介入治疗肝癌的临床运用

介入治疗肝癌的临床运用
肝癌是世界性常见的恶性肿瘤之一，尤其在我国肝癌的死亡率高居恶性肿瘤死亡率的第二位。

目前根治方法仍认为是手术切除，但其切除率仅占20%左右，即使手术切除后复发和转移也很常见，据报道1,2,3,4,5年的复发和转移率分别为12%-23.7%,33.7%-48.5%,57.2%-64.5%,65.l%-69.30,67.6%-76.1%。

因此，研究肝癌的非手术疗法，近年来已成为国内外研究的热点。

随着医学影像技术的进展，肝癌的介人性超声治疗方法常有报道，技术也日趋成熟，已从一种辅助性、姑息性治疗方法发展成一种以追求根治性疗效为目的的重要临床治疗手段。

根据治疗方法的不同可将其分为两大类:超声引导下细针注射疗法，超声引导能量导人法。

一、超声引导细针注射疗法
细针是指外径小于1.0mm(19G或国产10号针外径为1.0mm)的穿刺针，注射剂为液性制剂，在超声引导下经皮或剖腹术中将其注人肿瘤间质内，造成肿瘤细胞及间质组织溶解、变性、凝固坏死，达到原位灭活肿瘤的目的。

细针穿刺安全，并发症少，现已得到广泛普及，依其液性制剂的不同可分为以下几种方法。

1.经皮瘤内无水酒精注射疗法(PEIT)
1983年由杉甫等最先报道，现已得到广泛应用。

PEIT的机制是促使肿瘤细胞及其间质生物大分子发生变性和凝固坏死。

无水乙醇可经皮或术中注射，但术中可一次注人更大剂量的无水乙醇，有效减少治疗次数。

适应证主要是小肝癌(直径等于或小于3cm)，尤适用于因
肝硬化，或心、肝、肺、肾功能不全，或肿瘤位置不当等，或是因病灶多而不能手术切除的患者。

对大于3cm以上的肝癌，具有较完整的包膜者，可作为相对适应证。

注射后1,3,5年的生存率可达95写,70%和50写左右。

与肝动脉栓塞加化疗结合使用已成为直径5-10cm肝癌的有效治疗措施。

治疗剂量、次数和疗效依病灶的大小、数目、肿瘤复发情况、病灶对治疗的反应、患者接受治疗的耐受程度和治疗随访状况而定。

无水乙醇治疗的不足之处是它的弥散范围有限，一次治疗难以杀死全部的癌细胞，必须增加治疗次数。

而且，也存在肿瘤原位复发的危险。

另外，治疗时乙醇可由局部血管进人正常肝脏组织引起肝功能损害，严重者可引发酒精性肝硬化。

2.经皮瘤内乙酸注射疗法(PAIT)
PAIT是近年来出现的经皮癌内液性制剂注射的一种新方法。

高浓度乙酸溶液具有很强的溶解脂质和胶原的能力，其在组织中有较强的扩散能力和毁坏细胞的作用。

而且低浓度的醋酸本身及其代谢产物对人体无害。

因此，乙酸对肝功能损伤明显小于乙醇。

一组采用PAIT (50%乙酸)与PEIT治疗小肝癌(HCC)的对比研究结果证实，PAIT组的生存率和复发率均明显优于PEIT组。

目前，PAIT还被用于直径大于3cmHCC的治疗。

注射后1,3,5年的生存率分别可达90写,$1%,61%。

国内也有PAIT治疗原发性和转移性肝癌取得了较好疗效的报道。

但是，与PEIT相比，PAIT的确切疗效仍需要积累更多病例加以证实。

3.经皮高温蒸馏水注射((PHDI)及经皮高温生理盐水注射(PSIT)
在超声引导下经皮穿刺向肝癌结节内注射高温蒸馏水，是继乙醇和醋酸溶液治疗肝癌后出现的经皮癌内液性制剂注射的另一种新方法。

