2012年医院感染执行力
2012年医院感染管理科工作计划
2012年医院感染管理科工作计划指导思想:2012年是12.5规划承上启下之年，也是医院实施等级复评行动计划进入评审之年。
本科将以医院发展为第一要务,确保等级复评顺利通过为第一目标，紧紧围绕医院的工作思路,在分管院长的领导下,以监测为技术，以管理为手段，以培训为支持，以等级标准为目标,结合2011年存在的问题以及等级医院评审的要求制订年度工作计划.目标：1、各项院感质量安全指标控制在二级医院管理标准内；2、严格执行手卫生规定，全面配置有效便捷的手卫生设施，加强督查，使医务人员的手卫生依从性达到70％；3、健全管理制度，充分发挥院感三级管理机构的作用，形成主动参与、科学预防、控制医院感染的新局面；4、强化医院感染预防控制知识的培训与教育，医务人员院感相关知识知晓率达到90％；5、目标性监测与全院综合性监测相结合,使院感各项指标控制在正常范围内；确保不发生医院感染暴发或流行事件。
6、加强重点部门、重点科室的管理;7、利用PDCA管理工具使院感管理工作更上一层楼.具体措施：一、利用各项监测技术,控制医院感染的发生；1．目标性监测与全院综合性监测相结合,今年在全院综合性监测的基础上继续进行四项目标性监测（手术部位与ICU感染的监测)；并对监测结果及时进行总结、反馈、提出整改措施;2．积极与临床科室沟通，每周至少3次巡视病房，动态观察各科的医院感染情况,主动干预,对医院感染的暴发流行保持高度的警惕性,杜绝恶性医院感染暴发流行事件的发生;3．认真及时做好医院感染统计报告工作4、对多耐药菌进行监测和落实控制措施；5、10月份开展1次的现患率调查；二、严格执行手卫生规定，全面配置有效便捷的手卫生设施，加强督查，使医务人员的手卫生依从性达到70％；1、在全院范围内全面配置有效便捷的手卫生设施，走廊病房安装速干手消毒液，医疗区域每个水龙头旁安装洗手液和干手物品；2、利用模拟演练的机会考核每个到场医务人员的六步洗手法，每季度抽查考核科室人员至少一名；3、对医务人员手卫生依从性进行定期督查,每月统计洗手液和手消毒液,通过不断的总结、评价、反馈与整改，使医务人员的手卫生依从性达到70%；三、健全管理制度，充分发挥院感三级管理机构的作用,形成主动参与、科学预防、控制医院感染的新局面；1、院感三级管理组织要每季度至少召开一次会议.总结分析存在的问题，提出整改措施,使医院感染管理更加规范化、合理化;2、各科室的院感管理信息员和手卫生督查员要积极主动工作,定期监督与温馨提示相结合,使医务人员的院感防控意识得到进一步的提高，完善医院感染管理信息员手册的记录，并能体现持续质量改进;3、每季至少进行一次系统的、全面的院感质控检查,并有反馈和整改措施，体现持续质量改进；4、科内每季度至少组织一次院感知识讲座，并要有记录，科内人员签名；四、强化医院感染预防控制知识的培训与教育，医务人员院感相关知识知晓率达到90%；1．年初制订详细的培训计划；针对不同层次人员分批分期进行医院感染知识培训、专题讲座、考核等；2．院感管理人员积极参加上级部门组织的培训,及时更新、充实知识；3、鼓励医务人员特别是中层干部，在继续教育时多参加院感管理类的项目4．培训形式：全院性培训与个性化培训相结合，内训与外训相结合,内训包括讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习、考核等形式,外训包括进修、专业会议交流等。
2012年医院感染管理工作计划
2012年医院感染管理工作计划2012年医院感染管理紧紧围绕医院医疗工作中心，认真贯彻落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院感染管理的法律法规,从完善组织、健全制度、严格质量管理、加强医疗废物管理以及开展医院感染知识培训等方面做好以下工作：一、加强组织建设,健全管理体系。
根据人员变动情况,及时调整医院感染管理委员会及临床科室监控小组成员。
进一步明确我院医院感染管理委员会、各感染监控小组的职责，提升其质控管理的能力，使其能各负其责.定期召开医院感染管理委员会会议，如遇相关事宜随时召开。
通报医院感染管理质量检查所存在的问题,讨论院感管理中的难题和对策。
二、加强医院感染管理制度化建设，规范医院感染管理.1、收集、整理医院感染管理相关的法律、法规、文件,并编订成册,下发到各科室，指导科室工作.2、进一步完善医院感染管理的各项规章制度、工作流程、质量标准、应急预案,并编订成册，下发到各科室,贯彻落实。
三、做好医院感染监测工作：1、每月对重点科室消毒灭菌效果及环境微生物进行监测；当怀疑医院感染暴发流行与周围环境有关时，应对相关的部门进行环境微生物监测，提出整改措施并督促落实.2、开展医院感染病例监测,定期开展医院感染现患率调查，开展一项目标性监测.四、加强消毒灭菌管理工作，有效控制医院感染：1．定期对消毒隔离工作、无菌操作、环境卫生和保洁卫生工作质量以及医疗废物管理等方面进行监督、检查和指导。
2．加强手术室、供应室、胃镜室、口腔科等重点科室的管理，使重点部门各项工作得到持续改进和提高。
五、规范医疗废物处置加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时反馈并督促整改，对医务人员、工勤人员进行培训,使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范有序，对医疗废物暂存点进行规范化管理，完整保存登记资料。
六、加强医院感染管理知识培训采用各种形式开展医院感染管理知识教育与培训，以提高各级各类工作人员的防控意识.选派人外出参加医院感染管理知识培训。
2012年院感工作计划
2012年医院感染管理工作计划今年在院感染管理委员会和分管院长的领导下,院感办将狠抓制度落实,责任明确到位,提高执行力,持续质量改进，降低医院感染率，提高医疗质量,保障患者安全。
一、继续加强院感组织体系建设，充分发挥医院感染管理委员会、院感办、临床科室医院感染管理小组在医院感染管理中的作用.
