电子病历系统资料格式
电子病历使用制度
电子病历使用制度一、引言随着信息技术的日益发展，电子病历已经成为现代医疗领域的重要工具。
电子病历不仅可以提高医疗工作的效率，还能改善患者就医体验，提供更好的医疗服务。
为了确保电子病历的合规性和安全性，制定一套电子病历使用制度显得尤为重要。
本文将对电子病历使用制度进行详细介绍。
二、定义电子病历使用制度是指医疗机构为规范电子病历的建立、使用和管理而制定的一系列规章制度和操作指南。
其目的是确保电子病历的完整性、准确性、保密性和可追溯性。
三、电子病历的建立1. 电子病历的建立流程医务人员对患者进行详细的诊断和治疗记录，包括病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。
医务人员将这些信息录入电子病历系统，并按照一定的流程进行核对和确认，确保记录的完整性和准确性。
2. 电子病历的规范格式为了方便电子病历的使用和管理，医疗机构需要规定电子病历的统一格式，包括病历的基本信息、诊断和治疗记录、医嘱等内容。
同时，还需要规定各种医疗操作的代码和标准，以确保不同医务人员之间的交流和理解。
四、电子病历的使用1. 访问权限的管理医疗机构应当为不同的医务人员分配不同的访问权限，确保只有合适的人员才能访问和修改电子病历。
医务人员需要使用个人账号和密码进行登录，并定期更换密码，确保账号安全。
2. 电子病历的查阅和修改医务人员可以根据需要随时查阅和修改电子病历。
在修改电子病历时，应当记录修改的时间、原因和修改的内容，并保留原始记录以备查证。
3. 电子病历的互联互通为了提高医疗服务的质量和效率，医疗机构可以将电子病历系统与其他医疗机构或健康信息交换平台进行互联互通。
在进行数据交换时，应确保数据的安全和隐私保护。
五、电子病历的管理1. 电子病历的备份和恢复医疗机构应定期对电子病历系统进行备份，以防止数据丢失。
同时，还需要建立备份数据的恢复机制，确保在系统故障或数据损坏时能够及时恢复数据。
2. 电子病历的保密和安全医疗机构应制定严格的电子病历保密制度，确保患者的隐私权得到保护。
电子病历书写基本规范
电子病历书写基本规范电子病历是指通过电子信息技术手段记录患者的医疗信息，以替代传统纸质病历。
电子病历的书写规范对于提高医疗质量、保护患者隐私、方便医务人员工作具有重要意义。
下面，我将从病历书写的格式、内容、操作等几个方面介绍电子病历的基本规范。
一、病历书写格式1. 病历信息顺序：电子病历应按照固定的顺序进行信息记录，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
这样不仅便于医务人员查找和比对信息，也能保证病历的逻辑性和完整性。
2. 标题的标注：每份病历的标题要标注清楚，包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等信息。
同时，标注好病历的时间和医生的姓名，便于查找和责任追溯。
3. 分段和缩进：病历的文字要分段书写，清晰明了。
对于每一部分，可以使用缩进来显示不同层次的信息，便于阅读和理解。
4. 使用标点符号和专业术语：在病历的书写过程中，要正确使用标点符号和医学专业术语，避免语句模糊或产生歧义。
二、病历书写内容1. 记录全面、准确：病历的内容要做到全面、准确，不能遗漏或错误。
要详细记录患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果等信息，避免遗漏重要信息。
同时，要及时更新病历的内容，反映患者的最新情况。
2. 建立逻辑关系：病历的内容应该建立逻辑关系，方便医务人员了解患者的病情发展及治疗过程。
各项检查结果、诊断和治疗方案应分别列出，并按照时间顺序进行记录。
3. 使用简洁明了的语言：病历的文字应该使用简洁明了的语言，避免使用生僻词汇和复杂的句子结构，提高病历可读性，减少医务人员的阅读负担。
三、病历书写操作1. 规范的操作流程：医务人员在书写电子病历时应按照规范的操作流程进行，避免操作失误，确保病历的准确性。
2. 及时保存和上传：在书写病历时，医务人员要及时保存和上传病历，避免因系统故障或操作错误导致病历丢失或信息丢失。
3. 定期检查和修正：医务人员应定期检查电子病历的内容，发现错误或遗漏的地方及时进行修正，确保病历的准确性和完整性。
医院病历打印规定
医院病历打印规定
一、打印病历格式以医院病案质量管理委员会制订的病历模板为蓝本，病历书写按卫生部颁发的《病历书写基本规范》和安徽省卫生厅编印的《病历书写规范》要求，认真书写。
二、在医院开通实行电子病历系统之前，各病区先实行单机版打印病历。
三、打印病在历文本统一用16K纸、宋体字、五号字、单倍行距、首行缩进两个汉字、两端对齐、排版页边距上下各为2cm、左右各为1．5cm。
打印字清晰易记，符合病历保存期限和复印要求。
四、打印病历编辑过程中按照权限要求修改，电脑录入后要及时打印出来，并由相应医务人员手写签名。
已完成录入打印签名的病历不得修改。
五、禁止医务人员直接拷贝复制病历记录。
六、病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。
格式化电子病历
格式化电⼦病历2012-4-2 23:24|发布者: |查看: 1442|评论: 0摘要: EMR 电⼦病历系统模块名称功能简述 EMR 电⼦病历系统病历模板管理病历⽂书书写病历⽂书审核病历⽂书归档病历⽂书质控与评分病历⽂件发布（HL7格式电⼦⽂档）EMR电⼦病历系统模块名称功能简述EMR电⼦病历系统病历模板管理病历⽂书书写病历⽂书审核病历⽂书归档病历⽂书质控与评分病历⽂件发布（HL7格式电⼦⽂档）电⼦病历⼀、产品核⼼特⾊功能1. 完全符合 << 国家病历书写新规范 >> 的所有要求2. 所见即所得的模式 , 实现⾼度仿真化3. 采⽤⾃然语⾔书写病历 , 全结构化存储4. 病历结构⾃定义 , 医疗⽂书模板样式⾃定义5. 全开放式架构 , 插件化管理 , 具有⾼度可扩展性6. 丰富的医学专家知识库⽀持 , 智能化书写提⽰ , 加快录⼊速度7. ⼤量的临床消息、警告及提醒功能，最⼤限度的满⾜医⽣护⼠的业务要求8. ⽀持与 HIS 、 LIS 、 PAC 、⼼电系统以及其它系统集成接⼝，⽀持 HL7协议、与 HL7 引擎通讯。
9. ⽀持与各种符合法律规范的数字签名认证公司 CA 认证，完成数字签名。
10. ⽀持病历的续、选打印功能 , ⽅便病历的⽇常管理 11. 强⼤的痕迹保留功能 , 能记录各级医⽣的审批或修改意见 12. 规范的病历书写时限控制，提⾼医疗服务质量 13. 病案质量监控评估功能 . 真正做到过程化质量控制 14. 病历⾃动导出 PDF 格式⽂件，做到⽆纸化数据导出 15. 可扩展的标志语⾔ XML 。
16. 病历双份保存机制。
17. ⽀持ORACLE 、 DB2 等主流数据库。
⼆、系统总体设计标准符合卫⽣部《电⼦病历基本规范 (2010 版 ) 》、《电⼦病历基本架构与数据标准 ( 试⾏ ) 》要求，⽀持HL7 、 DICOM3 等国际医学数据传输标准。
电子病历基本规范
电子病历基本规范1. 引言电子病历是指以电子形式记录患者的病历信息，它已经成为现代医疗系统中的核心组成部分。
电子病历的有效利用能够提高医疗服务的质量和效率，提升医生对患者的个性化护理能力。
本文档旨在规范电子病历的基本要求，以确保病历信息的准确性、完整性和保密性。
2. 病历数据的录入和管理2.1 录入方式•医生应使用已授权的电子病历系统录入患者的病历信息；•录入时应注意使用规范的术语，避免使用模糊和不准确的词汇；•录入时应按病历的时间顺序进行记录，确保信息的时效性。
2.2 病历数据的完整性•医生在录入病历数据时，应确保数据的完整性，包括病史、体格检查、诊断、治疗计划等；•对于已有病历数据的修改，应进行适当的注释和说明，确保历史数据的可追溯性。
2.3 病历数据的分类和索引•病历数据应按患者ID进行分类和索引，以方便快速查询和检索；•病历数据应按时间顺序进行归档，以确保病程的完整性和连续性。
3. 病历数据的安全和保密3.1 数据安全保护•医疗机构应建立合适的网络和信息安全系统，确保病历数据的安全性和完整性；•病历数据应进行数据备份和定期恢复，以防止数据丢失和误操作。
3.2 病历数据的访问权限管理•病历数据的访问权限应根据用户角色进行分级管理，遵循“最小权限原则”；•只有经授权的医生和相关医务人员才能访问和使用病历数据；•对于病历数据的修改和删除，应有相应的审计跟踪机制，追溯修改记录和原因。
3.3 病历数据的保密性•医生和医务人员应对患者病历数据进行保密，不得随意披露和泄露；•病历数据的传输应使用安全加密的通信通道，防止数据被非法获取和篡改。
