三级医院评审自评报告

合集下载

医院等级评审自评报告2篇

医院等级评审自评报告2篇医院等级评审自评报告（一）一、前言为了全面提升医院的管理水平、服务质量和技术能力，确保患者安全，我们按照《医院等级评审标准》的要求，对医院的各项工作进行了全面自评。

现将自评情况报告如下。

二、医院基本情况1. 医院概况我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健于一体的综合性医院，占地面积100亩，建筑面积10万平方米。

现有职工1200人，其中卫生技术人员900人，高级职称人员200人。

开设床位1000张，设有临床、医技、职能等30个科室。

2. 业务能力我院具有较强的业务能力，拥有一批技术精湛、经验丰富的专家队伍。

近年来，医院在心血管病、神经外科、肿瘤科、儿科等领域取得了显著的成绩。

同时，医院积极开展科研工作，承担了多项国家级、省级科研项目。

三、自评内容与标准本次自评按照《医院等级评审标准》的要求，对以下十个方面进行了全面自评：1. 医疗质量与安全2. 医疗服务流程与效率3. 医疗保障与支持4. 医院管理与文化建设5. 人力资源管理6. 财务管理7. 信息管理8. 医德医风建设9. 社会责任与公益活动10. 患者满意度以下是自评报告的主要内容：1. 医疗质量与安全（1）医疗质量我院医疗质量整体较好，各项医疗指标均达到国家标准。

具体表现在以下几个方面：1）诊断准确率：通过开展多学科联合诊疗、远程会诊等方式，提高了诊断准确率。

2）治疗效果：通过引进新技术、新项目，提高治疗效果，降低患者病残率。

3）并发症发生率：加强围术期管理，降低并发症发生率。

（2）患者安全我院高度重视患者安全，建立了健全的患者安全管理体系。

具体措施如下：1）落实患者安全制度：严格执行查对制度、床头交接班制度等，确保患者安全。

2）加强医疗风险防范：对高风险诊疗项目进行风险评估，制定应急预案。

3）提高医护人员安全意识：定期开展安全培训，提高医护人员安全意识。

2. 医疗服务流程与效率我院医疗服务流程优化，提高了医疗服务效率。

三级公立医院绩效考核自评报告2篇

三级公立医院绩效考核自评报告2篇第一篇：三级公立医院绩效考核自评报告一、前言为了全面贯彻落实国家卫生健康政策，提升医疗服务质量，促进医院可持续发展，我们按照国家卫生健康委员会《三级公立医院绩效考核实施方案》的要求，对我院进行了全面、系统的自评。

现将自评报告如下。

二、医院基本情况1. 医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健于一体的三级甲等公立医院，占地面积XX平方米，编制床位XX 张，设有XX个临床医技科室，拥有国家级重点学科、临床医学研究中心等平台。

现有在职职工XX人，其中高级职称人员XX人，博士生导师XX人，硕士生导师XX人。

2. 诊疗科目我院设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、康复科等诊疗科目，涵盖了临床各专业。

三、绩效考核指标自评1. 医疗质量指标（1）病例组合指数（CMI）：我院CMI为XX，较上一年度提高XX%。

（2）平均住院日：我院平均住院日为XX天，较上一年度缩短XX天。

（3）医疗服务满意度：患者满意度为XX%，医务人员满意度为XX%。

2. 医疗安全指标（1）医疗纠纷发生率：我院医疗纠纷发生率为XX%，较上一年度下降XX%。

（2）患者安全管理：患者安全事件报告率为XX%，较上一年度提高XX%。

3. 医疗费用指标（1）平均住院费用：我院平均住院费用为XX元，较上一年度下降XX%。

（2）药品费用占比：药品费用占比为XX%，较上一年度下降XX%。

4. 医疗技术指标（1）新技术、新项目开展情况：我院新技术、新项目开展数量为XX项，较上一年度增长XX%。

（2）四级手术占比：四级手术占比为XX%，较上一年度提高XX%。

5. 教学科研指标（1）科研立项：我院科研立项数量为XX项，较上一年度增长XX%。

（2）学术论文发表：学术论文发表数量为XX篇，其中核心期刊论文XX篇。

6. 医院管理指标（1）预算执行率：预算执行率为XX%，较上一年度提高XX%。

三级公立医院绩效考核自评报告（精选7篇）

三级公立医院绩效考核自评报告三级公立医院绩效考核自评报告（精选7篇）随着社会不断地进步，报告的适用范围越来越广泛，我们在写报告的时候要注意语言要准确、简洁。

其实写报告并没有想象中那么难，下面是小编为大家整理的三级公立医院绩效考核自评报告（精选7篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

三级公立医院绩效考核自评报告1为进一步深化公立医院改革，推进现代医院管理制度建设，落实《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），全面推进三级公立医院绩效考核工作。

我院高度重视，8月12日—25日，分两阶段进行上报数据质控，经上报部门再次核实所有数据，对数据的提取、计算进行了溯源核查，明确每项数据具有可靠性、真实性和准确性，能真实反映我院医疗服务质量、服务水平，综合能力。

8月26日，完成本次上报任务，现将工作情况总结如下：一、三级公立医院绩效考核的重要意义这次绩效考核相当于三级公立医院自1949年新中国成立以来的第一次“高考”，绩效考核结果将作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整、三级复审的重要依据，也是选拔任用公立医院领导班子成员的重要参考。

在质控过程中如发现编造、谎报、瞒报等情况，国家卫建委将予以通报批评并取消医院当年绩效考核资格。

二、三级公立医院绩效考核时间点文件提出2019年在全国启动三级公立医院绩效考核工作，12月底前完成第一次全国三级公立医院绩效考核工作，考核2016、2017、2018三年的数据。

