电子病历系统情况说明

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电子病历功能说明文档

电子病历系统1.住院医生工作站住院医生工作站主要包括以下四个简单的功能模块：“诊疗管理”，“会诊管理”，“系统设置”，“协同办公”如下图：下面对这四个工作战中的详细功能做详细的说明1.1诊疗管理1.1.1待诊患者●接诊功能：待诊患者功能主要是显示登录科室的“未接诊”和“本科转出”的病人信息列表，医生可选择一个未接诊患者，双击该患者进行接诊。

还可以选择一个本科转出的病人，双击进行重新接诊操作。

（接诊成功的患者将从待诊列表消失，转到我的任务列表当中）●排序功能：选择一列点击列头，可以自动按照所选列进行升序和降序的自动排序。

1.1.2 我的任务如下图：●筛选和查询功能：中间页面显示的是对于已接诊患者的任务列表（包括书写任务，审批任务，签字任务等），可以从下拉框中的不同任务类型对任务按照类型进行筛选；可以通过查询功能查询某个患者的所有任务。

●快速完成任务功能：可以选择一个任务，双击所选任务，快速的打开病历完成任务。

●排序功能：可以单击某列头，根据该列对页面进行排序。

如下图：●消息服务：上图中的“查看历史消息”，“聊天信息”，“质控信息”，“预警信息”等功能在协同办公中会详细的讲解。

●检诊设置：查看和修改该病人的上级医师和主任医师。

●本科移交：将患者从自己手中移交出去，移交完成后，该病人的记录会显示在“待诊患者”列表中的本科移交下面，可以供其他医生重新接诊。

●转科移交：将该病人有本科转移到其他的科室。

（目前该流程尚未实现）。

●筛选查询功能：我们可以根据我们患者的下拉框选择条件，来筛选自己想要查找的信息，还可以通过查询功能查找自己想要找的记录。

可以根据那几个单选项进行排序功能。

●快捷图标：每天病人记录后面都跟有三个快捷图标，依次是：增加病历，查看质控，查看临床路径。

单击增加病历的图标，快速打开病历并进行病历的添加（相当于执行双击打开病历，并点击新建这两部操作）；点击“查看质控”的快捷图标我们我可以快速的查看该病例的质控情况（相当于执行双击打开病历，并点击“质控查看”这两部操作）；点击“临床路径”的快捷图标，便快速的打开临床路径的页面。

电子病历功能说明

第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程( SOP),实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。

医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统(PACS)、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。

我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。

成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。

具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。

医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。

该系统的建设的将可以有效达到以下目标：(1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的医院管理理论和医院管理模式。

(2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护人员。

(3) 建立医院的办公自动化系统。

(4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。

(5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲的医学交流，可极大地推动医学的发展。

(6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。

(7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。

如：远程医疗服务，远程医疗监控等。

电子病历功能说明

电子病历功能说明电子病历是指将病人的病历信息以电子形式存储并进行管理的系统。

它是传统病历的电子化延伸，利用信息技术手段将病历信息转化为电子文档，可实现病历信息的共享、传输、存储、查询和管理等功能。

以下是电子病历的功能说明。

1.信息共享和传输：电子病历系统可以实现不同医疗机构之间的病历信息共享和传输。

医生可以通过电子病历系统快速获取患者的病历资料，包括既往病史、诊断结果、治疗计划等，从而更准确地进行诊断和治疗。

2.病历信息存储：通过电子病历系统，医疗机构可以将大量的病历信息以电子形式存储，并进行合理的分类和管理。

电子病历系统可以提供足够的存储空间，避免了传统纸质病历需要大量的物理存储空间的问题，同时也能够防止病历信息的丢失或损坏。

4.临床决策支持：电子病历系统可以为医生提供临床决策支持。

通过对大量的患者病历数据进行分析和挖掘，系统可以生成临床路径、预测病情发展趋势、辅助诊断等，帮助医生做出更科学、准确的临床决策，并提高治疗效果。

5.病历信息安全保障：电子病历系统可以提供严格的病历信息保密机制，确保患者的个人隐私不被泄露。

采用权限管理和加密技术，只有经过授权的医生和工作人员才能查询和修改患者的病历信息，有效防止了病历信息的非法访问和篡改。

6.电子处方和医嘱管理：电子病历系统可以将医生开具的电子处方和医嘱存储在系统中，便于患者购药和执行治疗计划。

同时，系统还可以与药房和药企进行数据的互联互通，方便药物的采购、配送和管理。

7.数据统计和分析：电子病历系统可以对大量的病历数据进行统计和分析，生成各类统计报表和趋势分析图表。

这些统计数据和分析结果有助于医疗机构进行业务分析和决策，对医疗质量、资源配置、医疗费用等进行管理和控制。

总之，电子病历系统可以提高病历信息的可靠性和可用性，提高医疗机构的工作效率和服务质量，为患者提供更便捷、更安全的医疗服务。

随着信息技术的不断发展和创新，电子病历系统将进一步完善和拓展功能，为医疗行业的数字化和智能化发展做出更大的贡献。

易迅电子病历基本操作说明-易迅电子病历首款免费电子病历系统大量

、基本信息设置1. 安装完成后，双击桌面上“易迅电子病历”的图标，会弹出基本信息设置界面（如下）在这里可以设置您的医院名称、科室名称、病区名称、工作卡号以及姓名等。