高温蒸馏水的作用原理主要有两方面。

首先是蒸馏水的高温效应，肝癌细胞较正常肝细胞对热损伤敏感，因此热的作用可直接导致肿瘤组织的凝固性坏死。

另一方面蒸馏水为低渗溶液，可引起细胞肿胀甚至崩解死亡。

但高温生理盐水冷却后即失去治疗效应。

此两种方法对较小肿瘤效果好，刺激小，毒副作用小，即便是肝功能Child C级的病例也可使用是其突出的优点，但其灭活的可控性和彻底性欠佳。

4.经门静脉栓塞化疗
肝癌常侵犯门静脉引起门静脉癌栓或肝动脉门静脉痰，这是肝内播散转移的主要因素之一。

预防和治疗门静脉癌栓对延长患者生存期具有重要作用。

由于细针穿刺安全，超声可显示肿瘤与门静脉之间的关系，进而可实现对门静脉的高度选择性栓塞化疗术。

这样可达到既治疗肿瘤又不影响正常肝组织的血供。

梁萍等报道对42例无门静脉癌栓患者进行预防性门静脉化疗，对18例已出现门静脉癌栓的患者进行治疗性的门静脉化疗。

结果门静脉穿刺化疗，在预防组门静脉癌栓的发生率低于对照组;在治疗组栓塞的门静脉部分或完全再通，肝癌门静脉癌栓消失率为11.1%，缩小率为61.1%，患者腹胀减速轻，腹水减少，全身情况改善。

5.经皮肝动脉栓塞化疗(TACE)
由于肝癌的生长十分迅速，它需大量的血液供应以提供必需的养料和氧气，而根据肝癌的供血理论，肝癌血供90%以上来自于肝动脉。

所以一旦阻断肝动脉血供会造成肿瘤的缺血性坏死。

另外，在肿瘤的血供中加人化疗药物也有杀死肿瘤细胞的效果。

目前，这种疗法主要在X线影像引导下实施。

最近，有报道在超声引导下行TACE术。

治疗对象主要为瘤周或瘤内存在肝动脉扩张的中、晚期肝癌患者。

对直径2mm以上肝内肝动脉分支的经皮穿刺成功率可达100%。

6.超声引导内放射疗法.
超声引导下经皮穿刺将放射性核素准确导入肿瘤内部，利用放射性核素衰变过程中释放的各种射线束杀死肿瘤细胞。

这种方法可以有效地避免损伤肿瘤周围的正常肝组织，最大限度地保护肝脏功能。

研究主要集中在将90Y、32P和131I等放射剂注人到肿瘤间质内部。

董宝玮等在动物实验和临床应用中将90Y注人肝癌肿块内部，取得了显著的疗效，认为是一种治疗肝癌安全有效的新方法。

国外学者报告应用MY玻璃微球超声导向下瘤内注射法治疗27例HCC和6例其他方法治疗失败的肝转移瘤。

结果90.6%的肿瘤体积有缩小改变，其中10例术前AFP浓度增高的患者术后AFP水平恢复正常，8例患者经活检证实肿瘤完全坏死。

主要缺点是内放射疗法药物来源困难，同时要注意肝肺、肝胃等分流及骨髓抑制等并发症，必须建立操作正规的防护系统，才能在临床使用。

二、超声引导能量导入疗法
超声引导下将微波、激光、电能等各种物理能量准确导人肿瘤组织内部并在肿瘤间质内转化为热能，利用高温来促使肿瘤组织发生凝固性坏死。

本法也包括直接导人低温来杀死肿瘤组织。

1.经皮微波固化治疗(PMTC)
为国内研究热点，在治疗肝癌方向上是一种较为理想的方法。

在生物体中，微波致热的作用机制是:在机体的细胞内外液中，含有大量的离子和水及蛋白质等极性分子，在微波场即交变电场的作用下，发生极化旋转或振动而生热。

这种植人式微波局部热疗具有热效率高、稳定性好，受影响因素小等突出优点。

解放军301医院董宝玮等在超声引导下对120例HCC经皮穿刺植人单导或双导微波天线，对肿瘤进行一次整体覆盖原位灭活治疗，术后随访3^-60个月，AFP转为正常者达86.2%，肿瘤缩小率61.1%，再次活检证实肿瘤完全坏死率达到90.6%。