4. 病历数据的共享与互通4.1 病历数据的标准化•病历数据的录入应采用标准化的术语和编码规范，以提高数据的一致性和可比性；•病历数据的格式应符合统一的标准，便于数据的共享和互通。
4.2 病历数据的共享机制•医疗机构应确保病历数据的共享和互通，以提高医疗服务的连续性和协同性；•病历数据的共享应符合法律法规和隐私保护的要求，必要时应征得患者的同意。
使用电脑打印病历的有关规定
河北医科大学第三医院关于对使用电脑打印病历的暂行规定各临床科室：目前许多科室正在进行或酝酿打印电子病历，为了规范各科室的电子病历，现将统一格式做如下规定，要求各科室认真遵照执行。
并将在执行过程中的新问题新情况及时向医务处反馈。
一、病历的打印格式1、病历的纸张统一规格为：A4（210×297）白纸，质量为60-80克。
不允许使用原病历表格背面打印。
2、病历的页边距统一为：左2.5CM、右1.5CM、上0.8CM、下1CM、页眉1.5CM、页脚1.75CM。
3、打印的病历中原有的病历项目（包括页眉、页脚及病历中）的内容、字体、大小、规格等应与河北省卫生厅规定的原表格格式一致。
各科室不得擅自修改原病历表格的项目，如科室认为确有必要修改，应将修改表格式样提前报医务处，经审批后方可使用。
4、各个病历项目中所打印内容的字体大小应一致，统一要求为：字体（宋体），字号（四号字），行间距（25磅）。
原病历表格中各项目的空白处，可以依每份病历的内容字数多少自行调整行数。
二、打印病历的内容各专科根据需要，在制作专业病历模板内容时，必须包括卫生部2000年颁布的《病历书写基本规范》规定的所有内容。
三、对打印病历的其它要求1、关于住院志：各项目的空白处，不要求必须与原病历的空白空间大小一致，每页的项目可以依照每份病历的病史长短自行调整行数。
内科系统不用打印“专科情况”字样。
2、关于病程记录：应尽可能使用电脑打印，在同一份病历中，格式应统一，内容不得既有打印，又有手写。
此要求适用于同一份病历中所有的项目及内容。
3、关于手术同意书：必须打印，不得套印原表格，在保留全部原有病历基本项目的前提下，可以根据本科手术种类，制作本科的手术同意书类型。
同意书内容字体、字号应一致。
4、在打印的病历中，除了原病历表格中要求的医师签名处应有医师的手写签名外，特别需要注意的是在未要求签名的每页病历的右下角[如住院志（1）（2）]也必须要有医师的手写签名，不允许打印名字或盖医师个人印章。
电子病历规范要求
大陆公司医院电子病历规范要求一、纸张：1、大小A4：(文件-页面设计－纸张－A4)。
2、每页前三行写：大陆公司医院病历首(续)页姓名住院号。
3、最后一行（首页写以上内容属实、月、日，第１页，其它页写第几页）。
4、每页再设行数设定：（格式-行距-固定值-20），用来写病历。
5、页边距：上1.0 下1.0 左2.0 ;右2.0 ；装订线：上1.5。
(文件-页面设计-页边距)。
6、病案首页用A4纸正反打印（到顺），其它页用一般A4打印纸。
二、字体：1、病案内容用楷体，小四号字。
２、页眉大陆公司医院病历首(续)页用宋体，三号字。
３、姓名、住院号、以上内容属实、月、日、第１页等用宋体，小四号字。
三、格式：按医院下发的病历书写格式要求书写打印。
注意以下几点：１、住院病历中的一般情况及心界的位置不要移动。
２、每行起头时按中文书写习惯空２个字的位置再写内容。
３、初步诊断位置在每张纸中线的右半侧；确定诊断、诊疗计划等在每张纸中线的左半侧，顶头写；下面的１、２、３项前空２格。
４、每行中间的字要居中，每个字间空１－２格。
四、其他：１、凡签名处必须用蓝黑墨水手签。
２、电子病历必须在书写时限内打印完成。
３、日期、时间的书写方法，例如：2014年6月16日16：20。
４、逗号、句号、冒号、顿号等在空心、全角、中文下选用。
５、单位用半角下小写的英文，如：mg。
６、少数民族姓名中的点用实心点、居中。
７、存放时用另存为、病案号＋姓名。
８、各科可建立科室的公用文件夹用来存放医院给制作的固定模板，个人建立自己的文件夹用来存放复制的模板及自己的病历。
９、每份病历完成后要认真检查，对不符合要求的格式、字体、页边距等要进行调整，下划线不完整的要划全，确认无误后再打印。
大陆公司医院2014年3月13日。
电子病历基本规范
电子病历基本规范电子病历基本规范引言：随着科技的不断发展，医疗系统也逐渐转向电子化。
电子病历作为电子化医疗系统的核心组成部分，对于提高医疗效率、保障患者隐私安全具有重要意义。
为了规范电子病历的编写及使用，以下是电子病历的基本规范。
一、基本要求：1. 病历内容应真实、详尽准确，包含患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查和诊断等内容。
2. 电子病历应符合国家相关法律法规的要求，包括个人隐私保护法规、医疗信息安全管理规定等。
3. 病历编写应遵循医学常识和规范，明确表达医生对患者病情的观察、诊断和治疗计划。
二、病历格式：1. 病历应采用统一的格式和排版，保持整洁易读。
可以使用电子病历系统提供的模板，也可以制定本院统一的电子病历格式。
2. 病历应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、地址、联系方式等，并应标明病历的填写日期和医生姓名。
3. 病历的各个部分应有明确的标题和分隔线，以便于阅读和理解。
三、病历内容：1. 主诉：患者主动提出的主要症状和不适，应准确记录患者陈述的内容，避免添加主观评价。
2. 既往病史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，应尽量详细记录。
对于慢性病患者，还应包括长期治疗情况和疾病控制情况的描述。
3. 体格检查：记录患者的体格检查结果，包括生命体征、器官系统检查等，要求准确、全面、客观。
4. 辅助检查：如实记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，可以使用表格形式展示。
5. 诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，明确诊断，并注明诊断的依据。
6. 治疗计划和进展记录：记录医生制定的治疗计划和对患者的进一步观察和治疗措施，及时更新病历，记录治疗的效果和患者的反应。
四、病历管理：1. 电子病历应具备安全性保护措施，包括权限分级、访问控制、加密、备份等措施，确保患者隐私的安全性。
2. 医生在编写病历时，应合理选择与患者病情相符合的电子病历模板，避免擅自添加无关信息，保持病历的统一性和可比性。
电子病历(可编辑修改word版)
总则第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《呆在你病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于在贵州省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗过程中，使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。
第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、储存和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能华服务功能的一套计算机信息系统。
一切与换黑恶医疗、保健相关的技术阿难信息系统产生数据都应纳入电子病历。
电子病历系统的建立应当瞒住工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
实施电子病历基本条件第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的还礼部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。
（二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器，由条件的医院快建立时间？服务器。
（三）计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-8）。
第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。
第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90 天。
第八条电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，由数据备份机制，由条件的医疗机构应当建立信息系统灭备体系。
