手术讲解模板：后穹窿切开术
住院医师规培考试结业：后穹窿穿刺评分
10
手套未碰触非无菌区
2Hale Waihona Puke 器械未碰触非手术区2
穿刺时抽出黄色液体后，应更换针头再次穿刺（口述即可）
6
人文关怀
10
交代病情，操作前需告知病人此次操作的目的，签署知情同意书
2
隐私保护：若为男选手操作，需要求有女性医务人员在场（可口述；女选手直接得分）
2
结束操作后注意将患者衣物及被褥恢复原样
2
向患者交待术后注意事项：立即住院手术2分，追踪化验结果2分
10
拔针后检查穿刺点有无出血，及时棉球压迫止血
3
取出窥器
2
目测穿刺液性质
2
常规涂片及细胞学检查（口述送检标本即得分）
3
操作结果
30
第一次穿出红色液体得30分；第二次穿出红色液体得20分；
第三次穿出红色液体得10分；第四次及以上抽出红色液体和未抽出红色液体均得0分。抽出黄色液体一次算操作失败一次。
30
4
合计
100
监考老师：日期：
考生姓名医院
后穹窿穿刺术
项目
项目分
内容及评分标准
满分
得分
准备
10
进行环境评估，洗手、沟通、签字
2
打开穿刺包，检查器械是否齐备，将此次操作需要的碘伏及石蜡油倒相应容器中。备5ml、10ml注射器各1支供选用。
2
嘱病人排空膀胱（口述）
2
取膀胱截石位
2
患者臀部下垫中单
2
操
作
过
程
40
戴无菌手套
1
按正确顺序消毒外阴
2
铺无菌孔巾
1
碘伏棉球消毒阴道3次
手术讲解模板：后穹隆修补术
取下腹中线纵切口，切开腹壁进入腹腔。 边吸腹腔内的血边探查，若胎儿和胎盘已 从子宫破口进入腹腔，应迅速握住胎足， 取出胎儿和胎盘，同时宫体部直接注射缩 宫素或由静脉推进缩宫素20U，使子宫收 缩减少出血。用卵圆钳或艾利斯钳夹住破 裂口止血。若胎儿一部分在子宫外时，应 从破口处用剪刀顺破口向血管
注意事项：
2.经阴道后穹穿刺最常用于内出血及炎症， 故肉眼观察更为重要。若抽出鲜血，可放 置4～5min，血凝者为血管内血液，应改 变穿刺部位、方向和深度；若抽出不凝血 （放置6min以上确定），则为内出血，可 结合病史及体征确定诊断。若抽出为淡红 色、稀薄、微浑浊，多为盆腔炎渗出液。 若为脓液，则一目
术前准备：
3、子宫破裂无论是部分的还是完全的， 均需立即行剖腹探查。阴道手术分娩常使 裂口扩大，加重子宫破裂的程度，引起再 度出血再导致休克，或造成腹腔内其他脏 器的损伤，而修补困难。
手术资料：后穹隆修补术
术前准备： 4、术前开始使用广谱抗生素。
手术资料：后穹隆修补术
手术步骤： 剖腹取胎和止血
手术资料：后穹隆修补术
手术资料：后穹隆修补术
适应证： 3、无并发感染。
手术资料：后穹隆修补术
适应证： 4、未损伤子宫动脉。
手术资料：后穹隆修补术
适应证： 5、无子宫畸形。
手术资料：后穹隆修补术
适应证： 6、渴望要求再生育者。
手术资料：后穹隆修补术
手术禁忌： 1.有严重心肾疾患，凝血功能障碍者。
手术资料：后穹隆修补术
手术资料：后穹隆修补术
手术步骤： 阔韧带血肿
手术资料：后穹隆修补术
手术步骤：
子宫破裂于子宫的侧面，伤及子宫大血管 或分支，形成阔韧带内巨大血肿（图2）。 需先打开阔韧带前后叶，游离子宫动脉上 行支及其伴随的静脉进行结扎，避免钳夹 损伤输尿管与膀胱。必要时行附件切除术。 如果出血仍严重或血肿不断扩大而找不到 明显的出血点时，可行髂内动脉结扎术。
手术讲解模板：后穹窿穿刺术
手术资料：后穹窿穿刺术
手术禁忌： 2.临床高度怀疑恶性肿瘤者。
手术资料：后穹窿穿刺术
术前准备：
