心电图重点

心电图诊断
心电图基础知识
? 一.心电图概念(重点)。
? 二.临床意义。
? 三.导联：
1.定义;
2.导联线及与人体的连接(重点);
3.常用导联 (难点)：
(1).标准导联、加压单极肢导联及连接方法 ;
(2).胸导联及连接方法，胸导联的安放位置(重点);
(3).附加导联及连接方法。
? 四.波的形成(难点)。
? 五.心脏传导系统。
? 六.心电图坐标。(重点)
? 七.心电图的测定方法。（时间与电压）
导联的定义
导联(lead)的定义：
在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。


*导联线

心电图机导联线有5条，分别由线头为红、黄、绿、黑、白5种颜色的导联线组成。

红色___右手 黄色___左手
绿色___左脚 黑色___右脚
白色___胸前(V1、V2、V3、V4、V5、V6)
常用12导联体系
在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联 体系(lead system)，称为常用12导联体系。
　1.标准导联(双极肢导联) Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。
　2.加压单极肢导联 avR、avL、avF。
　3.胸导联 V1、V2、V3、V4、V5、V6。
标准导联
1. 定义： 将两个电极置于人体两肢体上的导联。
2. 连接方法：
Ⅰ导联： 左上肢接正极，右上肢接负极;
Ⅱ导联： 左下肢接正极，右上肢接负极;
Ⅲ导联： 左下肢接正极，左上肢接负极。
3. 特点：(1).综合反映两肢体间的电位变化。
(2).Ⅱ导联是测量基本间期的导联。
(3).利用Ⅰ、Ⅲ导联电压代数和测定心电轴。
中心电端(central terminal)
定义： 将肢体导联三个电极（右手、左手、 左脚)各串一 5 k? 电阻 ， 然后将三者连接起来，构成 “无干电极” 或称中心电端。

加压单极肢导联
1.连接方法：
avR导联：右上肢接正极 ，左上肢、左下肢接负极。
avL导联：左上肢接正极 ， 右上肢、左下肢接负极。
avF导联：左下肢接正极 ， 右上肢、左上肢接负极。
2.特点：（1）探查局部心肌电位改变。
（2）avR导联是心律诊断的关键导联。
标准导联和额面六轴系统
胸导联
1.连接方法：
中心电端与心电图机的负极相连，探查电极接于心电图机的正极，探查电极安放在心前区不同的位置，即胸导联。
2.特点：
( 1 )因距心脏近，因此电压较高。
( 2 )决定心脏的钟向转位。
* 胸导联V1～6的安放位置
导联 探查电极放置位置
V1 胸骨右缘第四肋间
V2 胸骨左

缘第四肋间
V3 V2 至 V4 两点连线
的中点
V4 左锁骨中线与第五肋
间相交处
V5 左腋前线 V4 水平处
V6 左腋中线 V4 水平处
附加导联
1.V7、V8、V9导联：
将探查电极分别移至 左腋后线、 左肩胛线、后正中线与V4同一水平处。
适用于左室肥大，后壁心肌梗塞，心脏移位。

2.右胸导联(V3R～6R) ：
将探查电极置于右胸壁，相当于V3～6相对应的部位。
适用于小儿心电图，右室肥大，右位心，心脏移位。
心肌细胞电位图与体表心电图的关系图

1.*心电图纸为坐标纸，每个小方格的长、宽各为1mm。心电图纸横向坐标的距离代表时间，记录常规心电图时，心电图的走纸速度为25mm/s，故每一小格代表0.04s。心电图纸纵向坐标的距离代表电压的振幅，标准电压为1mv等于10mm，每小格电压等于0.1mv。
2.*心电图机走纸速度常有25mm/s、50mm/s 两种 ; 电压常有1/2、1、2 三种。
第二讲 心电图的测量及正常值
一. 心电图各波、段、间期的名称；代表意义；命名；正常值其临床意义(重点) 。
二 . 心电轴(难点)：
1.定义及分类；
2. 计算方法及其临床意义(重点)。
三. 钟向转位(难点)：
1.定义及分类；
2.判断方法及其临床意义(重点)。
四. 心率：
1.定义；
2.计算方法(了解内容)。
心脏除极、复极与心电图各波段的关系
*P波(P wave)
*P波：心房肌除极波，代表心房除极的时间、电压变化。
1.形态： 高尖、 双向 、 低平、 双峰、 倒置。
* 窦性P波： PI、Ⅱ、avF 、V4－6直立， PavR 倒置。
2.时限：＜0.12s。双峰时，峰间距＜0.04s。
3.电压：＜0.25 mv(肢导联)、＜0.20mv(胸导联)
异常P波(P wave)
P波异常的临床意义
1. 电压增高：常见于右房肥大、肺部疾患（肺型P波）、先心、甲心、低血钾等。
2. 时限增宽：常见于左房肥大(二尖辨病变)房内阻滞。
3. PtfV1增大：常见于冠心、左房肥大。
＊P-R间期(P-R interval)
1. P-R间期： 代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*(房室传导总时间)
2.* 测量：P波起点到QRS波群起点间的时距。（包括P波时限、P-R段。）
*P-R间期正常值及其临床意义
1.*正常成人心率在60-100次/分时为0.12～0.20s，随年龄、心率不同而不等 ，年龄越小 ，心率越快 ， P-R 间期越短。(老年人＜0.22s)
2.临床意义：
⑴P-R 间期延长(P-R段)： 常见于房室传导阻滞。
⑵P-R 间期缩短：常见于预激综合征，交界心律，房室脱节。
*QRS波群(QRS complex)
1.*QRS波群：心室除极波，代表心室除极的时间、电压变化。
2.* 命名： 第一个正向波称为R波，R波之前的负向波称