2. 输入您的医院名称、科室名称、病区名称、工作卡号、姓名后点击确定。

欢迎使用易迅电子嘉历無院容就：X X X X X X X3. 基本信息设置完成后点击确定就可进入到登录界面，然后输入之前设置好的工作卡号，点击确定。

工作口令也就是登录密码，初始默认是没有密码的，如果需要设置可进入到主工作界面中一＞系统管理一＞用户设置一＞口令设置，来设置您的登录密码。

工作界面的模块及功能介绍:1.在主界面中有病人管理、模板管理、知识库维护以及系统管理等几大模块（如图）2.系统管理：为了方便以后的操作，可先进行一些基本设置。

在系统管理里面可以看到有科室病区设置、用户设置、业务活动设置、职位设置、职称设置、医院名称设置等。

2.1用户设置：点击用户设置，可以选择“新增用户”、“修改用户”、“删除用户”、“设置用户口令”等。

2.2医院名称设置：在这里可设置或修改您的医院名称。

3.病人管理：（如图所示）病人管理里包含添加病人、编辑病人、删除病人、病人出院、病人转科等几项功能。

3.1开始使用的时候，首先需要添加病人，点击添加，在病人登记界面中输入病人基本信息以及病历信息等（如图）。

（如果填写完整，这些信息会自动显示在病历模板中, 那么添加病历的时候，就不需要另外填写了，所以最好填写仔细）。

3.2如果需要更改或增加某个已存在病人的相关信息等，可选中该病人然后单击“编辑病人”。

如果该病人出院，可单击“病人出院”，那么病人就变成已出院状态。

3.3如果病人转入其他科室，可单击“病人转科”，选择目标科室、医生名称，然后点确定，病人就转到其他科室了。

当前用户的病人资料夹里就没有该病人的资料了。

如果要查看该病人的资料，需要切换用户。

例如，我将病人A 转到妇产科的李医师工作夹下，那么如果要看到病人A 的资料，就需要通过李医师的工作卡号登录进去才能查看。

电子病历系统设计说明

电子病历系统设计说明电子病历系统是指计算机化的病历，它的容包括纸病历的所有信息。

电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关效劳。

电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、效劳。

其目的在于改善医院管理，支持医教研，EMR系统方案设计是整个信息建立的重点，虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、效劳器类型和系统软件等不一一一样，但遵循最根本的原则，既考虑全局、坚持长远开展规划，加强根底设施建立，将EMR系统建成一个起点高，易于扩大、升级、管理和实用的系统。

一、开发医院管理系统的意义改善医院管理，支持医教研。

我国医院的信息处理根本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上，致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长，辗转过程多，影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多珍贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进展，不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确，家底不明，积压浪费，以致"物不能尽其用"。

开发EMR是解决上述问题的有效途径。

EMR系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来效劳于病人;改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。

完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理，从而做到简化患者的诊疗过程，优化就诊环境，改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。

如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程，一个患者少则排3次队，多则5、6次，用于过程性的时间最少在1个小时以上，假设实施EMR以后，每个病人用于诊疗的中间过程性时间会大幅度减少;假定一家医院门诊人次为2000人次/天，年门诊250天，每人少花费半小时，则日节约1000小时，一年节约36万小时，其产生的社会效益和间接经济效益是明显的。

电子病历操作说明(一)2024

电子病历操作说明（一）引言概述：电子病历系统已经成为现代医疗行业中不可或缺的重要工具。

本文档将为用户提供电子病历操作说明，帮助用户熟悉系统的基本功能和操作流程，以便更高效地记录和管理患者的电子病历信息。

正文内容：一、系统登录和导航1. 用户登录：介绍如何通过用户名和密码登录电子病历系统。

2. 导航栏功能：详细说明导航栏上各个功能按钮的作用，如病历查询、患者管理、医嘱管理等。

二、患者管理1. 患者信息录入：介绍如何录入患者基本信息，包括个人资料、联系方式和医保信息等。

2. 患者病历记录：指导用户如何记录患者的病历信息，包括病史、诊断、用药情况等。

3. 患者档案管理：介绍如何对患者档案进行查看、编辑和删除等操作。

4. 患者隐私保护：提醒用户在保护患者隐私方面的注意事项，如授权访问、数据加密等。

三、医嘱管理1. 新增医嘱：演示如何为患者添加新的医嘱，包括用药、检查和手术等。

2. 医嘱执行和取消：说明用户如何记录医嘱的执行情况，并介绍取消医嘱的操作步骤。

3. 医嘱提醒和修改：介绍系统中提供的医嘱提醒功能，并指导用户如何修改已有的医嘱。

四、病历查询和统计1. 病历查询：演示如何通过患者姓名、病历号等信息进行病历查询。

2. 病历筛选和排序：介绍系统提供的筛选和排序功能，帮助用户更快地找到目标病历。

3. 病历统计：指导用户如何通过系统生成病历统计报表，包括病种分布、用药统计等。

五、数据备份和恢复1. 数据备份：介绍如何将电子病历系统中的数据进行备份，确保数据的安全和可靠性。

2. 数据恢复：指导用户如何根据需要从备份中恢复特定的数据，以防数据丢失或损坏。

总结：通过本文档的阅读，用户可以了解电子病历系统的基本操作流程，包括系统登录和导航、患者管理、医嘱管理、病历查询和统计、数据备份和恢复等方面的内容。

熟练掌握这些操作将帮助用户更好地管理患者的电子病历信息，提高工作效率，并为医疗行业的数字化转型提供支持。

电子病历录入情况汇报

电子病历录入情况汇报
近期，我院电子病历录入工作取得了一定进展，现将录入情况进行汇报如下。

首先，我们对病历录入工作进行了全面的规划和部署，明确了录入流程和标准，确保了录入工作的有序进行。

在此基础上，我们加强了对录入人员的培训和指导，提高了他们的录入水平和效率，保证了录入质量。

其次，我们对病历录入过程进行了严格的监控和管理，建立了完善的质量评估
机制，及时发现和纠正了录入过程中的问题和错误，确保了录入数据的准确性和完整性。

同时，我们还加强了对录入人员的考核和激励，激发了他们的工作积极性和责任感，提高了录入工作的效率和质量。

再次，我们利用先进的信息技术手段，对录入工作进行了优化和改进，提高了
录入的自动化程度和智能化水平，减少了人为因素对录入质量的影响，提高了录入效率和准确性。

最后，我们还加强了对录入数据的管理和应用，建立了完善的电子病历数据平台，为临床医生提供了及时、准确的病历信息，提高了临床诊疗的效率和质量。

总的来说，我院电子病历录入工作取得了一定的成绩，但也存在一些问题和不足，比如录入效率还有待进一步提高，录入质量还有待进一步保障，录入数据的管理和应用还有待进一步加强。

我们将继续努力，不断完善和改进录入工作，确保电子病历数据的准确性和完整性，为临床医疗服务提供更好的支持和保障。

电子病历使用说明-范本模板

HIS系统电子病历使用说明书电子病例上线之前已经进行了培训,为了保证本院大夫能正确使用电子病历系统，特拟定一份电子病历使用说明书.本使用说明书里面的病历模板都是测试的模板和本院即将使用的模板不同，使用测试模板的目的是方便演示。

首先大夫登录系统，切换角色，进入病房医生站。

如图1所示：图1选择某个病人，图2所示，双击或者右键，选择业务平台，确定。

图2图3展示的是电子病历的工作环境图3首先演示的是入院记录类的模板。

在左边的病历夹中选择入院记录，双击，弹出俩个提示信息,点“是”即可。

提示信息1提示信息2系统会弹出一个窗口，图4所示，让用户选择模板，本院电子病历上线后,会根据各科科室的需求制定相应的模板，到时候相关科室可以选择科室，找到本科室专用的模板。

入院记录主要包括两种病历模板一种首次入院记录，一种是再次入院记录，医生根据病号的情况选择相应的模板，确定即可。

如果以后维护了很多模板，医生可以输入拼音码进行检索，找到自己需要的模板。

图4以再次获多次入院记录为例，选择,确定.如果系统提示大夫可以联系系统管理员维护相应的权限就可以了.如果大夫有相关的权限,系统会自动进入,如图5所示，在这里有以下几点需要注意:1:首先是病号的基本信息，如果病号住院的时候基本信息由问题，后来牵扯到报销修改了基本信息，那么就需要大夫在写病历的时候，同步病号的信息，同步病号的信息，就是图6所示的,更新信息。

2：上标、下标的使用：正常书写病历的时候，如果碰到需要书写上标或者下标,可以点击上标或者下标，然后书写相关内容，如果不需要了，就可以在点击一下上标或者下标，就可以按照正常格式继续书写.3：引数据：大夫可以引用到的数据有医嘱里面的药品信息,和检查检验里报告里面的相关数据结果。

4:引表达式：一般是月经史、胎心、龋齿位置的表达式，如果需要可以另外新增表达式。

5：插入符号：书写病历的时候，插入医学专用的符号。

6：打印:病历填写完之后，点击保存,打印。

医院电子系统工作总结

医院电子系统工作总结
随着科技的不断发展，医院电子系统已经成为医疗行业的重要组成部分。

这些
系统通过数字化管理医疗信息，提高了医院的工作效率和服务质量。

在过去的一年里，我们医院的电子系统取得了一些重要的进展和成就，现在让我来为大家总结一下。

首先，我们医院的电子病历系统得到了全面升级。

新系统的界面更加直观友好，医生和护士们可以更快速地查找患者的病历信息，提高了临床工作的效率。

同时，系统的安全性和稳定性也得到了提升，有效保护了患者的隐私信息。

其次，我们医院的医疗影像系统也进行了升级。

新系统支持更多种类的影像文件，包括CT、MRI、X光等，而且还可以实现影像文件的云端存储和共享，方便
了医生之间的交流和协作。

这对于诊断和治疗疑难病例起到了很大的帮助作用。

另外，我们还引入了智能化的医疗设备管理系统。

这个系统可以实时监测医疗
设备的运行状态和维护情况，及时发现和解决设备故障，保障了医疗设备的正常运转，提高了医疗服务的可靠性。

总的来说，医院电子系统的升级和改进为医院的临床工作和管理工作带来了很
多好处。

但是同时也要注意系统的维护和更新，确保系统的稳定性和安全性。

希望在未来的工作中，我们可以继续发挥电子系统的优势，为患者提供更好的医疗服务。

电子病历系统设计说明

电子病历系统设计说明1.引言2.系统架构-用户界面：提供医生、护士和管理员等用户访问系统的界面，包括登录和操作界面。

-数据库：存储所有病历数据，并提供数据访问和管理的功能。

-病历录入模块：允许医生和护士将患者的病历数据输入到系统中。

-病历查询模块：允许用户根据患者姓名、病历编号或其他条件查询和检索病历数据。

-病历修改模块：允许用户对病历数据进行修改和更新。

-病历打印模块：提供将病历数据打印成纸质病历的功能。

3.功能需求-病历录入：医生和护士可以通过系统录入患者的病历数据，包括个人信息、疾病诊断、治疗方案等。

-病历查询：用户可以根据患者的姓名、病历编号或其他条件查询和检索病历数据。

-病历修改：用户可以对病历数据进行修改和更新。

-病历打印：用户可以将特定的病历数据打印成纸质病历。

-安全性保护：系统应具有可靠的安全性措施，保护病历数据的隐私和完整性。

4.数据库设计数据库应包含以下数据表：-患者表：存储患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄等。