检查前三天禁止性交。体检前一天的晚八 时以后，应禁食。检查应在月经干净后的 3-7天。刺深度及方向要适宜，避免损伤 直肠、子宫。误穿入子宫时，应有实性组 织内穿入感，此时亦可能抽出少许血液。 应为鲜红色且易凝。
手术资料：后穹窿穿刺术
术后处理： 2.抽出液体，无论肉眼观察为何种性状， 均应涂片检查，送培养及细胞学检查。
手术资料：后穹窿穿刺术
并发症： 1. 损伤子宫。
手术资料：后穹窿穿刺术
并发症： 2. 误入直肠。
手术资料：后穹窿穿刺术
术后护理： 饮食清淡，忌食生冷腥辣的食物。
谢谢！
手术资料：后穹窿穿刺术
手术步骤： 1.排空小便，膀胱截石位，常规消毒外阴、 阴道，窥器暴露子宫颈。
手术资料：后穹窿穿刺术
手术步骤： 2.宫颈钳钳夹宫颈后唇向前上方牵拉，暴 露后穹窿，用2.5%碘酊棉球重新消毒后穹 窿，乙醇脱碘，干棉球拭干。
手术资料：后穹窿穿刺术
手术步骤：
3.用10ml空注射器接17号或18号长针头， 检查针头有无堵塞，在后穹窿中央或稍偏 病侧，距离阴道宫颈交界处下方约1cm处 平行刺入，当针穿过阴道壁，有落空感后， 立即抽吸注射器，必要时适当改变方向或 深浅度，如无液体抽出，可边退针边抽吸 （图11.1.1.3-3）。
手术资料பைடு நூலகம்后穹窿穿刺术
手术步骤：
4.拔针后观察穿刺点无活跃出血，方可结束。
手术资料：后穹窿穿刺术
注意事项：
1.穿刺方向应是后穹窿中点向上顺着与子 宫颈管平行的方向，深入至子宫直肠窝。 不可盲目向两侧或偏前、偏后刺入，以免 损伤周围脏器。
手术讲解模板：椎间孔切开术
手术资料：椎间孔切开术
术前准备： 4.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练， 使病人能适应此卧位。
手术资料：椎间孔切开术
术前准备： 5.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥0.1g。
手术资料：椎间孔切开术
术前准备： 6.术前6～8h内禁食。
手术资料：椎间孔切开术
术前准备： 7.术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范 围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应 剃去枕部头发。
椎间孔切开术
手术资料：椎间孔切开术
椎间孔切开术
科室：神经外科 麻醉：全身麻醉
手术资料：椎间孔切开术
概述：
颈椎椎间孔切开术（foramenotomy）或去 顶术（unroofing），是切除椎间孔前壁 或后壁骨刺，以解除颈神经根的受压。手 术分为前路和后路两种。后路椎间孔切开 术是Spurling和Scoville（1944）应用牙 科钻切除病变椎间隙上下椎板相邻缘和关 节面的内缘，称为锁孔性关
手术资料：椎间孔切开术
手术步骤： 12.1 1.手术切口
手术资料：椎间孔切开术
手术步骤：
以病变椎间孔为中心，做一8～10cm长的 颈后部中线切口，在2～3个颈椎范围，将 患侧椎旁肌肉由棘突和椎板表面剥开，并 牵向外侧，切断附于关节突的软组织，显 露关节突。
手术资料：椎间孔切开术
手术步骤： 12.2 2.病变椎间孔定位
手术资料：椎间孔切开术
术后护理： 4.有截瘫者应按截瘫护理。
手术资料：椎间孔切开术
术后护理： 5.高颈段手术后，有时可发生中枢性高热， 应及时处理。
谢谢！
手术资料：椎间孔切开术
适应证：
3.神经根受压来自椎体后外侧骨刺，钻孔 开窗后可使颈神经根后移，来自椎体后外 侧骨刺的压迫可以得到缓解，但Epstein 亦主张经此骨孔切除神经根前方的椎体后 外侧骨刺。
手术讲解模板：切开引流及钻孔术
