腹腔穿刺术详细操作步骤

要点1. 腹膜腔穿刺术是借助穿刺针从腹壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。

其目的是明确腹水性质、减轻压迫症状或行治疗性穿刺。

2. 穿刺点一般选择脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点；脐与耻骨联合连线中点上方1.0 cm、偏左或偏右1.5 cm处；侧卧位时在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处。

3. 操作要点：①无菌操作。

②大量腹水时采取迷路进针。

③避免在手术瘢痕附近或肠襻明显处穿刺。

④若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

⑤术后平卧，使穿刺针孔位于上方以防腹水漏出。

4. 抽液量：①诊断性腹穿50～100 ml。

②首次放液不超过1000 ml。

③以放液减轻腹内压力为目的者，速度宜慢，初次放腹水不宜超过3000 ml。

5. 并发症：①麻醉意外。

②腹腔感染。

③损伤周围脏器。

④电解质紊乱。

⑤肝性脑病。

一、适应证1. 明确腹腔积液(peritoneal effusion)的性质，协助诊断。

2. 抽出适量腹水，以减轻腹水过多引起腹胀、胸闷、气急、呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。

3. 进行治疗性腹腔灌洗(peritoneal lavage)。

如腹腔内注抗生素或化疗药或腹水浓缩再输入等。

4. 注入一定量的空气以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动度，促进肺空洞愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹(artificial pneumoperitoneum)可作为一项止血措施。

二、禁忌证1. 肝昏迷(hepaticcoma)先兆者；2. 严重腹内胀气，肠梗阻肠管扩张显著者；3. 大月份妊娠者，卵巢巨大囊肿者；4. 躁动而不能合作者；5. 因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者；6. 包虫病(echinococcosis)。

三、术前准备1. 医患沟通交流交代检查的必要性，缓解紧张焦虑情绪，取得患者的合作，签署知情同意书。

术前测血小板和出凝血时间、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征。

2. 医生的准备操作室消毒；核对患者姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料，并将穿刺操作程序全过程复习一遍；衣帽口罩穿戴整齐、清洁洗手。

3. 器械及物品准备腹穿训练模型、腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘、棉签、络合碘、胶布、2％利多卡因注射液、急救药品（如肾上腺素）、腹腔内注射所需药品（必要时）、无菌试管数只（留取标本送常规、生化、培养、脱落细胞学等检查）、20 ml及50 ml注射器、500 ml生理盐水、弯盘、盛器、量杯、多头腹带、靠背椅等，另须准备较大容量的容器盛放抽出液。

4. 患者的准备术前排空小便，以免穿刺损伤膀胱。

四、操作方法和步骤（一）模型的摆放将模型以合适体位放置于操作台上，根据体位选择适宜穿刺点。

（二）患者体位参考根据病情和需要可取坐位、半坐卧位或侧卧位、平卧位。

尽量使患者舒服，以便能够耐受较长的操作时间。

对疑为腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿刺，取侧卧位为宜。

（三）选择穿刺点并定位左下腹脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点，此处可避免损伤腹壁动脉，肠管较游离不易损伤；脐与耻骨联合连线中点上方1.0 cm、偏左或偏右1.5 cm处，此处无重要器官，穿刺较安全，且容易愈合；侧卧位：在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处。

