单侧肺通气
单肺通气方法和低氧血症的防治
单肺通气方法和低氧血症的防治单肺通气（简称OLV）的主要目的是为了防止病侧肺的分泌物或血液流入对侧肺，确保气道通畅和避免交叉感染或病灶扩散，同时为手术创造有利条件。
OLV适应证目前临床适应证包括以下几方面：1.1防止病侧肺的分泌物或血液流入健侧肺 :支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管胸膜屡、肺囊肿合井感染、肺结核（痰中结核菌阳性者）、肺包虫囊肿、支气管肺癌、大咯血。
1.2控制通气分布：支气管胸膜屡、支气管胸膜皮肤屡、单侧肺大泡或巨大肺囊肿、支气管、隆突部及其邻近的气管下段切除。
1.3单侧气管肺灌洗、肺泡蛋白沉积症、胸腔镜手术、肺移植手术1.4相对适应症目的是方便手术操作。
有食道手术、胸主动脉瘤、全肺或肺叶切除术。
OLV的方法OLV的方法有三种：①双腔管法；②支气管堵塞法；③单腔支气管插管。
目前施行支气管内麻醉首选双腔管法，对使用双腔管相对禁忌证的患者，可选用支气管堵塞或单腔支气管插管。
1．双腔管法双腔管是具有两个腔可进行双肺分别通气的气管导管，常用的有Carlen双腔管（左侧双腔管），White双腔管（右侧双腔管）及Robertshow双腔管（无小钩左右侧双腔管）。
Carlen双腔管实际上合并了左侧支气管内导管与气管内导管，在远端小套囊上方有一小钩，可骑跨于隆突上，以保证导管插入后位置正确。
左或右侧Robertshow双腔管无小钩，插管时较为方便，目前临床上使用最为普遍，但应避免插管过深。
与单腔支气管导管相比，双腔管不仅可以单肺通气，而且能双肺通气，手术侧分泌物可充分吸除，因此目前施行OLV一般首选双腔管。
但主于双腔管结构较复杂，管腔内径小，外径大及操作技术要求高等缺点。
在下列情况下不宜使用双腔管（相对禁忌证）：①双腔管插管技术不熟练；②饱胃病人；③气道狭窄及气管内肿瘤病人；④气道困难的病人；⑤己进行单腔气管插管，必须进行机械通气及PEEP治疗时；⑤儿科病人。
应用双腔管时，术中发生低氧血症的最常见原因是导管位置不正确，诸如：①两肺隔离不良，术中患侧分泌物进入健侧支气管，影响通气；②导管插入太浅，支气管套囊没有完全进入总支气管，部分堵塞了对侧总支气管的开口；③导管插入过深，主此可见，导管的位置十分重要，一旦发生低氧血症，首先必须检查导管位置。
单肺通气1
单肺通气 低氧血症主要机制
通气侧V/Q比值失常： 开胸后下肺受纵隔与 心脏重力所压，加之 横膈抬高，下肺顺应性差，导致通气不足，血流 偏多，V/Q<0.8， PaO2↓
单肺通气 低氧血症主要机制
单肺通气 低氧血症主要机制
CO↓：开胸后胸腔负压 消失，பைடு நூலகம்心血量减少， 同时手术操作、通气压
迫、低血容量以及可能的心律失常等，
CO↓
上述因素均是造成低氧血症的因 素。因此，单肺通气的主要的目 的是使动脉血达到最佳氧合
最佳氧合动脉血措施
FiO2=100% 给予充足的通气量：健侧肺VT=8~10ml/kg（可高 至12ml/kg ），调节呼吸频率（由双肺通气的12次 /min增至16次/min ，维持PaCO2接近35mmHg （允 许CO2水平>正常：“允许性高碳酸”；可至40~45 CO > 40~45 mmHg） 低氧血症时，健侧肺行呼末正压通气（PEEP， PEEP为10cmH2O时，FRC↑） 患侧萎陷肺行持续气道正压通气（CPAP， 5~10 cmH2O），有效改善PaCO2、膨胀肺泡，使血流转 移至健侧肺