应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和便准数据应当符合有关规范要求。
（五）病历的归档，支持一PDF 等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。
病历以及电子病历介绍病历以及电子病历介绍
化验结果 1996 年 2 月 21 日 ： 红 细 胞 沉 降 率
（ ESR ） 25mm/h, 血 红 蛋 白 （ Hb ） 78g/L，大便隐血＋。
1996年3月4日：Hg 82g/L,大便隐 血测试。
X线检查 1996年2月21日：胸透无肺不张现 象，轻微心率失常。
➢ 着重疾病的描述。
➢ 当时记载“Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀， 肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医 前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上 床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式，使他 的病情加重（描述求医原因）。发热进一步加剧，肠胃 无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语…… 卧床14天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍 惚。接着平静下来，开始昏迷……大约24天稍感舒服。 病人有一段清醒期，大约30天出现急性发热，大量稀便， 手足发冷，神志恍惚，不能说话。第34天病人死亡。”
药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次， 阿司匹林减量至32mg。
病历以及电子病历介绍病历以及电子 病历介绍
1996年3月4日：不再咳嗽，轻微呼吸短 促，大便颜色正常。
检查：轻微干啰音，血压 160/95mmHg, 脉 搏 82 次 /min 。 每 日 服 用阿司匹林32mg。Hg 82g/L。
➢病历是求医病人的健康和疾病状态记录， 由医生、护士记载，包括与疾病过程有 关的临床发现、诊断、检验结果和治疗 信息。
➢门急（诊）病历：
➢住院病历：首页、病程、医嘱、检查检 验结果和生理体征记录。病历以及电子病历介绍病历以及电子
病历介绍
使用病历的目的
1）支持病人医疗护理。（是评估、 决策医护工作的资源，医护者共享 的资源）
最新版电子病历基本规范
最新版电子病历基本规范1. 引言本文档旨在规范电子病历的创建、使用和管理，以提高医疗信息的准确性、可靠性和安全性。
本规范适用于所有医疗机构和医疗从业人员。
2. 电子病历的定义电子病历是指利用电子设备记录、存储和管理患者的健康信息的一种方式。
它包括但不限于患者个人信息、病史、诊断、治疗和医嘱等内容。
3. 电子病历的创建和录入- 医疗机构应使用正规的电子病历系统，确保系统的安全性和稳定性。
- 电子病历的创建和录入应由授权且具备专业资质的医疗从业人员完成。
- 电子病历的录入应遵循统一的数据格式和标准，确保数据的一致性和可读性。
4. 电子病历的内容要求- 电子病历应完整、准确地记录患者的健康信息，包括个人信息、病史、就诊记录、诊断结果、治疗方案和效果评估等内容。
- 电子病历应根据实际情况进行有效的分类和整理，方便医疗从业人员查阅和使用。
- 电子病历应具备版本控制和修改记录功能，保留历次修改痕迹，并确保数据的可追溯性和完整性。
5. 电子病历的安全和保密- 医疗机构应采取有效措施保护电子病历的安全和保密性，防止未授权的访问、修改或泄露。
- 电子病历应设有权限管理机制，确保只有授权的人员才能查看和修改相关内容。
- 医疗从业人员应严守职业道德和保密责任，不得私自泄露或篡改电子病历的内容。
6. 电子病历的存储和备份- 医疗机构应建立健全的电子病历存储和备份机制，确保数据的安全性和可靠性。
- 电子病历的存储和备份应遵循相关法律法规和技术标准，确保数据的防护、加密和可恢复性。
7. 电子病历的使用和共享- 电子病历的使用应遵守医疗伦理、法律法规和相关规范，确保合法、合理、安全和可靠。
- 电子病历的共享应遵循患者知情同意和隐私保护原则，确保数据不被非授权的机构或个人使用或获取。
8. 电子病历的维护和更新- 医疗机构应定期对电子病历系统进行维护和更新，确保系统的性能和功能不断提升。
- 电子病历的维护和更新应遵循现行的技术标准和最佳实践，确保数据的安全性和可靠性。
电子病历格式
一、电子病历的基本内容和信息来源（一）基本内容根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。
分别为：1、病历概要病历概要的主要记录内容包括：（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。
（2）基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。
（3）卫生事件摘要指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。
（4）医疗费用记录指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。
2、门（急）诊诊疗记录主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。
其中包括的子记录分别为：（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。
（2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。
（3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。
（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。
（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。
检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。
（6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。
电子病历书写格式规范标准材料
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
病历书写规范
牛角坝镇中心卫生院电子病历格式统一规范一、总体框架：页边距：左侧4.5，右侧46，正文：上可见8，约为9，下位于38；页眉：上可见2，约为3，下位于8.2处页脚：总高为8，1. 日期、时间：样式为“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10时10分”两种，“病志单、住院病历单”下所有病历用第一种样式，其他病历按相应规定应用，2. 标点符号：除时间、日期中的标点及页眉处冒号以外，其他标点符号均在中文输入法下输入，3. 用词、语句：病历中应该使用医学术语及书面语，尽量避免使用口语，用词应当精炼、准确、无歧义、无重复，语句通顺，条理清晰，标点符号使用得体，4. 页眉：边框无；边框修改方法：（若复制标准病历，则可省略）若为新建文档→格式→格式和样式→右侧出现格式和样式的选项→向下拉，找到并点击“页眉”旁的三角形符号→修改→格式→边框→无→确定→“自动更新”及“添加到模板”前打勾→确定所有页眉第一行均为“永州市冷水滩区牛角坝镇中心卫生院”：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落单倍行距、居中，其他默认；5. 个人资料栏：字体：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四，其他默认；段落默认值；其中，冒号为英文输入法下输入；每个项目间隔2个字符（敲4下空格键）6. 个人资料栏下横线：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、下划线选“字下划线”下方第一个（连续细线），其他默认；段落：行距固定值4，其他默认，7.页眉含“住院病历单”字样则适用于入（出）院记录、24小时入出院记录、死亡记录、24小时入院死亡记录、再次或多次入院记录；页眉含“病志单”字样则适用于首次病程记录、日常病程记录、手术记录（另立一页）；8. T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm3、BUN 5 mmol/L、CO2、HCO3，检查项目之表达字母用大写，单位之表达字母用标准方式，字母与数值、数值与单位之间间隔半个字符（敲1下空格键），数值、单位的次方等用相应之上标、下标表示，二、页脚：插入页码，样式为“—1—”，中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小五、其他默认，段落居中、其他默认值，三、首次病程记录：1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“病志单”：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。
