诊断学期末复习重点——心电图10临床12班出品

第五篇、辅助检查第一章、心电图一、目的与要求：(一)了解：心电图的原理及描记方法。

(二)熟悉：心电图的主要临床应用。

(三)掌握：正常心电图波形特点和正常值。

房室肥大，心肌缺血损伤梗死，心律失常。

二、教学内容：(一)一般介绍：心电图产生原理，心电图导联体系(二)详细讲解：心电图各波段的组成部分和命名，心电图的测量(心率的测量，各波段振幅及时间的测量)，平均心电轴、心脏循长轴转位，正常心电图波形特点和正常值。

(三)重点讲解：心房与心室肥大，心肌缺血与梗死，心律失常(窦性心律失常，期前收缩，异位心动过速，扑动与颤动，传导异常)。

第一节、临床心电学的基本知识一、心电图产生原理1、基本原理：心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的点偶变化需要注意，在正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波方向一致，与单个心肌细胞不同。

这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进。

2、心电综合向量：由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，为便于分析，我们一般按力矩的合成原理将其合成为一个“心电综合向量”二、心电图各波段的组成和命名•窦房结（正常心电活动起源点）•结间束心房肌除极→ P波•房室结（生理性延缓→ P-R间期）希氏束•右束支、左束支→室间隔支•浦肯野纤维网→室间隔最早除极•心室肌除极→ QRS波•心室肌复极→ ST段 T波三、心电图导联体系临床心电图的信号主要是从体表采集的。

如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。

两点的连线代表导联轴，具有方向性。

临床常用的心电图导联共12个。

肢体导联：ⅠⅡⅢ aVR aVL aVF胸导联： V1 V2 V3 V4 V5 V61、肢体导联：数双极导联，包括标准导联Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ和加压肢体导联aVR，aVL，aVF。

六个导联一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面六轴系统。

见下图额状面肢体导联六轴系统 ------ 从额状面的六个角度观察心脏的电活动2、胸导联：数单极导联，包括V1~V6导联。

位置：V1：胸骨右缘第4肋间V2：胸骨左缘第4肋间V3：V2与V4连线的中点V4：左第5肋间与锁骨中线相交点V5：腋前线与V4水平交点V6：腋中线与V4水平交点第二节、心电图的测量和正常数据一、心电图的测量两条纵线间的距离为0.04s，两条横线之间的距离为0.1mv。

（1）平均心电轴即心室除极过程中全部瞬间向量的综合，就是指平均QRS的向量，它具有空间性。

测量方法：目测1,3导联QRS波群的主波方向临床意义：-30°～+90°：正常心电轴-30°～ -90°：电轴左偏+90°～ +180°：电轴右偏+180°～ +270°：不确定电轴（2）：心脏循长轴转位自心尖至心底部方向观察顺钟向转位：-V3、V4波形出现在V5、V6导联逆钟向转位：-V3、V4波形出现在V1、V2导联二、正常心电图波形特点和正常值第一步: 找“P”波,P波代表心房肌除极1 . “P”波有没有 , 是否存在?2 . 如有“P”波----- 是否按规律出现?3 . “P”波波型特点是否正常：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。

4 . 时间: ﹤0.12s振幅：肢导联﹤0.25mv 胸导联﹤0.20mv Ptfv1 ＞-0.04mm·s第二步: 看PR间期正常值：0.12 — 0.20 Sec第三步: 看qRs波1 . qRs波有没有 , 是否存在?2 . 如有qRs波----- 是否按规律出现?3 . P波与qRs波关系如何,是否恒定?4 . 看波形特点是否符合正常：肢导联特点，胸导联特点有无异常Q波。

【正常QRS波】意义：代表心室除极的电位变化时相<0.11s（一般在0.06到0.10）QRS波形和振幅：1，V1V2呈rS型（R/S<1），V1R<1.0mv2，V5V6以R波为主（R/S>1）,V5或V6R<2.5mv3，V3V4为过渡区（R/S=1）,V1到V6的R波逐渐增加，S波逐渐减小4，aVR主波向下，R波振幅<0.5mV5，aFL和aVF主波向上，aFL的R波<1.2mv，aFR的R波<2.0mv6, 1,2,3导联的主波向上，1导联的R波小于1.5mv7，六个肢体导联的正向波与负向波的绝对值相加>0.5mv8, 六个胸导联的正向波与负向波的绝对值相加>0.8mv第四步 : 看ST段有否偏移？正常多为第四步 : 看ST段一等电位线ST抬高：V1V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mvST压低：＜0.05mvST段的测量第五步 : 看T波方向：多与QRS波群主波方向一致，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下若V1的T波向上，则V2～V6导联就不应再向下1/10 R第六步 : 看QT间期从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复极全过程所需时间。