低氧性肺血管收缩 （Hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）
HPV为一自身稳定保护机制，PAO2<70mmHg （9.31kPa）时，非通气侧肺低氧区域的肺血管 收缩，即通过增加局部肺血管阻力，使血流向通 气肺转移，其分流量可以减少到20%~25%，从 而改善机体氧合状态。这种现象多发生在直径约 200µm的肺动脉，最接近小支气管和肺泡部位 单肺通气期间，HPV机制受到抑制，加重低氧 血症 曾流行首选丙泊酚全凭静脉麻醉代替吸入麻醉 药来维持HPV；但有研究显示，1MAC以下的吸 入麻醉药一般不大干扰HPV机制，没有理由禁用 吸入麻醉药
单肺通气
四 缺氧性肺血管收缩（HPV） 缺氧性肺血管收缩（HPV）
肺内的血液灌流量及其分布除受重力影响外， 肺内的血液灌流量及其分布除受重力影响外，肺 泡气的氧浓度亦可调节肺的血流量。 泡气的氧浓度亦可调节肺的血流量。 早在本世纪50年代 年代Von Euler等即曾提出 等即曾提出， 早在本世纪50年代Von Euler等即曾提出，在急 性缺氧时可导致肺血管收缩， 性缺氧时可导致肺血管收缩，并认为是自主神经 反应的结果， 反应的结果，缺氧引起肺小血管收缩的机理目前 尚不十分清楚， 尚不十分清楚，可能与肺泡缺氧时所产生的血管 儿茶酚胺、 活性物质如儿茶酚胺 组胺、血管紧张素及5 活性物质如儿茶酚胺、组胺、血管紧张素及5-羟 色胺等作用于血管平滑肌有关。 色胺等作用于血管平滑肌有关。
七 DLT的正确定位 DLT的正确定位
（二）DLT管端定位的方法 DLT管端定位的方法
3.双腔导管位置错误示例 3.双腔导管位置错误示例
八 单肺通气的管理
（一）单肺通气的目的使动脉血达最佳氧合
使动脉血达最佳氧合采取的措施 1.尽可能采用双肺通气，在取得术者配合的情 1.尽可能采用双肺通气 尽可能采用双肺通气， 况下尽量缩短单肺通气时间 尽量缩短单肺通气时间； 况下尽量缩短单肺通气时间；在不影响手术的 前提下争取在手术侧肺大血管结扎后即开始改 用单侧肺通气法。 用单侧肺通气法。 2.在由双肺通气改为单肺通气时，应先进行手 2.在由双肺通气改为单肺通气时 在由双肺通气改为单肺通气时， 法通气以使机体迅速适应肺顺应性的变化并观 察肺隔离的效果。在已明确肺的顺应性情况和 察肺隔离的效果。在已明确肺的顺应性情况和 潮气量并观察到术侧肺已萎陷后， 潮气量并观察到术侧肺已萎陷后，可再进行机 械通气。 械通气。
缺氧性肺血管收缩可以认为是机体耐受缺 氧的一种重要的自身保护反应 自身保护反应。 氧的一种重要的自身保护反应。凡抑制缺 氧性肺血管收缩的因素均可使机体的缺氧 加重、反之亦然。 加重、反之亦然。 缺氧性肺血管收缩可由于开胸侧肺血管阻 力增高而减弱。尤其易见于二尖瓣狭窄、 力增高而减弱。尤其易见于二尖瓣狭窄、 肺血管内血栓形成、 肺血管内血栓形成、使用血管加压药及血 容量负荷。 容量负荷。非开胸侧肺的血管阻力增加或 吸入低氧浓度的气体时， 吸入低氧浓度的气体时，均可使非开胸侧 血管阻力增加而影响开胸侧血流的再分布。 血管阻力增加而影响开胸侧血流的再分布。
单肺通气时的呼吸管理
单肺通气时的呼吸管理
单肺通气是一种治疗方法，通常用于肺功能不全或肺部手术后的患者。
