急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州)
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急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
抑酸药能提高胃内PH值，既可促进血小板 聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块 过早溶解，有利于止血和预防再出血，又 可治疗消化性溃疡｡
质子泵抑制
• 埃索美拉唑、奥美拉 唑、泮托拉唑、兰索
剂（PPIs） 拉唑、雷贝拉唑等
H2受体拮抗
• 雷尼替丁、法莫替丁 等
剂（H2RAs）
二者对比：
（1）PPIs的止血效果显著优于H2RAs，它起 效快并可显著降低再出血的发生率｡
胃镜粘膜剥离术后：PPIs是术后预防出血和促进 人工溃疡愈合的首选药物｡建议从手术当天起静脉 应用标准剂量PPIs，每天2次，2-3d后改为口服标 准剂量PPIs，每日1次，疗程4-8周。
2.内镜下止血：
起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选｡
在内镜下止血前，对严重大出血或急性活 动性出血患者必要时可使用红霉素（250mg 静脉输注），可显著减少胃内积血量、改 善内镜视野，且不良事件无明显增加｡
（2）血红蛋白<70g/L，红细胞压积<25%； （3）心率增快（>120次/min）｡
3.血管活性药物的使用：
在积极补液的前提下，可以适当选用血管 活性药物（如多巴胺或去甲肾上腺素）以 改善重要脏器的血液灌注｡
1.抑酸药物：
胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统， 抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集， 并可破坏血凝块。
3.止血药物： 止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推
荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障 碍的患者，应避免滥用此类药物｡
4.选择性血管造影： 有助于明确出血的部位与病因，必要时可
行栓塞治疗｡
5.手术治疗：
对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止， 病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介 入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探 查，可在术中结合内镜检查，明确出血部 位后进行治疗｡
质子泵抑制
• 埃索美拉唑、奥美拉 唑、泮托拉唑、兰索
剂（PPIs） 拉唑、雷贝拉唑等
H2受体拮抗
• 雷尼替丁、法莫替丁 等
剂（H2RAs）
二者对比：
（1）PPIs的止血效果显著优于H2RAs，它起 效快并可显著降低再出血的发生率｡
胃镜粘膜剥离术后：PPIs是术后预防出血和促进 人工溃疡愈合的首选药物｡建议从手术当天起静脉 应用标准剂量PPIs，每天2次，2-3d后改为口服标 准剂量PPIs，每日1次，疗程4-8周。
2.内镜下止血：
起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选｡
在内镜下止血前，对严重大出血或急性活 动性出血患者必要时可使用红霉素（250mg 静脉输注），可显著减少胃内积血量、改 善内镜视野，且不良事件无明显增加｡
（2）血红蛋白<70g/L，红细胞压积<25%； （3）心率增快（>120次/min）｡
3.血管活性药物的使用：
在积极补液的前提下，可以适当选用血管 活性药物（如多巴胺或去甲肾上腺素）以 改善重要脏器的血液灌注｡
1.抑酸药物：
胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统， 抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集， 并可破坏血凝块。
3.止血药物： 止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推
荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障 碍的患者，应避免滥用此类药物｡
4.选择性血管造影： 有助于明确出血的部位与病因，必要时可
行栓塞治疗｡
5.手术治疗：
对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止， 病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介 入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探 查，可在术中结合内镜检查，明确出血部 位后进行治疗｡
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
约80％的消化性溃疡患者出血会自行停止，再 ％的消化性溃疡患者出血会自行停止， 出血或持续出血的患者病死率较高，应根据病 出血或持续出血的患者病死率较高， 情行个体化分级救治。 情行个体化分级救治。 高危ANVUGIB的救治应由富有经验的消化内 高危 的救治应由富有经验的消化内 科医师、普通外科医师、内镜医师、 科医师、普通外科医师、内镜医师、高年资护 士等多学科协作实施。 士等多学科协作实施。 监护室应具备上消化道内镜治疗设备； 监护室应具备上消化道内镜治疗设备；血库应 备有O型及 阴性血液，并可提供24h输血服 型及Rh阴性血液 备有 型及 阴性血液，并可提供 输血服 常规配备急救设备与药物， 务；常规配备急救设备与药物，救治人员应具 备气管插管技术。 备气管插管技术。
2
ANVUGIB的诊断 ANVUGIB的诊断
患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍自、 患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍自、心率增 血压降低等周围循环衰竭征象者； 快、血压降低等周围循环衰竭征象者； 内镜下无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血 病灶者； 病灶者； 可误诊为ANVUGIB者：某些口、鼻、咽部或呼吸道 可误诊为 者 某些口、 病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等） 病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等） 和食物（如动物血等）引起粪便发黑。 和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可 作胃液、呕吐物或粪便隐血试验； 作胃液、呕吐物或粪便隐血试验； 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少 数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血， 数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类 患者不应漏诊。 患者不应漏诊。
12
内镜检查下出血灶病变的Forrest分级 内镜检查下出血灶病变的Forrest分级
2
ANVUGIB的诊断 ANVUGIB的诊断
患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍自、 患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍自、心率增 血压降低等周围循环衰竭征象者； 快、血压降低等周围循环衰竭征象者； 内镜下无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血 病灶者； 病灶者； 可误诊为ANVUGIB者：某些口、鼻、咽部或呼吸道 可误诊为 者 某些口、 病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等） 病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等） 和食物（如动物血等）引起粪便发黑。 和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可 作胃液、呕吐物或粪便隐血试验； 作胃液、呕吐物或粪便隐血试验； 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少 数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血， 数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类 患者不应漏诊。 患者不应漏诊。