-病历表：存储患者的病历数据，包括记录日期、病程描述、诊断结果等。

-医生表：存储医生的个人信息，包括姓名、科室、职称等。

5.界面设计用户界面应简洁、直观，方便用户进行操作。

界面应包括登录界面、主界面和操作界面。

主界面应显示常用操作的快捷方式，如录入、查询、修改和打印等。

操作界面应根据用户的角色和权限显示相应的功能。

6.系统流程-医生或护士登录系统。

-医生或护士通过病历录入模块录入患者的病历数据。

-医生或护士通过病历查询模块查找和检索病历数据。

-医生或护士根据需要通过病历修改模块对病历数据进行修改和更新。

-医生或护士可以通过病历打印模块将病历数据打印成纸质病历。

7.系统需求8.安全性措施为了保护病历数据的隐私和完整性，系统应具有以下安全性措施：-用户认证：系统应要求用户进行身份认证，例如输入用户名和密码。

-访问权限控制：系统应根据用户的角色和权限控制其对病历数据的访问和修改。

电子病历基本数据结构说明(最新)

电子病历基本架构与数据标准中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言......................................................................................... 错误！未定义书签。

二、电子病历的基本概念和系统架构 (4)（一）基本概念 (4)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (5)（一）基本内容 (5)1、病历概要 (5)2、门（急）诊诊疗记录 (6)3、住院诊疗记录 (7)4、健康体检记录 (8)5、转诊（院）记录 (8)6、法定医学证明及报告 (8)7、医疗机构信息 (8)（二）信息来源 (9)四、电子病历数据标准 (11)（一）标准化原则 (11)（二）数据标准 (12)1、电子病历数据结构 (13)2、电子病历临床文档信息模型 (14)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)一、电子病历的基本概念和系统架构（一）基本概念电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。

是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

（二）系统架构电子病历是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。

健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。

电子病历的系统架构遵循健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现。

健康档案系统架构的三个维度是（1）生命阶段、（2）健康和疾病问题、（3）卫生服务活动（或干预措施），在电子病历中分别体现为（1）就诊时间、（2）疾病或健康问题、（3）医疗服务活动。

电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、疾病或健康问题、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。

电子病历系统-安装和初始化说明书

1、数据库可采用SqlServer数据库的任意一个版本，如果使用SqlServer2000需要打上SqlServer2000的sp3或sp4补丁，安装在服务器上，也可以用系统自带的数据库2、数据库文件放置在电子病历系统的sqlserver\mydb目录下3、服务器安装：●为服务器设置好IP地址（一定要设置）如：192.168.1.2●附加数据库：通过SqlServer企业管理器附加数据库sqlserver\mydb目录下的数据库4、客户端安装●将电子病历系统解压到客户机上，打开电子病历系统的dzbl.ini文件，找到如下信息：[database]server=192.168.1.100 <-这里设置服务器的IP地址logid=sa <-这里设置登录SqlServer的用户名，默认sa用户logpass=123456 <-这里设置登录SqlServer的用户名对应的密码database=dzbl <-附加电子病历数据库的名字（默认为dzbl）●设置好以上信息，保存dzbl.ini文件●双击电子病历系统图标，系统自动进入电子病历系统●系统登录用户名zzc 密码15、系统注册点开注册窗口复制下医院名称和机器码提供给我们，我们根据您提供的信息计算出软件的注册码输入我们提供的注册码，点注册按钮，系统提示注册成功。

6、系统基础设置进入菜单：维护-> 全院科室维护：设置好所有的科室进入菜单：维护-> 全院医生维护：设置好每个科室的医生护士7、用户和权限设置进入菜单：系统-> 用户管理：设置好使用软件的所有用户，以及该用户对应的医生代码进入菜单：系统-> 权限设置：选择每个用户，为每个用户分配好所能操作的权限退出系统用刚设置好的用户登录进入电子病历系统8、关于找不到病人的原因和解决病人检索的时候注意：全部、在院、出院如果差不到请将条件改成全部，有可能你检索的病人已经出院，所以找不到，改成全部就都可以看到了如果还是看不到可能是设置了医生只能看自己本科室的病人，如果医生要看全部科室的病人，请修改设置：系统-> 病历权限根据这里进行设置就行了注意这里的解压密码：CZDZBLXTCS0745229、系统登陆的超级管理员系统初始化以后：如果进不去请输入用户名CZDZBL5502500 全部大写的,密码随便输，点登陆就可以进去了。