在单肺通气时，一个肺部被气体通气，而另一个肺部则没有气体通气。
这种治疗方法需要仔细的呼吸管理来确保氧气和二氧化碳的正常交换。
呼吸管理的第一步是确保气道通畅。
患者在单肺通气时需要依靠呼吸机进行呼吸，因此呼吸机应设置在正确的压力和流量，以确保气道通畅，同时避免对气道造成过度压力和伤害。
其次，需要对氧气和二氧化碳进行监测。
这可以通过气体监测仪来实现。
通过监测氧气和二氧化碳的浓度，可以及时调整呼吸机的参数，以确保气体交换的正常。
呼吸管理的第三步是控制患者的呼吸频率和潮气量。
在单肺通气时，患者可能需要更快的呼吸频率和更小的潮气量，以确保单侧肺部的气体交换。
呼吸机可以通过调整呼吸频率和潮气量来实现这一点。
最后，需要定期进行肺部评估和评估患者的呼吸状态。
这可以通过监测患者的血氧饱和度、呼吸频率、呼吸深度和心率来实现。
如果发现氧气饱和度低或呼吸状态异常，应及时调整呼吸机参数并监测患者的病情。
总之，在单肺通气时，呼吸管理是非常重要的。
通过确保气道通畅、监测氧气和
二氧化碳、控制呼吸频率和潮气量以及定期评估肺部和患者的呼吸状态，可以确保气体交换的正常，并减少患者的并发症。
关于胸科手术麻醉中的单肺通气
关于胸科手术麻醉中的单肺通气前言在胸腔内疾病或损伤的治疗中，胸科手术往往是不可避免的。
而在进行胸科手术时，由于胸腔内的器官密集，必须通过肺分流机制来保证氧气供应，同时避免胸腔内的外科手术和肺功能的影响。
因此，胸科手术中的麻醉技术异常重要，而单肺通气技术在胸科手术中应用广泛，成为现代麻醉技术的重要组成部分。
单肺通气技术单肺通气（One-Lung Ventilation，OLV）是在手术时施行的一种技术，可以使氧气和异氟烷等麻醉剂仅向未被外科操作的肺部送达，避免外科操作对健康肺部的影响，同时也保证手术过程中氧气的顺畅输送，从而突破了胸腔内手术和肺功能的重大障碍。
单肺通气有两种方法，即双腔气管插管技术和单腔气管插管技术。
双腔气管插管技术双腔气管插管技术是单肺通气最传统的方法。
手术前，在麻醉下行气管插管后，将气管导管分离成两个不同的通道。
然后关闭气管插管的对应一侧的气囊，在此侧肺部实现气管双腔插管功能。
因另一边肺部排出呼气气体，行氧气供应。
在双方肺部需要通常的通气时，开启气管插管的对侧气囊，同时关闭另一侧气囊，以保持单侧肺部通气。
单腔气管插管技术单腔气管插管技术的原理十分简单，即将气管插管仅放在一侧肺中，而另一边的肺部不进行氧气和麻醉剂的输送。
这种技术常见于小手术和身体状况较好的患者，因为使用单腔气管插管技术可以减少呼吸道和肺的应激反应，减少心肺功能的损害。
单肺通气应用单肺通气技术在胸外科手术中应用广泛，包括肺切除、肺移植、食管切除、心脏手术等，以及解决单肺病理形成的其他情况，如胸腔积液、肺部萎陷等。
并且，除了可以降低术中呼吸系统的应激反应之外，单肺通气技术还有其他显著的优点。
如术后出血风险低、术后恢复更快等。
在对高危待处理病患执行胸腔手术时，采用单肺通气技术是很有必要的。
单肺通气的同时监测由于单肺通气过程中呼吸肺容积较小，因此很容易出现低通气等问题。
因此，单肺通气过程中的术中麻醉监测显得尤为重要。
术中呼吸系统动态监测技术的适应范围可以用于胸科手术的麻醉和单肺通气模式。
单肺通气与肺保护通气策略护理课件
常见并发症及处理
诊断
患者血氧饱和度下降，可能出现呼吸 困难、发绀等症状。
处理