为Q波，R波之后第一个负向波称为S波， 第二个正向波称为R’波，R波之后第二个负向波称为S’ 波，……。 只有一个负向波称为QS波。
波幅＜5mm的用小写q、r、s ;
波幅≥5mm的用大写Q、R、S。
*QRS波群正常值
1.*时限：正常成人＜0.12s，多数在0.06～0.10s ，平均0.08 s。
2.电压：
*胸导联：A.右室 RV1 ＜1.0 mv， RV1 +SV5 ＜1.2 mv。
B.左室 RV5＜2.5 mv，
RV5 +SV1＜ 4.0 mv (男) ＜3.5 mv (女)。
肢导联：A.右室 RavR ＜ 0.5 mv。
B.左室 RavL＜1.2 mv， RavF＜2.0 mv， RⅠ＜1.5 mv
RⅡ + RⅢ＜4.0 mv ；
RⅠ +SⅢ ＜ 2.5 mv。
QRS波群正常值
3.*Q波正常值：(avR联除外) 时限＜0.04s，电压 ＜ 1 / 4 R。不应有切迹，V1～2不应有Q或q波，但可为QS型。
4.*低电压：
(1)在6个肢导联中，每个QRS波群电压算术和均≤ 0.5mv，称为肢导联低电压;
(2)在6个胸导联中，每个QRS波群电压算术和均 ≤0.8mv，称为胸导联低电压;
(3)肢导联低电压加胸导联低电压称为低电压。
肢导联低电压
? 肢导联各 QRS波群R+S＜0.5mv。
广泛低电压（局部放大）
? 肢导联各QRS波群R+S＜0.5mv。
? 胸导联各QRS波群R+S＜0.8mv。
QRS波群正常值及其临床意义
⑴ 时限、VAT延长：常见于心室肥大，室内传导阻滞，预激综合征。

⑵电压增高： 常见于正常青年男性，心室肥大，预激综合征。

⑶电压降低：常见于肺气肿，心包积液，心肌损害，水肿，正常肥胖健康人。

⑷异常Q波( 时限、电压、形态异常)：常见于肺心病，心肌病，心肌梗塞。
胸导联QRS波群正常图形
正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极（方向：自左向右下）;随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极（方向：自右向左）;左室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位（方向：向左后）。

* V1～6的正常形：
V1～2： rS 型 r/S ＜ 1
V3～4： RS型 R/S ≈1
V5～6： 以R波为主 (qRs、 Rs 、qR、 R) R/S ＞1


S-T段(S-T segment)
ST段：自QRS波群终点(J点)到T波的起点间的时距。代表心室 缓慢复极过程。
1. 正常时限 ： ＜0.15s。
2. *与等电线在同一水平位上。在等电线以下，称为压低;
在等电线以上，称为抬高。
正常压低： 每个导联均 ＜ 0.05 mv；
正常抬高： 肢导联、V4～6 ＜ 0.1 mv， V1～2＜ 0.3 mv， V3＜0.5mv。
3.临床意义：
⑴时限延长：常见于低血钙 (＞0.16s )。
⑵压低大于

正常值：常见于心肌缺血，心肌损害，心肌劳损， 心动过速。
⑶抬高大于正常值：常见于心肌损伤，急性心肌梗塞，急性心 包炎。

ST段压低
? STⅡ、Ⅲ、aVF水平型压低0.25~0.30mv。
? STV2~V6水平型压低0.10~0.15mv。
ST段抬高
? STV1~V6弓背型抬高0.20~0.80mv。
? STⅠ、aVL弓背型抬高0.20~0.30mv。
T波(T wave)
1.*T波： 心室复波，代表心室快速复极的时间、电压变化。

2.*电压：在R波为主的导联中，T波不应小于同导联R波的1/10 (V3最高可达1.5mv)。

3.*方向：在R波为主的导联中，T波与R波同向。

4.*形态：T波上升支缓慢，下降支迅速，双支不对称; 顶光滑无切迹。

5.临床意义：
⑴T波低平(＜1/10R)、双向、双峰、倒置(与R波方向 相反)：常见于心肌缺血，低血钾等。
⑵T波高耸：A. 双肢对称，底窄，呈“帐篷状”。常见于高血钾。
B. 如T大于R，且与ST段连续抬高，见于早期心肌梗塞。
T波高耸
T 波倒置
Q-T间期(Q-T interval)
QT间期： 为心室除极与心室复极的总时间。代表心室 肌电收缩的全过程。
*测量：自QRS波群起点到T波的终点间的时距。(包 括QRS波时限、S-T段、T波时限)