电子病历功能说明

电子病历功能说明电子病历是指将患者的病历信息以电子的形式进行记录、存储和管理。

它是传统纸质病历的现代化升级，通过数字化技术的应用，实现了病历信息的互联互通、可追溯、可统计和可应用等功能。

下面是电子病历常见的一些功能说明。

1.信息录入与管理：电子病历可以在患者就诊时进行快速录入，包括基本信息、病史、过敏史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗方案等信息。

同时，可以对不同患者的病历进行分类、排序和，方便医生和护士快速查找相关信息。

2.数据共享与协同办公：不同科室和医疗机构的电子病历可以进行共享和协同办公，提高医生之间的交流和协作效率。

比如，患者在不同医院就诊过，他的电子病历可以通过电子健康档案共享平台进行互通，避免了病历信息的重复录入和漏写。

3.利用模板和规范化流程：电子病历可以利用模板和标准化的流程来进行信息录入和提交，减少因个体差异导致的信息不完整或不规范的问题。

比如，在录入病史时，可以通过选择预设的问题和答案，指导医生进行录入，保证病历信息的准确和一致性。

4.病历信息安全与隐私保护：电子病历系统必须具备保护病历信息安全和保护患者隐私的功能。

采用合适的技术手段，比如加密技术、访问控制和审计日志等，保障病历信息不被未授权的人访问和篡改。

5.病历信息统计与分析：电子病历系统可以对病历信息进行统计和分析，提供医生和医疗管理者决策的参考依据。

比如，可以根据病历信息，统计疾病的发病率、病程特点等，为疾病的防控提供科学依据。

6.临床决策支持：通过分析患者病历和参照临床指南、专家意见等，电子病历系统可以为医生提供临床决策的支持。

比如，根据患者的病史和检查结果，系统可以自动生成诊断建议和治疗方案，帮助医生提供更准确和个体化的治疗。

7.追溯和召回：电子病历系统使得病历信息的追溯和召回变得更加容易。

当医生需要查找一些患者的历史病历时，可以在系统中根据患者ID、就医时间等条件进行，快速找到所需病历信息。

8.远程访问和移动端支持：电子病历系统可以通过互联网实现远程访问，医生、护士和患者可以根据需要随时随地查看、修改和共享病历信息。

电子病历功能说明

第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想电子病历系统的建立和完善,将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程SOP,实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能;医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统,支持影象存档与通信系统PACS、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能;我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系,为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服;成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储,并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来;具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力;医院电子病历系统的建立,可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务,包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等;该系统的建设的将可以有效达到以下目标：1 优化医院的管理模式,以数字化管理、信息化管理为核心,形成先进的医院管理理论和医院管理模式; 2 建立医院内部完善的医院信息处理系统,最大限度地服务于病人和医护人员; 3 建立医院的办公自动化系统; 4 建立高度信息化的医疗研究与教学系统;5 建立完善的医学交流体系,通过现代的通讯、信息手段,达到随心所欲的医学交流,可极大地推动医学的发展; 6 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统; 7 通过信息技术、现代化的设备,提供众多的特殊服务;如：远程医疗服务,远程医疗监控等; 8 进行智能化研究,提供医疗的智能化服务; 9 制定及完善医药信息学标准;总的来说,医院建设结构化电子病历系统,将在如上应用层面上发挥作用;系统架构整套产品建立在病人信息这条主线上,利用其接口标准,可以方便地与现有HIS 系统、RIS 系统、PACS 系统等各类子系统进行数据交换与数据采集,从而达到以病人信息为中心的中心数据采集的目的;第二节系统特点结构化程度高：系统提供大量的结构化程序相当高的模板,并支持用户自建结构化医疗文件模板,系统支持病人所有临床信息结构化存储,同时支持自然语言描述性输入；实现临床科研一体化的结构化电子病历,即满足临床,又服务于科研；类似WORD 功能的结构化书写器,既可以做到结构化,又可以随意灵活地编辑描述性语言；整个病历在设计上由基本数据元、数据组、片段模板、病历模板组成,以其灵活的组织方式应对变化多样的临床书写要求；病历三级质量控制体系,包括提醒、监督、考核、修改痕迹跟踪等一列控制功能,保障了医院病案的高标准、高质量；采用完善的安全和认证机制,保障数据的安全和患者隐私权；扩展性强,能够适合未来发展的需要;系统采用C/S 模式,提高系统的应用响应速度；第三节系统工作流程及组成系统简要工作流程HIS 系统病人接收入院登记首次病程住院病历日常记录病程记录医嘱处理实验室检验 PACS 影像 RIS 报告护理处理会诊记录其他医疗记录手术记录提交病案全程医疗质量控制数据检索服务病案首页出院小结第二章主要功能模块介绍EMR是以病人为中心的临床科研一体化的电子病历系统,立足临床应用,面向为医疗科研提供标准化的、结构化的临床数据支持;第一节病人自动接收当病人入院后,HIS系统先进行入院收治,根据病人收治的科室和主管医生信息自动把病人导入到EMR系统中,医生登陆电子病历系统可以直接查看并操作该病人;第二节病案首页管理首页是病案信息的摘要与汇总,通过对首页的自动生成与维护,为最终与专门的病案统计系统进行数据互通提供最准确与原始的数据;病人基本信息、诊断信息以及手术信息自动汇总到首页；可以把入院记录中填写的病人基本信息导入到病案首页中；支持首页数据编辑；首页输出符合病历管理规范；首页提交后可自动发送到病案室,病案室人员可以审核或退回首页；第三节住院病历管理住院病历中,含有病人的大量的有用的临床信息,EMR系统对此问题提供了较好的解决方案,既可对临床信息进行高度结构化处理,又满足实际临床中的操作上与输出上的要求,采用专门开发的病历编辑器,即可处理自然描述语言的输出,