类风湿性关节炎

一引言

类风湿性关节炎(RA)是常见的一种以多关节炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病。主要侵犯关节滑膜，同时心、肺、肾、动脉、神经及眼等脏器也可能受到影响。发病机制尚未完全明确，可能与遗传、感染、免疫调节和自身免疫等因素有关。目前对免疫因素研究较多，发现抗原激活T淋巴细胞，进而刺激巨噬细胞产生一系列细胞因子，如IL-1TNF-阿IL-6GM-CSF。IL-1是一种最重要的破坏关节、软骨的细胞因子之一，可促进滑膜纤维母细胞合成释放前列腺素E2和胶原酶，后者再引发滑膜炎症和软骨基质的崩解。

类风湿性关节炎(RA)是以多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性自身免疫性疾病,临床表现有不同亚型,其病程、轻重、预后有所差异,如不给予适当治疗,病情会逐渐加重甚至导致患者残疾。目前认为类风湿性关节炎可能是由于现在尚未知的某种抗原对具有敏感性的某些遗传背景的人产生刺激后,发生免疫反应所引起。通常认为与T细胞免疫反应和B细胞产生自身抗体均有关,但其具体发病机制尚不清楚。随着分子生物学和免疫学的发展,发现细胞因子,白细胞分化抗原(CD),黏附分子,Th1/Th2平衡、性激素、基因等在类风湿性关节炎的发病过程中均起着重要作用"。RA属中医学“痹证”、“顽痹”、“骨痹”范畴,。痹病是一类以疼痛为主要症状,累及骨、关节、肌肉、皮肤、血管等组织的疾病的总称,是一新兴的学科。其包括范围甚广,如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿热、风湿性关节炎、感染性关节炎、风湿性肌炎、痛风、皮肌炎、动脉炎、干燥综合征、红斑狼疮、骨质增生以及软组织损伤等疾病;在现代医学中归类于自身免疫性疾病,可由代谢紊乱、感染或退化性病变等引起。二临床表现

主要表现有关节疼痛、肌肉酸重、麻木、灼热、屈伸不利或关节肿大变形、甚内舍脏腑为主要症状。

1.主症行痹：疼痛呈游走性；痛痹：痛有定处，遇寒加重；着痹：关节酸痛、重着、漫肿者；热痹：关节焮红，灼热疼痛。痰瘀痹阻证：关节漫肿日久、按之稍硬,或有痰核、硬结出现,或肢体顽麻重着，肢体关节肌肉刺痛、固定不移、昼轻夜重。或关节局部肌肤色黯、或有瘀斑。

2.次症关节肿大僵硬变形、曲伸不利、面色黯黧,或口唇暗红。眼睑肿胀,或胸闷痰多。

3.舌苔脉象舌质紫暗或有瘀斑,舌苔白腻或黄腻、脉细涩或细滑。

三诊断要点

1 临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚至关节剧痛、肿大、僵硬、变形。

2 发病及病情的轻重与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，或与饮食不当有关。

1987年美国风湿病学院关于此病的分类标准如下:

（1）晨僵持续至少1小时(每天),病程至少6周;（2）有3个或3个以上的关节肿,至少6周;（3）腕、掌指、近指关节肿至少6周;（4）对称性关节肿至少6周;（5）有皮下结节;（6）（6）手X线摄片改变(至少有骨质稀疏和关节间隙的狭窄);（7）类风湿因子阳性(滴度>1：

20)。有上述7项中4项者即可诊为类风湿关节炎"

四、鉴别诊断

痹症与痿症相鉴别，痹症以关节疼痛为主，因痛而影响活动，由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。痿症无疼痛症状，而以肢体力弱为主

五、中医病因病机

1 病因

本病的病因,一般认为其形成的原因有外因和内因两端,风、寒、湿、热等六淫之邪侵袭是外在的致病因素;脏腑阴阳内伤,营卫气血失调是形成的内在病理基础;加之痰瘀内生,留着

骨骱致缠绵难愈。内因在于正气不足,如劳伤气血、或素体虚弱、或产后气血未复,外因为病邪作用时间过久、过强,如久卧寒冷潮湿之地、或涉水冒寒,以致风寒湿之邪乘虚侵犯人体,留滞于关节之间,致使气血闭阻不通而成。祖国医学认为此证的病机是局部瘀血内停,气血不行所致“不通则痛”,因此疼痛是痹症的主要症状。发病的根本原因是脾胃功能受损,气血营卫不足、脾虚湿盛、痰浊内生兼瘀血阻滞。素体虚弱,正气不足,腠理不密,卫外不固,是引起痹证的内在因素，《素问.刺法轮》曰:“正气存内,邪不可干”又曰:“邪之所凑,其气必虚”(《素问.评热论》)。从病因上看,风寒湿热之邪只是本病发生的外部条件或诱发因素,而禀赋素虚、气血不足、营卫失调,才是本病的重要内部原因和根本因素。