到2020年基本建立较为完善的三级公立医院绩效考核体系，三级公立医院绩效考核工作按照年度实施，考核数据时间节点为上一年度1月至12月。

自2020年起，每年2月底前各省份完成辖区内三级公立医院绩效考核工作，3月底前，国家卫生健康委完成国家监测指标分析工作。

三、工作措施及目标我院领导高度重视此项工作，把它作为医院头号工作来抓。

数据质控责任到人，数据抓取、数据审核、数据填报均有相关科室专人负责，集中精力抓好每个环节。

三级公立医院绩效考核指标自评报告范文

三级公立医院绩效考核指标自评报告范文一、前言随着我国医疗体制改革的不断深化，公立医院绩效考核已成为衡量医院管理水平、医疗服务质量和效率的重要手段。

本自评报告依据《三级公立医院绩效考核指标体系》，对本院的绩效考核指标进行自我评估，以全面反映我院在医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等方面的实际情况。

二、医院基本情况（一）医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的三级甲等综合医院，占地面积XX平方米，床位总数XX 张。

现有在职员工XX人，其中高级职称人员XX人，中级职称人员XX人。

医院设有临床、医技、职能等XX个部门，涵盖内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等多个专业。

（二）医疗服务能力1. 医疗服务范围：我院提供常见病、多发病、危急重症的诊疗服务，同时开展各类高难度手术。

2. 专业技术水平：医院拥有一批高水平的医疗技术团队，具备较强的医疗救治能力。

3. 设备设施：我院拥有先进的医疗设备，如CT、MRI、DSA、DR、超声等，为患者提供高质量的医疗服务。

三、绩效考核指标自评（一）医疗质量1. 病案质量：我院病案质量符合国家相关规定，病案归档及时，病案信息完整、准确。

2. 诊断准确率：通过加强医疗质量管理，提高诊断准确率，确保患者得到正确治疗。

3. 治疗有效率：通过优化治疗方案，提高治疗有效率，减轻患者痛苦。

4. 医疗安全：加强医疗安全管理，降低医疗事故发生风险，保障患者安全。

5. 医疗质量改进：持续开展医疗质量改进工作，提高医疗服务水平。

（二）运营效率1. 床位使用率：通过优化床位分配，提高床位使用率，缩短患者等待时间。

2. 平均住院日：通过缩短平均住院日，提高医院运营效率。

3. 药占比：合理控制药占比，减轻患者负担。

4. 医疗收入结构：优化医疗收入结构，提高医疗服务收入占比。

5. 成本控制：加强成本控制，降低医疗成本。

（三）持续发展1. 科研成果：加强科研工作，提高科研成果水平。

三级医院评审自评报告

综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码页脚内容1目录1、第一部分医院综合管理情况报告2、第二部分医院基本情况3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标⑶实施临床路径病种一览表⑷重症医学（ICU）质量监测指标⑸医院感染控制质量监测指标⑹自评结果一览表⑺自评结果汇总表页脚内容2第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）页脚内容3第二部分医院基本情况页脚内容4页脚内容5页脚内容6页脚内容7页脚内容8页脚内容9页脚内容10页脚内容11页脚内容12页脚内容13页脚内容14页脚内容15页脚内容16页脚内容17页脚内容18页脚内容19页脚内容20页脚内容21页脚内容22页脚内容23页脚内容24页脚内容25页脚内容26页脚内容27页脚内容28第三部分医院评审涉及的基本数据表1住院患者医疗质量与安全监测指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者医疗质量与安页脚内容29全监测指标）解读进行统计。

表1-12012年住院重点疾病页脚内容30页脚内容31页脚内容32页脚内容33页脚内容34表1-22012年住院重点手术页脚内容35页脚内容36页脚内容37页脚内容38页脚内容39页脚内容40表1-32012年麻醉情况1-3-1麻醉总例数/季/年第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-1-1全身麻醉例数页脚内容411-3-1-2其中：体外循环1-3-1-3椎管内麻醉1-3-1-4神经阻滞麻醉1-3-1-5其它麻醉合计1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年页脚内容421-3-3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年页脚内容431-3-4麻醉复苏（Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分）管理例数/季/年页脚内容441-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年页脚内容451-3-6麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数/季/年页脚内容46表1-42012年手术并发症与患者安全指标1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度页脚内容47页脚内容48页脚内容49页脚内容50。

三级甲等医院评审自查报告2篇

三级甲等医院评审自查报告2篇第一篇：三级甲等医院评审自查报告为了进一步提高医院管理水平，确保医疗质量与安全，我院积极开展三级甲等医院评审工作。

现将我院自查情况报告如下。

一、医院基本情况1. 医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的大型综合医院，占地面积200亩，编制床位1000张，设有40个临床、医技科室，年门急诊量达100万人次，住院患者3万人次。

2. 人员结构医院现有职工1500人，其中专业技术人员1200人，高级职称人员300人，中级职称人员500人。

二、自查内容与标准本次自查按照《三级甲等医院评审标准》进行，主要包括以下内容：1. 医疗质量与安全2. 医院管理与文化建设3. 医疗服务与保障4. 医疗设备与设施5. 人员培训与科研三、自查情况1. 医疗质量与安全（1）医疗质量管理医院建立了完善的医疗质量管理体系，制定了各类质量管理规章制度，明确了各部门职责。