二、在院感实际工作的开展中，将不断规范和完善相关制度、职责,同时结合考核标准狠抓制度落实,达到责任明确到位,明确到人。
进行日常工作检查及每月院感质量检查相结合,对于医院感染管理中存在的问题及时提出整改措施．
三、每月对手术室、产房、消毒供应室等重点部门和普通科室的治疗室、换药室进行空气、物体表面、医护人员手、使用中的消毒剂进行环境卫生学监测并进行相关指导，不合格部门、科室查找原因,择期重新进行相关监测。
四、强化医务人员手卫生意识,提高手卫生依从性。
五、对消毒药械和一次性使用的医疗器械、器具的相关证明每季度审核一次
六、对医疗废物分类、管理工作进行指导与监督。
七、加强全院人员院感知识培训,提高全院人员院感意识。
xxx人民医院
院感办
2０12年１月1０日。
2012年医院感染管理工作计划
2012年医院感染管理工作计划1 健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，调整和完善医院感染管理委员会和三级网络组织，制定和健全了各项规章制度，如医院消毒隔离制度、重点部门的医院感染管理措施、医院感染爆发控制流程、医务人员职业暴露处理流程、医院感染突发事件（故）应急预案等。
制订了培训计划，对各级各类医务人员进行医院感染知识培训，通过书面考试和不定期考核等形式，不断提高全员的认知水平和参与意识，由被动接受转变为主动参与学习。
并进一步加大监管力度，认真督导规章制度、措施执行、落实情况。
有效预防和控制医院感染的发生，保证了医疗安全。
1.1 加强组织领导，建立健全医院感染管理体系加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。
院领导高度重视，成立医院感染管理委员会，主管业务的副院长直接负责医院感染预防工作，并担任医院感染委员会主任；各临床科室主任、护士长和相关科室主任任感染管理委员会的委员；各相关科室成立医院感染管理小组，形成医院感染委员会—感染管理科—科室的三级监控网络。
1.2 医院感染管理委员会建立会议制度，至少每季度一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开，充分发挥委员会的领导和决策能力。
1.3 医院感染管理科积极开展医院感染管理的各项工作，认真执行和落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等有关的法律法规，定期和不定期检查科室制度的落实情况，对消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，发现问题及危险因素认真分析，针对问题提出有效措施。
与医务科、护理部、检验科、药剂科、器械科等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。
1.4 临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长组成及本科监控医师和护士组成。
负责本科医院管理的各项工作，根据本科室的特点制定管理制度，并组织实施。
发现医院感染病例及时填写医院感染病例调查表，上报感染管理科。
2012年院感工作总结
2012年院感工作总结本年度，在中心领导的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，强化环节质量管理及全中心医院感染知识培训，严格质量监测及考核，降低了医院感染发病率，保证了医疗安全，全年医院感染发病率0，器械消毒合格率100%，有效的控制了院内感染，确保了医疗安全。
现全年工作总结如下：一、完善我院医院感染管理的规章制度及时向科室宣传学习上级部门下发的新知识，学习《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关资料，《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》。
依据新标准健全了我院《医院感染管理制度》。
强调重点部门重点部位的管理要求和医用垃圾的分类及处置，重审了我院关于一次性无菌医疗用品使用的各项规定。
二、完善医院感染日常监测按照规范做好卫生学监测：我中心委托长沙县疾病预防控制中心定期到各科室进行各种标本的采集，包括无菌物品、消毒灭菌剂、医务人员手、物体表面等进行细菌培养，对于细菌超标的科室及时给予指导，帮助找原因，提出改进措施，并督促各科室监控人员做好本科的院感监测及院内感然病历的上报工作。
对全院紫外线灯管每2月监测一次，对不合格的灯管及时督促护士长进行更换。
在高压蒸汽灭菌锅的监测中，按长沙市卫生局供应室管理要求，做好每项监测记录，从而保证我院的灭菌物品合格率100%。
三、加强院感质量管理，提高控感质量（一）重新修订了医院感染质控考核标准，并下发到临床科室。
制定了医院感染管理应急预案，医疗废物管理应急预案，职业暴露应急处理预案；制定了年度医院感染管理工作计划，并按计划实施各项工作。
（二）签订了固体、液体医疗废物转运合同书，科室成立院感质量控制小组，每月对科室消毒隔离工作检查，发现问题及时整改。
（三）制定了院感质量控制制度，由院控感管理小组每月对各科室消毒隔离进行全面检查考评，并及时把发现的问题反馈到科室并监督整改。
医院感染防控关键在执行力
86中国护理管理Chinese Nursing Management Vol.10, No. 4 April.15, 2010Chinese Nursing ManagemenContinuing Education 继续教育近年来，随着信息化和新技术的快速发展，医院感染管理方面的新知识、新技术、新观念等不断涌现，医院感染管理专职人员努力学习、掌握这些新的知识，并在实际工作中贯彻、应用和推广，使我国医院感染管理水平有了新的提高。