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内镜检查下出血灶病变的Forrest分级 内镜检查下出血灶病变的Forrest分级
急性非静脉曲张性上消化道出血指南
定义和化道出血是指消化道黏膜的破裂导致出血，而不是由食道静脉 曲张引起。常见的病因包括胃溃疡、十二指肠溃疡和恶性肿瘤。
2
流行病学
该疾病的流行率在不同地区有所不同，但总体而言，老年人和男性更容易患病。流行 病学数据也显示了各种风险因素，如吸烟、酗酒、非甾体类抗炎药的使用以及感染幽 门螺杆菌。
发病机制
急性非静脉曲张性上消化道出血的主要机制是黏膜屏障的破坏，导致血管曝露和出血。这可 能是由于胃酸和胃蛋白酶的影响，或血管瘤的破裂。
临床特征和症状
呕血
呕血是急性非静脉曲张性上消化道出血的典型症状 之一。呕血的颜色和量可以提供一些关于出血部位 和病情严重程度的线索。
黑便
黑便是消化道出血后的另一个常见症状，通常是由 于血液在胃肠道中消化而产生的。这种现象被称为 “黑便”或“粪便上涂黑”。
急性非静脉曲张性上消化 道出血指南
急性非静脉曲张性上消化道出血是胃肠道最常见的紧急情况之一。本指南提 供了针对该病状的全面概述，包括背景介绍、定义、病因、临床特征、诊断 方法、治疗原则和预后。
背景和介绍
急性非静脉曲张性上消化道出血是一种严重的内科疾病，常见于老年人和具有消化道疾病风险因素的病人。它 可以导致严重的贫血和危险的低血压，需要及时的诊断和治疗。
3
病例
一位65岁的男性病患出现呕血和黑便症状，前一天晚上他感觉到胃部剧烈疼痛。他立 即就医并接受了内镜检查和血液测试，结果显示急性非静脉曲张性上消化道出血，需 立即止血治疗。
病因和发病机制
常见病因
最常见的病因是胃溃疡、十二指肠溃疡和食管炎，其他病因包括Mallory-Weiss综合症、恶性 肿瘤和血管畸形等。
诊断方法和评估
对于病人的诊断和评估，通常会采用一系列的方法，包括体格检查、血液检测、内镜检查和影像学检查。这些 方法可以帮助医生确定出血的原因和位置，并评估出血的严重程度。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
则和方向是正确的、符合我国国情的，关键是要选
择切实可行的实现形式。要鼓励地方的实践探索， 坚持把改革创新精神贯彻到公立医院改革的各个 环节，不断在制度建设和创新方面迈出新步伐，不 断将改革推向前进。 第三，公立医院改革必须充分发挥医务人员 的改革主力军作用。只有充分调动医务人员积极 性，让医务人员自觉投身改革、主动服务人民，公 立医院改革才能收到实效，才能为改革的深化和 长效机制的建立奠定基础。 第四，公立医院改革必须从人民群众中挖掘
３
３．１
３．３内镜检查是病因诊断中的关键①内镜检 查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后 ２４～４８ ｈ内进行，并备好止血药物和器械。②有循 环衰竭征象者，如心率＞１２０次／ｍｉｎ、收缩压＜９０ ｎｌｌｎ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３ ｋＰａ）或基础收缩压降低 Ｈｇ、血红蛋白＜５０ ｇ／Ｌ等，应先迅速纠正 循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时
对２００５年颁布的指南修订如下。
１
定义
急性非静脉曲张性上消化道出血（ａｃｕｔｅ
ｎｏｎＶａｒｉｅｅａｌｕｐｐｅｒ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，
ＡＮＶＵＧＩＢ）系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲 张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和 胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年 发病率为５０／１０万一１５０／１０万，病死率为６％一１０％。
ｔｏｎｉＨｇ，心率＞１００刹ｍｉｎＩ积分≥５分为高危，３－４分为中危。Ｏ￣２分为低危
中国实用乡村医生杂志，２０１２，１９（２４）
万方数据
表３急性上消化道出血患者的Ｂｌａｔｃｈｆｏｒｄ评分
区亘回
Ｉ
圆圈固囤
卤
图１
注：积分≥６分为中高危，＜６分为低危ｌ
择切实可行的实现形式。要鼓励地方的实践探索， 坚持把改革创新精神贯彻到公立医院改革的各个 环节，不断在制度建设和创新方面迈出新步伐，不 断将改革推向前进。 第三，公立医院改革必须充分发挥医务人员 的改革主力军作用。只有充分调动医务人员积极 性，让医务人员自觉投身改革、主动服务人民，公 立医院改革才能收到实效，才能为改革的深化和 长效机制的建立奠定基础。 第四，公立医院改革必须从人民群众中挖掘
３
３．１
３．３内镜检查是病因诊断中的关键①内镜检 查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后 ２４～４８ ｈ内进行，并备好止血药物和器械。②有循 环衰竭征象者，如心率＞１２０次／ｍｉｎ、收缩压＜９０ ｎｌｌｎ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３ ｋＰａ）或基础收缩压降低 Ｈｇ、血红蛋白＜５０ ｇ／Ｌ等，应先迅速纠正 循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时
对２００５年颁布的指南修订如下。
１
定义
急性非静脉曲张性上消化道出血（ａｃｕｔｅ
ｎｏｎＶａｒｉｅｅａｌｕｐｐｅｒ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，
ＡＮＶＵＧＩＢ）系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲 张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和 胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年 发病率为５０／１０万一１５０／１０万，病死率为６％一１０％。
ｔｏｎｉＨｇ，心率＞１００刹ｍｉｎＩ积分≥５分为高危，３－４分为中危。Ｏ￣２分为低危
中国实用乡村医生杂志，２０１２，１９（２４）
万方数据
表３急性上消化道出血患者的Ｂｌａｔｃｈｆｏｒｄ评分
区亘回
Ｉ
圆圈固囤
卤
图１
注：积分≥６分为中高危，＜６分为低危ｌ
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南_草案_
１ 定义急性非静脉曲张性上消化道出血（Ａｃｕｔｅ Ｎｏ－ｎｖａｒｉｃｅａｌ Ｕｐｐｅｒ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＡＮＶＵ ＧＩＢ）系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为５０～１５０／１０万，病死率为６％～１０％。
２ ＡＮＶＵ ＧＩＢ的诊断２．１ 患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。
２．２ 内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ＡＮＶＵ ＧＩＢ诊断可确立。
２．３ 下列情况可误诊为ＡＮＶＵ ＧＩＢ：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。
对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
２．４ 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
３ ＡＮＶＵ ＧＩＢ的病因诊断３．１ ＡＮＶＵ ＧＩＢ的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
少见的有Ｍａｌｌｏｒｙ－Ｗｅｉｓｓ综合征、上消化道血管畸形、Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）——中华内科杂志编委会管肿瘤等。
某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。
３．２ 重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史，应激性溃疡患者多有明确的创伤史。
恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
３．３ 内镜是病因诊断中的关键检查：（１）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后２４～４８小时内进行，并备好止血药物和器械。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
定性诊断
对内镜发现的病灶，只要许可，应直视 下活检明确病灶性质。
对钡剂等影像检查应根据其特点做出是
炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。
出血严重度与预后的判断