1 *.正常值： 成年人心率60～100 次/分时，Q-T间期为 0.32-0.44s。心率快，Q-T间期短;心率 慢，Q-T间期长。

2.临床意义：
⑴Q-T间期延长：提示心肌缺血，心肌损害，药物影响(乙胺碘肤酮、奎尼丁)、或电解质紊乱(低血钾、低血钙)。
⑵Q-T间期缩短：见于高血钙，洋地黄效应，高血钾。
QT间期
不同心率的QT限度（最高值）
心率 QT 心率 QT 心率 QT
45 0.50 75 0.39 107 0.32
50 0.48 80 0.37 115 0.31
55 0.45 85 0.36 125 0.30
60 0.44 90 0.35 130 0.29
65 0.42 95 0.35 150 0.27
70 0.40 100 0.34 180 0.26
《Q-Tc》(Q-T corrected)
? QTc * ：R-R间期为1s(心率60次/分)时的Q-T间期。（将实测Q-T间期与心率校正到心率为60次/分时的Q-T间期。）

2.计算公式：Q-Tc = 实测Q-T间期 /√ R-R。

3.正常高值：0.44s。
U波(U wave)
1. U波： 代表心肌激动的“激后电位”。
2. 一般出现在T波后0.02～0.04s。＜1/2T。
3.*方向：与T波一至。
4.临床意义：
⑴U波倒置：常见于心肌损害。
⑵U波明显增高，TU融合：常见于低血钾、洋地黄作用、颅内病变。
U波
额面心电轴(electrical axis of heart)
1.定义： 指心室除极过程中，QRS 波群在额面上的偏移。
2.电轴偏移的分类：顺钟向转为电轴右偏 逆钟向转为电轴左偏
3.*电轴

偏移的计算方法：
①查表法：利用Ⅰ、Ⅲ 导联QRS波群电压代数和查表，求出心电轴值。
②目测法： 观看QRS波群主波方向。
目测法
(尖朝天，则不偏)
(尖对尖，向右偏)
(口对口，向左走)
(口朝天，极右偏 )
电轴
电轴不偏 电轴右偏 电轴左偏
电轴偏移的分类（国际）
－ 30°~ ＋ 90° 正常
－ 30°~ － 90° 左偏
＋ 90°~ ＋180° 右偏
＋180°~ ＋270° 极右偏
(－ 90 °~ ±180°)称为无人区心电轴，电轴不确定(indeterminate)。
*电轴偏移的临床意义
1.心电轴右偏见于右心室肥大，左后分支传导阻滞。
2.心电轴左偏见于左心室肥大，左前分支传导阻滞。
心电轴偏移可受生理因素影响：
横位心：心电轴左偏(肥胖、妊娠、腹水等)。
垂位心：心电轴右偏(瘦长型、婴儿)。
钟向转位
(一).定义： 指心脏沿其长轴旋转。(长轴：自心基的主动脉根部至心尖) 从心尖部朝心底部方向观察。
(二).分类： 顺钟向转位(clockwise rotating ，CW)
逆钟向转位(counterclockwise rotating ，CCW )
1. 顺钟向旋转： 右室面波形向左前方移动。V3呈rS 型为中度，V5 呈rS 型为重度。_____左移
2.逆钟向旋转： 左室面波形向右前方移动。V3呈Rs 型为中度，V1呈Rs 型为重度。_____ 右移
*V1－V5钟向转位图形
正常 顺钟向转 逆钟向转
中度 重度 中度 重度
V1 rS rS rS rS Rs
V3 RS rS rS Rs Rs
V5 Rs Rs rS Rs Rs

钟向转位
*钟向转位临床意义
1. 顺钟向转位见于右心室肥大，肺气肿，肺心病。
2. 逆钟向转位见于左心室肥大(轻度)。
心率(heart rate)
? 心率： 心脏跳动的频率。
? 单位： 次/分钟(bpm)
3. * 计算：
A. 规则心率__60 / P-P 间期 (s) 或R-R 间期 (s)。
B. 不规则心率__6s 内 P 或 R 波的数目剩以10或3s 内P 或 R 波的数目剩以20(即每分钟内心跳次 数)。常用于AF、Af 中心室率的计算。
正常心率
? 心率=60/0.9=67次/分
心房纤颤
? 心率=4×20=80次分
第三讲 窦性心律、期前收缩、逸搏
一.心律失常的定义及其分类。
二.窦性心律及窦性心律失常：
1.正常窦性心律的心电图诊断；（重点）
2.窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性静止 的心电图诊断及其临床意义。 （了解内容）
三.期前收缩：
1.定义及分类； （重点）
2.产生机制；
3.相关知识；（难点）
4.三类期前收缩的心电图诊断； （重点）
5.期前收缩的分级；
6.病理性期前收缩。（重点）
四.逸搏及

逸搏心律的心电图诊断。（了解内容）
心律失常慨述
1.心律失常定义：心脏激动的起源异常或/和传导异常， 称为心律失常(arrhythmias)。

2.分类：
(1).激动起源异常：
①窦性心律失常;
②异位心律：期前收缩；心动过速；扑动与颤 动；逸搏与逸搏心律。
(2).激动传导异常：
①传导阻滞;
②干扰与脱节;
③传导途径异常。
窦性心律
窦性心律(sinus rhythm )： 凡激动起源于窦房结的心律称为窦房结性心律。简称窦性心律。

