三级医院评审自评报告

综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码目录1、第一部分医院综合管理情况报告2、第二部分医院基本情况3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标⑶实施临床路径病种一览表⑷重症医学（ICU）质量监测指标⑸医院感染控制质量监测指标⑹自评结果一览表⑺自评结果汇总表第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）第二部分医院基本情况A医院基本情况A1床位与建筑A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际情况）A1—2建筑设施A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2）A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2）A2任务A2—1医疗任务A2—1—1服务范围A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人）A2—1—1—2对口支援医院数＿＿＿（所），医院名称为A2—1—1—3协作医院数＿＿＿（所），医院名称为A2—1—1—4社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为A2—1—2病人来源A2—1—2—1住院病人来源A2—1—2—1—1统计期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人（近一年度统计）A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—1—1—2来自本市外出院病人数＿＿＿人占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3就诊病人疾病构成（ICD-10四位亚目，近一年度统计）A2—1—3—1急诊病人前五位疾病构成（顺位）A2—1—3—1—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2住院病人前五位疾病构成（顺位）A2—1—3—2—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A2—1—3—3—1（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3—2（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3—3（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3—4（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3—5（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—4手术病人前五位疾病构成（顺位）A2—1—3—4—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—4—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—4—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—4—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—4—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％A2—2教学任务有□无医科大学附属医院□医科大学教学医院□A2—2—1研究生人数＿＿＿＿人（目前在院培养总数，下同）A2—2—1—1博士生人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—1—2硕士生人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2—2主治医师进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2—3住院医师进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2—4各级技师进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2—5各级护师进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2—6其他职称进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—3临床实习人数＿＿＿＿＿＿人（目前在院实习数）A2—2—3—1本科生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—3—2大专生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—3—3中专生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人A2—3科研任务A2—3—1国家级科研项目＿＿＿项，科研成果项（自申报之日起前三年统计数）A2—3—2省、部级科研项目＿＿项、科研成果项A2—3—3地、厅级科研项目＿＿项、科研成果项A2—4学术论文A2—4发表学术论文＿＿＿＿篇（自申报之日起前三年统计数）A2—4—1SCI或国外刊物发表＿＿＿＿篇A2—4—2全国性刊物（核心期刊）发表＿＿＿＿篇A2—4—3地方性刊物发表＿＿＿＿篇A3医院领导A3—1院级领导班子人数正、副院长＿＿＿人，书记、副书记＿＿＿人A3—2院长姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿＿文化程度＿＿＿＿＿2—2肿瘤外科有无床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—3骨科有无床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—4泌尿外科有□无□床位数＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