通过定期开展医疗质量控制、病案质量评审、处方点评等活动，确保医疗质量持续改进。

（2）医疗安全管理医院建立了医疗安全管理体系，严格执行医疗安全规章制度，加强医疗安全培训，提高医务人员安全意识。

近年来，医院未发生重大医疗事故。

（3）护理质量管理医院护理部定期对护理工作进行质量控制，加强护士培训，提高护理技术操作水平。

患者满意度调查结果显示，护理服务质量得到患者认可。

2. 医院管理与文化建设（1）医院管理医院实行院长负责制，建立了科学的决策机制。

通过加强内部管理，提高工作效率，确保医院各项工作正常运行。

（2）文化建设医院注重文化建设，倡导“以人为本、关爱生命、追求卓越”的核心价值观，开展丰富多彩的文化活动，提高员工凝聚力和向心力。

3. 医疗服务与保障（1）医疗服务医院积极开展多学科协作，优化诊疗流程，提高医疗服务水平。

通过远程医疗、预约挂号等方式，方便患者就诊。

（2）医疗保障医院建立了完善的医疗保障体系，确保患者用药安全、合理。

三级公立医院绩效考核自评报告

三级公立医院绩效考核自评报告三级公立医院绩效考核自评报告（精选7篇）随着人们自身素质提升，报告使用的次数愈发增长，我们在写报告的时候要注意逻辑的合理性。

一听到写报告马上头昏脑涨？以下是小编精心整理的三级公立医院绩效考核自评报告（精选7篇），希望能够帮助到大家。

三级公立医院绩效考核自评报告（精选7篇）120xx年，在区政府、卫生局的正确领导和大力支持下，大力加强行业作风建设，着力提医护服务水平，努力构建和谐医患关系，整体工作取得了较大进展，现将我院工作情况汇报如下：一、各项指标完成情况（一）基本医疗服务与医疗安全我院认真组织实施全员“三基三严”培训，定期进行考核，通过各种形式督促业务人员加强技能学习，不断提高基本技能和理论水平，较好完成今年基本医疗服务工作，全年门诊就诊xxxxx人次，比去年增加了xxxxx人次，住院xxxxx人次，比去年增加了xxxx人次，业务收入xxxxx元，比去年增加了xxxx元，病历书写合格率达100%，处方书写合格率达xxxxx。

全年全院无医疗事件发生。

（二）新型农村合作医疗工作继续开展了及时住院报销和门诊统筹汇总工作，严格执行就诊审核程序，及时准确报送各种信息，做好宣传和公示工作。

xxx年我院住院xxx人次，报销资金xxxxxx元；门诊报销xxxxx次，报销资金xxxxxxxx元，较好完成了今年新型农村合作医疗工作。

（三）我院内部开展活动情况为认真开展好“三好一满意”活动。

做到服务好、质量好、医德好，群众满意，我们将创先争优活动与医院开展“三好一满意”活动结合带来，在院内组织全体职工学习先进事迹；学习全区卫生系统关于开展好“三好一满意”活动的重要精神，结合我院的实际，狠抓责任目标的落实与医院规章制度的落实。

在具体工作中，成立了考核小组，每周对全院的工作实行一次大检查，每月对责任目标完成情况实行考核，将考核与绩效工资挂钩。

实行月会制度，每月组织全体职工学相关业务知识、规章制度、通报当月考核工作存在的问题，及下月的工作要求。

三级公立医院绩效考核自评报告2篇

三级公立医院绩效考核自评报告2篇第一篇：三级公立医院绩效考核自评报告一、前言随着医疗行业的不断发展，公立医院绩效考核成为衡量医院管理水平、医疗服务质量和可持续发展能力的重要手段。

本自评报告旨在全面、客观、真实地反映我三级公立医院在绩效考核方面的成果与不足，为医院未来的发展提供参考。

二、医院基本情况1. 医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的三级甲等公立医院，占地面积200亩，编制床位1500张，设有40个临床、医技科室，拥有国家级、省级重点学科和临床医学研究中心。

医院现有职工2000人，其中高级职称专业技术人员300人，博士、硕士研究生导师100人。

2. 绩效考核指标体系我院绩效考核指标体系包括医疗服务质量、医疗安全、医疗服务效率、医院管理、可持续发展等五个方面，共30项指标。

三、自评内容1. 医疗服务质量（1）医疗技术水平和医疗服务能力我院在心血管内科、神经内科、普外科、妇产科等领域具有较高的技术水平和医疗服务能力。

近年来，医院开展了一系列新技术、新项目，如冠状动脉介入治疗、心脏起搏器植入、神经介入治疗等，提高了医疗服务质量。

（2）医疗质量控制我院建立了完善的质量控制体系，对医疗质量进行实时监控。

通过内部审计、第三方评估等方式，对医疗质量进行评估，发现问题并及时整改。

2. 医疗安全（1）医疗安全管理我院高度重视医疗安全，建立了医疗安全管理制度，加强医疗安全管理。

通过开展医疗安全培训、制定应急预案等措施，提高医疗安全水平。

（2）患者满意度通过问卷调查、电话随访等方式，了解患者对医疗服务的满意度。

近年来，患者满意度逐年提高，达到90%以上。

3. 医疗服务效率（1）医疗服务流程优化我院不断优化医疗服务流程，提高医疗服务效率。

通过实施预约挂号、一站式服务、床旁结算等措施，缩短患者等待时间。

（2）资源利用效率我院合理配置医疗资源，提高资源利用效率。

通过开展成本核算、优化药品和设备采购流程等措施，降低医疗成本。

三级甲等医院评审自查报告

建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
C
1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
C
2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
C
3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
C
2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
C
3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
C
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
C
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。
B
1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
B
2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
B
3．平均住院日≤12天。
C
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
C
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
C
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
B
符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
C
1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。