但也发现了一些问题，产生了一些困惑，如何深入地开展医院感染工作？如何使医院感染管理再上一个新台阶？为此，中国医院协会医院感染管理专业委员会经过多次讨论，将“医院感染防控关键在执行力”作为２００９年全国医院感染管理学术年会的主题，提示广大医院感染管理专职人员掌握管理学方面的知识，将观念变成行动，开创我国医院感染管理工作的新局面。
本文分３个部分来论述：执行力重要作用及相关论述；医院感染执行力弱医院感染防控关键在执行力◆索继江 朱士俊作者单位：解放军总医院感染科，１００８５３ 北京市作者简介：索继江，硕士，副主任技师，主任的原因分析；如何提高医院感染控制工作的执行力。
将从不同侧面进行分析讨论，以期广大医院感染管理专职人员在实际工作中领会执行力在医院感染控制中的重要作用，从而提高自己的执行力和工作效率，更好地开展医院感染防控工作。
首先，讨论执行力重要作用及相关论述。
１ 执行力的概念执行力是管理学一个非常重要的概念，也是近年来研究的热点之一。
要想提升组织或个人的执行力，就必须系统地认知和全面深刻地理解执行力的概念、构成要素、意义和价值问题。
执行（Ｅｘｅｃｕｔｅ）是指一套通过提出问题、分析问题、采取行动的方式来实现目标的系统流程；一门将战略与实际、人员与流程相结合，以实现预定目标的学问［１］。
执行力可分为狭义和广义，狭义的执行力是指一个人执行并完成任务的能力；广义的执行力是指执行并实现单位既定战略目标的能力［２］。
2012年上半年医院感染管理工作总结
2012年医院感染管理工作总结随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据了重要地位，医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。
在院领导的重视和关心下，从组织落实到严格管理，采取多种措施，使我院的医院感染管理逐步规范化、制度化。
为了今后进一步搞好医院感染管理工作，现将本年度医院感染工作总结如下:一、领导重视，保证了医院感染管理工作的顺利开展院领导高度重视医院感染管理工作，院长直接担任医院感染领导小组组长，指导院感办开展日常工作。
通过不断学习法律、规范，贯彻执行《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《传染病防治法》和各项政策法规，我院职工的法律意识和控制医院感染的意识不断强化，保证了医疗质量。
检验科、注射室、预防保健科、急诊科作为我院医院感染重点科室，院长经常深入一线了解情况并检查督促消毒隔离制度的落实，工作中发现问题和薄弱环节，及时与相关部门沟通设法解决，脚踏实地的开展工作。
二、建立健全医院感染的各项制度按照规范要求和我院的实际逐步完善了我院的医院感染的各项规章制度，保证了医院感染管理工作规范有序的开展，特别是医疗废物管理制度、消毒隔离制度、一次性无菌医疗用品使用的管理制度。
三、加强医院感染知识的培训，提高全院职院感染的意识根据检查标准和我院的实际状况，对全体医务人员进行了集中培训，并组织三次书面考核。
通过反复强化督查以及对未掌握人员及时进行重新培训，使得医务人员能够较好地掌握医院感染管理知识和执行医院感染管理相关制度。
四、努力提高全体工作人员的手卫生依从性，切实控制交叉感染风险。
对全院各类人员进行手卫生理论知识和实现操作培训，在全院范围内进一步完善手卫生设施，包括安放快速手消毒液，更换不符合要求的水龙头，在每一个水龙头旁安放一次性擦手纸盒和擦手纸，每月对临床科室医务人员手卫生执行情况进行督查，提高了医务人员对手卫生依从性，五、加强了医疗废物的管理对医疗废物暂存处进行了整修，完善各项规章制度，专人回收，登记。
2012年医院感染管理工作计划
2012年医院感染管理工作计划根据《医院感染管理办法》及相关的法律法规，为了保护住院患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生，避免医院感染暴发事件的出现，为我院顺利晋级“三级综合医院”打下良好的基础，按照《辽宁省三级综合医院评审标准(2011年版)》要求，制定2012年医院感染管理工作计划。
一、加强医院感染发病率监测1、在本年度，医院感染专职人员每月将不断深入临床科室及相关部门进行医院感染监测，及时收集医院感染病例报告和各科室沟通，核实医院感染病例，并查找引起感染的相关危险因素；及时发现医院感染及医院感染的聚集性发生。
最大限度的减少医院感染发生，避免医院感染暴发流行。
2、医院感染专职人员在每月第3周重点进行医院感染的漏报调查，调查后对全院及各科的医院感染情况进行汇总，对医院感染的发病率、漏报率和各临床科室的医院感染率、漏报率、漏报、迟报病例及医院感染部位分布进行统计、分析，对感染率高的科室和部位提出相应的预防控制措施，并向全院反馈。
对医院感染漏报病例的科室和主管医生根据《院感考核评分标准》进行相应扣分和经济处罚。
3、每季度如开医院感染委员会会议，感染管理科把本季度医院感染管理工作情况和医院感染的发病情况向医院感染委员会汇报，共同讨论、研究、解决医院感染管理工作中存在的问题，及时改进。
二、根据本年度医院感染发病情况，计划在9月份进行全院住院患者医院感染现患率调查。
由感染科主持，各科共同参与，规定统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查。
了解在同一个时间点全院各科现患率、部位感染率，从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施。
三、本年度对重症监护病房(ICU)进行医院感染目标性监测，特别加强对呼吸和相关性肺炎、血管内导管所至血行感染、留置导尿管所至尿路感染的监测，感染管理科每周到ICU评估和了解患者病情和感染情况，对使用呼吸机、留置血管内导管、留置导尿管的患者对插管和拔管时间由ICU 护士建立ICU日志逐一进行记录，并密切观察感染的症状和体征，及时作出正确诊断，查找感染危险因素，积极采取相应控制措施，进一步降低医院感染率，做好重症患者的感染监测工作。