1.必要化验检查 常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、 RBC、Hb、Hct等。 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚 需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志 物等。
定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等； 推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否；
监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别
是颈静脉充盈情况、尿量等； 留置导尿
CVP测定
老年患者常需心电、SpO2、呼吸监护。
(二)液体复苏
立即建立快速静脉通道，并选择较粗静 脉以备输血，最好能留置导管。
• ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的 非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰
管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口
附近疾患引起的出血。
诊断
1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出
血诊断基本可成立。
2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶， ANVUGIB可确立。 3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入， 服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕
综合征、胃粘膜恒径动脉出血、食管裂孔疝等。
全身疾病：感染、凝血机制障碍等。
病因诊断
2.重视病历与体征在病因诊断中作用。 如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病史， 应激性溃疡有明确的创伤史。
病因诊断
3.内镜是病因诊断中的关键检查 应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。
内镜检查禁忌证：HR>120bpm,SBP<90mmHg
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 ppt课件
背 景
急性非静脉曲张性上消化道出血 (ANVUGIB) 是临床最常见的危重急 症之一，2009年颁布的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》 1，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很 好的指导作用。
近5年来，随着各学科技术的飞速发展，对于急性非静脉曲张性上消化 道出血的诊断和治疗又有了新的研究，2009年颁布的指南已不能完全 适应目前临床实际工作的需要。
定 义
急性非静脉曲张性上消化道出血……
欧洲消化道出血发病后再出血发生率
ppt课件
7
Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.
定 义
急性非静脉曲张性上消化道出血……
欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%
ppt课件
8
Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.
循环衰竭 征象
ANVUGIB的诊断
症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
ppt课件
仅供医疗专业人士参考 审批号：430509.022 有效期：2017年3月
14
急性上消化道出血
生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用
2015版诊治流程
内镜检查能发现上消化道的病变，应尽 早在出血后24h内进行，并备好止血药 物和器械。
周围循环 衰竭征象
ppt课件
10
诊 断
症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
呕血
黑便 / 血便
头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等
周围循环 衰竭征象
部分患者： 出血量较大、肠蠕动过 快，也可出现血便。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗指南
解放军总医院消化内科 北京协和医院消化内科 黑龙江省医院消化病院 南昌大学第三附属医院普外科
四川大学华西医院消化内科
台湾高雄医学大学附设医院胃肠内科 第二军医大学长征医院消化内科 解放军总医院消化内科
首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 北京大学第三医院消化内科
南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科
定义
仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日
诊断
• 症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
呕血
黑便
周围循环
衰竭征象
头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等
少数患者： 仅有周围循环衰竭征 象，无显性出血，应 避免漏诊。
仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日
Tam W
唐涌进 吴开春
徐红 游苏宁 赵景辉 邹多武
第二军医大学长海医院消化内科 第二军医大学长海医院消化内科 南昌大学第一附属医院消化内科介入专业
武汉协和医院消化内科 北京清华长庚医院消化内科 首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 第二军医大学长海医院消化内科 南昌大学第一附属医院消化内科 南昌大学第一附属医院重症医学科
仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日
2015年指南修订
• 《中华内科杂志》、《中华医学杂志》、《中华消化杂志》、《中华 消化内镜杂志》以及中华医学会消化内镜学分会联合制定。
• 专家组成员：
柏愚* 杜奕奇 郭贵海 侯晓华
姜泊 李鹏 李兆申# 吕农华 钱克俭 沈志伟
仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日
纠正循环衰竭
四川大学华西医院消化内科
台湾高雄医学大学附设医院胃肠内科 第二军医大学长征医院消化内科 解放军总医院消化内科
首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 北京大学第三医院消化内科
南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科
定义
仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日
诊断
• 症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
呕血
黑便
周围循环
衰竭征象
头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等
少数患者： 仅有周围循环衰竭征 象，无显性出血，应 避免漏诊。
仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日
Tam W
唐涌进 吴开春
徐红 游苏宁 赵景辉 邹多武
第二军医大学长海医院消化内科 第二军医大学长海医院消化内科 南昌大学第一附属医院消化内科介入专业
武汉协和医院消化内科 北京清华长庚医院消化内科 首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 第二军医大学长海医院消化内科 南昌大学第一附属医院消化内科 南昌大学第一附属医院重症医学科
仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日
2015年指南修订
• 《中华内科杂志》、《中华医学杂志》、《中华消化杂志》、《中华 消化内镜杂志》以及中华医学会消化内镜学分会联合制定。
• 专家组成员：
柏愚* 杜奕奇 郭贵海 侯晓华
姜泊 李鹏 李兆申# 吕农华 钱克俭 沈志伟
仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日
纠正循环衰竭
急性非静脉曲张性上消化道出血指南
精选课高件炜等：新乡医学院学报；20034
2247例上消化道出血病因分析 (中国,西北地区)
病因
十二指肠溃疡 胃溃疡
复合性溃疡 肿瘤
急性胃粘膜病变 食管胃底静脉曲张
十二指肠炎 其他疾病