三级医院评审自评报告

三级医院评审自评报告一、概述本报告是对本医院进行自我评估的总结，旨在回顾和整理医院的发展成果与存在的问题，并提出改进和发展的方向。

通过自评报告，我们希望能提高医院的发展水平和服务质量，更好地为患者提供优质的医疗服务。

二、医院发展成果回顾在过去的一段时间里，本医院取得了以下主要的发展成果：1.医疗设备升级：医院按照现代化医院的标准进行设备升级，引进了一批高效、先进的医疗设备，提升了医院的诊疗能力和技术水平。

2.人才队伍建设：医院重视人才培养，加强医师的继续教育，推动优秀医生参与学术研究，拓宽医院的学术视野。

此外，医院还大力引进高端人才，提升医疗服务水平。

3.临床质量管理：医院制定了一套完善的临床质量管理体系，建立了科学、规范的医疗流程，加强了医疗服务的安全性和准确性，提高了患者满意度。

三、存在的问题及原因分析在医院发展过程中，也存在一些问题和挑战：1.医疗资源分配不均衡：由于医疗资源的不均衡分配，一些科室设备、医疗技术和人员配置不足，导致部分患者的就诊体验不理想。

2.服务流程不畅：在诊疗流程中，患者可能会面临排队等待、挂号难、就诊时间长等问题，这严重影响了患者的就医体验。

3.没有建立完善的质量评估体系：缺乏完善的质量评估体系，无法及时发现和解决临床质量问题，对医院整体的发展不利。

四、改进和发展方向为了进一步提高医院的发展水平和服务质量，我们将采取以下措施：1.加大投入，优化医疗资源配置：加大对医疗设备的投入，优化科室人员配置，提高医院的服务能力。

同时，合理规划医院科室布局，确保医疗资源的充分利用。

2.优化服务流程，提升患者满意度：通过引入信息化管理系统，实现就医流程的电子化，提高流程的效率和准确性。

同时，加强分诊制度，减少患者等待的时间，提升患者的就医体验。

3.建立健全的质量评估体系：完善医院的质量评估体系，制定科学、合理的评估标准和流程，定期进行质量评估，及时发现和解决临床质量问题，提高医院的整体水平和服务质量。

三级医院评审自评报告

综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系邮政编码..目录1、第一部分医院综合管理情况报告2、第二部分医院基本情况3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标⑶实施临床路径病种一览表⑷重症医学（ICU）质量监测指标⑸医院感染控制质量监测指标⑹自评结果一览表⑺自评结果汇总表..第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）..第二部分医院基本情况..............................第三部分医院评审涉及的基本数据表1住院患者医疗质量与安全监测指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者医疗质量与安全监测指标）解读进行统计。

....z.表1-1.... z.....表1-2........表1-32012年麻醉情况1-3-1麻醉总例数/季/年第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-1-1全身麻醉例数1-3-1-2其中：体外循环1-3-1-3椎管麻醉1-3-1-4神经阻滞麻醉1-3-1-5其它麻醉合计1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年....1-3-3由麻醉医师实施心肺复治疗例数/季/年1-3-4麻醉复（Ｓｔｅｗａｒｄ醒评分）管理例数/季/年....1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年1-3-6麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数/季/年....表1-42012年手术并发症与患者安全指标1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度........1-4-2 医院跌倒/坠床发生率及伤害严重程度....1—4—3 择期手术后并发症：择期手术后并发症发生率 %，并发症例择期手术例1—4—3—1 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡1—4—3—2手术后伤口裂开1—4—3—3手术后肺栓塞或深静脉血栓1—4—3—4手术后出血或血肿1—4—3—5 手术后髋关节骨折1—4—3—6 手术后生理与代紊乱1—4—3—7 手术后呼吸衰竭1—4—3—8 手术后败血症1—4—4 产伤发生率1—4—4—1产伤——新生儿1—4—4—2产伤——器械辅助阴道分娩1—4—4—3产伤——非器械辅助阴道分娩1—4—5因用药错误导致患者死亡发生率1—4—6输血∕输液反应发生率....1—4—7手术过程中异物遗留发生率1—4—8医源性气胸发生率1—4—9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生....表22012年单病种质量指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第三节（单病种质量指标）解读进行统计。

三级综合医院自评报告

1.3.6.1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 1．3．7.1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 1．4．1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★重点）
1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★重点）
1.4.3.2编制各类应急预案。（★重点）
1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医院的整体应急能力。
1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
评审标准
1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。（★重点）
A
自评结果 B
C
备注
1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.6.3.1 医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。

医院等级评审自评报告2篇

医院等级评审自评报告2篇医院等级评审自评报告一一、前言医院等级评审是提高医院管理水平、提升医疗服务质量的重要手段。

本报告旨在全面、客观地评价我医院在等级评审过程中的各项工作，为医院未来的发展提供参考。

以下是本报告的主要内容。

二、医院基本情况1. 医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健于一体的综合性医院，占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，设有床位XX张。

现有职工XX人，其中高级职称人员XX人，中级职称人员XX人，初级职称人员XX人。

2. 医院科室设置我院设有临床、医技、行政、后勤等四个部门，共计XX个科室。

其中，临床科室包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科等；医技科室包括检验科、影像科、药剂科、病理科等；行政科室包括院办公室、医务科、护理部、财务科等；后勤科室包括总务科、设备科、保卫科等。