通过提高吸氧浓度、延长吸氧时间， 或使用无创呼吸机辅助通气等措施纠 正低氧血症。
常见并发症及处理
诊断
患者可能出现胸闷、气短、咳嗽等症状，胸部X线检查可见肺 部萎陷。
处理
鼓励患者咳嗽、深呼吸，使用支气管扩张剂以改善肺通气， 严重时可考虑纤维支气管镜治疗。
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Part
06
总结与展望
单肺通气与肺保护通气策略的总结
肺保护通气策略
通过采用适当的机械通气 方式，减少呼吸机相关肺 损伤，保护肺组织。
单肺通气
在某些手术中，为了暴露 手术视野，采用单侧肺通 气，使手术侧肺萎陷。
护理措施
在实施单肺通气与肺保护 通气策略时，采取相应的 护理措施，确保患者的安 全和舒适。
Part
05
临床案例分享
成功案例分享
成功经验
分享单肺通气与肺保护通气策略在临床实践中的成功应用案例，包括患者基本信 息、手术过程、通气策略实施情况、护理措施及效果评价等。
失败案例分析
失败教训
分析单肺通气与肺保护通气策略在临床实践中失败的案例，探讨失败原因、通气策略的不足之处以及如何避免类似失败的发 生。
Part
03
单肺通气与肺保护通气策略的 护理
术前评估与准备
评估患者情况
了解患者病史、手术类型 、麻醉风险等，为制定护 理计划提供依据。
术前宣教
向患者及家属介绍手术及 麻醉相关知识，减轻焦虑 和恐惧情绪。
术前准备
确保患者术前禁食、禁饮 ，完成必要的实验室检查 和影像学检查。
术中护理要点
单肺通气肺功能保护策略
04
预防感染，保持良好 的卫生习惯
加强护理措施
保持呼吸道通畅，
01
避免气道阻塞
保持呼吸道通畅，
04
避免气道阻塞
02
保持呼吸道湿润， 避免干燥
03
保持呼吸道清洁，
Hale Waihona Puke 避免感染谢谢肺泡通气量：反映肺 泡通气功能的指标
肺顺应性：反映肺组 织弹性和扩张能力的
指标
肺泡-动脉二氧化碳分 压差：反映肺二氧化
碳排出功能的指标
肺泡-动脉氧饱和度差： 反映肺氧合功能的指 标
临床症状
呼吸困难：评估患 者呼吸困难程度， 如呼吸频率、呼吸 深度等
01
咳嗽：评估患者咳 嗽程度，如咳嗽频 率、咳嗽持续时间 等
用，如呼吸抑 制、低血压等
气短等
定期检查肺功 能，了解病情 变化
监测患者心理 状态，如焦虑、 抑郁等
监测呼吸频率、 监测血氧饱和
心率、血压等 度，了解患者
生命体征
缺氧情况
预防并发症
保持呼吸道通畅，避 免气道阻塞
01
避免过度通气，防止 肺泡损伤
03
定期监测肺功能，及 05 时发现并处理并发症
02
保持肺部湿润，避免 干燥
单肺通气肺功能保护策略
演讲人
目录
01. 单肺通气的原理 02. 肺功能保护的方法 03. 肺功能保护的效果评估 04. 肺功能保护的注意事项
单肺通气的原理
单肺通气的定义
单肺通气是指在麻醉过程 中，通过机械通气或人工 通气，使一侧肺通气，另 一侧肺不参与通气的技术。
单肺通气常用于胸外科手 术、肺移植手术等需要单 侧肺通气的情况。
02
痰液：评估患者痰 液情况，如痰液颜 色、痰液量等
胸科手术单肺通气技术概述
剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响
• 剖胸所引起的病理生理改变（呼吸、循环）
呼 吸 循 环
• 侧卧位对呼吸生理的改变
•
肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV ( hypoxic pulmonary vasoconstriction ) 心排出量降低 V/Q比例降低 麻醉对侧卧位肺生理的影响 胸腔内负压的消失 心功能下降 反常呼吸 纵隔摆动 心律失常 气体交换面积急剧减少
优点
防止患侧肺内容进入健侧
缺点
低氧血症
控制呼
低血压
减少肺组织损
心律失常
给手术创造好的条件
单侧肺大泡或巨大囊 肿 控制通气 支气管胸膜瘘 单侧肺支气管灌洗
单 肺 通 气
绝 对 适 应 症
肺脓疡
防止病侧肺 内容物进入 健侧肺 胸主动脉瘤
支气管扩张症 大咯血
相 对 适 应 症
全肺切除术 食道肿瘤切除术 肺叶切除 胸腔镜检查或手 术
卧侧肺通气量卧侧肺通气量对侧肺通气血流通气血流比值比值基本不变基本不变卧侧肺血流量卧侧肺血流量对侧肺纤维支气管镜直视定位提高准确性左支气管细长而角度小较水平右支气管粗短而角度大较陡右上肺叶开口位置较维持适当的麻醉深度与足够肌松防止病人突然苏醒或躁动循环波动或咳嗽影响手术操作机械通气时预先设置好呼吸参数维持良好的通气状态麻醉中随时注意开胸手术操作刺激或探查纵隔肺门时发生的反射性心律失常血压下降等情况输血输液的掌握胸科手术麻醉的基本要求胸科手术麻醉的基本要求nn消除纵隔摆动和反常呼吸消除纵隔摆动和反常呼吸nn采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散nn保持和于基本正常范围保持和于基本正常范围nn减轻循环障碍减轻循环障碍nn保持体热保持体热nn良好的术后镇痛良好的术后镇痛适当增加输液弥补回心血量的减少适当增加输液弥补回心血量的减少调整麻醉深度调整麻醉深度必要时行有创动脉压力监测必要时行有创动脉压力监测全肺切除前后要调整输液速度全肺切除前后要调整输液速度做必要的脱水和利尿治疗做必要的脱水和利尿治疗适当的强心与循环支持适当的强心与循环支持注意体温监测尤其对术时较长的病例特别是小儿病人剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈注意体温监测尤其对术时较长的病例特别是小儿病人可用变温毯保温用加热器加温输入液体和血液术前肺功能严重减退术前肺功能严重减退重症肌无力重症肌无力年龄年龄岁给纯氧下岁给纯氧下术中大出血休克的病人术中大出血休克的病人超体重肥胖病人超体重肥胖病人下列情况考虑延迟拔下列情况考虑延迟拔管或更换单腔导管管或更换单腔导管配合手术尽量缩短单肺通气时间配合手术尽量缩短单肺通气时间成人单肺通气的潮气量应达到以上成人单肺通气的潮气量应达到以上适当提高吸入氧浓度适当提高吸入氧浓度持续监测和持续监测和间断监测血气间断监测血气无法改善的低氧血症可采取各种不同模式的两侧无法改善的低氧血症可采取各种不同模式的两侧分别通气法加以改善分别通气法加以改善维持足够麻醉深度降低氧耗维持足够麻醉深度降低氧耗健侧肺用低压水柱以提高该侧肺的比值手术侧总支气管插入小管持续供氧改善此肺血氧合从而提高手术侧短期行或通气既可改善该侧肺氧合又可使该侧肺血减少从而减少静脉血掺杂麻醉选择
单肺通气与肺保护通气策略
选择单肺通气还是肺保护通气，需要根据患者 的病情、手术类型、麻醉方式等因素综合考虑。
单肺通气和肺保护通气可以结合使用，以提高 手术效果和患者安全。
