鼻腔鼻窦肿瘤课件

(1) 上颌肿块：为本病主要体征，多出现于尖牙 窝上方，边界不清的隆起，质韧、固定、有压 痛。早期鼻腔粘膜完好，偶可见血性分泌物， 晚期出现粘膜破坏或突人鼻腔而出现鼻塞。若 累及眼眶可出现眼球移位、运动障碍、复视、 球结膜水肿。 (2)颈部淋巴结肿大:多为颌下淋巴结或上颈淋巴 结肿大。
辅助检查
(一)常规X线检查 (二)CT 可以精确地描绘出正常和异常的解剖关系。 可以显示出一般 x 线投影难以发现的上颌窦后 壁骨质破坏和累及范围，还能确定病变与周围 的关系，为治疗计划提供有价值的参考资料。 (三)活组织病理检查 上颌窦穿刺细胞学检查最为简单实用，或采 用齿龈颊沟穿刺吸取。
⒉非上皮恶性肿瘤
包括嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、软骨肉瘤、 淋巴瘤
第七节 上颌窦癌
一、解剖学
上颌窦位于上颌骨 体内，与筛窦、眼眶、 颅底、鼻咽及口腔毗 邻，呈锥体形，其基 底位于内侧，顶尖突 向颧骨，后上直达眼 眶底的尖端及翼腭裂。
上颌窦 maxillary sinus
上颔窦是鼻旁窦中之最大的一个，凡占整个上颌骨的 体部，其形状与上颌体部外形相符，容积平均为 14.69ml。上颌窦一般可分为前、后、内侧、上、底5 个壁（上前内外）。
(1) 鼻涕：异常渗出液，约占50 ％，常出现于早期， 以血性渗出液多见，少数并有恶臭味。 (2) 鼻塞：多数为鼻侧壁受压所致，少数见于瘤组 织侵入鼻腔而致。 (3) 疼痛：常被误诊为三叉神经痛，此疼痛为上齿 槽神经受压所致，为上颌窦癌的早期症状之一。 以牙痛为多，另外还表现在头痛、面颌部痛及鼻 痛等。若上部病变亦可出现眼痛或眼眶痛。 (4)面部肿胀：为累及面部软组织所致，出现较晚
NX 不能估定区域淋巴结。 NO 无区域淋巴结。 N1 单一同侧淋巴结转移，最大径线≤3cm。 N2 单一同侧淋巴结转移，最大径线＞3cm或＜6cm；或 同侧多个淋巴结，最大径线≯6cm；或双侧或对侧淋巴结， 最大径线≯6cm。 N2a 单一同侧淋巴结转移，最大径线＞3cm，但＜6cm。 N2b 多个同侧淋巴结转移，最大径线＜6CM。 N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径线≯6cm。 N3 淋巴结转移最大径线＞6cm。 注：中线淋巴结为同侧淋巴结
•筛窦(Ethmoid
•外壁：眶内壁
sinus)
•顶壁：与筛板相连接
•中鼻甲基板 ：分隔前、后筛窦
病理
鼻腔筛窦癌中以鳞癌为最多见，腺癌和腺 样囊性癌也有一定比例。其他各种肉瘤、淋巴 系统恶性肿瘤、黑色素瘤等也有散在出现。由 于筛窦体积有限，一旦发生肿瘤，早期就有骨 壁破坏而侵犯相邻组织。一般多向鼻腔或眼眶 扩散，阻塞中鼻道或压迫眼球移位。病变也可 以累及上颌窦或蝶窦，晚期可造成视力减退、 失明或眼球运动障碍。 筛窦中的鳞癌可以出现颌下区淋巴结扩散， 腺样囊性癌则多发生血性转移 。
0期
Tis
NO
MO
Ⅰ期
Ⅱ期 Ⅲ期
T1
T2 T1
NO
NO N1
MO
MO MO
T2
T3 Ⅳ期A T4
N1
NO，N1 NO，N1
MO
MO MO
Ⅳ期B
Ⅳ期C
任何 T
任何T 任何T
N 2
N3 任何N
MO
MO M1