三、自评内容1. 医疗服务质量（1）诊疗水平我院在诊疗水平方面，具有较强的综合实力。

各临床科室在常见病、多发病的诊疗方面具有较高的技术水平，对疑难杂症也有较好的处理能力。

近年来，我院积极开展新技术、新项目，不断提升诊疗水平。

（2）服务质量我院注重提高服务质量，严格执行医疗法规，落实医疗核心制度，确保患者安全。

护理人员严格执行护理操作规程，提高护理服务质量。

同时，我院积极开展优质服务活动，提高患者满意度。

（3）医疗安全我院高度重视医疗安全，建立健全医疗安全管理制度，加强医疗安全培训，提高医务人员的安全意识。

近年来，我院未发生重大医疗事故。

2. 医疗设备与设施我院拥有先进的医疗设备，如CT、MRI、DR、彩超等，为患者提供准确的诊断和治疗。

同时，我院不断加强基础设施建设，改善就医环境，为患者提供舒适的就医体验。

3. 医疗技术水平我院在医疗技术水平方面，具有较强的实力。

近年来，我院积极开展科研工作，发表学术论文XX篇，承担科研项目XX项。

同时，我院注重人才培养，派出医务人员到上级医院进修学习，提高医疗技术水平。

三甲评审自查自评报告科室

三甲评审自查自评报告科室一、背景介绍本报告是XXX医院三甲评审自查自评报告，主要针对我科室在三甲评审中的自查自评情况进行详细汇报。

二、科室概况我科室是XXX医院的重点科室之一，主要负责疾病诊断和治疗。

目前，我科室拥有一支高素质的医疗团队，其中包括主治医师、副主任医师、主任医师等多个职称。

同时，我们还拥有先进的检查设备和治疗技术，能够为患者提供高效、安全、舒适的服务。

三、自查自评情况1.管理制度方面在管理制度方面，我们积极开展了各项工作，并取得了良好成果。

我们制定了详细的管理制度和规章制度，并严格执行。

同时，我们还积极参加各种培训和学习活动，不断提升管理水平。

2.人员素质方面在人员素质方面，我们注重培养和提高员工的专业技能和服务意识。

我们组织了多次内部培训和外部学习活动，并鼓励医护人员积极参加各种学术会议和研讨会，不断提高自身素质。

3.医疗服务方面在医疗服务方面，我们始终坚持以患者为中心的理念，注重提高医疗服务质量和安全水平。

我们建立了完善的医疗服务流程和标准化操作规范，并定期开展医疗质量评估和监测工作。

4.设备管理方面在设备管理方面，我们保证设备的正常运转和维护，并定期进行设备检修和维护工作。

同时，我们还加强了设备使用培训，确保每位使用者都掌握正确的操作方法。

5.药品管理方面在药品管理方面，我们严格执行药品采购、配送、存储、使用等各项制度，并加强了药品使用培训。

同时，我们还建立了科室用药清单和用药监测系统，确保每位患者用药安全。

四、存在问题及改进措施1.人员素质方面存在不足之处。

为此，我们将进一步加强内部培训和外部学习活动，并鼓励医护人员积极参加各种学术会议和研讨会，不断提高自身素质。

2.医疗服务方面存在一些问题。

为此，我们将进一步完善医疗服务流程和标准化操作规范，并定期开展医疗质量评估和监测工作，确保医疗服务质量和安全水平。

3.设备管理方面存在一些问题。

为此，我们将进一步加强设备使用培训，确保每位使用者都掌握正确的操作方法，并定期进行设备检修和维护工作，保证设备的正常运转和维护。

三级医院评审自评报告

综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称 _______________________________ 执业许可证号 ___________________________ 医院地址 __________________________医院性质 _______________________________ 申请等级 _____________ 级_____________ 等申请时间 ________ 年_______ 月________ 日联系人 ________________________________ 联系 _____________________________邮政编码 ______________________________1、第部分医院综合管理情况报告2、第二部分医院基本情况3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标⑶实施临床路径病种一览表⑷重症医学（ICU ）质量监测指标⑸医院感染控制质量监测指标⑹自评结果一览表⑺自评结果汇总表第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）第二部分医院基本情况A 医院基本情况A i床位与建筑A i —1编制总床位数 ____ ，实际开放______ (现有实际情况) A i —2建筑设施A i —2 —1医院占地面积__________ ( M2)A1—2 —2医院建筑总面积_________ ( M2)A i —2 —2 —1业务用房建筑总面积________ ( M2)A i —2—2—1 —1门诊建筑面积_________ ( M2)A i —2—2—1 —2住院建筑面积_________ ( M2)A i —2 —2 —2辅助用房建筑面积________ ( M2)A i —2—2—3生活用房建筑面积_________ ( M2)A i —2 —3每床建筑面积____ ( M2)A i —2—4病房每床净使用面积 ____ ( M2)A2任务A2—1医疗任务A2—1 —1服务围A2—1 —1 —1医院所在县(市、区)人口数__________ (人)A2- -1-1 —2对口支援医院数（所），医院名称为A2- -1-1 —3协作医院数（所），医院名称为A2-1 —1 —4社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为—A2—1-2病人来源A21 —2—1住院病人来源—A21 —2—1 —1统计期出院总人数人（近一年度统计）—1 —2—1 —1 —1来自医院所在区（县）出院病人数人A2—占出院总人数的％1 —2—1 —1 —2来自本市外出院病人数人A2—占出院总人数的％A21 —3就诊病人疾病构成（ICD-10四位亚目，近一年度统计）—A21 —3—1急诊病人前五位疾病构成（顺位）—A?- 1 —3—1 —1 （疾病名称）占急诊总人数的％A21 —3—1 —2 （疾病名称）占急诊总人数的％—A2-1 —3 —1 —3 （疾病名称）占急诊总人数的％—A21 —3—1 —4（疾病名称）占急诊总人数的％—A21 —3—1 —5（疾病名称）占急诊总人数的％—A?- 1 —3—2住院病人前五位疾病构成（顺位）A21 —3—2—1 （疾病名称）占出院总人数的％—A 2— 2— 1 研究生人数 _______ 人（目前在院培养总数，下同） A 2— 2— 1 — 1博士生人数 ________ 人 A 2— 2— 1 — 2硕士生人数 ________ 人 A 2— 2— 2进修人数 _________ 人A ?— 1 — 3— 2— 2 （疾病名称）A 2— 1 — 3— 2— 3 （疾病名称）A 2— 1 — 3— 2— 4 （疾病名称）___________________ 占出院总人数的 _______ ___________________ 占出院总人数的 _______ ___________________ 占出院总人数的 _______ ___________________ 占出院总人数的 _______A 2— 1 — 3— 3住院病人前五位死亡原因构成（顺位） A 2— 1 — 3— 3— 1 （死亡原因）A 2— 1 — 3— 3— 2 （死亡原因）A 2— 1 — 3— 3— 3 （死亡原因）A — 1 — 3— 3— 4 （死亡___________________ 占死亡总人数的 _______ ___________________ 占死亡总人数的 _______ ___________________ 占死亡总人数的 _______ ___________________ 占死亡总人数的 _______ ___________________ 占死亡总人数的 _______A 2— 1 — 3— 4手术病人前五位疾病构成（顺位）A 2— 1 — 3— 4— 1 （疾病名称） ________________ A 2— 1 — 3— 4— 2 （疾病名称） ________________ A 2— 1 — 3— 4— 3（疾病名称） ________________ A 2— 1 — 3— 4— 4（疾病名称） ________________ A 2— 1 — 3— 4— 5（疾病名称） ________________ A 2— 2教学任务有 □占手术总人数的 _______ 占手术总人数的 _______ 占手术总人数的 _______ 占手术总人数的 _______ 占手术总人数的 _______ 无 □医科大学附属医院口医科大学教学医院口姓名_________ 性别___________ 年龄_______ 