电子病历管理制度
电子病历管理制度为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等，结合我院实际情况制定本制度。
一、电子病历的格式要求1、电子病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
2、病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字体由计算机中心统一制定。
3、正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房录、病程记录等”。
4、医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。
不再需要打印“记录者、书写者”等字样。
5、入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。
6、所有书写内容页内不得空行。
7、如有多个诊断，应该分行标号书写。
8、医嘱由医师在医生工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。
允许表格线分行。
可以续打。
9、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。
10、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。
11、入院记录完成后，为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。
12、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求病人出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。
二、电子病历的签收1、医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手写签字进行确认。
2、实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经上级医师手写签字后方可生效。
门诊电子病历模板
门诊电子病历模板门诊电子病历是指医生在门诊诊疗过程中使用的一种电子化病历记录方式，它将患者的病历信息以电子化形式保存在电脑系统中，方便医生随时查阅和管理。
门诊电子病历模板的制作对于提高门诊工作效率、规范医疗行为、保障患者权益具有重要意义。
下面，我们就来详细介绍一下门诊电子病历模板的相关内容。
首先，门诊电子病历模板应包括患者基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以便于医生进行患者信息的核对和管理。
其次，门诊电子病历模板应包括患者主诉和病史信息，包括患者的主要症状、病史、既往史、家族史等内容，以便医生了解患者的病情和病史，为后续诊疗提供参考依据。
接着，门诊电子病历模板应包括体格检查和辅助检查结果，包括患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征指标，以及各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学检查等，以便医生全面了解患者的身体状况和病情变化。
然后，门诊电子病历模板应包括医生的诊断和治疗方案，包括医生对患者病情的诊断和治疗方案，以及开具的处方和医嘱内容，以便医生对患者进行治疗和管理。
最后，门诊电子病历模板应包括随访和复诊情况，包括患者的随访情况和复诊情况，以及医生的随访建议和复诊安排，以便医生对患者的病情进行跟踪和管理。
总之，门诊电子病历模板的制作应该符合医疗行为规范和患者隐私保护要求，保障患者的合法权益，提高门诊工作效率，促进医患关系和谐发展。
在实际应用中，门诊电子病历模板的制作应考虑到不同科室、不同疾病的特点和需求，制定相应的模板内容和格式，以便医生根据实际情况进行填写和管理。
同时，门诊电子病历模板的使用应结合信息化建设和医疗质量管理要求，加强对医生的培训和管理，确保门诊电子病历的规范化和标准化应用。
总之，门诊电子病历模板的制作和应用对于提高门诊工作效率、规范医疗行为、保障患者权益具有重要意义。
希望各医疗机构能够重视门诊电子病历模板的制作和应用，加强对医生的培训和管理，推动门诊电子病历的规范化和标准化应用，为患者提供更加安全、高效、便捷的医疗服务。
电子病历系统应用水平五级实证材料通用模板(基本项部分)(2022版)
电子病历系统分级评价平台系统功能基本项五级实证材料XXXX年XX月目录病房医师 (1)01.01.4 病房医嘱处理 (1)01.03.4 病房检验报告 (4)01.05.4 病房检查报告 (8)01.06.4 病房病历记录 (11)病房护士 (18)02.03.4 护理记录 (18)门诊医师 (24)03.01.4 处方书写 (24)03.03.4 门诊检验报告 (29)03.05.4 门诊检查报告 (32)03.06.4 门诊病历记录 (35)检查科室 (40)04.04.4 检查图像 (40)检验处理 (44)05.02.4 检验结果记录 (44)治疗信息处理 (46)06.03.4 麻醉信息 (46)医疗保障 (52)07.02.4 配血与用血 (52)07.03.4 门诊药品调剂 (56)07.04.4 病房药品配置 (64)病历管理 (60)08.01.4 病房药品配置 (60)基本项部分病房医师01.01.5 病房医嘱处理(1) 医嘱记录在医院中能统一管理，并统一展现具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）门诊医生站进行医嘱管理（插入截图）01.01.5(1)_1.1 图片名称2）住院医生站进行医嘱管理（插入截图）01.01.5(1)_1.2 图片名称3）护士工作站进行医嘱管理（插入截图）01.01.5(1)_1.3 图片名称4）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.01.5(1)_1.4 图片名称(2) 有医师药疗医嘱下达权限控制，支持抗菌药物分级使用管理具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）门诊医生药疗医嘱下达权限控制功能（插入截图）01.01.5(2)_1.1 图片名称2）住院医生药疗医嘱下达权限控制功能（插入截图）01.01.5(2)_1.2 图片名称3）门诊医生抗菌药物分级管理功能（插入截图）01.01.5(2)_1.3 图片名称4）住院医生抗菌药物分级管功能（插入截图）01.01.5(2)_1.4 图片名称5）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.01.5(2)_1.5 图片名称(3) 可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）自动依据诊断判断传染病（插入截图）01.01.5(3)_1.1 图片名称2）通过系统将传染病信息上报医政管理部门（插入截图）01.01.5(3)_1.2 图片名称3）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.01.5(3)_1.3 图片名称01.03.5 病房检验报告(1) 检验报告来自全院统一医疗数据管理体系具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）检验科出检验报告（插入截图）01.03.5(1)_1.1 图片名称2）医生站查看检验报告（插入截图）01.03.5(1)_1.2 