正常：0.32 —0.44s 校正QT间期：第三节心房、心室肥大一、右房肥大心电图表现为1.P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”2.V1导联P波直立时，其振幅≥0.15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和≥0.20mV.3.P波电轴右移超过75度。

常见病因：慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。

右心房肥大图像：二、左房肥大心电图表现：1.P波增宽>0.12s，常呈双峰型，双峰间期≥0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。

2. P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。

V1的P波终末部的负向波变深，P波终末电势（PtfV1）≥-0.04mm.左心房肥大图像：三、左房及右房双房肥大心电图表现;1.既异常高大，又增宽呈双峰型的P波，P波增宽≥0.12s，振幅≥0.25mV常见病因：风湿性心脏病及某些先天性心脏病。

图像:四、左室肥大心电图表现：（一）左室高电压的表现1.V5或V6的R波>2.5mV或R V5+ SV1>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）。

2.Ｉ导联的Ｒ波>1.5mV，aVL的Ｒ波>1.2mV或Ｉ导联Ｒ波+III导联S波>2.5mV。

（二）可出现额面心电轴左偏。

（三）QRS总时间≥ 0.10s（一般不超过0.12s）（四）并存ST-T改变。

左心室肥大图像：五、右室肥大心电图表现为：（一）V1（或V3R）导联R/S≥1。

（二）RV1+SV5>1.05mV（重症可>1.2mV）。

（三）电轴右偏，额面平均电轴≥90°（重症可>110°）。

（四）aVR导联R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）。

（五）少数病例可见V1导联呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。

（六）ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低。

符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。

右心室肥大及心肌劳损图像:六、左室、右室双侧心室肥大当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。

但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大。

右室及左室双侧心室肥大图像:第四节、心肌缺血与ST—T改变一、缺血型心电图改变：1、心内膜下心肌缺血缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。

2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血）可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的T波。

二、损伤性心电图改变1、心内膜下心肌损伤ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现ST段压低2、心外膜下心肌损伤（包括透壁心肌缺血）ST向量指向心外膜面导联，引起ST段抬高第五节心肌梗死绝大多数心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化基础上发生完全性或不完全性闭塞形成的，属于冠心病的严重类型。

一、基本图形及机制（一）“缺血性”改变若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；（二）“损伤性”改变1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为ST段偏移。

2、内膜面或对侧心肌损伤时ST段平直压低，外膜面心肌损伤时ST段抬高，明显抬高可形成单相曲线。

一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。

两种解释：1.损伤电流学说2.除极受阻学说（三）“坏死性”改变一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（>0.04s）、加深（>同一导联1/4R波）。

（一般认为：梗死的心肌直径>20~30mm或厚度>5mm才可产生病理性Q波。

）坏死性改变：二、心肌梗死的图形演变及分期1.心肌梗死除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。

2.发生急性透壁性心肌梗死时，如果观察及时，可以见到超急性期（也称梗死前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）（一）超急性期：见于急性心肌梗死的很早期（数分钟或数小时）（二）急性期(充分发展期)：是一个发展过程，见于梗死后数小时或数日，持续数周。

（三）近期：见于梗塞后数周至数月。

（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久。

急性心肌梗死的图形演变及分期三、心肌梗死的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准1.前间壁：V1-2 可累及V32.前壁：V3-4 可累及V53.前侧壁：V5-6 可累及V44.高侧壁：I、avL5.下壁：II、III、avF6.后壁：V7-9（V1-2出现R波增高，ST段压低，T波增高）7.广泛前壁：I、avL、V1-6四、心肌梗死的分类和鉴别诊断1.Q波型和非Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死：ST段抬高或压低及T波倒置，不出现异常Q波。

2．ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死：可以不出现Q波，非ST段抬高心肌梗死有的可出现Q波，心肌梗死后是否出现Q波通常是回顾性诊断。

但是，Q波型和非Q波型心肌梗死如不及时治疗都可演变为Q波型和非Q波型心肌梗死。