上消化道出血诊治的指南(课堂PPT)

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氮质血症
❖ 出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收， 致血中尿素氮升高
❖ 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球 滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留
❖ 经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常 ❖ 持久休克者血尿素氮升高较明显 ❖ 如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般
不升高。
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上消化道出血合并发热
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胃角溃疡A1期
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溃疡腐蚀血管
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十二指肠疾病
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十二指肠球部溃疡
❖ 十二指肠炎症 ❖ 十二指肠憩室 ❖ 十二指肠肿瘤--壶腹癌
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球部对吻性溃疡
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胰腺及胆道疾病
❖ 胆道感染 ❖ 胆石症 ❖ 胆囊肿瘤与胆管癌 ❖ 胆道蛔虫症 ❖ 肝脓肿、肝癌、肝动脉破裂 ❖ 胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰 ❖ 急性胰腺炎并发脓肿溃破
上消化道出血
保定市人民医院急诊科 郭彦聪
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上消化道出血的定义
❖ 指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空 肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。
❖ 一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循 环血容量的20%以上，此时除呕血和黑便外， 并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰 竭。
❖ 大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克
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部位与范围
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上消化道出血的发病因素 ❖上消化道疾病 ❖全身性疾病
❖上消化道出血病因的统计
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上消化道出血病因的统计
❖ 急性胃炎（酒精性、药物性、紧张型）， 40％；
❖ 十二指肠溃疡，
17％；
胃溃疡，
15％；
Mallory－Weiss撕裂伤，11％；
食管或胃静脉曲张， 8％。
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6
食管静脉曲张 胃癌
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2．细胞计数：
❖ 出血后2～5h白细胞计数可增高，但通常不 超过15×109/L。肝硬化伴脾功能亢进时， 白细胞计数可以不增加
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上消化道出血诊断与鉴别诊断
❖ 出血病因和部位的诊断 ❖ 出血量的估计 ❖ 出血是否停止的判定 ❖ 出血程度的分级
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失血性周围循环衰竭
❖ 与出血量与出血速度相关 ❖ 循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血
量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、 口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时） ❖ 出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管 阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以 保证重要器官灌注。 ❖ 出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出 现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒---死亡
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纵隔肿瘤或脓肿破入食道
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上消化道出血的发病机理
❖ 溃疡周围小血管充血破裂 ❖ 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管 ❖ 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸
和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管 ❖ 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死 ❖ 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻
*常见体征 *实验室及其它检查
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（1）呕血与黑便
❖ 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 ❖ 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红 ❖ 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸
性血红蛋白，呕出呈咖啡色 ❖ 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结
合生成硫化铁—柏油样便 ❖ 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色
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心血管疾病
❖ 急性心梗并休克 ❖ 充血性心衰 ❖ 腹主动脉瘤向肠腔穿破 ❖ 遗传性出血性毛细血管扩张症 ❖ 血管发育不良
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结缔组织病
❖ 系统性红斑狼疮 ❖ 皮肌炎 ❖ 结节性多动脉炎
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应激性溃疡
❖ 严重急性感染 ❖ 外伤 ❖ 大手术后 ❖ 休克 ❖ 中风 ❖ 成人呼吸窘迫综合症 ❖ 高度紧张持续状态
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急性传染病
❖ 流行性出血热 ❖ 钩端螺旋体病
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药物对胃粘膜刺激
❖ 肾上腺皮质激素 ❖ 抗生素 ❖ 非甾体类抗炎药 ❖ 抗凝剂 ❖ 部分感冒药
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上消化道疾病
❖ 食管疾病 ❖ 胃部疾病 ❖ 十二指肠疾病 ❖ 胰腺及胆道疾病 ❖ 药性对胃粘膜刺激
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上消化道出血病变分类
❖ 炎症 ❖ 溃疡 ❖ 肿瘤 ❖ 息肉 ❖ 憩室 ❖ V曲张破裂 ❖ 异物
胃溃疡 十二指肠溃疡
胃黏膜糜烂 Mallory原Байду номын сангаас不明
0
0.1
0.2
死亡率
0.3
再出血率
结果（%）
0.4
0.5
0.6
0.7
全身性疾病
❖ 血液病 ❖ 心血管疾病 ❖ 结缔组织病 ❖ 尿毒症 ❖ 应激性溃疡 ❖ 急性传染病
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与上消化道出血有关的血液病
❖ 血小板减少 ❖ 再生障碍性贫血 ❖ 白血病 ❖ 血友病 ❖ 真性红细胞增多症 ❖ 播散性血管内凝血
近肿块压迫致门静脉高压
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上消化道出血的发病机理
❖ 肝内多发性脓肿 ❖ 胆管粘膜溃疡侵蚀血管 ❖ 食管贲门粘膜糜烂或撕裂 ❖ 癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管
而出血 ❖ 高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂 ❖ 其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口
缝线渗血等。
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上消化道出血的临床表现
❖ 常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热
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食管疾病
❖ 食管炎 ❖ 食管消化性溃疡 ❖ 食管肿瘤 ❖ 食管静脉曲张破裂--门静脉高压 ❖ 食管异物 ❖ 食管裂孔疝 ❖ 食管贲门粘膜撕裂症--（Malloy-Weiss）
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食管溃疡
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胃部疾病
❖ 消化性溃疡 ❖ 急性胃粘膜病变 ❖ 急慢性胃炎 ❖ 胃癌 ❖ 胃粘膜脱垂症 ❖ 胃术后出血 ❖ 胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤
样杂音 ❖ 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进 ❖ 右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆
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实验室检查(一) 血常规
❖ 1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积： ❖ 可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，
由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以 暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量， 即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后 32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后 3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观 察有助于活动出血的判断。
❖ 一般不超过38.50C，可持续3~5天。 ❖ 由于血容量减少 ❖ 贫血 ❖ 周围循环衰竭 ❖ 血分解蛋白的吸收
以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。
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上消化道出血的体征
❖ 开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟 钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷
❖ 皮肤苍白、湿冷 ❖ 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风