截瘫康复功能综合评定表

评定人员：
姓 名： 科 室：
转介自： 发病日期： 其他共病： 简单病史：
截瘫康复功能评定
□ 初评表 □ 进展评定表 □出院前评定表
日期：
性 别：
年 龄：
病房/床：
临床诊断：
病案号：
康复检查评估： 意识装态（EMV） 认知（JOMAC） 合作度 / 动机 协调性
肌肉张力
关节活动度
上肢 下肢 上肢 下肢
躺到坐
□大□中□小 □独立
床到轮椅
□大□中□小 □独立
静态站姿
□大□中□小 □独立
坐到躺
□大□中□小 □独立
轮椅到床
□大□中□小 □独立
动态站姿
□大□中□小 □独立
步态活动
辅助程度
负重程度
辅助工具
平面走路 □大 □中 □小 □独立 □nwb□pwb□fwb
□拐杖 □四脚手杖 □助行器
上楼梯 □大 □中 □小 □独立 □nwb□pwb□fwb
□ 呼吸省力训练
□ 提升移位能力
■康复治疗计划：
□ 红外线治疗 □ 激光治疗 □ 气压治疗 □ 电按摩 □ 运动疗法
□ 关节松动训练 □ 电动起立床训练 □ 平衡功能训练 □ 手功能
□ 有氧训练
□ 引导式教育训练
■居家康复功能锻炼指导： □ 肌力训练 □ 功能性活动锻炼 □ 行走活动 □ 拉筋促进柔软度
□ 耐力训练
■停止治疗原因： □ 功能恢复 □ 出院
□ 没有进步 □ 其他：
脊髓损伤功能评估参考表
活动
C4 C5 C6 C7 T1 T6 T12 L1-3
自我照料
进食
-+ +++++ +
穿衣
- - +- + + + + +
如厕
- +- +- + + + + +
床上自立机能
翻身，仰卧姿起坐 - - +- + + + + +
*+ + + + + + + + +
电话
*+ + + + + + + + +
3级 □E、正常 ■问题列表 □ 关节活动度不足 □ 肌肉无力 □ 呼吸型态异常 □ 功能性活动不源自文库 □ 关节肿胀 □ 疼痛 □ 压疮 □ 其他:
■短期目标： □ 增加关节活动度 □ 增加肌力 □ 呼吸省力训练 □ 降低关节肿胀 □ 提升转位能力 □ 降低疼痛 □ 治疗压疮 □ 其他:
■长期目标 □ 增加关节活至功能性角度 □ 增加肌力 □ 行走移动能力 □ 其他:
□拐杖 □四脚手杖 □助行器
下楼梯 □大 □中 □小 □独立 □nwb□pwb□fwb
□拐杖 □四脚手杖 □助行器
■失能程度： □A、完全损伤 □B、不完全损伤(损伤平面以下保留感觉功能，肛粘膜皮肤反射存在 □C、不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力小于
3级 □D、不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力大于
呼吸型态： □胸式合并附属肌肉用力 □仅胸式呼吸 □胸式与腹式并用
功能性活动评定：
在床活动度 辅助程度 位移活动 辅助程度
平衡活动
辅助程度
翻向左侧
□大□中□小 □独立
坐到站
□大□中□小 □独立
静态坐姿
□大□中□小 □独立
翻向右侧
□大□中□小 □独立
站到坐
□大□中□小 □独立
动态坐姿
□大□中□小 □独立
++ + ++ + + +
私用轿车
-+ + + + + + +
公共交通工具
+- +- +- +- +- +- +- +
支架或辅助器
++ + - + + + +
EC Hand Hand
LL LL LL SH
沟通技巧
书写
*+ + + + + + + + +
打字
*+ + + + + + + + +
口援机器
四处移动，坐立 - - +- + + + + + 轮椅自立机能
移进移出
- - +- + + + + +
活动度
*+ + + + + + + +
步行
机能性
- - - - - +- +- +
协助
扶起来
+ + +- - - - - -
援助
+ + +- - - - - -
家务
++ + ++ + + +
外界工作