正常窦性心律心电图诊断：
1. 窦性P波： PⅡ、Ⅲ、avF直立， PavR倒置。
2. P波频率：成人60～100次/分。
3. P-R间期≥0.12秒。
4. P-P间期之差在同一导联＜0.12秒。

正常心电图

窦性心律失常
窦性心律失常： 窦房结发出激动异常称为窦性心律 失常。
1.窦性心动过速：当窦房结发出的激动每分超过100 次以上时，称为窦性心动过速。
2.窦性心动过缓：凡由于窦房结内发出的激动过 慢，以致心率较正常为低的，称为 窦性心动过缓。
3.窦性心律不齐：窦房结内发出的激动不规则，心动 周期显著快慢不均。
4. 窦性停搏： 指窦房结在某一时间内不能形成激（窦性静止） 动，心电图表现为一段时间内不出 现P波。
窦性心动过速(sinus tachycardia)
窦速的临床意义
临床意义：

一过性窦性心动过速系生理反应，多发生于运动、情绪激动时。休息状态时持续出现窦性心动过速多见于病理状态，如甲状腺机能亢进、心肌炎、心功能不全或血容量不足等。
窦性心动过速
? P-P=R-R=0.56s，心率107bpm
窦性心动过缓(sinus bradycardia)
1.窦性P波。
2.P波频率：成人＜60次/分。
3.P-R间期≥0.12秒。
4.常伴窦性心律不齐。
窦缓的临床意义
临床意义：
多见于健康成人、运动员、睡眠状态，也伴发于一些疾病:如颅内压增高、青光眼（眼心反射增强）、阻塞性黄疸（胆盐可抑制窦房结）。服用β-受体阻滞剂常可引起窦性心动过缓 。
窦性心律不齐(sinus arrhythmia)
1.窦性P波。
2.P波频率：60～100次/分。
3.P-R间期≥0.12秒。
4.P-P间期之差在同一导联≥ 0.12秒。
窦不齐的临床意义
? 临床意义：
多数窦性心律不齐与呼吸周期有关：吸气时迷走神经张力减弱，心率快；呼气时迷走神张力增强，心率慢。称呼吸性窦性心律不齐 。
呼吸性窦性心律不齐是一种良性心律失常，多见于健康儿童和青年人；与呼吸无关的窦性心律不齐多见于老年人，可能患有器质性心脏病。
窦性心动过缓伴不齐
? 心率48-68次/分，P-R=0.14s
? P-P（R-R）差约0.19s
窦性停搏或窦性静止
(sinus pause or sinus arrest)
1.在窦性心律中出现长P-P间距。

2.长P

-P间距与正常P-P间距不成整倍数关系。
临床意义：
压迫颈动脉窦、咽部刺激、按压眼球均可引起迷走反射出现窦性静止。临床上多见于窦房结本身有器质性损害如冠心病或心肌病所致，药物：洋地黄、奎尼丁过量。
窦性停搏

窦性停搏2
期前收缩(premature complex)
*一.定义： 是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前 发出的激动，又称过早搏动。简称早搏。
二.分类：
1.房性期前收缩（ premature atrial complex）
2.房室交界性期前收缩（premature junctional complex ）
3.室性期前收缩（ premature ventricular complex ）
期前收缩产生机制
1.折返激动。

2.触发激动。

3.异位起搏点的兴奋性增强。
*代偿间歇(compensatory pause)
1. 定义＊ ：指期前出现的异位搏动代替了一 个正常窦性搏动，其后出现一个 较正常心动周期为长的间歇，称 为代偿间歇。
(1)完全性代偿间歇___代偿间歇 ≥ 二倍窦性心动周期。(P-P 间期)
(2)不完全性代偿间歇___代偿间歇＜ 二倍窦性心动周期。(P-P间期)
不完全代偿、完全代偿
*房性期前收缩(premature atrial complex )
1.提前出现P`-QRS-T波群。

2. P`形态不同于窦性P波，P`-R间期≥0.12s。

3.QRS波群形态同窦性QRS波群(或伴室内差异性传导) 。

4.多数代偿间歇不完全。
房性期前收缩
左房性房性期前收缩
? P`Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、V6倒置，P`aVR直立
? P`-R间期＞0.12s
三种特殊的房性过早搏动
1.房早未下传：
发生很早的房性过早搏动的P?波可重叠于前面的T波之上，适逢房室结或心室的绝对不应期，不能下传心室，故无QRS波产生。（只有一个P?波）

2.房性过早搏动伴P-R间期延长：
房性过早搏动提前出现，适逢房室结或心室的相对不应期，传导缓慢，出现P-R间期延长。

3.房性过早搏动伴室内差异性传导：
房性过早搏动提前出现，适逢心室内左右束支的不应期的不一致，通常右束支的不应期比左束支的不应期长，故产生生理性右束支传导阻滞，出现QRS-T波群变形。
房性期前收缩未下传
? 房性期前收缩的P?波重叠于前面的T波之上，适逢房室结或心室的绝对不应期，未能下传心室。
房性期前收缩伴长P-R间期
房性期前收缩伴室内差异性传导
房室交界性期前收缩
（premature junctional complex )
1.提前出现的QRS - T波群。
2.逆性P波：PⅡ、avF倒置，PavR直立。
①逆性P波在早搏QRS波群前，P-R 间期＜0.12s。
②逆性P波在早搏QRS波群后，R-P间期＜0.20s。
③与QRS相重叠，无逆性P波。
④有无关窦性P波。
3.QRS波群形态与窦性相同，或伴有室内差异性传导。
4.多出现完全代偿间歇。