2.经皮射频消融疗法
为国际研究的热点，在超声引导下把体部绝缘而针尖裸露的电极针刺人肿瘤间质内部，通过加在其上的交流电所形成的局部电场，使肿瘤组织内各种离子在电场中剧烈振荡磨擦而产生热能，使局部的温度迅速升高达60-115°C，造成组织的凝固性坏死，达到破坏肿瘤细胞和周围组织的目的。

不过高温也容易使针尖周围组织发生碳化，阻碍电能及热能的传导，使肿瘤的凝固范围有限。

对此，现已研制成冷循环式电极针进行PRFA治疗，其特点是在治疗过程中持续地在电极针内注人低温生理盐水(一般为2-5℃)冷却针尖，从而克服了上述缺点。

有报道应用这种方法一次消融治疗肿瘤完全坏死率达到75%，接受二次消融治疗的肿瘤完全坏死率达到90外以上。

随着可扩张电极针的开发，Rossi报道了应用可扩张的钩样电极针治疗37例45个肝癌病
灶，直径1.1-3.5cm，结果肿瘤的完全坏死率为98%(44/45)。

3.经皮激光肿瘤凝固术
激光是局部热疗的一种，其基本原理是将光能转变为热能而被组织吸收，局部组织升温高达45℃以上并保持30min即造成肿瘤的不可逆坏死。

和其他介人性治疗方法相片优点为:激光治疗采用的穿刺针较细，且穿刺在超声引导下进行，可避开大血管和重要脏器。

激光治疗本身有止血作用，而热疗导致的肿瘤坏死为凝固性坏死，代之以胶原纤维结缔组织增生，因而其创伤小，出血、胆痰等并发症少。

其局限性为:激光作用于组织时，容易发生碳化和汽化，这就阻碍了能量的深人传导，局限了凝固范围(约1.5cm)，故对直径大于3cm以上的肿瘤，难以达到肿瘤的完全性坏死。

此外，当光纤受到血性污染时，其输出能量迅速降低，而达不到预期的临床治疗效果，而且激光为昂贵技术，成本高且费时。

梁萍等报道采用双光纤导人Nd:YAG激光治疗23例共32个肿瘤结节，结果于病变区形成直径1.5cm左右的完全性凝固坏死区。

临床平均随访28个月，其1,2,3年生存率分别达到100%,73%和52%。

4.经皮低温冷冻疗法
经研究发现温度低于零下50C时，可对肿瘤达到理想灭活，又由于低温在组织内的传导不像高温传导会受到局部组织碳化的影响，所以理论上其肝癌有效治疗范围较大。

目前，主要以液态氮作为致冷剂，温度控制在一196℃左右。

近年，应用于临床的相关报道有所增多。

Lezoche E等采用本法治疗56例原发或转移性肝癌患者，随访
10.8个月，其中14例患者达到了治愈标准。

另一组136例结肠癌肝转移患者，术后平均生存期达到30个月。

冷冻疗法的这些突出疗效有助于拓展在临床的应用前景。

综上所述，近十余年来肝癌微创介人治疗正在刷新肝癌治疗的历史，已从早期以取得姑息性疗效为目的向现在取得根治性疗效为目的方向进步，扩大了肝癌治疗适应证，有效地延长了部分患者的生存期。

理想的肝癌介人治疗方法应具备微创，痛苦小，效果确实可靠，易操作，易推广等优点，但仍需指出的是目前各种超声介入治疗方法各有利弊，都存在不能彻底杀灭全部癌细胞的缺点，这就使得肝癌的局部复发与远处转移在所难免。

所以，因地制宜地采用各种综合治疗措施是保证肝癌治疗疗效的关键。