又提供了大量的结构化病历模板,针对病历模板,又提供了大量的针对病历具体部分的结构化模板;类似WORD的病历编辑界面,用户书写时直观方便；系统内置专门为有需要的特色专科病历的设计工具,可以方便地为用户定制各类特色专科病历模板；提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能全结构化存储,病历中的所有结构化信息,均采用结构化技术处理,分别存储到数据库中,可供医学科研进行数据检索服务；输入方式多：支持直接文字输入,同时支持多种选择性输入,如单项选择菜单、多项选择菜单的输入、辅助输入法输入,同时还支持结构化片段模板引用等功能；还支持常用词汇的管理与输入；提供根据病人发病日期自动计算发病节气功能;病历格式可调：除可在定制模板时设置病历格式之外,系统允许用户可以进一步调整输出的文件格式,以方便用户的特殊需要与用途；提供按照病历组成部分、内容和要求,根据电子病历系统中相关数据,自动生成住院病历部分内容的功能；在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能本医疗机构注册的医师创建的病历可以授权给实习医师、试用期医务人员来书写病历,书写完成后需经过本医疗机构注册的医师审阅、修改,并保留书写者与审阅者的双签名；病历记录的修改和删除功能,并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹；提供病历记录和内容片断两级模板引用功能提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能打印输出：支持所见即所得的文件输出功能;第四节病程记录管理在EMR系统中,病程记录的输入与管理进行了高效与流程化的管理设计,一方面,用户可以方便地全面浏览病人的病程记录内容,另一方面,在完成病程记录的输入方面,提供了大量的模板与结构化处理手段;用户定义病程模板简单方便；模板调用快捷方便；病程记录内容支持全部打印、选择页打印、类似银行存折系统的续打印；第五节实验室检验管理支持直接从LIS系统中获取实验室检验数据,重现验单原始内容；支持病人检验数据很方便地引用到病历中；支持检验项目的纵向比较；支持多次住院期间检验项目的纵向比较；第六节PACS影像浏览实现与PACS系统无逢连接；直接在电子病历系统中即可查看各类PACS影像资料；支持PACS影像的各种图象处理,包括放大、缩小、测量、标记等；支持直接查看PACS影像报告；支持动态图象演示；第七节医嘱管理系统内置医嘱系统；支持直接与HIS系统字典库相连,从而可以实现直接在电子病历系统中开医嘱功能；支持长期医嘱与临时医嘱分别处理；开医嘱时,提供医师级别与处方权相匹配的提示功能；支持医嘱打印的分页打印与续打印；医嘱录入可以引用模板；可以复制病人历史医嘱；医嘱信息可以快捷引用到病历中；第八节体温记录单系统内置体温记录表；支持单人多次录入体温及出入量数据；同时支持多人多批次的数据录入,输入方式简单快捷；自动绘制体温记录曲线,完全符合病历管理规范；允许自定义生命体征项目；第九节一般患者护理记录单记录单格式可自定义；可以引用一般患者护理记录单模板,简单快捷；支持护理记录单打印,支持所见即所得；第十节危重患者护理记录单记录单格式可自定义；可以引用危重患者护理记录单模板,简单快捷；支持护理记录单打印,支持所见即所得；第十一节手术护理记录单记录单格式可自定义；可以手术护理记录单模板,简单快捷；支持手术护理记录单打印,支持所见即所得；第十二节手术记录、感染记录、其他医疗记录管理系统专门设计了针对不同专科特点的不同医疗文件的结构化处理模块；手术记录的管理；感染记录的管理；知情同意书的管理可动态设计各类医疗文件的电子化模板；支持医疗文件数据的结构化存储；支持模板快速输入功能；支持所见即所得的文件打印输出功能；所有临床数据均可单独提取；第十三节出院小结出院记录中病人基本信息,诊断信息,入院时主要症状和体征,诊疗经过中的辅助检查,出院时情况,出院带药医嘱等信息都可以从其他医疗文书中自动获取,很大程度上减少了医生工作量；第十四节诊断与ICD10完美的诊断管理模式,支持门诊诊断,初步诊断,入院诊断、出院诊断的分类管理；支持ICD-10诊断名、ICD10疾病编码的自动录入；支持中医诊断录入包括中医疾病和中医证侯；支持按照诊断分类编码录入；第十五节专科病历设计与结构化模板设计病历模板分为个人、科室、全院模板；应用病历模板维护工具可以方便地设计出符合专科特色的病历模板；应用病历模板维护工具还可以设计各类专科医疗文件；支持自由结构化字段嵌入；支持自由格式排版；支持自定义结构化字典；结构化模板中,对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能；支持自定义选择方式与输入方式单选、多选、辅助输入法,预定义、日期等；支持设计出的医疗文件模板可自由共享与独享；可任意扩充的结构化模板设计；模板设计方便、灵活；支持自由文本的模板；第十六节病案质量控制按照病历书写基本规范中的要求,对规范中提到的住院志、首次病程、日常病程、手术病程等几类项目进行了限时的自动提醒与记录：1.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成;2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;3.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成;4.日常病程记录对病情稳定的患者,至少3天记录1次;5.病危患者病程记录每天至少1次;6.病重患者病情稳定后病程记录每2天至少1次;7.危重病历一周内必须有科主任或副主任医师以上的查房记录;8.有抢救医嘱,必须有抢救记录,抢救记录抢救结束后6小时内据实补记;9.手术记录应当在术后24小时内完成;10.出院记录应当在患者出院后24小时内完成;系统自动对以上时限进行了实时监测,并提供多种提醒与统计报表功能,确保输出之病案质量具有较高水准;病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录,并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师的功能；提供住院病历记录完成时限自定义功能；提供病历质量管理人员自定义缺陷项目的功能；提供终末病历质量检查评分功能；具有死亡病历、危重症病历、手术病历、输血病历等监控管理功能；提供运行时病历质量统计和终末病历质量统计；第十七节临床信息检索与分析可根据病人基本信息进行检索；可以自定义检索条件进行检索；可进行跨医疗文件、跨病区、跨科室临床数据检索；可以对病历文书中结构化内容进行检索；病历检索时自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料可以设置电子病历进行患者匿名化处理的功能,以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。