2012医院感染管理工作总结
2012年医院感染管理工作总结2012年度院感科坚持以病人为中心，以服务一线医务人员为重心的理念，紧紧围绕创二甲等级医院工作，现全年工作总结如下：一、健全组织，完善管理为了进一步加强医院感染管理工作，成立了感染质量检查小组，负责每季度的感染质量大检查，将任务细化，落实到人，每季通过院感通讯反馈感染管理工作动态及存在问题，各科负责整改，逐步落实各项工作，使院感工作得到持续改进。
二、加强质量管理，确保医疗安全（一）质量控制：每季度进行一次全院质控检查，院感科不定期下临床检查，对存在问题及时反馈、整理，有效的预防和控制医院感染，全年编写医院感染通讯四期。
向全院医务人员及时通报医院感染动态，医院环境卫生学监测情况，医院感染发病率及漏报率，医院细菌耐药情况，对存在的问题，进行原因分析、总结，提出改进措施，并向全院通报。
三、加强医院感染监测及监管，提供安全的医疗环境1、根据临床各科监控医生的上报及院感科下临床抽查病历结果，统计每月医院感染发生率，感染部位及病原菌检测情况，分析医院感染危险因素，提出防控措施。
2012年上报医院感染18例次（一人尿路感染合并肺部感染），其中2例漏报，感染部位分别为：肺部感染6例，尿路感染5例，上呼吸道感染5例，切口感染1例，颅内感染1例，感染率为0.56%，漏报率11.11%。
2、每月进行环境卫生学监测：监测对象以重点部门为主，每月对科室的空气、物体表面、工作人员的手、消毒剂等进行监测，并将监测结果进行汇总分析，通过院感通讯反馈给各科室。
全年共监测取样151份，不合格7份，合格率95.4%，不合格项目包括：供应室小打包间空气、供应室护士的手、急诊科配药室空气、手术室护士的手、妇产科操作台面、泌尿科配药室空气、手术室灭菌缝合包。
以对以上科室提出整改要求，并采样重检。
3、紫外线强度监测：要求各科室每季度对科内紫外线灯管进行一次强度测试，并要求记录结果，对于不合格者给予更换。
4、本年11月8日感染科开展了住院病人现患率调查，调查前对8名参加现患率调查的监控人员进行了调查方法、医院感染调查个案登记表的填写，医院感染诊断标准等知识培训，顺利的完成了调查。
2012年医院感染工作计划
2012年医院感染工作计划李晓艳一、医院感染监测:1、采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率,每月下临床监测住院病人医院感染发生情况,督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。
2、每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。
减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报告卡制度规范化。
3、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。
重点科室包括手术室、透析室、胃镜室、产房、供应室、外科门诊手术室、外科换药室。
并每半年测试各科室紫外线灯管的强度，不合格灯管督促及时更换.4、储血冰箱每月监测一次，包括冰箱内空气培养和冰箱内壁物表监测.5、每周监测一次化学消毒剂浓度，对达不到消毒效果的消毒剂及时更换。
6、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养工作，重点监测手术切口感染率。
二、抗菌药物合理使用管理:根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”,对抗菌药物实行分级管理。
每季度调查住院病人抗菌药物使用率.三、医院感染管理知识培训：每年一次对全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，主要培训内容为感染预防控制新进展、新方法,医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识等。
对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。
保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等。
四、病区医疗废物监督管理：每周督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。
五、传染病管理：按照要求搞好法定传染病管理及肠道门诊、发热门诊的管理，做好传染病的上报工作,对每一例上报卡存档并做好登记，防止传染病漏报及流行.尤其要加强对重点传染病的监控与防治力度。
2012年医院感染控制工作计划
2012年医院感染控制工作计划一、重视医院感染知识培训以院感法律法规的学习。
1．由科主任、护长等感染委员会成员进行每季一次对本科职工实施在职教育。
重点是开展医院感染诊断标准、医院消毒技术规范、职业暴露知识培训；对新毕业及新调入本院的医、护、药、技人员、实习生由院感科落实岗前培训教育.2．购买感染管理法律法规、规章、规范、标准文件汇编，定期组织院感委员会成员学习感染管理法律法规、规章、规范、标准文件，并贯彻落实，提高处理和应对能力。
二、继续完善医院感染控制及监控的网状管理。
1．做好院内感染监测,定期对院内感染病例、医院多重耐药菌珠、特殊科室目标性的监测，消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度、收集各种数据进行分析，及时发现危险因素，及时控制防止医院感染暴发.2．继续加强对医院感染控制重点项目(呼吸机相关肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、手术部位感染、透析相关感染)的管理.3．严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；严格对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核.4．开展血透、术科目标性监测，开展Ⅰ类切口抗菌药物使用率监工控。