房室交界性期前收缩
室性期前收缩
(premature ventr

icular complex)
1.提前出现的QRS - T波群。
2.无P波或有无关窦性P波。
3.QRS-T波群宽大畸形，时限≥0.12s。
4.多出现完全代偿间歇。
室性期前收缩图
窄Vp图
? 当异位兴奋灶起源于希氏束中上1/3或室间隔上部时，其QRS波群时限＜0.12s。（高位室早）
室性期前收缩伴干扰性窦性P波
室性期前收缩分级
0 级： 无期前收缩。
1 级： 偶发___ ＜ 30次/小时。
1A级： 偶发___ ＜ 30次/小时， ＜1次/分钟。
1B级： 偶发___ ＜ 30次/小时， >1次/分钟。
2 级： 频发___ >30次/小时， >1次/分钟。
3 级： 多形性。
4 级： 连续性。
4A级： 连续性，呈二、三联律。
4B级： 连续性，短阵室速。
5级： 室性期前收缩QRS波群接近T波或落在T波上。(RonT)
R on P&R on T
VP提示AMI&尖端扭转性VT

*联律间期(coupling interval)

定义：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时 距。（房性期前收缩测量：P－P’间
期，室性期前收缩测量：Q－Q’间期。）

同一兴奋灶的期前收缩常有固定的配对时间，一般相差＜0.08s。
联律间期图
联律性
期前收缩与正常心律间的关系。
1.二联律(bigeminy) ：
每隔一个正常搏动出现一个期前收缩。

2.三联律（trigeminy）：
每隔二个正常搏动出现一个期前收缩。
室早二三联律
几种特殊期前收缩
1.间位性（插入性）：在窦性心律较缓慢，期前收缩又较早出现时，期前收缩可恰好夹在两个窦性激动之间，其后并无代偿间歇。此种期前收缩称间位性期前收缩。

2.单源性期前收缩：（同源期前收缩）联律间期相等，形态相同。

3.多源性期前收缩：联律间期不等，形态不同。
4.多形性期前收缩：联律间期相等，形态不同。
5.并行性期前收缩：联律间期不等，形态相同，联律间期间有倍数关系。
插入性期前收缩
(间位室早)
室性并行心律
? 联律间期不等，形态多相同
? 偶有窦性P波部分下传心室，并与室性期前收缩形成融合波
? 联律间期间有倍数关系
多源室性期前收缩

? 提前的宽大畸形QRS波群联律间期不等，形态不同
逸搏及逸搏心律
(escape beat and escape rhythm)
? 当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，或者因传导障碍而不能下传时，或其他原因造成长的间歇时，作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室。仅发生1-2个称为逸搏，连续3个或3个以上称为逸搏心律。

? 期前收缩是主动性的，提前的；逸搏是被动性的，延迟的。逸搏分类同期前收缩，以房室交界性逸搏最常见。
*房室交界性逸搏及其心律
(一).房室交界性逸搏：
1

. 延迟出现QRS-T波群。
2. 逆性P波或有无关窦性P波。
3. QRS波群同于窦性。

(二).房室交界性逸搏心律：
1. 房室交界性逸搏连续出现三次以上，其频率 40～50次/分。
2. 节律规则。
房室交界性逸搏
房室交界性逸搏心律
房室交界性逸搏室性期前收缩二联律
室性逸搏及室性逸搏心律
(一).室性逸搏：
1.延迟出现QRS-T波群。
2.其前无P波或有无关窦性P波。
3.QRS波群宽大畸形，时限≥0.12s。

(二).室性逸搏心律：
1.室性逸搏连续出现三次以上，频率20～40次/分。
2.节律可稍不规则。
室性逸搏心律
第四讲 异位性心动过速
一.异位性心动过速：（了解内容）
1.定义及其分类;
2.各类异位性心动过速的心电图诊断及临床意 义。
二.扑动与颤动：
1.定义及其分类;
2.心电图诊断及其临床意义;（AF；Af为重点）
3.心房颤动伴室内差异性传导与心房颤动伴室性 期前收缩的鉴别。（难点）
异位性心动过速
一.定义： 异位节律点的兴奋性增强或折返激动引起的快速异位心律，又称发性心动过速。

二.分类：
1.阵发性室上性心动过速(PSVT)
（1）.阵发性房性心动过速(PAT)
（2）.阵发性房室交界性心动过速(PJT)

2.阵发性室性心动过速(PVT)