—5烧伤外科有无床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—6胸外科有无床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—7心外科有无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—8小儿外科有无床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—9整形外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—10神经外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—3妇产科有无床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—3—1妇科有无床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—3—2产科有无床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—4儿科有无床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—5眼科有无床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—6耳鼻咽喉科有无床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—7口腔科有无床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—8中医科有无床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—9皮肤科有无床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—10感染性疾病科有无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—11急诊科有无□抢救床数＿＿张，观察床位数＿＿张，住院床数＿＿张，监护室床位数＿＿张，清创室＿＿＿间，手术室＿＿＿间A4—2—12重症医学科有无□A4—2—12—1ICU有无床位数＿＿＿张占总床位数＿＿＿％（其中中心ICU张，科张，科张）A4—2—12—2CCU有无床位数＿＿＿张A4—2—12—3NICU有无床位数＿＿＿张A4—2—12—4PICU有无床位数＿＿＿张A4—2—13干部病房有无床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—14外宾病房有无床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—15康复科有无床位数＿＿＿张A4—2—16麻醉科有无□A4—2—17特需病房床位＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—3医技科室A4—3—1检验科有无□A4—3—1—1临检有无□A4—3—1—2生化有无□A4—3—1—3血清有无□A4—3—1—4细菌有无□A4—3—1—5免疫有无□A4—3—1—6输血科有无□A4—3—2临床病理科有无□A4—3—3放射诊断科有无□A4—3—4放射治疗科有无□A4—3—5核医学科（同位素）有□无□A4—3—6药剂科有无□A4—3—6—1西药房有无□A4—3—6—2中药房有无□A4—3—6—3制剂室有无□A4—3—7血液净化有无□A4—3—8理疗科有无□A4—3—9手术室有无□A4—3—10中心消毒供应室有无□A4—3—11超声检查室有无□A4—3—12功能检查室TCD有□无□、心电图有□无□、脑电图有□无□、肺功能有□无□A4—3—13内窥镜检查室胃镜有无、腹腔镜有无、肠镜有无、纤支镜有无□A4—3—14营养室有无□A4—3—15病案室有无□A4—4预防保健科有□无□A4—5科研所（室）、中心实验室（请填写具体名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

A4—6其他科室（请填写具体名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

A4—7重点专科（包括国家、省级临床重点专科、学科或实验室，请填写具体名称及获得批准时间）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

A5人员编配A5—1医院编制数＿＿＿＿＿＿人（截止到申报时间之日的实际统计）A5—2现有职工总人数（含非编人员数）＿＿＿＿＿＿人A5—2—1卫生技术人员总人数＿＿＿＿人，占职工总数的＿＿%A5—2—2行政、工勤人员总人数＿＿＿人，占职工总数的＿＿%A5—3床位与卫生技术人员之比1:＿＿＿A5—4床位与医师之比1:＿＿＿A5—5床位与护士之比1:＿＿＿，床位与病区护士之比1:＿＿＿，手术台与手术室护士之比1:＿＿＿，重症医学科床位与病区护士之比1:＿＿＿A5—6医生总数＿＿＿＿＿＿人A5—6—1主任医师＿＿＿＿＿＿人A5—6—2副主任医师＿＿＿＿＿＿人A5—6—3主治医师＿＿＿＿＿＿人A5—6—4住院医师＿＿＿＿＿＿人A5—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比＿＿:＿＿:＿＿A5—7护士总数＿＿＿＿＿人A5—7—1主任护师＿＿＿＿＿人A5—7—2副主任护师＿＿＿＿＿人A5—7—3主管护师＿＿＿＿＿＿人A5—7—4护师（士）＿＿＿＿＿＿人A5—7—5副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比＿＿:＿＿:＿＿A5—8技师总数＿＿＿＿＿＿人A5—8—1主任技师＿＿＿＿＿＿人A5—8—2副主任技师＿＿＿＿＿＿人A5—8—3主管技师＿＿＿＿＿＿人A5—8—4技师（士）＿＿＿＿＿＿人A5—9检验师总数＿＿＿＿＿＿人A5—9—1主任检验师＿＿＿＿＿＿人A5—9—2副主任检验师＿＿＿＿＿＿人A5—9—3主管检验师＿＿＿＿＿＿人A5—9—4检验师（士）＿＿＿＿＿＿人A5—10药师总数＿＿＿＿＿＿人A5—10—1主任药师＿＿＿＿＿＿人A5—10—2副主任药师＿＿＿＿＿＿人A5—10—3主管药师＿＿＿＿＿＿人A5—