手术资料：切开引流及钻孔术
概述：
活检和刮除术，并选择合适的抗生素。抗 生素治疗时间要够长，否则易致感染复发 或形成慢性感染。慢性骨髓炎多须外科治 疗，包括彻底的清创、死骨切除以及感染 和瘢痕化的骨质和软组织的切除，从而通 过建立一个有活力的、血液循环良好的环 境来消灭感染。
手术资料：切开引流及钻孔术
概述：
速局部骨坏死的发生。在化脓和死骨形成 的同时，病灶周围的骨膜因炎症性充血和 渗出液的刺激而产生了新骨，包围于原骨 干之外，形成骨外壳，或称“骨痂”。新 形成的骨壳，由于炎症继续存在，骨壳本 身亦遭破坏，骨壳不规则并形成许多孔道， 这些孔道与皮下组织、皮肤穿通，形成窦 道。骨脓肿以及小的死骨块，
手术资料：切开引流及钻孔术
概述：
骨骺感染，进而导致化脓性关节炎。儿童 或青少年型，2～12岁儿童的骨生长板仍 可防止干骺端感染直接蔓延至骨骺，但其 骨皮质较厚而不易穿破，使干骺端脓肿沿 髓腔扩散到骨干部，并破坏骨内膜的血运。 同时，骨外膜较厚，往往形成大块死骨和 转化成慢性骨髓炎。然而由于骨生长板逐 渐发育成熟，使干骺端和骨
概述：
根据病程长短和临床表现，将血源性骨髓 炎分为3型：①急性骨髓炎：系指骨感染 初期阶段，局部严重肿胀，疼痛，并引起 高热，白细胞增高和血沉增快等全身中毒 症状与体征。Trueta（1959）基于病人年 龄将急性血源性骨髓炎分为3个亚型：婴 幼型，由于2岁以下儿童的骨生长板具有 屏障作用，可阻滞干
手术资料：切开引流及钻孔术
概述：
骨髓炎是由感染性微生物引起的骨的炎症。 骨髓炎可以是局限性的，也可以经骨传播 而累及骨髓、骨皮质、骨膜和骨周围的软 组织。根据感染的机制，骨髓炎可分为外 源性和血源性两类（血液供应示意图 12.32.1.1-0-1）。急性血源性骨髓炎是 最常见的骨感染类型，在儿童中常见。血 源性骨髓炎是因身体
经胼胝体-穹窿间入路操作技巧
经胼胝体-穹窿间入路操作技巧穹窿间入路是胼胝体路径的一种改进入路,并且包括在穹隆柱（在穹隆中缝内）之间操作来达到第三脑室。
作者很少使用这个入路，除非透明隔或者肿瘤的存在使穹隆中缝扩大。
拆开和分离彼此之间正常融合在一起的穹窿体的相关风险是显而易见的。
依作者看来，假使其他路径可以使用，就没有必要去冒以上的风险。
图像1：MRI显示一个巨大的出血性胶状样囊肿。
透明隔腔的存在无形中在穹隆顶中间形成了一个潜在的空间，这有利于穹窿间路径的应用。
（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)手术解剖当中线的占位性病变用中线入路来暴露时，穹窿间入路可以缩小手术盲区的扩大。
图像2：显示脉络膜和穹窿间分离（上排）。
用大脑内静脉和第三脑室底部的打开可以使得更多的穹窿间入路周围结构得以暴露。
下排的图像更加明确底部相关的解剖结构。
这种广泛的暴露是在可能损伤双侧穹窿体的潜在风险下获得的。
切勿用力牵拉非常容易受损害的大脑内静脉。
（该图选自Aaron Cohen 创立的The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)经胼胝体-穹窿间入路穹窿间入路可以在患者的中间或侧位的头位来手术（矢状缝与底部平行）。
对于手术的初步阶段，包括暴露和进入穹窿间。
硬膜下手术步骤胼胝体分离的轨迹应对准穹隆顶端中缝。
下面插图显示仰卧位患者手术轨迹。
作者专门把头部放置于偏向一侧，以便利用重力作用。
图像3：进入右侧侧脑室上方，首先，透明中隔被电凝/缩小有利于穹窿背侧面的暴露。
接下来，作者分离穹隆柱和穹隆中缝；通常很快就可以到达肿瘤。
通常，肿瘤会在穹窿体中间形成一个自然的腔隙结构。