图片名称3）护士站查看检验报告（插入截图）01.03.5(1)_1.3 图片名称4）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.03.5(1)_1.4 图片名称(2) 查阅报告时，对于多正常参考值的项目能够根据检验结果和诊断、性别、生理周期等自动给出正常结果的判断与提示具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）报告中多正常参考值的项目根据检验结果自动给出正常结果的判断与提示（插入截图）01.03.5(2)_1.1 图片名称2）报告中多正常参考值的项目根据诊断自动给出正常结果的判断与提示（插入截图）01.03.5(2)_1.2 图片名称3）报告中多正常参考值的项目根据性别自动给出正常结果的判断与提示（插入截图）01.03.5(2)_1.3 图片名称4）报告中多正常参考值的项目根据生理周期自动给出正常结果的判断与提示（插入截图）01.03.5(2)_1.4 图片名称5）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.03.5(2)_1.5 图片名称(3) 可根据历史检验结果绘制趋势图具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）查看历史检验结果（插入截图）01.03.5(3)_1.1 图片名称2）显示历史检验结果的趋势图（插入截图）01.03.5(3)_1.2 图片名称3）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.03.5(3)_1.3 图片名称(4) 对于危急检验结果，医师、护士能够在系统中看到具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）化验室查看并发送危急检验结果（插入截图）01.03.5(4)_1.1 图片名称2）医师查看危急检验结果（插入截图）01.03.5(4)_1.2 图片名称3）护士查看危急检验结果（插入截图）01.03.5(4)_1.3 图片名称4）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.03.5(4)_1.4 图片名称(5) 浏览检验报告时，可以浏览病人重要病历信息具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）查看检验报告同时浏览病人入院记录（插入截图）01.03.5(5)_1.1 图片名称2）查看检验报告同时浏览病人病程记录（插入截图）01.03.5(5)_1.2 图片名称3）查看检验报告同时浏览病人处方记录（插入截图）01.03.5(5)_1.3 图片名称4）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.03.5(5)_1.4 图片名称01.05.5 病房检查报告(1) 检查报告来自全院统一医疗数据管理体系具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）医技科出检查报告（插入截图）01.05.5(1)_1.1 图片名称2）医生站查看检查报告（插入截图）01.05.5(1)_1.2 图片名称3）护士站查看检查报告（插入截图）01.05.5(1)_1.3 图片名称4）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.05.5(5)_1.4 图片名称(2) 查阅报告时，能够显示测量结果，对于有正常参考值的项目能显示参考范围及自动产生异常标记具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）查阅检查报告同时查看测量结果（插入截图）01.05.5(2)_1.1 图片名称2）检查报告中显示结果及正常值参考值、参考范围（插入截图）01.05.5(2)_1.2 图片名称3）检查报告中标记异常（插入截图）01.05.5(2)_1.3 图片名称4）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.05.5(2)_1.4 图片名称(3) 对于检查危急值，医师、护士在能够系统中看到具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）医技科室查看检查危急值（插入截图）01.05.5(3)_1.1 图片名称2）医生站查看检查危急值（插入截图）01.05.5(3)_1.2 图片名称3）护士站查看检查危急值（插入截图）01.05.5(3)_1.3 图片名称4）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.05.5(3)_1.4 图片名称01.06.5 病房病历记录(1) 可自定义病历结构与格式，支持结构化病历的书写具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）病历的结构自定义（插入截图）01.06.5(1)_1.1 图片名称2）病历的格式自定义（插入截图）01.06.5(1)_1.2 图片名称3）书写结构化的电子病历（插入截图）01.06.5(1)_1.3 图片名称4）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.06.5(1)_1.4 图片名称(2) 提供插入检查检验结果功能具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）书写病历时查看检查结果（插入截图）01.06.5(2)_1.1 图片名称2）书写病历时查看检验结果（插入截图）01.06.5(2)_1.2 图片名称3）书写病历时直接插入检查结果（插入截图）01.06.5(2)_1.3 图片名称3）书写病历时直接插入检验结果（插入截图）01.06.5(2)_1.4 图片名称5）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.06.5(2)_1.5 图片名称(3) 可按照任意病历结构化项目进行检索具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）医生通过入院记录的年龄、诊断、主诉等多个条件联合检索（插入截图）01.06.5(3)_1.1 图片名称2）医生通过病案首页的入院途径、出院诊断等多个条件联合检索（插入截图）01.06.5(3)_1.2 图片名称3）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.06.5(3)_1.3 图片名称(4) 病历数据与医嘱等数据全院一体化管理具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）通过电子病历浏览器查阅病历数据和医嘱数据（插入截图）01.06.5(4)_1.1 图片名称2）查看患者历史就诊病历数据（插入截图）01.06.5(4)_1.2 图片名称3）医生查看患者病历与医嘱数据（插入截图）01.06.5(4)_1.3 图片名称4）护士查看患者病历与医嘱数据（插入截图）01.06.5(4)_1.4 图片名称5）医技部门查看患者病历与医嘱数据（插入截图）01.06.5(4)_1.5 图片名称6）医政科查看患者病历与医嘱数据（插入截图）01.06.5(4)_1.6 图片名称7）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.06.5(4)_1.7 图片名称(5) 对于已由医师确认病历的所有修改，有完整的痕迹记录具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）修改病历（插入截图）01.06.5(5)_1.1 图片名称2）查看修改痕迹（插入截图）01.06.5(5)_1.2 图片名称3）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.06.5(5)_1.3 图片名称(6) 书写病历的时限可设置并能提示具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）设置病历质控时限规则（插入截图）01.06.5(6)_1.1 图片名称2）医生站提示病历书写时限（插入截图）01.06.5(6)_1.2 图片名称3）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.06.5(6)_1.3 