XX县区域电子病历系统建设需求说明

XX县区域电子病历系统建设需求说明一、建设原则(一)规划引领、属地统筹、业务流程标准化按属地管理、行业管理和卫生资源配置宏观管理的原则，对整个县域医疗卫生信息化建设进行整体规划和统筹设计，要考虑系统总体设计的灵活性和可拓展型，要遵循国际、国家卫生健康委发布的相关标准和规范，实现县域内医疗服务业务流程的标准化管理。

(一)机构互联、业务互通、健康服务连续化结合本地医疗卫生的信息化现状和业务需求，在完善和整合各级各类医疗机构信息系统的基础上完成信息整合，实现业务的互联互通，从而为群众提供分级、连续、节约、高效的医疗健康服务。

(三)平台整合、数据挖掘、综合管理精细化根据卫生行政管理部门的需求，要实时采集和整合各级各类医疗机构的各种业务数据，通过对数据的充分利用和挖掘，实现对医疗卫生业务的动态监控和绩效考核，构建和落实区域医疗综合管理新模式新机制。

(四)需求导向、健康互动、信息惠民实用化要利用互联网和移动互联网，创新发展网上医疗服务项目，实现诊前分流、预约挂号、网上咨询、诊疗信息网上查询及打印等服务；创新健康服务的新模式，促进家庭式健康管理，推进居民健康管家等便民惠民健康服务体系的建立。

二、建设依据•《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函（2019）121号）•《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》（国卫基层函（2019）121号）•《关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》（国办发（2019）28号）•《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范》（国卫规划函（2019）87号）•《关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发（2019）52号）•《医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》（国卫医发（2018）26号）•《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发（2018）26号）•国家卫健委《“十三五”全国人口健康信息化发展规划》（国卫规划发（2017）6号）2017年•国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发（2017）32号）•国务院《“健康中国2030”规划纲要》2016年•国务院《“十三五”卫生与健康规划》国发（2016）77号•《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发（2016）1号）•国务院办公厅《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》（国办发（2016）47号）•国务院办公厅《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）的通知》（国办发（2015）14号）•国务院办公厅《关于全面推开级公立医院综合改革的实施意见》（国办发（2015）33号）•国务院办公厅《关于城公立医院综合改革试点的指导意见（国办发（2015）38号）》•国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发（2015）70号）•国务院办公厅发布《关于积极推进互联网+行动的指导意见》2015年三、建设目标按照国家、省、市卫健委对深化医改工作和区域医疗健康信息化的最新要求,结合我县实际，利用互联网+、云计算、大数据等先进信息化手段，在现有基础上“充分利旧、锐意创新”，以区域健康信息平台为枢纽，夯实基层医疗卫生信息化基础，此次项目主要建设区域门诊电子病历、区域护理文书系统、住院电子病历系统等，实现全县电子病历数据集中化、属地化管理，推进共享利用，促进全县分级诊疗制度建成，满足百姓对美好健康生活的需要，提升就医体验、增强医改获得感，助力“健康XX”建设。

电子病历操作说明

电子病历操作说明电子病历操作说明1：引言1.1 目的1.2 范围1.3 定义和缩写术语说明2：登录与访问2.1 电子病历系统登录2.2 用户权限管理2.3 访问患者病历3：患者信息管理3.1 创建新患者档案3.2 编辑患者信息3.3 查询患者信息3.4 患者信息的保密性和安全控制4：电子病历录入4.1 新建病历4.2 基本病历信息录入4.3 既往病史与家族病史录入 4.4 症状描述录入4.5 体格检查录入4.6 检验和检查结果录入4.7 诊断和治疗方案录入5：病历浏览与编辑5.1 病历浏览5.2 病历编辑5.3 病历修改、删除与恢复6：电子病历打印6.1 打印病历的权限管理6.2 打印完整病历6.3 打印部分病历7：电子病历备份与恢复7.1 系统备份策略7.2 数据库备份与恢复8：安全与权限控制8.1 用户账号和密码管理8.2 病历的访问权限控制8.3 数据的保密性和安全控制9：故障排除与技术支持9.1 常见问题与解决方法9.2 技术支持联系信息附件：1：电子病历系统使用指南2：电子病历系统操作FAQ注释：1：电子病历：指将传统纸质病历转换为电子形式，以便更好地管理和利用患者的健康信息。