穹隆-透明隔的连接将有助于穹隆中缝的识别。
（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)图像4：穹窿间-胼胝体入路可能用于切除大的肿瘤。
（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)图像5：大多数肿瘤可以按照大小和位置来采取单侧脑室或双侧脑室入路。
阴道后穹窿穿刺操作步骤
阴道后穹窿穿刺术操作步骤
一、准备工作
1.用物：一次性会阴垫、碘伏棉球、无菌手套、10ml注射器、阴道后穹窿穿刺包。
2.患者解小便，排空膀胱后，取膀胱截石位。
操作者面向患者，立在患者两腿之间。
二、操作方法
(1) 协助患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道。
(2) 铺无菌洞巾，做妇科检查，用窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈、穹窿、阴道，以宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前上方牵拉，暴露后穹窿，再次消毒穿刺部位。
(3) 用10ml注射器接上12号穿刺针，于宫颈阴道粘膜交界下方lcm处的后穹窿正中，与宫颈管平行方向刺入，当针穿过阴道壁后失去阻力，有落空感时，表示进入子宫直肠陷凹，将针头偏向病侧，一面抽吸，一面退针。
(4)再次消毒穿刺点，观察无出血，撤出窥器。
妇科后弯窿穿刺术
妇科阴道后弯窿穿刺术
【用品】
常规妇科检查器械，子宫颈钳，12号穿刺针头，5～10ml注射器及试管。
【适应证】
1．明确子宫直肠陷凹内积液性质。
2．对盆腔内实性肿物可穿刺活检，从吸出物中查找癌细胞协助诊断。
3．穿刺引流或注射药物等治疗。
4．后弯窿切开术前的穿刺定位。
【方法】
1．膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道。
2．用窥阴器暴露宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前上方牵拉，暴露后弯窿，碘伏再次消毒穿刺部位。
3．用１０ml注射器接上12号穿刺针，于宫颈阴道粘膜交界下方Icm处的后穹窿正中，与宫颈管平行方向刺入，当针穿过阴道壁后失去阻力，有落空感时，表示进入子宫直肠陷凹，将针头偏向病侧，一面抽吸，一面退针，若抽出不凝血即表示有内出血；抽出脓汁表示有感染。
有时当血块位于直肠子宫陷凹时，有可能抽不出血液，此时可先注入10～20ml生理盐水，再抽吸时则有可能抽出暗红色血水，有助于诊断。
【注意点】
1．穿刺深度及方向要适宜，避免损伤直肠、子宫。
误穿入子宫时，应有实性组织内穿入感，此时亦可能抽出少许血液。
应为鲜红色且易凝。
2．抽出暗红色不凝血液，应考虑宫外孕或卵巢黄体、滤泡破裂所致出血，根据病情给予相应处理。
抽出咖啡色粘稠液应考虑子宫内
膜异位囊肿破裂。
3．抽出脓液应作细菌涂片检查及培养。
抽出腹水按腹水常规送检，并做细胞学检查。
4．子宫后壁有炎性粘连者慎用，如有肠管粘连应禁用。
5．严重后倾后屈子宫时，应尽量将子宫体纠正为前位或牵引宫颈前唇使子宫呈水平位，以免误入子宫肌壁。
拔出针头后以纱球压迫止血。
手术讲解模板：后颅窝开颅术
手术资料：后颅窝开颅术
手术禁忌： 3.严重高血压，特别是脑型高血压和严重 脑血管硬化者。
手术资料：后颅窝开颅术
手术禁忌： 4.全身或严重的局部感染急性期。
手术资料：后颅窝开颅术
手术禁忌： 5.脑功能特别是脑干功能衰竭，救治无望 者。