例数
614 407 94 276 267 180 67 79
百分比％
30.95 20.51 4.74 13.91 13.46 9.07 3.38 3.98
8
Forrest分级
• 目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统
•
对于治疗选择和判断预后有重要价值 James Lau, Hongkong
Ia
Ib
IIa
喷射状出血 IIb
活动性渗血 IIc
血管裸露 III
血痂黏附
黑色基底
精选课件
基底洁净 9
四、ANVUGIB的治疗
1. 出血征象的监测 症状、实验室检查、生命体征、循环状况
张岫精选兰课件等：甘肃科学学报；2001 5
二、ANVUGIB的诊断
1．症状及体征：呕血和（或）黑便症状，可伴
有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围
循环衰竭征象。
2．内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化
道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。
3．鉴别诊断：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变
出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等
• 局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺 溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性
• 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和
凝血酶有效，但操作不简便
精选课件
Palmar KR. Guideline Gut 210702
止血夹（钛夹）
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
内镜检查时机
6.血流动力学稳定和无并发疾病的患者应
及早在非紧急状态下完成内镜检查，这样
可及早发现更多低风险患者并让他们尽早
出院。 有条件推荐，中级别证据
Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360
内镜检查时机
7.对于有高风险征兆的患者(例如：心动过
Histoacryl Fibirin glue
Endoscopic therapy ablative
Contact ablative
therapy by 1. Thermo coagulation heat probe 2. Electro coagulation BICAP（双极电凝）, Gold probe Non contact ablative argon(氩气) plasma cougulation
内镜治疗
10.溃疡基底清洁或有扁平黑斑的患者不 必接受内镜治疗 。
有条件推荐，中级别证据
Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360
内镜治疗
11.不应单独使用肾上腺素注射治疗。如果
使用，应与另一种止血疗法联用 。
有条件推荐，高级别证据
Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360
速，低血压，住院期间呕吐鲜血或鼻胃管
引流出鲜血的患者)，内镜检查应考虑12 h
内完成以改善临床转归。 有条件推荐，低级别证据
Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360
ANVUGIB 的病因诊断
2018年上消化道出血专家共识
急性上消化道出血
生命体征和循环状况检测 液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI
循环衰竭 征象
ANVUGIB的诊断
2018版诊治流程
监测意识状态、心率和血压、肢体温 度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别 是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障 碍和排尿困难者需留置导尿管，危重 大出血者必要时进行中心静脉压、血 清乳酸测定，老年患者常需心电、血 氧饱和度和呼吸监护。
内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊 ANVUGIB
急性上消化道出血
生命体征和循环状况检测 液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI
纠正循环衰竭
是 循环衰竭 征象
否
内镜检查（24h内）
ANVUGIB的诊断
2018版诊治流程
有循环衰竭征象者，如心率>120次 /min，收缩压<90 mm Hg(1 mmHg = 0.133 kPa)或基础收缩压降低>30 mm Hg、血红蛋白<50 g/L等，应先 迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。 危重患者内镜检查时应进行血氧饱和 度和心电、血压监护。
呕血
黑便 / 血便
周围循环
衰竭征象
头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等
部分患者： 出血量较大、肠蠕动过快， 也可出现血便。
诊断
症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
呕血
黑便
周围循环
衰竭征象
头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等
少数患者： 仅有周围循环衰竭征象， 无显性出血，应避免漏诊。
Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.
定义
急性非静脉曲张性上消化道出血…… 欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%
急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB)
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50～150/10万，病死率为6%～10%。
二、ANVUGIB的诊断1.患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。
2.内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。
3.下列情况可误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。
对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
4.部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
三、ANVUGIB的病因诊断1.ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
少见的有Mallory2Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。
某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。
2.重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史，应激性溃疡患者多有明确的创伤史。
恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
3.内镜是病因诊断中的关键检查：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
4
病因诊断－病史和体征
重视病史与体征在病因诊断中的作用：
如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史， 应激性溃疡患者多有明确的创伤史；
恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消
瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考 虑胆道出血。
5
病因诊断－内镜
内镜检查能发现上消化道粘膜的病变，应尽旱
在出血后24～48h内进行(亚太共识意见:高危患 者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后)， 并备好止血药物和器械； 有内镜检查禁忌证者如心率＞120次/min，收 缩压＜90mmHg或较基础收缩压降低＞ 30mmHg、血红蛋白＜50g/L等；应先迅速纠 正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检 查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和 心电、血压监护；