2：权限管理：指根据用户职责和需求设置病历系统中用户的操作权限，以保证信息安全和隐私保护。

3：病历浏览：指在电子病历系统中查看患者的病历信息。

4：病历编辑：指对已有病历进行修改和更新。

5：数据库备份：指将电子病历系统中的数据备份到可恢复的存储设备中，以防止数据丢失。

6：技术支持：指为用户提供关于电子病历系统使用和故障排除的专业支持和服务。

电子病历评级情况汇报材料

电子病历评级情况汇报材料近年来，随着信息技术的发展和医疗水平的提高，电子病历已经成为了医院管理和临床医生工作的重要工具。

作为医院的电子病历管理者，我们需要对电子病历的质量进行评级，并及时进行汇报和改进。

本文将对我院电子病历的评级情况进行汇报，以便全面了解当前情况并提出改进建议。

首先，我们对电子病历的完整性进行了评估。

通过对一定数量的电子病历进行抽样调查，我们发现了一些问题。

例如，部分病历中存在病情描述不清、诊断不明确、医嘱不规范等情况，导致病历的完整性不够。

这些问题在一定程度上影响了医生对患者病情的判断和治疗方案的制定。

因此，我们建议医生在书写电子病历时要注意描述清晰、诊断准确、医嘱规范，以提高病历的完整性。

其次，我们对电子病历的规范性进行了评估。

规范性主要包括医学术语使用的规范性、医疗操作的规范性等方面。

我们发现，部分医生在书写电子病历时存在术语使用不规范、操作不规范的情况。

这些问题可能导致医生之间的沟通不畅、病历内容的统一性不足。

因此，我们建议医生在书写电子病历时要注意术语使用的规范性，避免使用模糊不清的词语，同时医疗操作也要符合规范，以提高病历的规范性。

另外，我们还对电子病历的安全性进行了评估。

安全性是电子病历管理中至关重要的一环。

我们发现，部分医生在使用电子病历时存在密码管理不当、权限设置不合理等问题，可能导致患者隐私泄露的风险。

因此，我们建议医院加强对医生的密码管理和权限设置的监督，确保电子病历的安全性。

最后，我们对电子病历的可读性进行了评估。

可读性是指电子病历内容是否清晰易懂。

我们发现，部分电子病历存在字迹潦草、排版混乱等问题，导致病历内容难以理解。

因此，我们建议医生在书写电子病历时要注意字迹工整、排版清晰，以提高病历的可读性。

综上所述，我院电子病历的评级情况存在一些问题，需要及时进行改进。

我们将加强对医生的规范化培训，提高他们书写电子病历的水平，同时加强对电子病历的审核和监督，确保电子病历的质量。

电子病历操作说明

电子病历操作说明电子病历是医疗机构记录和管理患者病情的一种方式，相比传统的纸质病历，电子病历具有更高的可靠性、安全性和便捷性。

以下是电子病历的操作说明：1.登录系统：进入电子病历系统前，首先需要进行登录。

输入用户名和密码，点击登录按钮即可进入系统。

2.患者信息录入：在系统中，点击新建病历按钮，进入患者信息录入界面。

在此界面中，输入患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄等，并上传患者的照片。

确认信息无误后，点击保存按钮进行保存。

3.病历录入：在患者信息录入后，进入病历录入界面。

根据患者的主诉、病史、体格检查结果等内容，进行详细的病历记录。

可以使用系统提供的模板进行录入，也可以手动输入。

在录入时，需要详细、准确地记录病情，并可以上传相关的检验结果、影像资料等。

确认无误后，点击保存按钮进行保存。

5.病历打印：在系统中，可以将电子病历打印出来，方便医生进行诊断和治疗。

选择需要打印的病历记录，点击打印按钮，进行打印设置，包括打印纸张大小、打印份数等。

确认设置无误后，点击打印按钮进行打印。

6.病历归档：对于已经诊治完成的患者，可以将其病历进行归档，以便后续查看。

选择需要归档的病历记录，点击归档按钮，选择归档位置和方式，进行归档操作。

7.病历管理：在电子病历系统中，可以对病历进行管理，包括查询、排序、筛选等。

根据患者的姓名、疾病类型、就诊日期等信息，进行病历的查询和排序。

可以根据需求进行筛选，筛选出满足条件的病历记录。

8.病历安全和隐私保护：在电子病历系统中，要确保病历的安全和隐私保护。

采取必要的措施，防止病历信息的泄露和篡改。

只有授权的人员才能进行病历的访问和修改操作。

9.数据备份和恢复：定期进行电子病历数据的备份，以防止数据丢失。

同时，建立数据恢复机制，确保在发生故障或灾害时，能够及时恢复病历数据。

总结：电子病历的操作包括登录系统、患者信息录入、病历录入、病历查看和修改、病历打印、病历归档、病历管理、病历安全和隐私保护、数据备份和恢复等步骤。

关于我院暂未运行电子病历系统的情况说明

关于我院暂未运行电子病历系统的
情况说明
XX市XX局：
由于我院地理位置不佳、基础设施落后等客观因素影响，以致我院业务收入低，若开发医院信息化管理系统对我院来说成本过高，难以负担。

但为了贯彻医改精神，落实医改工作任务，强化医院管理，提升医院运行效率，我院领导高度重视，克服困难并于2021年7月份正式运行his医院信息管理门诊系统，2022年3月正式运行住院系统，其中电子病历系统正在建设中，有待工程师进一步调试正常后再正式运行。

XX市XX医院
2022年X月X日。