图片名称(7) 电子病历内容应存储为通用格式，可被经过医院方授权的第三方调用具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）电子病历内容在数据库中存储为通用的XML格式（插入截图）01.06.5(7)_1.1 图片名称2）查看XML格式电子病历（插入截图）01.06.5(7)_1.2 图片名称3）第三方获得授权并调用电子病历（插入截图）01.06.5(7)_1.3 图片名称4）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.06.5(7)_1.4 图片名称(8) 历史病历完成数字化处理并可查阅，并可与其他病历整合具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）查阅扫描后的历史病历（插入截图）01.06.5(8)_1.1 图片名称2）开处方时查看历史数字化病历（插入截图）01.06.5(8)_1.2 图片名称3）书写病历时查看历史数字化病历（插入截图）01.06.5(8)_1.3 图片名称4）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）01.06.5(8)_1.4 图片名称病房护士02.02.5 医嘱执行(1) 在执行中实时产生记录具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）护士执行口服医嘱（插入截图）02.02.5(1)_1.1 图片名称2）护士执行输液医嘱（插入截图）02.02.5(1)_1.2 图片名称3）护士执行化疗药品医嘱（插入截图）02.02.5(1)_1.3 图片名称4）护士执行非药品医嘱（插入截图）02.02.5(1)_1.4 图片名称5）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）02.02.5(1)_1.5 图片名称(2) 全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）药品类医嘱及其执行记录（插入截图）02.02.5(2)_1.1 图片名称2）护理类医嘱及其执行记录（插入截图）02.02.5(2)_1.2 图片名称3）执行类医嘱及其执行记录（插入截图）02.02.5(2)_1.3 图片名称4）标本类医嘱及其执行记录（插入截图）02.02.5(2)_1.4 图片名称5）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）02.02.5(2)_1.5 图片名称(3) 新医嘱和医嘱变更可及时通知护士具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）新增医嘱（插入截图）02.02.5(3)_1.1 图片名称2）新增医嘱通知护士（插入截图）02.02.5(3)_1.2 图片名称3）停止医嘱（插入截图）02.02.5(3)_1.3 图片名称4）停止医嘱通知护士（插入截图）02.02.5(3)_1.4 图片名称5）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）02.02.5(3)_1.5 图片名称02.03.5 护理记录(1) 护理记录、体征记录数据在医院统一医疗数据管理体系中具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）护士使用统一模板录入护理记录（插入截图）02.03.5(1)_1.1 图片名称2）护士按照统一规则录入体征数据（插入截图）02.03.5(1)_1.2 图片名称3）医生站查看并引用护理记录（插入截图）02.03.5(1)_1.3 图片名称4）医生站查看并引用体征数据（插入截图）02.03.5(1)_1.4 图片名称5）检查科室查看护理记录（插入截图）02.03.5(1)_1.5 图片名称6）检查科室查看体征数据（插入截图）02.03.5(1)_1.6 图片名称7）查看历史就诊的护理记录（插入截图）02.03.5(1)_1.7 图片名称8）查看历史就诊的体征数据（插入截图）02.03.5(1)_1.8 图片名称9）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）02.03.5(1)_1.9 图片名称(2) 生命体征、护理处置可通过移动设备自动导入相应记录单（移动护理）具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）使用PDA录入生命体征（插入截图）02.03.5(2)_1.1 图片名称2）使用PDA录入护理处置（插入截图）02.03.5(2)_1.2 图片名称3）查看PDA录入的生命体征（插入截图）02.03.5(2)_1.3 图片名称4）查看PDA录入的护理处置（插入截图）02.03.5(2)_1.4 图片名称5）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）02.03.5(2)_1.5 图片名称(3) 有护理计划模版，护理记录数据可依据护理计划产生具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）护理计划模板管理（插入截图）02.03.5(3)_1.1 图片名称2）护理记录数据通过护理计划生成（插入截图）02.03.5(3)_1.2 图片名称3）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）02.03.5(3)_1.3 图片名称门诊医师03.01.5 处方书写(1) 具有针对病人诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）确诊诊断不包含适应症关键字，则不能开对应医嘱（插入截图）03.01.5(1)_1.1 图片名称2）根据性别的不同对用药进行不同的检查和管控（插入截图）03.01.5(1)_1.2 图片名称3）根据年龄的不同对用药进行不同的检查和管控（插入截图）03.01.5(1)_1.3 图片名称4）单日剂量超值、超剂量会提示（插入截图）03.01.5(1)_1.4 图片名称5）系统自动判断历史处方，疗程内再开此药会提示控制，医生站疗程内不允许重复开药（插入截图）03.01.5(1)_1.5 图片名称6）根据历史过敏记录自动提示相应过敏信息，并且对药品医嘱进行控制提示（插入截图）03.01.5(1)_1.6 图片名称7）系统自动进行合理用药判断（插入截图）03.01.5(1)_1.7 图片名称8）系统自动进行配伍禁忌、溶媒禁忌判断（插入截图）03.01.5(1)_1.8 图片名称9）系统自动进行给药途径判断（插入截图）03.01.5(1)_1.9 图片名称10）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）03.01.5(1)_1.10 图片名称(2) 对高危药品使用给予警示具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）高危药品类型设置（插入截图）03.01.5(2)_1.1 图片名称2）开立高危药品医嘱时自动提示（插入截图）03.01.5(2)_1.2 图片名称3）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）03.01.5(2)_1.3 图片名称(3) 支持医师处方开写权限控制具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）配置医生处方开写权限（插入截图）03.01.5(3)_1.1 图片名称2）毒麻药品处方开写权限控制（插入截图）03.01.5(3)_1.2 图片名称3）抗生素药品处方开写权限控制（插入截图）03.01.5(3)_1.3 图片名称4）特殊药品处方开写权限控制（插入截图）03.01.5(3)_1.4 图片名称5）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）03.01.5(3)_1.5 图片名称(4) 可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）录入传染病诊断系统自动判断传染病情况（插入截图）03.01.5(4)_1.1 图片名称2）传染病自动通过系统上报医政管理部门（插入截图）03.01.5(4)_1.2 