ANVUGIB的病因诊断
病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患； 常见:消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢
性上消化道粘膜炎症； 少见：Mallory-weiss综合征、上消化道血管畸形、 Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃粘膜脱垂或套叠、急性 胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺 肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等； 某些全身性疾病:如感染、肝肾功能障碍、血管性疾病、 凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病； 药物:如阿司匹林、新型非甾体类抗炎药（NSAIDs）等 因素所导致。
32
亚太共识意见：
服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血
经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用。 （止血3-5天后可恢复阿司匹林使用）。 有过溃疡出血的关节炎患者，需服用NSAIDs 的选择性COX-2抑制剂(如塞来昔布)+ PPI效果 最佳。 溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联 用PPI，不推荐单用氯吡格雷。 对接受双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格 雷）患者，预防性使用PPI录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次
病因诊断－病史和体征
重视病史与体征在病因诊断中的作用：
如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史， 应激性溃疡患者多有明确的创伤史；
恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消
瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考 虑胆道出血。
5
病因诊断－内镜
内镜检查能发现上消化道粘膜的病变，应尽旱
在出血后24～48h内进行(亚太共识意见:高危患 者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后)， 并备好止血药物和器械； 有内镜检查禁忌证者如心率＞120次/min，收 缩压＜90mmHg或较基础收缩压降低＞ 30mmHg、血红蛋白＜50g/L等；应先迅速纠 正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检 查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和 心电、血压监护；
ANVUGIB的病因诊断
病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患； 常见:消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢
性上消化道粘膜炎症； 少见：Mallory-weiss综合征、上消化道血管畸形、 Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃粘膜脱垂或套叠、急性 胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺 肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等； 某些全身性疾病:如感染、肝肾功能障碍、血管性疾病、 凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病； 药物:如阿司匹林、新型非甾体类抗炎药（NSAIDs）等 因素所导致。
32
亚太共识意见：
服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血
经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用。 （止血3-5天后可恢复阿司匹林使用）。 有过溃疡出血的关节炎患者，需服用NSAIDs 的选择性COX-2抑制剂(如塞来昔布)+ PPI效果 最佳。 溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联 用PPI，不推荐单用氯吡格雷。 对接受双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格 雷）患者，预防性使用PPI录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南杭州图文
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南杭州图文1. 疾病简介急性非静脉曲张性上消化道出血（Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding, NVUGIB）指胃、十二指肠或食管非静脉曲张性损伤所致的出血。
其发生率较高，是常见的急症之一。
2. 诊断标准2.1 临床表现急性非静脉曲张性上消化道出血的临床表现包括：•呕血•黑粪•血便•腹痛•眩晕（轻度或中度出血时）2.2 辅助检查•内镜检查：是确诊NVUGIB的标准检查方法。
内镜检查不仅能给出出血灶的确切位置和大小，还能进行止血和病变切除等治疗操作。
•滴虫检查：对于患者有黑便且呈现黏膜条索时，应考虑以滴虫告知为依据，进行针对性抗生素治疗。
•细胞学检查：如大量粘液证明粘液性囊肿破裂导致了非静脉曲张性上消化道出血。
3. 治疗方法3.1 确定出血性病变内镜检查能够明确出血性病变的位置和大小，帮助医生选择最佳治疗方法。
对于活动性出血病变，应该立即通过内镜手术或经导管装置进行止血治疗。
3.2 止血治疗止血治疗包括药物和机械两种方式。
3.2.1 药物治疗•补充血容量和纠正贫血•用药控制出血：常用的药物包括质子泵抑制剂（PPI）、生长抑素类似物和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。
3.2.2 机械治疗如内镜下止血方法（内镜下注射药物、电凝止血、探头止血、血管夹）、近端肠系膜动脉栓塞等。
3.3 切除治疗在出血病变无法控制的情况下，需要手术治疗。
手术治疗通常会选择贲门下、胃体、胃底小弯切除等。
4. 药物治疗4.1 手术前药物治疗手术前药物治疗是指在患者接受手术治疗前，预防术后出血或减少围手术期合并症的药物治疗。
常用的药物有：•质子泵抑制剂（PPIs）：用于术前抑制胃酸分泌，减少手术后胃溃疡和食管黏膜损害的发生率，以及防止手术后出血。
•抗血小板药物：对于需要暂停抗血小板药物的患者，应该在恢复抗血小板药物之前进行抗凝治疗。
4.2 术后药物治疗术后药物治疗是指在手术后，为了预防和治疗术后并发症而进行的药物治疗。
急性非静脉曲张性上消化道出血规范化诊疗
背景
? 急性非静脉曲张性上消化道出血()是临床最常见的危重急症之一，2009 年颁布的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》 1，该指南对我 国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。
? 2015年由《中华内科杂志》、《中华医学杂志》、《中华消化杂志》、 《中华消化内镜杂志》以及中华医学会消化内镜学分会联合制定新版 《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》2。
急性上消化道出血
生命体征和循环状况检测 体液复苏、早期应用 循环衰竭 征象
的诊断
? 症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
诊断
? 症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
呕血
咖啡色或棕褐色 （血液经胃酸作 用形成正铁血红 素），量大可为 鲜红色或伴血凝
块
黑便
呕血
黑便
周围循环 衰竭征象 头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低
程度随出血量多少而异 少数患者仅有周围循环衰 竭征象，无显性出血—避 免漏诊。
, . . 2011;84(2)102-13 . 1.
定义
? 急性非静脉曲张性上消化道出血……
欧洲消化道出血发病后再出血发生率
, . . 2011;84(2)102-13.
定义
? 急性非静脉曲张性上消化道出血……
欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%
, . . 2011;84(2)102-13.