此处常用于诊断性穿刺(diagnostic puncture)；少量积液尤其有包裹性分隔时，在B超引导下定位穿刺。

（四）消毒、铺巾1. 用络合碘常规进行穿刺点的消毒，范围以穿刺点为中心，消毒范围直径为15 cm。

2. 戴无菌手套。

3. 铺消毒孔巾。

（五）局部麻醉1. 自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因注射液逐层作局部麻醉。

2. 注入局麻药时先回抽，判断是否进入血管。

3. 回抽出腹水说明进入腹腔。

4. 拔出麻醉针头。

（六）穿刺抽液1. 操作者左手固定穿刺部位皮肤。

2. 右手持腹腔穿刺针并连接橡皮导管，导管的另一头接20 ml或50 ml注射器，或以血管钳钳夹。

3. 穿刺针以30°经麻醉处斜刺入皮肤进入皮下后，稍向周围移动穿刺针头，再刺入腹腔。

4. 穿刺针与腹壁呈垂直角度刺入。

5. 有突破感后提示针尖已穿过壁层腹膜，回抽腹水证实进入腹腔。

6. 助手以消毒血管钳固定针头，并夹持橡皮导管，操作者逐管抽取腹水，并留样送检。

7. 穿刺结束后拔出穿刺针，络合碘消毒针孔部位，消毒纱布覆盖，胶布加压固定。

五、注意事项（一）操作要点1. 无菌操作。

2. 大量腹水时采取迷路进针。

3. 避免在手术瘢痕附近或肠襻明显处穿刺。

4. 若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

5. 术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以防腹水漏出。

（二）抽液量1. 诊断性腹穿50～100 ml。

2. 第一次放液一般不超过1000 ml。

3. 以放液减轻腹内压力为目的者，速度宜慢，初次放腹水不宜超过3000 ml。

大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。

（三））观察患者反应1. 术中密切观察患者反应如有无头晕、心悸、气促等。

2. 放液前后术后测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。

（四）警惕并发症1. 麻醉意外。

2. 腹腔感染。

3. 损伤周围脏器。

4. 水电解质紊乱。

5. 肝性脑病。

六、不良反应的判断及处理（一）麻醉意外1. 判断如患者在使用少量局麻药后出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及血管神经性水肿(angioneurotic edema)，须考虑麻醉意外。

2. 处理一旦发现须紧急处理，立即静注肾上腺素0.2～0.5 mg，然后用肾上腺糖皮质激素和抗组胺药。

3. 预防详细询问过敏史，对有过敏体质的患者，可考虑在使用局麻药前做皮试。

（二）穿刺损伤1. 判断腹腔抽吸出血性液体，如该液体凝固，考虑为穿刺损伤。

2. 处理立即拔出穿刺针，局部压迫止血，必要时予酚磺乙胺注射液、维生素K1等止血药物。

3. 预防一般选取常规的穿刺点定位，必要时行B超引导下穿刺，发现有肝脾肿大或腹部包块的患者，穿刺前应先做腹部物理检查，于穿刺时务必避开，以免造成损伤和出血。

（三）腹水外漏1. 判断穿刺结束后有腹水从腹腔漏出，覆盖穿刺点的纱布变湿。

2. 处理如有漏出可用蝶形胶布或火棉胶粘贴，予多头腹带加压包扎。

3. 预防大量腹水的患者于穿刺时，穿刺针刺入皮下后可将皮肤稍作推移再刺入腹腔，使皮肤针道与腹壁、腹膜针孔错开（迷路进针），可防止拔针后腹水外漏。

放液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。

于穿刺后嘱患者卧床休息数小时，并使穿刺孔位于上方，以免腹水继续漏出。

（四）腹腔感染1. 判断如患者于穿刺后继发腹痛、发热症状，出现腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛等阳性体征，或于穿刺后继发腹水白细胞数目大于500×106/L，或腹水中性粒细胞大于250×106/L，或腹水培养阳性，须考虑并发腹腔感染。

2. 处理积极使用抗生素，如喹诺酮类或第三代头孢类等抗生素。

3. 预防严格无菌操作(aseptic technique)，行穿刺操作时房间应注意保暖。

（五）休克1. 判断穿刺时或穿刺后患者出现面色苍白、头晕、心慌、气促、恶心等症状，查体发现脉搏增快大于100次/分，血压低于90/60 mmHg，或较基础血压下降40 mmHg，或脉压差小于20 mmHg时，考虑休克。