阵发性室上性心动过速
(paroxysmal supraventricular tachycardia)
1.突然发生突然终止。
2.心率快而绝对整齐(同导联中R-R间期相差＜0.01s)，一般为160～250次/分。
3.QRS波群形态正常或伴室内差异性传导。
4.有房性P波者为阵发性房性心动过速；有逆性P波者为阵发性房室交界性心动过速；P波形态不清楚者为阵发性室上性心动过速。
? 临床意义：
阵发性室上性心动过速常见于健康人情绪激动、过量烟酒、劳累、精神紧张时，也可见于风心病(二窄)、甲亢、预激综合征(W-P-W)。
阵发性室上性心动过速（局部放大）
短阵多源房性心动过速
阵发性室性心动过速
(ventricular tachycardia)
1.突然发生突然终止。
2.心率快而略不整齐(同导联中R-R间期相差＜0.03s)，一般为140～200次/分。以＜200次/分为多。
3.QRS波群形态宽大畸形，时限>0.12s。
4.常见房室分离，心室夺获，室性融合波。
? 临床意义:
阵发性室性心动过速多发生于严重的器质性心脏病，如冠心病、洋地黄过量。
室速0
短阵室性心动过速
室速
扑动与颤动(Flutter and Fibrillation)
扑动和颤动是一种频率比阵发性心动过速更为快速的自动性房性或室性的异位节律。发生于心房者称为心房扑动或心房颤动；发生于心室者称为心室扑动或心室颤动。

? 心房扑动(AF)
? 心房颤动(Af)
? 心室扑动(VF)
? 心室颤动(Vf)

*心房扑动(atrial flutter， AF)
1.P波

消失，代以形态和间距相同，连续出现的扑动波(F波)，等电线消失。
2.F波的频率：250～350次/分。
3.QRS波群形态正常。
4.有不同比例的房室传导，常见为2:1~4:1。
AF(2：1－4：1)
AF(2：1－4：1)
AF2:1
*心房颤动(atrial fibrillation， Af )
1.P波消失，代以形态和间距不同、节律不规则的心房颤动波 (f 波)，等电线消失。
2.f 波的频率：350～600次/分。
3.QRS波群形态正常，或伴室内差异性传导。
4.心室律绝对不齐。(特征之一)
Af(细）
Af粗
Af伴长RR
*Af 伴室内差异性传导与Af 伴室性期前收缩的鉴别
? Af 伴室内差异性传导 Af 伴室性期前收缩
? 心率 快 慢
? 长－短间期 明显 不明显
? QRS波群形态 呈RBBB 多样化
QRS波群时限 宽窄不一 同源一致
? 代偿间歇 无 有类代偿间歇
? 配对时间 无 有
? 用洋地黄 减少 增多

Af 伴室内差异性传导
Af 伴室性期前收缩
心室扑动与心室颤动
心室扑动(VF )简称室扑
1. P-QRS-T波群消失，代以形态和间距相同，连续出现的规整大波动，不能辩认出QRS波群，为正弦曲线。
2. 频率为150～250次/分。

心室颤动(Vf)简称室颤
1. P-QRS-T波群消失，代以形态和间距不 同，极不规整的波动。
2. 频率为250～500次/分。
心室扑动与心室颤动
第五讲 心脏传导阻滞
一.心脏传导阻滞：
1.定义及其分类;
2.分度;
二.窦房传导阻滞（了解内容）
三.房内传导阻滞（了解内容）
四.房室传导阻滞：
1.Ⅰ°A-VB的心电图诊断（重点）
2.Ⅱ°A-VB的心电图诊断（重点）
（1）Ⅱ°Ⅰ型A-VB的心电图诊断（难点）
（2）Ⅱ° Ⅱ 型A-VB的心电图诊断;
3.Ⅲ°A-VB的心电图诊断（重点）
三.束支及分支传导阻滞：
1.定义及其分类;
2.CRBBB的心电图诊断（重点）
3.CLBBB的心电图诊断（重点）
FB的心电图诊断（了解内容）
Ⅰ°房室传导阻滞(Ⅰ°A-VB）
1.P-R间期延长。
① 成人≥0.20s，老年人≥0.22s。
② 按心率换算P-R间期>正常最高值。
③ 同一病人P-R间期动态变化>0.04s(心率相 近或增快时)。

2.每个P波都能下传心室，引起QRS-T波群。

Ⅰ°房室传导阻滞（局部放大）
Ⅱ°房室传导阻滞慨述
房室传导阻滞：是指由于房室传导系统某个部位(有时两个以上部位)的不应期延长，激动向心室传布的过程中，传导延缓或传导中断的现象。临床上最常见。表现为部分P波未下传心室形成心室漏搏， P波个数多于QRS波群个数。

如连续2个或2

个以上P波未下传（心室漏搏），称为高度房室传导阻滞;如偶尔出现P波下传，称为几乎完全房室传导阻滞。两者可称为高Ⅱ°房室传导阻滞。
*Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞
1.P波规律出现。
2.P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落（心室漏搏）。
3.脱落前的R-R间期逐渐缩短。

Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞
*Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞
1.规律的窦性心律中，窦性P波未下传(心室漏搏)。

2.心室漏搏使房室之间呈比例传导。2:1、3:2、4:3等。(P波个数与QRS波群个数之比)

3.心室漏搏前P-R间期固定不变。(可正常可延长)
Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞
2-2avb-2图
高Ⅱ°房室传导阻滞
高度房室传导阻滞