图片名称3）医政管理部门查看传染病上报情况（插入截图）03.01.5(4)_1.3 图片名称4）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）03.01.5(4)_1.4 图片名称03.03.5 门诊检验报告(1) 查阅报告时，对于多正常参考值的项目能够根据检验结果和诊断、性别、生理指标等自动给出正常结果的判断与提示具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）维护诊断参考值，并更加检验结果进行判断（插入截图）03.03.5(1)_1.1 图片名称2）按性别维护参考值范围，并根据检验结果进行判断（插入截图）03.03.5(1)_1.2 图片名称3）生命周期参考值维护，并根据检验结果进行判断（插入截图）03.03.5(1)_1.3 图片名称4）按年龄维护同一项目参考值，并根据检验结果进行判断提示（插入截图）03.03.5(1)_1.4 图片名称5）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）03.03.5(1)_1.5 图片名称(2) 可根据历史检验结果绘制趋势图具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）查看历史检验结果（插入截图）03.03.5(2)_1.1 图片名称2）查看检验结果趋势图（插入截图）03.03.5(2)_1.2 图片名称3）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）03.03.5(2)_1.3 图片名称(3) 对于危急检验结果，门诊医师能够在系统中看到具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）维护危急值（插入截图）03.03.5(3)_1.1 图片名称2）检验科生成危急值（插入截图）03.03.5(3)_1.2 图片名称3）门诊医师查看危急值（插入截图）03.03.5(3)_1.3 图片名称4）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）03.03.5(3)_1.4 图片名称03.05.5 门诊检查报告(1) 检查报告和图像来自全院统一管理的数据具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）超声报告及图像全院统一管理（插入截图）03.05.5(1)_1.1 图片名称2）病理报告及图像全院统一管理（插入截图）03.05.5(1)_1.2 图片名称3）超声心动报告及图像全院统一管理（插入截图）03.05.5(1)_1.3 图片名称4）放射报告及图像全院统一管理（插入截图）03.05.5(1)_1.4 图片名称5）核医学报告及图像全院统一管理（插入截图）03.05.5(1)_1.5 图片名称6）内镜报告及图像全院统一管理（插入截图）03.05.5(1)_1.6 图片名称7）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）03.02.5(1)_1.7 图片名称(2) 查阅报告时，能够显示测量结果，对于有正常参考值的项目能显示参考范围及自动产生异常标记具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）维护检查项目正常参考值（插入截图）03.05.5(2)_1.1 图片名称2）医生站查看检查结果（插入截图）03.05.5(2)_1.2 图片名称3）医生站查看参考范围（插入截图）03.05.5(2)_1.3 图片名称4）医生站查看异常报告（插入截图）03.05.5(2)_1.4 图片名称5）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）03.05.5(2)_1.5 图片名称(3) 对于检查危急值，门诊医师能够在系统中看到具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）检查科室生成危急值（插入截图）03.05.5(3)_1.1 图片名称2）医生站自动提示危急值（插入截图）03.05.5(3)_1.2 图片名称3）医生站查看检查危急值（插入截图）03.05.5(3)_1.3 图片名称4）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）03.05.5(3)_1.4 图片名称03.06.5 门诊病历记录(1) 能提供插入检查检验结果功能具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）医师书写门诊病历时查看彩超结果并引用（插入截图）03.06.5(1)_1.1 图片名称2）医师书写门诊病历时查看CT结果并引用（插入截图）03.06.5(1)_1.2 图片名称3）医师书写门诊病历时查看X线结果并引用（插入截图）03.06.5(1)_1.3 图片名称4）医师书写门诊病历时查看MRI结果并引用（插入截图）03.06.5(1)_1.4 图片名称5）医师书写门诊病历时查看核医学结果并引用（插入截图）03.06.5(1)_1.5 图片名称6）医师书写门诊病历时查看超声心动结果并引用（插入截图）03.06.5(1)_1.6 图片名称7）医师书写门诊病历时查看病理结果并引用（插入截图）03.06.5(1)_1.7 图片名称8）医师书写门诊病历时查看化验结果并引用（插入截图）03.06.5(1)_1.8 图片名称9）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）03.02.5(1)_1.9 图片名称(2) 可对门诊病历内容检索具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）通过主诉进行门诊病历检索（插入截图）03.06.5(2)_1.1 图片名称2）通过现病史进行门诊病历检索（插入截图）03.06.5(2)_1.2 图片名称3）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）03.06.5(2)_1.3 图片名称(3) 病历数据与处方、检查报告等数据全院一体化管理具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）门诊病历的诊断点击链接可跳转至诊断录入界面（插入截图）03.06.5(3)_1.1 图片名称2）门诊病历的处方点击链接可跳转至处方录入界面（插入截图）03.06.5(3)_1.2 图片名称3）门诊病历的检查结果点击链接可跳转至检查报告界面（插入截图）03.06.5(3)_1.3 图片名称4）门诊病历的检验结果点击链接可跳转至检验报告界面（插入截图）03.06.5(3)_1.4 图片名称5）书写门诊病历是查看处方并引用处方数据（插入截图）03.06.5(3)_1.5 图片名称6）书写门诊病历是查看检查并引用检查数据（插入截图）03.06.5(3)_1.6 图片名称7）书写门诊病历是查看化验并引用化验数据（插入截图）03.06.5(3)_1.7 图片名称8）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）03.06.5(2)_1.8 图片名称(4) 历史病历（包括住院或门诊纸质病历）完成数字化、可查阅，并能够与其他病历整合具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）病案管理中管理历史数字化病历（插入截图）03.06.5(4)_1.1 图片名称2）医生调阅历史数字化病历（插入截图）03.06.5(4)_1.2 图片名称3）历史数字化病历自动归集到患者病历中（插入截图）03.06.5(4)_1.3 图片名称4）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）03.06.5(4)_1.4图片名称(5) 对于已提交的病历能自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹具体实现方式：描述此业务具体实现方式，需要描述涉及功能、关键业务和流程，以及详细的实现方式方法实证截图：1）修改已提交的病历记录（插入截图）03.06.5(5)_1.1 图片名称2）查看修改的痕迹（插入截图）03.06.5(5)_1.2 图片名称3）如有多个功能截图则依次罗列清单（插入截图）03.06.5(5)_1.3 图片名称检查科室04.04.5 检查图像。