鉴别诊断
(1)上龈癌：早期症状为龈粘膜病变，短期内破溃 并形成外突肿块、病理为高分化鳞癌，影像学 可以协助诊断。 (2)筛窦癌：大部分病人有内眦部肿胀，鼻塞少见， 常破坏眼眶内壁，眼球外突X线、CT示筛窦骨质 破坏较严重。 (3)良性瘤：较常见的造釉细胞瘤及骨化纤维瘤。 病程长，无明显不适，x线示膨胀性生长，病理 可明确诊断。
鼻腔鼻窦肿瘤
放射治疗教研室 唐天友
第七节 上颌窦癌 第八节 鼻腔筛窦癌
鼻的毗邻关系
•颅底 •眼眶
•口腔
鼻的支架 骨 : 鼻骨 上颌骨额突 额骨鼻突
软骨 :大翼软骨 鼻外侧软骨
鼻腔（nasal cavity) 鼻前庭: 固有鼻腔:内侧壁(鼻中隔septum of nasal) 方形软骨、筛骨垂直板、犁骨 外侧壁：鼻甲(turbinate) 上鼻甲 中鼻甲 下鼻甲 鼻道 (meatus)上鼻道 中鼻道 下鼻道 蝶筛隐窝 嗅裂 总鼻道 顶壁：鼻骨、额骨鼻突；蝶窦前壁；筛骨水平板 底壁：上颌骨腭突（3/4)、腭骨水平部（1/4) 后鼻孔：蝶骨体、蝶骨翼突内侧板、腭骨水平部后缘、 犁骨后缘
2．术后放疗 对于术后患者，要根据手术者和病 理提供的情况重点照射肿瘤残留区域， 照射野要控制不宜过大，总量要达到70-90Gy。
3．单纯放疗 各种原因不宜手术的病人，以及病理上分化 差的上颌窦癌病人可使用单纯放疗，照射野开 始要大，对于已侵及上颌骨内壁的，照射野要 包括筛窦。如果眼眶无破坏，照射野上缘平眼 裂，如有破坏，则包括全眼眶至眼眶以上，当 肿瘤组织剂量达到40Gy时应酌情缩小照射野， 再把剂量增加到70Gy以上.
诊断
根据病史、体征、专科检查，以及影像 学 (x 线平片、断层片、 CT、MR) 可以对 此病做出诊断，最后明确诊断仍需根据 病理检查。
筛窦癌T分期
T1 肿瘤局限在筛窦内，无骨质破坏。 T2 肿瘤扩展到鼻腔。 T3 肿瘤扩展到眼眶前部和/或上颌窦。T4 肿瘤扩展到颅内，眼眶内扩展包括 眶尖，累及蝶骨和 / 或额窦和 / 或鼻部皮 肤。
治疗原则
上颌窦痛的治疗主要有手术、放射及 综合治疗，介入化疗也越来越被人们所 重视。无论采取哪一种单纯治疗，疗效 都不十分满意。因此，各种治疗手段的 联合，是目前治疗的主要途径。术前放 疗与手术的结合在临床上被广泛采用。
放射治疗
1．术前放疗 术前放疔主要目的是使肿瘤缩小，便 于完全切除，所以照射野要大于肿瘤灶， 杀灭手术边缘以外的肿瘤细胞，要求剂 量要超过 40Gy，如果后壁有破坏，要使 用侧野使其后壁剂量至少要达到60GY。
鼻窦CT正常解剖（图）
上颌窦癌CT 表现
上颌窦内不规则软组织肿块，平扫等密度，其内密度不均，边缘 模糊，肿块中有时见残存骨片 90%以上病人有不同程度骨质破坏 肿瘤向周围浸润，表现局限或广泛骨质破坏和软组织肿块 上颌窦癌向内破坏内侧壁并伴鼻腔外侧壁肿块；如上颌窦后壁脂 肪垫消失，提示肿瘤侵入颞下窝或翼腭窝。
前壁向内略凹陷，即上颌骨体前面的尖牙窝。此处骨质较薄，上 颌窦手术常经此处凿入。 后壁较厚，与翼腭窝毗邻。 内侧壁即鼻腔之外侧壁，相当于中鼻道和下鼻道的大部分。此壁 有上颌窦回，开口于中鼻道。上颌窦口的形状与大小不一，多呈 椭圆形裂缝，少数为圆形或肾形，其直径约3mm，此壁在下鼻甲 附着处下方的骨质最薄，是上颌窦穿刺的进针位置。 上壁为眶的下壁。上颌窦的底即上颌骨的牙槽突，常低于鼻腔的 底部，此壁与上颌第2前磨牙及第1、第2磨牙的根部十分邻近， 仅有一层菲薄的骨质相隔，甚至牙根直接埋藏于上颌窦粘膜的深 面，故磨牙根的感染极易侵入窦内。