急性上消化道出血
纠正循环衰竭 不明原因消化道出血
生命体征和循环状况检测 体液复苏、早期应用
是 循环衰竭 征象
否
内镜检查（ 24h 内）
否 病因探明
是 静脉曲张
进一步检查
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南精选幻灯片
7
• 不明原因消化道出血：是指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能
明确病因的持续或反复发作的出血｡可分为隐性出血和显性出血，前者表现
为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和（或）
黑便、血便等肉眼可见的出血 ｡可行下列检查：（1）仍有活动性出血的
患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同
中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最 为常见｡近年来服用非甾体类消炎药（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板 聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因｡少见的病因有Mallory-Weiss 综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy 病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩 张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管 肿瘤等｡某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组 织病等也可引起上消化道出血｡对2000-2011 年我国 15733 例上消化道出血 患者临床流行病学资料的分析显示，我国上消化道出血最常见的病因分别是 消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道恶性肿瘤和食管胃底静脉曲张
3.血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物
（如多巴胺或去甲肾上腺素）以改善重要脏器的血液灌注；
22
（三）止血措施
1.抑酸药物：抑酸药能提高胃内 PH 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早 溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡｡临床常用的抑酸剂包括（PPIs）和（H 2 RAs）， 临床资料表明：
3.应避免将下列情况误诊为 ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血 被吞入食管，服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）可引
• 不明原因消化道出血：是指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能
明确病因的持续或反复发作的出血｡可分为隐性出血和显性出血，前者表现
为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和（或）
黑便、血便等肉眼可见的出血 ｡可行下列检查：（1）仍有活动性出血的
患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同
中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最 为常见｡近年来服用非甾体类消炎药（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板 聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因｡少见的病因有Mallory-Weiss 综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy 病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩 张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管 肿瘤等｡某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组 织病等也可引起上消化道出血｡对2000-2011 年我国 15733 例上消化道出血 患者临床流行病学资料的分析显示，我国上消化道出血最常见的病因分别是 消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道恶性肿瘤和食管胃底静脉曲张
3.血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物
（如多巴胺或去甲肾上腺素）以改善重要脏器的血液灌注；
22
（三）止血措施
1.抑酸药物：抑酸药能提高胃内 PH 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早 溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡｡临床常用的抑酸剂包括（PPIs）和（H 2 RAs）， 临床资料表明：
3.应避免将下列情况误诊为 ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血 被吞入食管，服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）可引
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• 酸性环境不利止血
–pH 7.0 –pH 6.8 以下 –pH 6.0 以下 上 –pH 5.4 以下 –pH 4.0 以下 止血反应正常 止血反应异常 血小板聚 集时间延长4倍以 血小板不能聚集及发生凝血 纤维蛋白血栓溶解
不同pH对人胃蛋白酶活性的影响
pH 1 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH = 4 时 活性明显降低 pH > 6 时 活性完全丧失
Palmar KR. Guideline Gut 2002
失血量的评估
c
失血量
＜400ml
伴随症状
无自觉症状
血压和脉搏 脉搏 血压
休克数
化验检查
＜0.58
＜100/min
正常
≥400ml 头晕、心慌、口干 ≥800 ml 100～120 ≥1200ml ≥1600ml ≥2000ml 气促、无尿、昏迷 晕厥、尿少、烦躁 ≥120 体位低血压
酸相关疾病
75～80％
Mallory-Weiss
肿瘤、血管畸形、恒 径动脉破裂、血液病 其他
David R. et al. Gastroenterol Clin N Am:2003
不同地区酸相关疾病致出血所占比例
（%）
100 80 60 40 20 0
40 37 52 60
55
45
41.2 36.6
–年龄超过65岁 –总体健康状况差 –伴发重要器官疾患 –休克 –呕血或黑便 –血红蛋白浓度降低 –需要输血 –便血或胃管抽取物为新鲜血
• 病死率相关因素
–年龄超过60岁 –总体健康状况差
–伴发重要器官疾患
–休克 –持续或反复呕血、便血 或胃管抽取物为新鲜血 –BUN、Scr、ALT升高
出血严重程度的评估
Gut.2002.
2002. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激 性溃疡防治建议（草案） 中华医学杂志：2002..
2004. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性 非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案） 中华 内科杂志：2005.1.
• 临床诊治中几个关键问题
病因学变迁 正确评估出血严重程度， 实行个体化分级治疗 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键 积极治疗原发病，预防再出血
胃蛋白酶最大活性%
100 80 60
40
20
0 1 2 3 4 胃液 pH
Adapted from Berstad 1970
不同pH对血小板聚集率的影响
70 60 50
聚集率
40 30 20 10 0 7.5 7.2 6.8 6.6 6.4
pH
沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998
抑制胃酸治疗上消化道出血
伴发病 内镜诊断 内镜下出 血征象
心动过速 低血压 P＞100次／分， SBP＜100mmHg SBP＞ P＞100次／分 100mmHg 无 心力衰竭、缺血性心 肝衰竭、肾 脏病及其他重要伴发 衰竭和癌肿 病 播散 Mallory-Weiss撕裂， 溃疡等其他病 上消化道恶性疾病 无病变 变 无或有黑斑 上消化道血液潴留、 黏附血凝块，血管显 露或喷血
高危：≥5， 中危：3～4， 低危：0～2
活动性出血的判断
呕血或黑便次数增多，呕吐物鲜红色、暗红色血 便，肠鸣音活跃 快速输血输液，周围循环衰竭未改善；或暂时好 转而又恶化，CVP有波动，稍稳定又再下降 RBC、Hb、Hct下降，网织红持续增高 胃管抽出新鲜血
3.内镜检查
• 目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位 指导、施行治疗 • 时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查 • 条件－血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸
•李兆申，中国指南. 中华内科. 2005
发现出血性溃疡应按Forrest分级
Forrest分级 Ⅰa 溃疡病变 喷射样出血 活动性渗血 再出血概率（％） 55 55
Ⅰb
ⅠⅠa ⅠⅠb ⅠⅠc
血管显露
附着血凝块 黑色基底 基底洁净
43
22 10 5
ⅠⅠⅠ
内镜止血
• 指征
– 食管静脉曲张出血 – 有近期出血迹像的溃疡患者
Dieulafoy病变
• • • • • 常难以诊断与治疗 皮圈结扎 注射治疗 热治疗 止血夹
Palmar KR. Guideline Gut 2002
内镜诊疗后的后续处理
• 仍需密切监护BP、P、尿量 • 重点观察有无再出血或继续出血 • 4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质 • 无须延长禁食时间
时）
提高胃内pH值，有利于止血和预防再出血，并可
治疗消化性溃疡
7.中华内科杂志编委会. 中华内科杂志.2005;(1) in Press.