三、重视2011年存在不足的问题，对重点科室、重点部门提出合理化建设。
1．对血透室新址建设提出院感要求，力球达到合理化建设;2．对供应室、胃镜室提出合理化建设，并根据实际情况逐步完善。
3．院内多重耐药菌珠情况不断增加，对医院多重耐药菌制定管理方案,严格实施隔离措施；增强医务人员床边隔离意识，在进行诊疗时必须采取标准防护。
4．对院内感染发病病例的诊断、报告、统计、分析等方面实行目标管理责任制,职责明确。
实行科室、医务科、医院病历总质控三级查漏，杜绝院内感染、传染病漏报现象，对漏报病例人员根据医院相关制度进行处罚及批评教育。
5．认真执行《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关规定,做好医疗垃圾、医疗废物的管理工作,保证医疗垃圾通过正确渠道处理。
2012年院感工作总结
2012年医院特检科院感工作总结
2012年在医院的领导下，认真学习医院感染相关的法律法规，抓好科室建设，高效率开展我科室医院感染控制工作，最大限度降低医院感染发生，保障患者安全。
一、按照《医院感染管理办法》等法律法规和卫生部新颁布的六个行业标准，不断完善医院感染控制各项工作制度；定期组织安排科室感染小组学习培训，对存在的问题及时提出整改措施。
二、充分发挥科室医院感染小组在医院感染控制中的作用，营造感染控制人人参与的医院感染控制氛围。
1、强化科室医院感染管理小组的职责；
2、定期对科室医院感染管理小组成员组织业务学习；
3、将科室医院感染管理小组的工作纳入科室考评内容。
三、认真组织学习卫生部颁发的《医务人员手卫生规范》，继续开展全院范围的手卫生宣传活动，强化医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性。
四、按照卫生部要求，结合《医务人员手卫生规范》和《医院隔离技术规范》的行业标准做好应对不典型性肺炎的院感控制工作。
五、及时收集、分析、反馈本科医院感染病例，不定期进行院感病例漏报调查。
六、加强对一次性医疗器械、器具和消毒药械的自我监督管理。
七、继续加强对医疗废物分类管理工作。
八、对医务人员开展医院感染相关知识的全员培训，开展对新上岗职工医院感染知识的培训，定期对保洁员开展院感知识职业安全培训。
九、我科室未发生一起院感事件。
院感持续改进方案
中医医院2012年医院感染质量管理与持续改进工作方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。
让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。
在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。
从而真正达到“院感控制，你我同行”。
特制订2012年医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证。
二、医院感染管理目标保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。
医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。
三、医院感染质量管理标准1、医院感染质量管理考核标准医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率＞30%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≤95%；手卫生依从性≤80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
灭菌剂必须无菌。
2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)四、医院感染管理与持续改进考核内容（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门诊、口腔科、手术部、胃镜室、临床检验部门和消毒供应中心等。
（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。
（6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。
2012年院感总结
二0一二年医院感染管理工作总结在医院党政及院感委员会的领导下，为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制本院医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，现将2012年院感工作总结如下：一、根据新颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》（2012版）结合本院实际情况，认真落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》中的有关制度、规定。
继续做好医院等级评审工作。
修订了院感查房标准。
二、本人参加了中华医学会举办的医院感染培训学习。
按医院感染管理要求结合医院等级评审工作已对全院工作人员进行院感知识培训3次。
三、严格管理一次性使用的医疗用品，对医院所购进的一次性使用医疗用品，按要求严格验证，证件不齐的拒收。
加强其领取、使用、毁形、消毒及回收管理工作，未发现过期使用现象。
对各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须达到一用一灭菌。
损伤性废物用后须置入锐器盒内。
四、加强医院重点科室（部门）的院感管理工作，对重点环节等经常检查，对发现的问题及时督促其解决，对存在的危险因素及时采取有效措施进行干预。
五、为了更好地保障医务人员的身心健康，进一步加强医务人员职业暴露的管理。
如果医务人员发生职业暴露要求严格按《江油市精神病（第三人民、优抚）医院医务人员职业暴露实施细则》进行处理。
全年无医务人员职业暴露报告（发生）。
进一步要求医务人员人人掌握六步洗手法，按医务人员手卫生规范严格洗手和手消毒。
六、加强医疗废物的法制化管理，严格按《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识规定》管理和处置本院医疗废物，医疗废物全部由绵阳市环境卫生管理处回收处理，无医疗废物外流，防止了医源性疾病发生。
7月19日市环保局派人来院检查了医疗废物的管理，通过检查充分肯定了我院医疗废物的管理工作。
七、加强合理使用抗生素的管理，严格掌握抗生素的使用适应症及药品的种类、剂量、时间、单用或联合使用的原则，有条件按药物敏试选用，防止了乱用、滥用抗生素。
2012年医院感染管理工作计划
XXXXXXX医院2012年医院感染管理工作计划根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《二级甲等医院评审细则》中相关医院感染质量管理内容的要求，在医院整体工作的统一规划部署下，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染管理工作实际，特制订2012年医院感染管理工作计划如下：一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。
1、制定全院各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核计划，并在工作中组织实施，（有考核、有记录）培训率应＞90％，合格率＞80％。
2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。
3、进一步完善医院感染管理相关职责，并对其履行情况进行督导。
二、加强医院感染的监测，监管。
1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。
2、开展全院性医院感染基线监测；6月份开展一次现患率调查，根据发现的问题开展目标性监测；选定目标1项，连续监测时间不少于6个月；根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施，体现持续改进的工作思路，并向医院感染管理委员会报告。
医院感染发生率应＜8％。
全院医院感染情况、耐药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；3、对医院感染事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。
4、积极开展医院感染漏报率调查，并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室。
漏报率＜20％。
5、临床科室、医院感染管理科须按《医院感染管理办法》要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。
6、落实《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物，做好环境卫生、消毒、灭菌效果监测。
7、医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类产品的相关复印件进行审核并保存。
8、继续加大对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作督查和考核力度，院部每季度进行一次清洁人员工作考核和医院感染持续质量控制考核。
2012-2015预防与控制医院感染行动计划方案
预防与控制医院感染行动计划实施方案（2012-2015)为进一步加强我院医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，依据河卫医发[2012]303号《河池市卫生局关于转发预防与控制医院感染行动计划(2012—2015)的通知》、《医院感染管理办法》等，结合我院工作实际，制定本方案。
一、指导思想以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，着力加强医院感染预防与控制工作，健全完善相关管理制度及操作规范，加大相关法规。
规章及规范的贯彻执行力度，推进医院感染预防与控制工作科学。
规范.可持续发展，适应社会经济的发展和医学科学技术的进步，满足人民群众的健康服务需求。
二、领导小组不另设领导机构，由医院感染管理委员会领导负责。
三、工作目标以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控.规范管理。
突出重点。
强化落实”的原则,到2015年达到以下目标。
1。
根据《医院感染管理办法》加强组织管理，健全三级医院感染监控网络，全面落实职责。
加强医院感染管理专业队伍建设，提升专业技术能力,科学指导医院感染预防与控制工作。
2.根据医院感染相关法规.规范和行业技术标准等,更新并细化相应的规章制度和工作规范,制订并落实符合本院工作实际的标准操作规程。
更新并细化医院感染管理质量控制评价标准。
3.规范医院感染重点部门的管理。
ICU.手术部.血液透析中心.新生儿病房.消毒供应中心.介入科。
胃肠镜室.口腔科的建筑布局。
人员配备.质量安全管理达到国家有关要求。
4.降低医院感染重点环节的风险.通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险降低。
外科手术部位感染.导管相关血流感染.导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等发病率进一步降低.5.切实落实医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生的依从性.至2013年全院手卫生设施配置全部符合要求，提高手卫生依从性。
2013年全院可重复用诊疗器械、用品统一由消毒供应中心集中清洗消毒灭菌供应，医疗器械的清洗。
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未采用洁净技术净化空气的房间采用沉降法： 室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外 点应距墙壁1m处；室内面积＞30 m2，设四角及中央五点 ，四角的布点位置应距墙壁1m处。将普通营养琼脂平 皿（Φ90mm）放置各采样点，采样高度为距地面0.8m～ 1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时 间后盖上平皿盖及时送检。
执行力评价
优秀执行者的五大特质
服从命令，立即行动 崇尚速度，自动自发 不折不扣，注重细节 有的放矢，重点明确 结果第一，不断创新
执行秘诀
执行开始前
决心第一，成败第二
执行过程中
态度第一，完美第二
执行结束后
结果第一，理由第二
控制医院感染 关键在执行力！！
提升执行力的五个关键
• 沟通是前提，有好的理解力，才会有好 的执行力。 • 好的沟通是成功的一半。 • 通过沟通，群策群力集思广益才可以在 执行中分清战略的条条框框，适合的才是 最好的。 • 通过自上而下的合力使得医院执行更顺 畅。
注意事项：采样前，关闭门、窗，在无人走动的 情况下，静止10min后采样。
五、紫外线消毒灯要求
使用方法：在室内无人状态下，采用紫外线灯悬吊式或 移动式直接照射消毒。灯管吊装高度距离地面1.8m～ 2.2m。安装紫外线灯的数量为平均≥1.5W/m3，照射时间 ≥30min。采用紫外线消毒器对空气及物体表面进行消毒 。其消毒方法及注意事项应遵循生产厂家的使用说明。 消毒时对环境的要求：紫外线直接照射消毒空气时，关 闭门窗，保持消毒空间内环境清洁、干燥。消毒空气的 适宜温度20℃～40℃，相对湿度低于80%。
提升执行力的五个关键
• 反馈是保障，执行的好坏要经过反馈来 得知。而反馈得来的效用可以用具体而细 致的数据来展示。 • 同时我们又从数据形成的曲线中了解实 际情况，以趋利避害。
提升执行力的五个关键
• 决心是基石，狐疑犹豫，终必有悔，顾 小忘大，后必有害！ • 专注、坚持这种人生信条，同样也适用 于管理执行这个方面。
•
4 严格监督、提高执行力
• 通过监督，发现问题，提出解决问题的办 法与措施； • 通过监督，给予相应的指导，及时反馈； • 通过监督，观察措施的落实情况； ——实现PDCA循环
5 加强多学科合作，提高执行力
• • • • 发生原因多 发生的途径不同 发生的环节复杂 涉及人员面广 由此， 通过质量控制系统，不断提 高亚专业水平和进一步推动多学科交叉 发展。
• 如果没有执行，任何正确的方针政策、 任何周密的工作计划、任何严格的规章制 度、任何有益的工作任务，都不能得到有 效落实，都只是纸上谈兵。 • 使医院战略计划难以实施，使医院发展 受滞，自身竞争优势丧失殆尽。
• 执行是落实制度的关键!!
执行的重要性
• 执行力差导致工作不落实，工作中出现 互相推诿扯皮现象，各部门工作难以形成 合力，制约医院的发展。 • 执行力差造成的医院感染事件和不安全 事件的出现，相关报道屡见不鲜，直接影 响到医疗质量、病人安全，患者投诉增多， 满意度下降，影响了医院社会形象，最终 给医院带来危机。
三、物体表面的消毒效果监测
采样时间：在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采 样。 采样方法：用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有 无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭 子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子， 连续采样4个规格板面积，被采表面＜100cm2，取全部表面； 被采面积≥100cm2，取100cm2。剪去手接触部分，将棉拭子 放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小 型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有 消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。
四、空气的消毒效果监测
采样时间：采用洁净技术净化空气的房间在洁净系统自净 后与从事医疗活动前采样；未采用洁净技术净化空气的房 间在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样；或 怀疑与医院感染暴发有关时采样。 监测方法：洁净手术部（室）及其他洁净用房可选择沉降 法或浮游菌法，参照GB 50333要求进行监测。浮游菌法可 选择六级撞击式空气采样器或其他经验证的空气采样器。 监测时将采样器置于室内中央0.8m～1.5m高度，按采样器 使用说明书操作，每次采样时间不应超过30min。房间面积 ＞10m2者，每增加10m2增设一个采样点。
结果判定： 1、洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、非洁净 骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧 伤病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面细菌菌落总 数≤5cfu/ cm2。 2、儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注 射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室） 、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房 等；物体表面细菌菌落总数≤10cfu/ cm2。
执行力的构成要素
1、 执行目标 2 、组织结构 3 、执行团队 4、执行流程 5 、管理制度 6 、执行角色 7 、执行技能和方法 8 、执行者的非智力 9、执行力文件
医院感染管理措施执行不力的原因
对医院感染管理 工作重要性认识 不 足
具体表现在
• 1 、选择性执行 • 有利的执行，不利的就不执行；合意的执 行不合意的就不执行； • 2 、形式性执行 • 注重大轰大嗡，花架子，表面文章，不很 抓落实； • 3、消极性执行 • 缺乏化解矛盾，攻坚克难的勇气。
医院感染执行力
张燕杰
什么是执行力？
执行力指的是贯彻战略意图， 完成预定目标的操作能力。
它是医院竞争力的核心，是把医院
战略、规划转化成为效率、成果的关键。 执行力是医院管理成败的关键。
要提高医院的执行力，不仅要提高医院 从上到下的每一个人的执行力，而且要提高 每一个科室、每一个部门的整体执行力，只 有这样，才会形成医院的系统执行力，从而 形成医院的执行力！竞争力！
具体表现在
• 4 、机械性执行 • 照本宣科，缺乏针对性、创造性；照抄照 搬，经验执行、因循守旧。 • 5、低效性执行 • 责任不落实（几乎、好像、似乎、差不 多）。 • 考核不具体（大致、大概、大约、大体）。
医院执行力的影响因素
1 、执行理念不科学 2 、执行培训不到位 3、 执行沟通不全面 4 、执行制度不健全 5 、执行程序不规范 6 、执行文化不完善 7 、缺乏科学的考核机制 8、医院组织体制不合理
• 执行是一种意志
参与者必须坚定决心，以实际行动来实践设定的目 标、标准。它需要年复一年的持续，不能有一丝松懈。
• 终极意义上的“执行”，是“行动” 执行，贯穿了组织中的每一个人、每 一个行为。 • 执行力是行动出来的！！
执行是科学
执 行 是 意 识
执行=行动
执 行 是 意 志
执行是文化
执行的重要性
6 加强院感信息系统建设----提高执行力
• •
• • •
提高医院感染信息的及时性； 提高对新病原体和不明原因病原体的医院 感染的防控能力； 提高对老传染病医院感染的防控能力； 提高医院感染管理工作的效率； 提高与其他部门沟通的效率。
7 加强医院安全文化建设----提高执行力
• 以病人为中心，病人的安全放到医疗工作的 首位 • 医院感染管理是医院管理的重要组成部分， 医院感染维系患者和医务人员的安全，因此 应使医院感染的防控措施成为医务人员的日 常工作中的习惯。
2 加强院感知识与技能的培训
• 提高医院管理者、医务人员医院感染管理 的意识、院感防控措施的知识与技能； • 提高医院感染专业人员正确开展医院感染
院感防控工作的能力。
3 科学防控，提高执行力
• • 将偱证医学的理论应用到医院感染的监 测、控制与管理的实际工作中去； 更加重视医院感染控制的过程监控，也 即过程监控比结果监控更重要； 结合医院情况，制定科学、可操作的 “防控”综合措施。
提升执行力的五个关键
• 协调是手段，协调内部资源，好的执行 往往需要资源投入。 • 一块石头在平地上只是一个死物，而从 悬崖上掉下时，可以爆发强大的能力。这 就是集势，把资源协调调动在战略上，从 上到下一个方向，能达到事半功倍的效果。
提升执行力的五个关键
• 责任是关键，医院的战略应该通过绩效 考核来实现。 • 而不仅仅只是从单纯的道德上来约束。 • 从客观上形成一种阳光下进行的奖惩制 度，才能不会使执行做无用功。
执行力理论的提出
• 执行力是管理学一个非常重要的概念；
• 近年来管理学研究的热点之一；
• 《执行
如何完成任务的学问》。
• 执行首先是一种意识
如果对执行没有强烈的意识，不能每时每刻都想着 执行，那么要想提升执行力，几乎是不可能的。
• 执行是一种科学
提升组织执行力是一个“系统工程”必须建立并完 善“组织执行体系”，以体系、结构解决这个难题才是 最有效、最持久的方法。
做好了，才是真正做了 任何成就丰功伟绩的人都是“行动”上的巨
人
监测采样的操作方法
一、紫外线强度照射指示卡监测法 开启紫外线灯5min后，将指示卡置于置于紫外灯下垂直距 离1m处，有图案一面朝上，照射1min，紫外线照射后，观察 指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。 结果判定： 普通30w直管型紫外线灯，新灯管的辐照强度应≥90μW/cm2 为合格；使用中紫外线灯照射强度≥70μW/cm2为合格； 30W高强度紫外线新灯的辐射强度≥180μW/cm2为合格。
一、要加速观念的转变
– 放弃形式，依据科学，追求实效
– 客观性，可操作性，重视过程监控
– 能改进提高
二、要加速工作重点的转移
• 多做干预
– 感控目的：控制危险因素，减少发病 – 没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变 – 科学的干预方法：循证感控
• 少做监测
– – – – 已经了解本底发病率和危险因素 监测永无止境，不做意义不大的监测 转向目标性监测 强调过程监测比结果监测更重要