门诊病历书写格式及内容要求
门诊病历书写格式及内容要求门诊电子病历开发需求与分析一、门诊电子病历格式及内容要求1、门诊病历书写的基木格式和项目(1)、就诊日期、科室。
(2)、主诉：(3)、现病史；(4)、婚育史；(5)、既往史；(6)、体格检查：(7)、初步诊断或印象诊断。
（与处方诊断一至）(8)、处理意见；(9)、辅助检查结果：(10)、医师签名。
2、初诊病历记录要求(1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。
要求精练。
(3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
要求突出重点和特点。
(4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况。
与主诉有关的常规查体不能漏项。
(6)、诊断：a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。
b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”(7)、处理意见：a、处方应有药物名称、总剂量及用法；b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；c、记录向患者交待的重要注意事项。
d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(8)、辅助检查：a、记录所开各种化验及影像学检查项目；b、记录所采取的各种治疗措施；(9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
3、复诊病程记录要求一般项目：就诊同期、科别。
主诉：简要的主诉。
对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。
现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Numeric
8
2
2.25
電子病歷系統
檔案格式說明
版別
97V1
日期
97/01/07
系統名稱：電子病歷系統
系統代號
中文描述：
檢驗檔
檔案名稱
EMR_EXAM
索引名稱：
CODE_REQ
鍵值
CODE+REQ+DATE
索引名稱：
鍵值
編碼原則：
UTF-8
鍵值
檔案型態
關連式屬性表格
資料長度(Byte)
序號
欄位名稱
007
DRUG_NAME
醫令名稱
VarChar
80
antimin
008
PREPAR_TYPE
調劑方式
VarChar
8
醫師調劑、藥師調劑、交付調劑
交付調劑
009
PER_TIMES
次量
Numeric
6
2
1
010
MED_METHOD
藥品服法
VarChar
12
PO
011
FREQ
藥品使用頻率
VarChar
12
50
正常
018
ERR_MARK
異常註記
VarChar
2
null或空白表正常
019
EX_REPORT
檢驗報告
備註
020
MEMO
備註
備註
電子病歷系統
檔案格式說明
版別
97V1
日期
97/01/07
系統名稱：電子病歷系統
系統代號
中文描述：
圖形記錄檔
檔案名稱
EMR_PICTURE
索引名稱：
CODE_REQ
鍵值
CODE+REQ+DATE
調劑藥師姓名
VarChar
20
061
THERAPIST_ID
治療師証號
VarChar
10
062
THERAPIST_NAME
治療師姓名
VarChar
20
063
KIND
健保案件分類
VarChar
2
01
064
GIVE_TYPE
健保給付類別
VarChar
1
4
065
SELF_NO
部分負擔代號
VarChar
3
D10
電子病歷系統
檔案格式說明
版別
97V1
日期
97/01/07
系統名稱：電子病歷系統
系統代號
中文描述：
就醫記錄
檔案名稱
EMR_DETAIL
索引名稱：
CODE_REQ
鍵值
CODE+REQ+DATE
索引名稱：
鍵值
編碼原則：
UTF-8
鍵值
檔案型態
關連式屬性表格
資料長度(Byte)
序號
欄位名稱
欄位說明
欄位格式描述
066
EX_REPORT
檢驗報告(sumary)
備註
067
TRF_HNO
轉入院所代號
VarChar
10
068
TR_HNO
轉診院所代號
VarChar
10
069
TR_DRNAME
轉診簽註醫師姓名
VarChar
10
070
SUMMARY
診療總結暨醫囑
備註
電子病歷系統
檔案格式說明
版別
97V1
日期
97/01/07
12
000000100022
002
REQ
診序
VarChar
6
就診順序
000020
003
DATE
就診日期
Char
8
西元年
20080122
004
HTYPE
就醫科別
VarChar
2
科別代碼
01
005
DRUG_1AME
健保碼
VarChar
20
A012082100
006
DRUG_NO
院內碼
VarChar
20
OANT
Char
5
049
ICD3_NAME
診斷名稱_3
VarChar
80
050
ICD4
診斷ICD_4
Char
5
051
ICD4_NAME
診斷名稱_4
VarChar
80
052
ICD5
診斷ICD_5
Char
5
053
ICD5_NAME
診斷名稱_5
VarChar
80
054
MEMO
就診註記
備註
055
DRID
看診醫師証號
就醫序號
VarChar
4
卡號
0018
031
TMP
體溫
Numeric
4
1
36.2
032
WGT
體重
Numeric
6
2
68.5
033
PLUSE
脈搏
Numeric
3
70
034
HEIGHT
身高
Numeric
6
2
172.3
035
DIASTOLIC_PRESSURE
舒張壓
Numeric
3
86
036
SYSTOLIC_PRESSURE
015
CAREER
職業
VarChar
20
工程師
016
BLOOD_TYPE
血型
VarChar
2
A
017
MARRY
婚姻
Char
1
N
1:未婚
2.已婚
3.離婚
4.喪偶
5.其它
2
018
VarChar
40
uknow@
019
FIRST_DATE
初診日期
Char
8
西元年
系統名稱：電子病歷系統
系統代號
中文描述：
醫令檔
檔案名稱
EMR_ORDER
索引名稱：
CODE_REQ
鍵值
CODE+REQ+DATE
索引名稱：
鍵值
編碼原則：
UTF-8
鍵值
檔案型態
關連式屬性表格
資料長度(Byte)
序號
欄位名稱
欄位說明
欄位格式描述
備註
範例
形態
長度
小數
Null
001
CODE
病歷號
VarChar
50
N
王大千
006
PAT_TYPE
身份:健,福
VarChar
4
健保
007
PAT_ID
身份証號
VarChar
20
A111111118
008
PAT_BIRTH
生日
Char
8
19720102
009
PAT_SEX
性別
Char
2
男、女
男
010
PAT_TEL1
住宅電話
VarChar
20
03-4220000
011
20020120
020
CON_NAME
聯絡人姓名
VarChar
50
王一郎
021
CON_TEL
聯絡人電話1
VarChar
20
0912-000000
022
CON_TEL1
聯絡人電話2
VarChar
20
023
CON_TEL2
聯絡人電話3
VarChar
20
024
CON_RELATION
聯絡人關係
VarChar
VarChar
10
N
A123456789
056
DRNAME
看診醫師姓名
VarChar
20
N
王大維
057
PREPAR_TYPE
調劑方式
VarChar
8
醫師調劑、藥師調劑、交付調劑
交付調劑
058
MED_DAYS
給藥日份
Numeric
3
3
059
DRUGGIST_ID
調劑藥師証號
VarChar
10
060
DRUGGIST_NAME
10
父子
025
CON_ADDR
聯絡人地址
VarChar
100
桃園縣楊梅鎮中山街999巷999號
026
MED_HISTORY
過去病史
備註
027
ALLERGIST
過敏註記
備註
028
HOSNO
院所代號
VarChar
10
3530012345
029
HOSNAME
院所名稱
VarChar
60
安安診所
030
SER_NO
Char
5
4461
043
ICD_NAME
主診斷名稱
VarChar
80
急性發熱性黏膜皮膚淋
044
ICD1
診斷ICD_1
診斷名稱_1
VarChar
80