文化程度______________ 专业___________ 职称 ______________ 参加本专业工作时间_______________任现职年限_____ 年从事管理工作年限_____ 年A4组织机构及科室设置A4—1 —1职能科室__ 个，工作人员______ 人职能科室名称：______ A4 —1 —2医院管理组织架构图:A4 —1 —3医院质量管理架构图A4 —2临床科室（现有实际情况）A4- -2—1科有口无□床位数占总床位数_ %A4- 2—1--1心血管科有□无□床位数占科床位数%A4 —2—1—2呼吸科有口无□床位数占科床位数%A 4- 2— 1 —-3分泌科有口无 □ 床位数占科床位数％ A 4- 2— 1 — -4消化科有口无 □ 床位数占科床位数 _ % A 4 — -2— 1— -5神经科有口无 □ 床位数占科床位数 _ % A 4—2— 1 — 6血液科有口无 □ 床位数占科床位数 _ % A 4 — 2— 1—-7肾科有口无 □ 床位数占科床位数 _ % A 4 — 2— 1—-8肿瘤科有口无 □ 床位数占科床位数%A 4— 2— 2外科有口无 □ 床位数占总床位数%A 4— 2— 2— 1普外科有口无 □ 床位数—占外科床位数— — %A 4— 2— 2— 2肿瘤外科有口无 □ 床位数占外科床位数 %A 4— 2— 2— 3 骨科有口无 □ 床位数占外科床位数 %A 4— 2— 2— 4泌尿外科有□ 无 □ 床位数__ —占外科床位数—— %A 4— 2— 2— 5烧伤外科有口无 □ 床位数占外科床位数 %A 4— 2— 2— 6胸外科有口无 □ 床位数占外科床位数 %A 4— 2— 2— 7心外科有口无 □ 床位数占外科床位数 (%A 4— 2— 2— 8小儿外科有口无 □ 床位数占外科床位数 %A 4— 2— 2— 9整形外科有口无 □床位数占外科床位数 A 4— 2— 2—10神经外科有口无 □床位数占外科床位数 A 4— 2— 3妇产科有口无 □床位数占总床位数 A 4— 2— 3— 1 妇科有口无 □床位数占总床位数 A 4— 2— 3— 2 产科有口无 □床位数占总床位数 A 4— 2— 4儿科有口无 □床位数占总床位数 A 4— 2— 5眼科有口无 □床位数占总床位数A4— 2—6耳鼻咽喉科有口无□床位数占总床位数％A4—2—7口腔科有口无□床位数占总床位数％A4—2—8中医科有口无□床位数占总床位数％A4—2—9皮肤科有口无□床位数占总床位数％A4—2—10感染性疾病科有口无□床位数占总床位数％A4 —2 —11急诊科有口无□抢救床数，观察床位数，住院床数，监护室床位数，清创室间，手术室间A4—2—12重症医学科有口无□A4—2—12 —1 ICU有口无□床位数占总床位数％(其中中心ICU , 科科)A4—2—12—2 CCU有口无□ 床位数A4—2—12—3 NICU有口无□床位数A4—2—12—4 PICU有口无□床位数A4 —2 —13干部病房有口无□床位数占总床位数％A4—2—14外宾病房有口无□床位数占总床位数％A A—2 —15康复科有口无□床位数A4—2—16麻醉科有口无□占总床位数A A— 2—17特需病房床位％A A— 3医技科室A4—3 —1检验科有口无□A A—3 —1 —1 临检有口无□A 4 — 3 —13窥镜检查室A 4- 3— 1 — 3血清有口无 □ A 4—3— 1 — 4细菌有口无 □ A 4—3— 1 — 5免疫有口无 □A 4— 3— 1 — 6输血科有口无 □ A 4- 3—2临床病理科有口无 □A 4— 3— 3放射诊断科有口无 □ A 4- 3—4放射治疗科有口无 □A 4- 3— 5核医学科（同位素）有口无□ A 4— 3— 6药剂科有口无 □ A 4- 3— 6—1西药房有口无 □ A 4—3— 6—2中药房有口无 □A 4— 3— 6— 3制剂室有口无 □ A 4- 3—7血液净化有口无 □ A 4- -3 —8理疗科有口无 □ A 4- 3—9手术室有口无 □A 4—3—10中心消毒供应室有口无□ A 4- 3—11超声检杳室有口无□A 4—3—12功能检杳室TCD 有口无 □、心电图有□ 无 □、脑电图有□ 无 □、肺功能有□ 无 □胃镜有□ 无□、腹腔镜有□ 无 □、肠镜有□ 无 □、纤支镜有□ 无 □A A—3 —15病案室有口无□A4- -4预防保健科有口无□A4—5科研所（室）、中心实验室1（请填写具体名称）A4—7重点专科（包括、省级临床重点专科、学科或实验室，请填写具体名称及获得批准时间）A5—1医院编制数 __________ 人（截止到申报时间之日的实际统计）A5—2现有职工总人数（含非编人员数） __________ 人A5—2—1卫生技术人员总人数_____ 人，占职工总数的—%A5—15—1博士生导师人数_________ 人A5—15—2硕士生导师人数_________ 人A5 —16 非编人员数______________ 人A5—16—1聘用人员数___________ 人A5—16—1 —1 医生 __________ 人A5—16—1 —2护士 _______ 人，合同制护士总数占全院护士百分比________A5 —16—1 —3其他卫生技术人员__________ 人A5—16—1 —4行政、工勤人员 _________ 人A5—17—2临时人员数___________ 人A5—18主要科室高级卫生技术人员配备情况A5—18 —1 科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5—18—2 外科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5—18—3妇产科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5—18—4 儿科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5 —18—5急诊科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5—18—6ICU主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5—18—7耳鼻喉科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5—18—8 眼科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5—18—9 口腔科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5—18 —10中医科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A—18—11病理科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A 5 —18 —12检验科主任检验师人主任护师人高级技师人副主任检验师人副主任护师人A5—18 —13药剂科主任药师人高级技师人副主任药师人A5—18 —14麻醉科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5—18 —15放射科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5—18 —16核医学科主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师人副主任护师人A5—18 —仃B超室主任医师人主任护师人高级技师人副主任医师—人副主任护师—人A5—18 —18感染性疾病科主任医师 __ 人主任护师___ 人高级技师—人副主任医师—人副主任护师—人A6医疗设备A6—1主要大型医疗设备：A6—1--1甲类A6— 1—-1—1PET有口无口A6— 1—-1 —2PET- CT有口无口A6— 1—-1 —3丫刀有口无口A6— 1—-1 —4MM50有口无口A6— 1—-1 —5质子治疗系统有口无口A6—1 —1 —6 其他单价在500万元以上的医用设备（请填写具体名称）A6—1 —2乙类A6 —1 —2—1CT台A6- 1 —2—2MRI台A6—1 —2—3DSA台A6- 1 —2—4SPECT台A6- 1 —2—5LA台A6 —1 —2—5彩超台A7经济情况：（上一年度统计）B i—3—4—2住院手术死亡例数例B i—3—5—i住院危重抢救例数例B i—3—5—2住院危重抢救死亡例数_________ 例B i—3—6—i急诊科危重抢救例数例B i—3—6—2急诊科危重抢救死亡例数例B i—3—7新生儿患者住院死亡率%B i—4工作效率（项目及数据引自医院财务报表）第三部分医院评审涉及的基本数据住院患者医疗质量与安全监测指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者医疗质量与安全监测指标）解读进行统计。