对于上消化道出血治疗的药物选择，临床 医师关心的问题
PPI制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异 国产仿制品与原研产品是否具有相似的临床疗效
国产仿制品与原研产品是否一样安全
非静脉曲张上消化道出血病因变迁
• 酸相关性疾病占主要因素(70%) • PU仍高达50%左右 • 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高 • NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！！
2.正确评估出血严重程度 实行个体化分级治疗
上消化道出血病情严重程度的分级
分 级 轻 度 中 度 重 度 年龄 伴发病 失血量 (ml) ＜60 无 ＜60 无
50
40
HernandezD S,et al.Arch Intern Med.2000
1156例PU并发出血诱因分析
20% 18%
16% 17%
应激因素 治疗因素 N SAIDs 疾病因素
16% 13%
饮食 无明显诱因
魏绍华,李兆申等. 第二军医大学学报 1998
SAP并发su的临床情况
87例SAP病人48h内镜检查结果
Palmar KR. Guideline Gut
2002
是否需要复查内镜？
• 指征
–有活动性再出血的证据 新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓ –初次内镜治疗疗效不确切 12～24h后可追加治疗
Palmar KR. Guideline Gut
2002
内镜阴性病因检查
• • • • 仍活动性出血－－急诊选择性动脉造影、栓塞 出血停止－－胃肠钡餐、99锝扫描 慢性隐性出血、少量出血－－小肠镜 各种检查仍未确诊且出血不停－－剖腹探查、 术中内镜
＝1
SBP70～80mmHg
脉压差＜30mmHg HGB≤70g/L 肠源性氮质 血症
＞1
SBP≤50～70mmHg
急性上消化道出血患者 Rockall再出血和死亡危险性评估系统
变量 0 年龄(岁) 休克 ＜60 无休克 SBP＞100mmHg， P＜100次／分 1 60－79 评 分 2 ≥80 3
－持续维持胃内pH在6以上
• 部分恢复血小板聚集功能
• 使凝血反应得以进行
• 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓
• 巩固内镜治疗疗效
洛赛克静注对健康人胃内pH影响
9 8 7 6 ** ** ** ** ** ** ** ** **** ** ** ** ** ** ** ** ** ** * * **
＜500
血压 (mmHg) 基本正常
脉搏( 血红蛋 次/分) 白(g/L) 正常 ＞100 无变化
70～100 ＜70
症状 头昏 晕厥、口渴、少尿 肢冷、少尿、意识模 糊
500~1000 下降 ＞1500
＞60 有
收缩压＜80
＞120
李兆申， 中国指南，中华内科 2005
病情评估
• 再出血率相关因素
4.抑制胃酸分泌， 保持胃内pH＞6是止血关键
•胃内pH值对凝血有影响 •止血需要最佳的胃内pH •止血时需要抑酸快速、作用持久、 高效的制酸剂
对制酸剂的要求
• 快速升高pH＞6.0，并能持续维持 • 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0 • 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收 到较好的临床效果
按Rocket危险因素评估
• 年龄增加－死亡率与年龄密切相关 ＜40岁罕见死亡 ＞90岁死亡危险增加30% • 伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关 • 休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg • 内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或 基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡
李兆申，中华内科杂志：2005.1.
上消化道出血内镜检查结果
(加拿大)
4% 4%
4% 4%
8%
8%
30% 30%
54% 54%
食管炎 食管炎 消化性溃疡 消化性溃疡 其他 其他 Dleulafoy溃疡 Dleulafoy溃疡 Mallory-Weless Mallory-Weless
Khuroo MS, et al. N Engl J Med, 1997
• • • • • • 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点
内镜止血治疗
不需内镜治疗
Palmar KR. Guideline Gut 2002
内镜止血的方法
注射止血治疗
• 首选1∶10000肾上腺素溶液
–出血点周围4点注射及注入出血血管 –注射剂量4～16ml –初次止血率96% –再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射 部位组织坏死的危险性）
急性上消化道出血病因
（80%的病人明确病因）
诊 断
消化性溃疡 胃十二指肠糜烂 食管炎 静脉曲张 Mallory-Weiss撕裂 上消化道恶性疾病 血管畸形 罕见病因
–pH 7.0 –pH 6.8 以下 –pH 6.0 以下 上 –pH 5.4 以下 –pH 4.0 以下 止血反应正常 止血反应异常 血小板聚 集时间延长4倍以 血小板不能聚集及发生凝血 纤维蛋白血栓溶解
不同pH对人胃蛋白酶活性的影响
pH 1 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH = 4 时 活性明显降低 pH > 6 时 活性完全丧失
Palmar KR. Guideline Gut 2002
失血量的评估
c
失血量
＜400ml
伴随症状
无自觉症状
血压和脉搏 脉搏 血压
休克数
化验检查
＜0.58
＜100/min
正常
≥400ml 头晕、心慌、口干 ≥800 ml 100～120 ≥1200ml ≥1600ml ≥2000ml 气促、无尿、昏迷 晕厥、尿少、烦躁 ≥120 体位低血压
酸相关疾病
75～80％
Mallory-Weiss
肿瘤、血管畸形、恒 径动脉破裂、血液病 其他
David R. et al. Gastroenterol Clin N Am:2003
不同地区酸相关疾病致出血所占比例
（%）
100 80 60 40 20 0
40 37 52 60
55
45
41.2 36.6
–年龄超过65岁 –总体健康状况差 –伴发重要器官疾患 –休克 –呕血或黑便 –血红蛋白浓度降低 –需要输血 –便血或胃管抽取物为新鲜血
• 病死率相关因素
–年龄超过60岁 –总体健康状况差
–伴发重要器官疾患
–休克 –持续或反复呕血、便血 或胃管抽取物为新鲜血 –BUN、Scr、ALT升高
出血严重程度的评估
Gut.2002.
2002. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激 性溃疡防治建议（草案） 中华医学杂志：2002..
2004. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性 非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案） 中华 内科杂志：2005.1.