10—4药师（士）＿＿＿＿＿＿人A5—11工程技术人员＿＿＿＿＿＿人A5—11—1高级工程师＿＿＿＿＿＿人A5—11—2助理工程师以上＿＿＿＿＿＿人A5—12营养师数＿＿＿＿＿＿人A5—12—1营养师数＿＿＿＿＿＿人A5—12—2营养护士人数＿＿＿＿＿＿人A5—13预防保健科人数＿＿＿＿＿＿人A5—14教学编制＿＿＿＿＿＿人是否包括在本表A5—1“医院编制数”之中是□否□A5—15科研编制＿＿＿＿＿＿人是否包括在本表A5—1“医院编制数”之中是□否□A5—15研究生导师人数＿＿＿＿＿＿人A5—15—1博士生导师人数＿＿＿＿＿人A5—15—2硕士生导师人数＿＿＿＿＿人A5—16非编人员数＿＿＿＿＿＿人A5—16—1聘用人员数＿＿＿＿＿＿人A5—16—1—1医生＿＿＿＿＿＿人A5—16—1—2护士＿＿＿＿＿人，合同制护士总数占全院护士百分比＿＿＿＿A5—16—1—3其他卫生技术人员＿＿＿＿＿＿人A5—16—1—4行政、工勤人员＿＿＿＿＿＿人A5—17—2临时人员数＿＿＿＿＿＿人A5—18主要科室高级卫生技术人员配备情况A5—18—1内科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—2外科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—3妇产科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—4儿科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—5急诊科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—6ICU主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—7耳鼻喉科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—8眼科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—9口腔科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—10中医科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—11病理科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—12检验科主任检验师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任检验师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—13药剂科主任药师＿＿＿人高级技师＿＿人副主任药师＿＿人A5—18—14麻醉科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—15放射科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—16核医学科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A5—18—17B超室主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿人A5—18—18感染性疾病科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护师＿＿人A6医疗设备A6—1主要大型医疗设备：A6—1—1甲类A6—1—1—1PET有无A6—1—1—2PET—CT有无A6—1—1—3γ刀有无A6—1—1—4MM50有无A6—1—1—5质子治疗系统有无A6—1—1—6其他单价在500万元以上的医用设备（请填写具体名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿A6—1—2乙类A6—1—2—1CT＿＿台A6—1—2—2MRI＿＿台A6—1—2—3DSA＿＿台A6—1—2—4SPECT＿＿台A6—1—2—5LA＿＿台A6—1—2—5彩超＿＿台A7经济情况：（上一年度统计）A7—1年总收入＿＿＿＿＿万元A7—1—1业务收入＿＿＿＿＿＿万元A7—1—1—1医疗收入＿＿＿＿＿＿万元A7—1—1—2药品收入＿＿＿＿＿＿万元，占总收入＿＿＿%A7—1—1—3住院收入＿＿＿＿＿＿万元A7—1—1—3—1医疗收入＿＿＿＿＿＿万元A7—1—1—3—2药品收入＿＿＿＿＿＿万元A7—1—1—3—3平均每床日费用＿＿＿＿＿＿元/床日平均每出院人次费用＿＿＿＿＿＿元A7—1—1—4门（急）诊收入＿＿＿＿＿＿万元，占总收入比例＿＿＿A7—1—1—4—1门（急）诊医疗收入＿＿＿＿＿＿万元A7—1—1—4—2门（急）诊药品收入＿＿＿＿＿＿万元，A7—1—1—4—3平均每门（急）诊人次费用＿＿＿＿＿＿元/人次A7—1—2上级拨款＿＿＿＿＿＿万元A7—1—2—1经常性拨款＿＿＿＿＿＿万元A7—1—2—2专项拨款＿＿＿＿＿＿万元A7—1—3其它收入＿＿＿＿＿＿万元A7—1—4上年结存＿＿＿＿＿＿万元A7—2年总支出＿＿＿＿＿＿万元A7—2—1工资支出＿＿＿＿＿＿万元A7—2—2业务支出＿＿＿＿＿＿万元A7—2—3医疗设备购置费＿＿＿＿＿＿万元A7—2—4基建、房屋修善费＿＿＿＿＿＿万元A7—2—5其他支出＿＿＿＿＿＿万元A7—3年结余＿＿＿＿＿＿万元A7—4年亏损＿＿＿＿＿＿万元A7—5固定资产总额＿＿＿＿＿＿万元A7—5—1房屋建筑＿＿＿＿＿＿万元A7—5—2医疗设备＿＿＿＿＿＿万元A7—5—3其他＿＿＿＿＿＿万元B医院主要统计数据B1医院运行基本监测指标（申报前一年度统计）B1—1资源配置：B1—1—1实际开放床位数＿＿＿＿床B1—1—2重症医学科实际开放床位数＿＿＿＿床B1—1—3急诊观察实际开放床位数＿＿＿＿床B1—1—4全院员工总数＿＿＿＿人B1—1—5卫生技术人员数＿＿＿＿人B1—1—6医师总数＿＿＿＿人B1—1—7护理人员总数＿＿＿＿人B1—1—8医技人员总数＿＿＿＿人B1—2工作负荷：B1—2—1年门诊人次B1—2—2年健康体检人次B1—2—3年急诊人次B1—2—4年留观人次B1—2—5年住院患者入院人次B1—2—6年住院患者出院人次B1—2—7年出院患者实际占用总床日数天B1—2—8年住院手术例B1—2—9年门诊手术例B1—3治疗质量：B1—3—1手术冰冻石蜡诊断符合例数例，符合率%。