手术资料：后颅窝开颅术
术后处理：
术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。 频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌， 对颅后窝手术者尤为紧要。吞咽障碍病人， 食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺 炎，必须在完全清醒后，试行少量进食， 证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍 短时间不能恢复者，肠鸣音恢复后可置胃 管鼻饲。
手术资料：后颅术步骤：
形及倒钩形切口 以及乳突后的切口，适用于一侧颅后窝病 变。两侧的弓形切口损伤大，目前已很少 应用。
手术资料：后颅窝开颅术
手术步骤：
选好体位后，以龙胆紫或亚甲蓝划出切口 线。常规消毒，消毒范围应上至额顶，下 达双肩，两侧达耳前及颈侧部。铺盖单巾 并用切口膜粘贴或缝合固定于皮肤上，防 止术中滑动。沿切口线以0.25%～0.5%普 鲁卡因（加肾上腺素）浸润各层组织，在 切口线两侧分点以长针头刺至枕骨或近第 1、2颈椎椎板，每处
手术步骤：
颅 后窝开颅的切口有正中线直切口，旁中线 直切口，乳突后切口，钩状切口和倒钩形 切口（图4.1.1.3-1A、B～4.1.1.3-3）。 正中线直切口应用 最多，适用于颅后窝中线部位和小脑半球 病变。旁中线切口适用于一侧小脑半球或 桥小脑角病变，因需切开较厚的项肌，出 血较多，故应用不广。钩
手术资料：后颅窝开颅术
注意事项： 3.枕下肌肉缝合必须严密，特别是枕外粗 隆处，最易发生脑脊液漏，缝合尤应注意。
妇科后穹隆切开术技术操作规范
妇科后穹隆切开术技术操作规范
【适应证】
盆腔积脓、较大的盆腔脓肿、盆腔血肿、可行后穹隆切开以排出脓液，清除积血。
【禁忌证】
1．疑为盆腔或子宫附件恶性肿瘤者。
2．急性炎症期，高热，脓肿尚未局限时。
【操作方法及程序】
1．膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，窥器暴露子宫颈。
2．用宫颈钳向前上方牵拉后唇，暴露后穹隆。
3．用10ml空针接18号长针头，在后穹隆中央或稍偏病变侧，距离阴道宫颈交界约1cm处平行进针。
当针穿过阴道壁后失去阻力呈空虚感时抽吸空针，抽出脓液或血液后，保留针头不动。
有条件者也可在B超引导下进行穿刺。
4．切开阴道壁，用长尖刀在针头两侧做长2～3cm横切口，再用长弯钝头剪刀向深层分离，直达脓腔或血腔。
5．轻轻扩张脓腔或血腔，使内容物尽量流净，必要时以示指伸入进行分离以保证脓肿全部小腔已充分引流，或用小卵圆钳取出血块。
6．对盆腔脓肿者，应自切口放入橡皮引流管，不缝合
切口。
引流管下端近达阴道口，不宜过长或过短。
最好固定引流管以免近期脱落。
【注意事项及合并症】
1．脓肿切开引流时，注意不要穿过脓肿壁而进入腹腔。
2．穿刺方向应是后穹隆中点向上顺着与子宫平行方向深入至子宫直肠窝，不可向两侧或过前或过后刺入，以免损伤周围器官。
3．穿刺深度要适当，一般为2～3cm。
4．做后穹隆切口时，注意不要损伤直肠，必要时用手指伸入直肠作引导。
5．术后每天活动引流管，保持引流通畅，待引流物基本流尽即应取出。
6．脓腔的分泌物送做细菌培养和药物敏感试验。
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手术资料：后穹窿切开术
后穹窿切开术
科室：妇产科、妇科 部位：子宫 直肠