• 临床诊治中几个关键问题
病因学变迁 正确评估出血严重程度， 实行个体化分级治疗 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键 积极治疗原发病，预防再出血
胃蛋白酶最大活性%
100 80 60
40
20
0 1 2 3 4 胃液 pH
Adapted from Berstad 1970
不同pH对血小板聚集率的影响
70 60 50
聚集率
40 30 20 10 0 7.5 7.2 6.8 6.6 6.4
pH
沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998
抑制胃酸治疗上消化道出血
伴发病 内镜诊断 内镜下出 血征象
心动过速 低血压 P＞100次／分， SBP＜100mmHg SBP＞ P＞100次／分 100mmHg 无 心力衰竭、缺血性心 肝衰竭、肾 脏病及其他重要伴发 衰竭和癌肿 病 播散 Mallory-Weiss撕裂， 溃疡等其他病 上消化道恶性疾病 无病变 变 无或有黑斑 上消化道血液潴留、 黏附血凝块，血管显 露或喷血
高危：≥5， 中危：3～4， 低危：0～2
活动性出血的判断
呕血或黑便次数增多，呕吐物鲜红色、暗红色血 便，肠鸣音活跃 快速输血输液，周围循环衰竭未改善；或暂时好 转而又恶化，CVP有波动，稍稳定又再下降 RBC、Hb、Hct下降，网织红持续增高 胃管抽出新鲜血
3.内镜检查
• 目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位 指导、施行治疗 • 时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查 • 条件－血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸
•李兆申，中国指南. 中华内科. 2005
发现出血性溃疡应按Forrest分级
Forrest分级 Ⅰa 溃疡病变 喷射样出血 活动性渗血 再出血概率（％） 55 55
Ⅰb
ⅠⅠa ⅠⅠb ⅠⅠc
血管显露
附着血凝块 黑色基底 基底洁净
43
22 10 5
ⅠⅠⅠ
内镜止血
• 指征
– 食管静脉曲张出血 – 有近期出血迹像的溃疡患者
Dieulafoy病变
• • • • • 常难以诊断与治疗 皮圈结扎 注射治疗 热治疗 止血夹
Palmar KR. Guideline Gut 2002
内镜诊疗后的后续处理
• 仍需密切监护BP、P、尿量 • 重点观察有无再出血或继续出血 • 4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质 • 无须延长禁食时间
时）
提高胃内pH值，有利于止血和预防再出血，并可
治疗消化性溃疡
7.中华内科杂志编委会. 中华内科杂志.2005;(1) in Press.
对于上消化道出血治疗的药物选择，临床 医师关心的问题
PPI制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异 国产仿制品与原研产品是否具有相似的临床疗效
国产仿制品与原研产品是否一样安全
非静脉曲张上消化道出血病因变迁
• 酸相关性疾病占主要因素(70%) • PU仍高达50%左右 • 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高 • NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！！
2.正确评估出血严重程度 实行个体化分级治疗
上消化道出血病情严重程度的分级
分 级 轻 度 中 度 重 度 年龄 伴发病 失血量 (ml) ＜60 无 ＜60 无
50
40
HernandezD S,et al.Arch Intern Med.2000
1156例PU并发出血诱因分析
20% 18%
16% 17%
应激因素 治疗因素 N SAIDs 疾病因素
16% 13%
饮食 无明显诱因
魏绍华,李兆申等. 第二军医大学学报 1998
SAP并发su的临床情况
87例SAP病人48h内镜检查结果
Palmar KR. Guideline Gut
2002
是否需要复查内镜？
• 指征
–有活动性再出血的证据 新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓ –初次内镜治疗疗效不确切 12～24h后可追加治疗
Palmar KR. Guideline Gut
2002
内镜阴性病因检查
• • • • 仍活动性出血－－急诊选择性动脉造影、栓塞 出血停止－－胃肠钡餐、99锝扫描 慢性隐性出血、少量出血－－小肠镜 各种检查仍未确诊且出血不停－－剖腹探查、 术中内镜
＝1
SBP70～80mmHg
脉压差＜30mmHg HGB≤70g/L 肠源性氮质 血症
＞1
SBP≤50～70mmHg
急性上消化道出血患者 Rockall再出血和死亡危险性评估系统
变量 0 年龄(岁) 休克 ＜60 无休克 SBP＞100mmHg， P＜100次／分 1 60－79 评 分 2 ≥80 3
－持续维持胃内pH在6以上
• 部分恢复血小板聚集功能
• 使凝血反应得以进行
• 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓
• 巩固内镜治疗疗效
洛赛克静注对健康人胃内pH影响
9 8 7 6 ** ** ** ** ** ** ** ** **** ** ** ** ** ** ** ** ** ** * * **
＜500
血压 (mmHg) 基本正常
脉搏( 血红蛋 次/分) 白(g/L) 正常 ＞100 无变化
70～100 ＜70
症状 头昏 晕厥、口渴、少尿 肢冷、少尿、意识模 糊
500~1000 下降 ＞1500
＞60 有
收缩压＜80
＞120
李兆申， 中国指南，中华内科 2005
病情评估
• 再出血率相关因素
4.抑制胃酸分泌， 保持胃内pH＞6是止血关键
•胃内pH值对凝血有影响 •止血需要最佳的胃内pH •止血时需要抑酸快速、作用持久、 高效的制酸剂
对制酸剂的要求
• 快速升高pH＞6.0，并能持续维持 • 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0 • 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收 到较好的临床效果
按Rocket危险因素评估
• 年龄增加－死亡率与年龄密切相关 ＜40岁罕见死亡 ＞90岁死亡危险增加30% • 伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关 • 休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg • 内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或 基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡
李兆申，中华内科杂志：2005.1.
上消化道出血内镜检查结果
(加拿大)
4% 4%
4% 4%
8%
8%
30% 30%
54% 54%
食管炎 食管炎 消化性溃疡 消化性溃疡 其他 其他 Dleulafoy溃疡 Dleulafoy溃疡 Mallory-Weless Mallory-Weless
Khuroo MS, et al. N Engl J Med, 1997
• • • • • • 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点
内镜止血治疗
不需内镜治疗
Palmar KR. Guideline Gut 2002
内镜止血的方法
注射止血治疗
• 首选1∶10000肾上腺素溶液
–出血点周围4点注射及注入出血血管 –注射剂量4～16ml –初次止血率96% –再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射 部位组织坏死的危险性）
急性上消化道出血病因
（80%的病人明确病因）
诊 断
消化性溃疡 胃十二指肠糜烂 食管炎 静脉曲张 Mallory-Weiss撕裂 上消化道恶性疾病 血管畸形 罕见病因