*Ⅲ°房室传导阻滞：(Ⅲ°A-VB)
1.P波与QRS波群无关，无固定的P-R间期。
2.房率>室率(房率、室率均齐，室率常在60次/分以下)。
3.心房激动可为窦性或房性心律，心室激动可为房室交界性或室性心律。
Ⅲ°房室传导阻滞
3-avb结性
束支传导阻滞（ bundle branch block）
束支传导阻滞（BBB)：
它是由于两侧房室束支不应期发生显著差异所引起。根据QRS波群的时限是否大于0.12秒，分为完全性与不完全性束支阻滞。束支阻滞可以是永久性的，也可以是间歇性的。束支阻滞多见于冠心病、高心病、心肌病、风心病等。左束支阻滞的示心肌有器质性病变;右束支阻滞则可见于少健康人。右束支阻滞远较左束支阻滞常见。
正常传导路径
束支传导阻滞分类
1.右束支传导阻滞：
①完全性右束支传导阻滞(CRBBB)
②不完全性右束支传导阻滞(IRBBB)
2. 左束支传导阻滞：
①完全性左束支传导阻滞(CLBBB)
②不完全性左束支传导阻滞(ILBBB)
3.左前分支传导阻滞：(LAFB)
4.左后分支传导阻滞：(LPFB)
5.左中隔支传导阻滞：(LSFB)
6.室内传导阻滞(弥漫性室内传导阻滞)
完全性右束支传导阻滞产生机制
? 左侧室间隔部分：左向 右(向右、前、上)；

? 左室间隔其余部分、左 室游离壁：左下(前、后)；

③ 右室间隔从左向右、右 室游离壁：右前(上、下)。
*完全性右束支传导阻滞(CRBBB)
1.窦性QRS波群时限≥0.12s，VATv1>0.05s。
2.SV5宽大（时限≥0.04s)，V1或V2呈rsR’(rSR’ 、M)型。
3.伴继发性ST-T改变（STv1～2下降，T波倒置;STv5～6轻度抬高，T波直立。)
完全性右束支传导阻滞
完全性右束支传导阻滞伴右室肥大（局部放大）
不完全性右束支传导阻滞
? 图形与完全性右束支传导阻滞相同，QRS波群时限＜0.12s
完全性左束支传导阻滞产生机制
①右侧室间隔、右室游离壁：指向右室心尖部向左、前、下;
②左侧室间隔、左室游离壁：从右向左;
③左室壁内膜向外膜：左后。

*完全性左束支传导阻滞(CLBBB)
1

.窦性QRS波群时限≥0.12s，VATV5>0.06s。
2.RV5(RV6、Ⅰ 、 avL)宽大，其前无q波，顶峰有切迹; SV1～2宽大，呈QS型(rS型)。
3.伴继发性ST-T改变。(STV1～2抬高，T波直立; STV5～6、Ⅰ下降，T波倒置。)
4.心电轴可左偏。
完全性左束支传导阻滞（局部放大）
完全性左束支传导阻滞

左前分支传导阻滞产生机制
① 向前右下(0.02s)；
② 向下左前；
③ 向后左上。
左前分支传导阻滞(LAFB)
1.电轴左偏－30°～－90 °( >－45 °)。
2.Ⅰ、avL呈qR型;Ⅱ、Ⅲ、avF呈rS型。
3.S Ⅲ >SⅡ， RavL>RⅠ、avR。
4.QRS波群时限轻度延长，但＜0.12s。
左前分支传导阻滞（局部放大）
第六讲 预激综合征及房室肥大
一.预激综合征：
1. 定义及其分类;
2. 附加束;
3. W-PW综合征的心电图诊断(重点)；分型。
4. L-G-L综合征的心电图诊断。
5. 马氏型预激综合征的心电图诊断。
二.房室肥大：
1. 概述及其分类;
2. 左、右心房肥大的心电图诊断(重点)；双房 肥大的心电图诊断。
3. 左、右心室肥大的心电图诊断(重点)；双室 肥大的心电图诊断。
预激综合征(Preexcitaion Syndrome)
一.定义：预激综合征是指在正常的房室结传导途径之外，沿
房室环周围还存在附加的房室传导束(旁路)。

二.分类：
? 典型预激综合征(W-P-W)：(wolff-parkinson-white syndrome)。肯特束型(Kent)
? 短P-R综合征(L-G-L)：(Lown-Ganong-Levine syndrome)。杰姆型(Jame)
? 马氏型预激综合征：(Mahaim syndrome)。马海姆 型(Mahaim )
附加束
1.肯氏束：(Kents)直接相连于右心房与右心室、左心房与左心室、右心房与左心室。
2.金氏束：詹姆斯束(James)绕过房室结的头部及中部，相连于房室束或希氏束。
3.马氏束：马海姆束(Mahaim )房室结下部与室间隔或房室束(分支)与室间隔直接相连。
*典型预激综合征(W-P-W)
1.P-R间期＜0.12s。(短)
2.QRS波群起始部分有明显粗钝，即预激波，(“Δ”波、“δ”波)，一般与QRS主波方向一致。(粗)
3.QRS波群时限延长，≥0.12s。(宽)
4.伴有继发性ST-T改变。
5.P-J间期正常≤0.26s。
6.可有阵发性室上性心动过速史。
WPW示意图
W-P-W分型
1.A型：V1～6QRS主波向上。预激部位在左室后底部。

2.B型：V1～3QRS主波向下；V4～6QRS主波向上。预激部位在右室前侧壁基底部及右室偏后。

3.C型：V1～2QRS主波向上;V5～6QRS主波向下。预激部位在左室前侧缘。
A型预激
B 型预激
短P-R综合征(L-G-L)
(short P-R interval syndrome)
短P-R综合征
马氏型预激综合征
Mahaim纤维是一种特殊的房室旁路，具有类房室结样特征，传导缓慢，呈递减性传导。目前只发现在右侧，只有前传功能，无逆传功能。它引发宽QRS心动过速呈LBBB图形。

1.P-R

间期正常或延长。
2.QRS波群起始部粗钝,形成δ波。
3.QRS波群时限正常或稍延长。
4.可有阵发性室上性心动过速史。

马氏型预激综合征图
预激综合征的心电图分类
项目 W-P-W L-G-L 马氏型
P-R间期 ＜0.12s ＜0.12s 正常
QRS时限 >0.11s 正常 >0.11s
Δ波 有 无 有
继发ST-T改变 有 无 有
类似心肌缺血 是 否 是
类似心室肥大 是 否 是

房室肥大(Atrial and Ventricular hypertrophy)
一、心房肥大 ：(atrium enlargement )
1.右心房肥大（right atrial enlargement）
2.左心房肥大 ( left atrial enlargement）
3.双心房肥大 ( biatrial enlargement )

二、心室肥大：(ventricular hypertrophy)
1.右心室肥大（right ventricular hypertrophy）
2.左心室肥大 ( left ventricular hypertrophy）
3.双心室肥大 ( biventricular hypertrophy）
心房肥大示意图
*右房肥大(RAE)
1. P波高尖≥0.25mv(肢导联);
2.V1直立≥ 0.15mv(胸导联)；双向时，振幅算术≥0.20mv。
临床意义：
常见于肺心病(故称为肺性P波)、先心病(肺动脉瓣狭窄、法乐氏四联征、房间隔缺损)。
右房肥大
右房大2
*左房肥大(LAE)
1.P波增宽≥ 0.12s。
2.P波呈双峰，峰距≥0.04s，后峰高于前峰。
3.Ptfv1≤－0.04mm.s。
临床意义：
常见于风心病____二尖瓣狭窄(故称为二尖瓣P波)、冠心病等。
左房肥大（局部放大）
双房肥大(BAE)
1. P波高尖≥0.25mv。
2. P波增宽≥0.12s。
心室肥厚主要改变及相应诊断
一.主要改变：
1.QRS波群电压增高
2.QRS波群时限、VAT延迟
3.QRS平均电轴偏移
4.ST-T改变
二.相应诊断：
1.心室高电压_____(1.)
2.心室肥厚_____(1.2.3.)
3.心室劳损_____(4.)
4.心室肥厚伴劳损____(1.2.3.4.)
左室肥大(LVH)
1.左室电压增高：(必备条件)
胸导联： RV5≥2.5mv;
RV5+SV1≥4.0mv(男)，3.5mv(女)
肢导联： RⅠ ≥ 1.5mv; RavF ≥ 2.0mv; RavL ≥ 1.2mv。 RⅡ+RⅢ ≥ 4.0mv; RⅠ+SⅢ ≥ 2.5mv。
Comell标准：RavL ＋SⅢ＞2.8mv (男)，2.0mv(女)。
2.电轴左偏： 一般＜ 30°~ －30°。(轻度)
3.QRS波群时间0.10～0.11s。VATV5 >0.05s。
4.左室劳损： S-TV5～6压低≥ 0.05mv；TV5～6低平、双向、倒 置。
左室肥大
左室肥大3
右室肥大(RVH)
1.右室电压增高：
胸导联： Rv1≥1.0mv； Rv1+SV5≥1.05mv(重症＞ 1.2mv)
V1 R/S≥1； V5 R/S≤1。
肢导联： RavR ≥ 0.5mv；R/q或R/S≥1。
2.图形改变：(主要诊断条件)QRS波群V1、V3R呈qR、RS、 R、 Rs、rsR'型。(V5呈rS、RS型)
3.电轴右偏：(重要诊断条

件)≥＋90°(重症＞+110°)。
4.QRS时限0.10～0.11s，VATV1>0.03s。
5.右室劳损：（V1以R波为主时）S-TV1～2压低≥ 0.05mv; TV1～2低平、双向、倒置。
右室肥大V1qr
右室肥大伴心肌劳损
右室肥大顺转
双室肥大(BVH)
1.同时出现左、右心室肥厚的图形。
2.单纯右心室肥厚的心电图表现+左心室肥厚的部分条件。
3.单纯左心室肥厚的心电图表现+右心室肥厚的部分条件。
4.RV3+SV3≥6.0mv。
5.出现正常或正常范围的心电图。
双室肥大
双室肥大（CHD,tdf)