•外壁：眶内壁
sinus)
•顶壁：与筛板相连接
•中鼻甲基板 ：分隔前、后筛窦
•额窦(Frontal sinus)
•位于筛窦前上方，额骨内外板之间，左右各一。窦的大小 及形状极不一致，但基本上为一三角锥体形。眶的内上角 为额窦底部，骨质最薄，急性额窦炎，此处压痛明显。额 窦向下开口于筛漏斗。 前（外）壁：坚厚，含骨髓.后（内） 壁：与颅前窝毗邻，存在骨裂隙.底壁：眶鼎内上角
病理
上颌窦癌以鳞状上皮癌为最常见，约占 60 ％，还可见腺癌、恶性腺样上皮癌、未分 化癌以及淋巴肉瘤、骨肉瘤和软骨肉瘤。 肿瘤早期沿窦内粘膜生长，继而破坏 骨壁扩展至窦外，多发生于上颌窦之下半 部 ( 约占 2 ／ 3) 。本病较少且较晚发生转移， 一般多在严重累及窦外组织后发生。
临床表现----(一)症状
临床表现----(一)症状
(5)眼球移位：为肿瘤累及眼眶时，可压迫眼球向上移位 或突眼，出现眼球运动受限，复视。 (6)感觉减退：压迫或累及眼下神经所致，有时可出现较 早。 (7)开口困难：向后方扩展累及翼肌所致。 (8)上牙松动或脱落：向下破坏上牙槽突所致，病变晚期
可出现听力下降或耳鸣。
临床表现----(二)体征
( nasal sinus) 额窦 上颌窦 筛窦(前组、后组）蝶窦
•中鼻道 •上鼻道 •蝶筛隐窝
鼻窦
•
•上壁：眶下壁
上颌窦(Maxillary sinus)
•下壁：牙槽突 5、6、7牙 •内侧壁：鼻腔外侧壁；窦口 •前壁：面壁 •后壁：与翼腭窝及颞下窝毗邻，近翼 内肌。
•筛窦(Ethmoid
下鼻甲：最大的鼻甲；后端距咽鼓管口仅1.5cm。 下鼻道：鼻泪管开口；外侧壁薄易穿刺。 中鼻甲：前部附着于前颅底骨，后部呈冠状位，向外附着于纸板， 将筛窦分为前组和后组；后上方为蝶腭孔，为蝶腭神经及血管出入 处 中鼻道 ：钩突、筛泡，半月裂、筛漏斗，前组筛窦开口处。 上鼻甲：前鼻镜下看不见。 上鼻道：后组筛窦开口。 蝶筛隐窝：上鼻甲后上方。 窦口鼻道复合体：以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲、钩突、 筛泡、半月裂、筛漏斗、前组鼻窦的自然开口。是FESS手术的理论 基础。
治疗原则
（一）综合治疗原则 （二）放射治疗原则
（一）综合治疗原则
鼻腔恶性肿瘤，未分化癌、低分化癌以根治性 放疗为主，肿物残留予以手术救援。高分化癌 采用夹心疗法（放疗+手术+术后视切缘有无残 留酌加放疗）。黑色素瘤以手术+免疫治疗为 主，残留者补加放、化疗。上颌窦之鳞癌先放 疗后手术；腺癌先手术后放疗。筛窦癌治疗原 则与鼻腔癌同。晚期患者。姑息放疗/手术后 应予以化疗。
上颌窦癌靶区剂量布野
第八节 鼻腔筛窦癌
概述
在鼻窦恶性肿瘤中，筛窦恶性肿瘤的发 生率次于上颌窦恶性肿瘤，约占5％左右， 男性多于女性，好发年龄为 40 一 60 岁。 早期病变单纯放疗与手术治疗效果相似， 中晚期病变以综合治疗为佳。放疗与手 术的结合，对提高治愈率有意义，此病 预后较好，5年存活率为20％--25％。