2 病机

病机特点是本虚标实,正气亏虚为病之本,风寒湿热痰瘀为病之标,就正虚而言,以脾虚为先,脾虚气血生化乏源,渐致营卫气血不足,久之累及肝肾,导致肝肾亏虚。但是痰浊瘀血既是机体在致病因素作用下产生的病理产物,又可作为致病因素作用于机体,加之在发病过程中由于脏腑功能失调又产生新的痰瘀这种病理产物,痰瘀既成,则胶着于骨骱,痹阻经络,郁久化毒,损害筋骨关节,导致关节肿大变形、肢体僵硬。因此痰瘀贯穿于整个发病过程,尤以中晚期表现得更为突出,正虚邪实,痰瘀痹阻经络是发病的重要病理机制。热痹病因病机为风寒湿入侵机体,郁久化热为毒, 邪郁而壅,湿热闭阻,痰瘀互结热毒瘀血或直接感受热毒导致气血壅滞不通,痹阻脉络。痹证迁延日久,正气虚惫,风寒湿热之邪亦可内入于脏腑,则产生相应的脏腑病变,例如心痹、肝痹等,称为五脏痹。

1.1 痹发于内痹病的病因自《内经》提出“风寒湿三气杂至合而为痹”之论始,历代医家多沿袭其说,强调外邪致病的重要性。作者多年临床观察,认为本病的发病是内外合邪,而内外之间,又以正虚为本,是发病的关键。脾虚外湿易侵,血虚外风易入,阳虚外寒易袭,阴虚外热易犯。人体阴阳有盛衰之不同,对病邪的反应也有差异,有化热或化寒,从实或从虚的不同转化。阳盛或阴虚之体易感寒湿之邪,或感风热之邪寒化,成为寒湿痹;阳盛或阴虚之人易感风热之邪,或感寒湿之邪而热化,成为湿热痹。也有许多患者并无感受外邪的病史,由于脾虚头晕,水湿内停,只生痰浊;血虚血燥,筋骨失养,则生内风;阴精亏乏,失其滋养,阴不制阳,则生内热;阳气不足,机能衰退,阳不制阴,则生内寒;气虚失运,血运无力,则血缓脉涩,停而为瘀。或寒凝、湿阻、从热煎等也可致瘀血。故风、寒、湿、热、痰浊、瘀血可从内而生,留于经脉,停滞关节,闭阻气血,使痹内生。

1.2 痹必挟湿痹病不论从病因病机、临床表现、治疗用药、病程转归等诸方面,皆不离乎湿。如在病因病机方面,本病多起于冒雨涉水,久处卑湿,水中作业等,使湿从外入。若脾胃虚弱,水湿失运,内生于中,又易感外湿。不论风寒或风热侵犯机体,都与湿相挟为患。就痹病发病的地域来说,南方高于北方,东北高于西北;就性别而言,女性高于男子,说明湿气盛者痹病发病率高。以临床表现来看,湿留关节,则关节肿胀;湿邪久羁,化生痰浊,阻滞血脉,则关节肿大变形,湿留于肌肤,则机体困重,四肢浮肿,留于脾胃,则纳谷不香,呕恶胃满,舌苔多腻;湿为阴邪,故天阴雨季,潮湿寒冷,阴盛之时,更伤阳气,则病情加重。在临床,本病证候类型虽多,但不外湿热与寒湿两端。不论何类证型,必夹有湿。故笔者认为,痹必夹湿。仲景将痹证列在《金匮·痰湿病篇》的湿病之中,关鞠通将痹证列在《温病条辨·中焦湿温》篇来论述,足见本病与脾胃和湿的关系。《说文》曰:“痹,湿病也”。在痹病的治疗全过程中,不离乎健脾化湿。

1.3 痹多夹瘀痹症必挟湿,湿邪阻滞,阻寒脉络,寒邪凝滞,血脉不通,热邪煎熬,血液粘稠,气虚失运,脉络不畅等,皆致血脉瘀滞,停留关节,闭塞不通,而成痹病。故痹多挟瘀。久病屡发,邪渐入里,损伤正气,气血亏虚,脏腑功能失调,痰浊瘀毒内生,正虚邪恋不解,本虚渐为突出。痹必挟湿,湿之由在脾;痹多挟瘀,瘀之因多气虚。故痹不论病因病机,还是证候表现,皆以虚为主,故其本为虚,然又兼风、寒、湿、热、痰浊、瘀血标实之象,故其标为实。往往本虚标实。

1987年美国风湿病学院关于此病的分类标准如下: