等级医院评审自评报告模版

记录等）。
对医疗风险的防范流程执行 情况有检查、反馈、改进措 施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
达到B
1.医务处每季度对科室医疗风险防范流 程执行情况的检查记录、书面反馈、改 进措施及整改后再评价的记录。
1.建立跨部门的协调与讨论 机制。
1.医疗风险跨部门协调与讨论制度、工
作流程。
达到A1
2.实际案例说明。
2.有信息化的医疗风险监控 与预警系统。
未达到A
由于我院尚未建立健全信息系统，所以 暂时无法建立信息化医疗风险监控与预 警系统。 下一步工作计划： 1.由医务处提出信息化医疗风险监控与 预警系统建设框架及要求。 2.信息中心提供技术支持，纳入电子病 历系统管理。
备注： 1.各牵头部门提交自评报告时请一并附上所有相关支撑材料。 2.支撑材料如需继续使用，经评审办审核合格后，各牵头部门可领回继续使用（需在评审办的登记册上签字确认）。 3.评审办审核不合格的支撑材料请牵头部门重新提供（5月23日前），该支撑材料对应条款暂评定为下一等级。
评审标准
评审要点
自评结果
支撑材料
情况说明及工作计划
4．2．4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
4．2．4．1 【Ｃ】
有医疗风险管 1.有医疗风险管理方案，包
理方案。
括医疗风险识别、评估、分
析、处理和监控等内容。
2.有针对主要风险制定相应 的制度、流程、预案或规 范，并严格落实，防范不良 事件的发生。
3.根据情况医院对员工做医 疗风险事件的预警通告。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
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达到C
1.医疗风险管理方案（包括医疗风险识
别、评估、分析、处理和监控等内容）
。
2.针对主
要风险制定相应的制度、流程、预案或
规范（例如：患者导管滑脱制度、处理
流程、应急预案等）。
3.医院对员工做医疗风险事件预警通告
的材料（例如课件、培训签到表、培训