等级医院评审自评报告

等级医院评审自评报告二级医院评审自评报告二级医院评审自评报告(第二部分)XXXXX人民医院第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(任国栋、王谦)二、科学规范的内部管理机制篇二:医院等级评审自查报告医院等级评审自查报告二0一一年十一月十五日近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。

现将医院等级评审自查情况汇报如下:院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础。

我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。

自2008年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。

我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精尖设备购置，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进与储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要求、重实效，相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护理示范病房评比、职工带薪休假等一系列卓有成效的新举措，为夯实二级甲等医院建设乃至申报三级医院夯实了坚实基础。

进入2011年来，我院进一步将医院评价标准作为医院规范管理的科学依据，以“深入基层、服务群众”活动为载体，更加注重从提高医护人员的质量意识、规范管理意识和以人为本的服务意识着手，主要领导与职能部门管理人员，深入一线科室广泛开展调研活动，切实发现问题，有效解决问题。

三级医院绩效考核自评报告（通用10篇）

三级医院绩效考核自评报告三级医院绩效考核自评报告（通用10篇）在人们素养不断提高的今天，报告的使用成为日常生活的常态，不同种类的报告具有不同的用途。

我敢肯定，大部分人都对写报告很是头疼的，以下是小编整理的三级医院绩效考核自评报告（通用10篇），仅供参考，欢迎大家阅读。

三级医院绩效考核自评报告1为落实深化医药卫生体制改革，推动我区卫生事业发展，根据上级有关文件精神，我院进行了绩效考核自评，现将具体情况汇报如下：一、主体业务开展情况1、改善服务流程，提高工作效率。