2. 处理如穿刺时出现休克应立即停止操作，予腹带加压包扎腹部，予以补液、应用血管活性药物等抗休克治疗（anti-shock treatment）。

3. 预防放液速度不宜过快，如腹压高、流速过快，可用输液夹子控制放液速度。

放液量不宜过多，初次放液量一般不宜超过1000 ml，以后每次放液量不超过3000 ml。

大量腹水的肝硬化患者可在维持大剂量静脉输入白蛋白的基础上放液4000～6000 ml。

大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。

（六）肝性脑病1. 判断肝硬化患者于腹穿后出现焦虑、激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等，性格、行为举动异常，出现扑翼性震颤(flapping tremor)、定向力、计算力下降及语言不清、昏睡或昏迷等表现，考虑并发肝性脑病。

2. 处理通过限制蛋白质饮食、口服乳果糖、灌肠与导泻等减少肠内氮源性毒物的生成与吸收，应用谷氨酸钠（钾）、精氨酸等药物降氨，补充支链氨基酸以减少或拮抗假神经递质，吸氧、脱水以防治脑水肿，及时纠正水电解质、酸碱平衡紊乱等治疗。

3. 预防放液不宜过多、过快，肝硬化患者可在维持大量静脉输入白蛋白的基础上大量放液，但须警惕发生低钾血症。

积极复查E4A+CO2CP，维持水电解质酸碱平衡。

（七）电解质紊乱1. 判断放腹水后应及时复查E4A+CO2CP，警惕有无并发低钠、低钾、低氯及代谢性碱中毒等情况。

2. 处理参照血钾血钠的浓度适当补充。

3. 预防控制放液量，补充相应电解质。

七、术后记录的书写（以腹腔穿刺抽腹水为例）操作完成后，应及时记录操作过程，主要包括以下几方面内容：1. 患者体位；2. 穿刺部位的选择及定位；3. 消毒；4. 麻醉及穿刺抽液过程描述（包括麻醉药品名称、药物浓度及用量、浸润麻醉范围、穿刺抽液具体步骤、抽出液的外观性状及抽液量，如需腹腔注药则包括药品名称及剂量）；5. 患者术中及术后一般情况；6. 术后护理及医嘱（包括腹水标本的处理）。

腹膜腔穿刺术的局部解剖学复习【穿刺点腹壁层次】1. 下腹部正中旁穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘（如旁开2 cm，也有可能涉及腹直肌鞘前层、腹直肌）、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁层腹膜，进入腹膜腔。

2. 左下腹部穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。

3. 侧卧位穿刺点层次同左下腹部穿刺点层次。

【相关重要解剖结构】1. 腹膜(peritmneum)属于浆膜，由间皮及其下的结缔组织构成，覆盖于腹腔、盆腔壁的内面和脏器的外表，依其覆盖的部位不同可分为壁层腹膜和脏层腹膜。

腹膜具有分泌、吸收、保护、支持、修复等多种功能。

2. 腹膜腔(peritoneal cavity)是脏层腹膜与壁层腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙。

正常情况下，腹膜腔含少量腹膜产生的浆液（100～200 ml），起润滑和减少脏器间摩擦的作用。

3. 腹部前外侧壁的浅筋膜中的腹壁浅动脉起自股动脉，越过腹股沟韧带中、内1/3交界处，走向脐部；而浅静脉在脐以上经过胸腹壁静脉回流入腋静脉，脐以下的浅静脉经过腹壁浅静脉汇入大隐静脉，再回流入股静脉，构成了上、下腔静脉系统之间的沟通和联系。

4. 腹壁深层的动脉中，腹壁下动脉在腹股沟韧带处起自髂外动脉，行于腹壁横筋膜与壁层腹膜之间，经深环的内侧斜向内上穿腹横筋膜，上行于腹直肌和腹直肌鞘后层之间，在脐附近与腹壁上动脉相吻合，并与肋间动脉的终末支在腹直肌的外侧缘相吻合，其体表投影在腹股沟韧带中、内1/3交界点与脐的连线，故腹腔穿刺左下腹穿刺点宜在此线的外上方，不可偏内，以免损伤此动脉。