手术资料：后穹窿切开术
麻醉： 局麻、针麻、腰麻、鞍麻或静脉麻醉。
手术资料：后穹窿切开术
概述： 后穹窿的解剖见下图（图11.1.1.4-1， 11.1.1.4-2）。
手术资料：后穹窿切开术
概述：
手术资料：后穹窿切开术
术后处理： 3.术后每天松动引流管，记录引流物颜色、 数量、气味性状等，保持引流管通畅，待 分泌物净后可取出。
手术资料：后穹窿切开术
术后处理： 4.若为脓肿可经后穹窿注药，分泌物培养 需3次阴性，根据药物敏感试验结果选择 有效抗生素。
手术资料：后穹窿切开术
并发症： 膀胱损伤、尿潴留、阴道流血等。
注意事项： 3.子宫后倾后屈者，以宫颈钳纠正其位置 或避开子宫穿刺，摸清子宫位置后再切开。
手术资料：后穹窿切开术
术后处理： 后穹窿切开术术后做如下处理：
手术资料：后穹窿切开术
术后处理： 1.术后抗感染。
手术资料：后穹窿切开术
术后处理： 2.半卧位，以利盆腔脓性液体引流通畅。
手术资料：后穹窿切开术
手术资料：后穹窿切开术
手术步骤： 指伸入盆腔内探查子宫、双侧附件及与周 围脏器的关系。
手术资料：后穹窿切开术
注意事项： 1.作切口时勿伤直肠，必要时可将手指伸 入直肠引导。
手术资料：后穹窿切开术
注意事项： 2.遇有子宫脱垂及阴道后壁膨出者需慎重 检查，辨明后穹窿的正确位置。
手术资料：后穹窿切开术
手术资料：后穹窿切开术
术后护理： 最好别吃辛辣的食物，注意生活保健。
谢谢！
手术资料：后穹窿切开术
适应证： 4.穹窿镜检查。
手术资料：后穹窿切开术
手术禁忌： 1.盆腔严重粘连、子宫直肠窝被较大肿块 完全占据并已突向直肠者。
手术资料：后穹窿切开术
手术禁忌： 2.临床高度怀疑恶性肿瘤者。
手术资料：后穹窿前一天的晚八 时以后，应禁食。检查应在月经干净后的 3-7天。刺深度及方向要适宜，避免损伤 直肠、子宫。误穿入子宫时，应有实性组 织内穿入感，此时亦可能抽出少许血液。 应为鲜红色且易凝。
概述：
手术资料：后穹窿切开术
适应证： 后穹窿切开术适用于：
手术资料：后穹窿切开术
适应证： 1.盆腔脓液引流或取出血块。
手术资料：后穹窿切开术
适应证： 2.探查盆腔、子宫及附件肿块，必要时取 活检协助诊断。
手术资料：后穹窿切开术
适应证： 3.清除后穹窿异物，如外游的避孕环，既 往人工流产子宫穿孔进入盆腔的陈旧胚胎、 骨骼、前次手术后遗留纱布或小器械等。
手术资料：后穹窿切开术
手术步骤：
4.长针穿刺后，固定，在其两侧切2～3cm的横切口（图11.1.1.4-4）。将 阴道穹窿黏膜全层切开，找到腹膜最低点，确认无误后，切开腹膜，因炎 症腹膜与阴道黏膜紧粘时，有时一起切开。 5.再用长弯钝头剪刀向深层分离，直达
手术资料：后穹窿切开术
手术步骤：
脓腔及血腔，扩张放出内容物。必要时可用小卵圆钳夹取或在B超指引下 操作（图11.1.1.4-5）。 6.盆腔脓肿者自切口放入橡皮管引流，不缝合切口，下端达阴道口，接负 压引流管（图11.1.1.4-6 7.必要时可用一
手术资料：后穹窿切开术
手术步骤： 1.排空小便，膀胱截石位，常规消毒外阴、 阴道，窥器暴露子宫颈。
手术资料：后穹窿切开术
手术步骤： 2.宫颈钳钳夹宫颈后唇向前上方牵拉，暴 露后穹窿，用2.5%碘酊棉球重新消毒后穹 窿，乙醇脱碘，干棉球拭干。
手术资料：后穹窿切开术
手术步骤：
3.用10ml空注射器接17号或18号长针头， 检查针头有无堵塞，在后穹窿中央或稍偏 病侧，距离阴道宫颈交界处下方约1cm处 平行刺入，当针穿过阴道壁，有落空感后， 立即抽吸注射器，必要时适当改变方向或 深浅度，如无液体抽出，可边退针边抽吸 （图11.1.1.4-3）。