按照“程序最简、效率最快、时间最短、服务最优”的要求，简化就医环节，缩短医疗流程，提升工作效率，使就医流程井然有序、顺达通畅；开设急诊急救绿色通道，实行24小时急诊服务和检验检查结果限时报告制，门诊实行义务导医、导诊服务，确保患者就医方便、快捷。

2、加强医患沟通，改善服务态度。

针对部分医护人员服务意识不强、与患者沟通不到位的、服务态度生硬等问题，我们不断加强对职工的教育和培训，增强职工的服务意识，引导职工加强医患沟通。

我院分别组织召开了全院医师大会和护士大会，院领导分别在会上分析了医院当前面临的形势和任务，要求全体医护人员牢固树立“以病人为中心”的理念，增强服务意识和责任意识，改善服务态度和服务方式，尊重每一位患者，多与患者进行讲技巧、知内容、会方法、有质量的沟通，赢得患者的信任和理解，缓解医患矛盾，建立和谐医患关系，提高患者满意度。

鼓励大家在工作中要培养积德行善的欣慰感、救死扶伤的自豪感、为病人服务的幸福感、自我实现的成就感和多彩人生的快乐感。

同时，我们针对个别医务人员服务态度差的问题，采取集体帮教的形式做好思想工作。

如病人在新农合报销时，反映我院一名工作人员服务态度差的问题，院领导及时找这名工作人员做工作，经过一个多小时的教育沟通，使其最终认识到了自己的错误，接受了批评，并表示今后决不出现类似的问题。

3、提高医疗服务质量，完善医疗服务水平。

三级医院评审自评工作总结

三级医院评审自评工作总结做到全员知晓，重点掌握。

各部门根据应急预案编制剧本，并进行演练，事后总结，根据演练中存在的问题进行脆弱性分析，并拟定防范和急救的措施。

如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也得到进一步强化。

三、加大投入力度，强调持续改进，确保等级医院迎评工作取得实效。

（一）加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。

为加快医院建设发展，合理调配卫生资源，更加优化医院布局，根据市政府的统一规划，经过四年多的艰苦努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群众提供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。

（二）狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。

医院始终坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲”复评工作启动以来，更是进一步强化质量管理，严格规章制度，加强质量监督，开展基础培训，规范医疗行为，全院干部职工的质量意识大大增强，医疗质量水平进一步提高。

(1) 加强院科督导检查，促进质量安全控制医院及时调整、完善了以院长为第一责任人的医院质量与安全管理委员会及其领导下的各管理部门、业务科室的专业管理委员会，病区、科室亦调整了以科主任为组长的质量与安全管理小组，形成了院、科两级质量管理组织架构并定期活动。

各级组织定期进行督导检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和临床科室之间管理上的互动，形成了全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。

院领导及各职能部门经常深入临床一线，及时发现和解决工作中存在的问题。

医院定期开展督导检查，利用院周会、科主任会及内网等形式进行反馈，通过督导、反馈、改进、效果评价，保证医疗质量和医院感染管理持续质量改进，同时也是践行了PDCA。

(2)完善医护人员培训，提高专科业务水平按照“三甲”要求，对全院各项工作的基本规范、基本流程都反复培训，督促每一名医护人员均按照标准规范和标准流程进行操作。

三级医院评审自评报告

三级医院评审自评报告一、前言为了全面提升医院管理水平，保障患者安全，提高医疗服务质量，根据国家卫生健康委员会《三级医院评审标准》的要求，我院开展了三级医院评审自评工作。

现将自评情况报告如下。

二、医院基本情况1. 医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健于一体的三级甲等综合医院，占地面积XX平方米，建筑面积XX 平方米。

现有床位XX张，设有临床、医技、行政、后勤等职能部门。

全院在职职工XX人，其中高级职称人员XX人，中级职称人员XX人。

2. 诊疗科目我院设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、康复科、急诊科、重症医学科等20余个临床科室，以及医学影像科、检验科、病理科、药剂科等医技科室。

三、自评工作组织实施1. 成立自评工作领导小组根据国家卫生健康委员会的要求，我院成立了以院长为组长的自评工作领导小组，全面负责自评工作的组织、协调、监督和指导。

2. 制定自评工作计划我院制定了详细的自评工作计划，明确了自评工作的目标、任务、进度安排和责任分工。

3. 开展自评工作各临床、医技、行政、后勤等部门按照自评标准，认真开展自评工作，查找存在的问题和不足。

四、自评内容与结果1. 医疗服务质量（1）医疗服务流程：我院优化了医疗服务流程，简化了患者就诊手续，提高了患者满意度。

（2）医疗技术：我院拥有一支高水平的医疗技术队伍，开展了多项新技术、新业务，提高了医疗技术水平。

（3）医疗安全：我院严格执行医疗安全核心制度，加强医疗质量管理，确保患者安全。

（4）医疗质量指标：我院医疗质量指标达到国家要求，部分指标优于国家标准。

2. 医疗服务能力（1）医疗服务项目：我院开展了丰富的医疗服务项目，满足患者多元化需求。

（2）设备设施：我院拥有先进的医疗设备设施，为患者提供高质量的医疗服务。

（3）人才队伍：我院注重人才队伍建设，引进和培养了一大批优秀人才。

3. 医疗服务效率（1）病床使用率：我院病床使用率保持稳定，提高了医疗服务效率。