单肺通气：通常采用双腔 气管插管，保证手术侧肺 的通气
肺保护通气：通常采用低 潮气量、高峰压等通气策 略，保护肺部免受损伤
单肺通气：适用于需要手 术侧肺通气的情况，如肺 癌手术等
肺保护通气：适用于需要 保护肺部的情况，如急性 呼吸窘迫综合征等
单肺通气与肺保护通气的优缺点
单肺通气：优点是操作简 单，适用于大多数手术； 缺点是容易导致肺不张和 通气不足。
肺复张：通过间歇 性正压通气，使肺 泡重新张开，减少 肺损伤
保护性通气策略： 根据患者的病情和 肺功能，选择合适 的通气模式和参数， 以减少肺损伤
单肺通气与肺保护通气的异同
单肺通气：主要用于手术 中的一侧肺通气，减少手 术对健康肺的干扰
肺保护通气：主要用于保 护肺部，减少肺部损伤， 适用于多种肺部疾病
肺保护通气策略可以提高患者的生存率，降低并 发症的发生率。
肺保护通气的目标
减少肺损伤 保护肺功能
降低呼吸机相关性肺炎的发生率 提高患者舒适度和生存质量
肺保护通气的实施方法
低潮气量通气：将 潮气量控制在68ml/kg体重，以 减少肺损伤
呼气末正压通气： 在呼气末施加正压， 以保持肺泡开放， 减少肺损伤
B
麻醉医生在患侧支气管 插管，健侧支气管封堵
C
机械通气设备调整至单 肺通气模式
D
监测患者生命体征，确 保通气效果和患者安全
肺保护通气的定义
肺保护通气策略是一种旨在减少肺损伤的通气方 式。
单肺通气的操作方法
单肺通气的操作方法
单肺通气是一种特殊的通气方法，通过仅用一侧肺获得气体交换。
这种方法主要用于需要手术切除或功能受限的一侧肺的病人。
以下是单肺通气的操作方法：
1. 术前准备：确保患者已经接受全麻，并进行气管插管，然后固定管道。
2. 工作站准备：准备好必要的设备，包括呼吸机，氧气供应器，监测仪器和一侧通气装置。
检查所有设备的管道是否畅通，气囊是否完好，并确保所有设备处于良好工作状态。
3. 设置呼吸机参数：根据患者的具体情况，设置呼吸机的参数，包括正压通气模式（如控制通气或辅助通气），潮气量，呼吸频率和氧浓度。
4. 设置单侧通气装置：将单侧通气装置连接到气管管道上，并确保连接牢固。
调整单侧通气装置的参数，如单侧通气阀门的位置和压力限制。
5. 监测：在通气过程中，持续监测患者的体征和呼吸机参数。
包括心率、血压、呼吸频率、氧饱和度和呼气末二氧化碳等。
6. 通气过程的维护：根据患者的需要和监测结果，调整呼吸机参数和单侧通气装置的设置。
持续监测患者的通气和氧合情况，并根据需要进行调整。
7. 结束通气：当需要结束单侧通气时，逐渐降低单侧通气装置的设置，并逐渐恢复到正常的双肺通气状态。
确保患者稳定，并逐渐撤除气管插管和其他支持设备。
需要注意的是，单肺通气是一项复杂的技术操作，需要有经验的操作人员进行操作和监测。
在操作过程中，密切关注患者的病情变化和呼吸机参数的变化，及时调整相应的治疗措施以确保患者的安全和良好的通气效果。
单肺通气技术
三、双腔管定位
双腔支气管插管后，即使临床体征提示导管 位置正确，作者仍然主张作一次例行内镜检 查，这样做有 2 个好处，第一，及时纠正可 能潜在错位的现象，如导管偏浅使右上肺叶 开口与导管的上叶通气孔存在部分对位情况， 临床征依然正常，但体位改变易使支气管侧 套囊滑出到气管内。Szegedi LL等报道51例 双腔支气管插管患者（临床征评估位置正 确），纤支镜发现错位的占29.5 %，其他学 者的相关研究中，错位发生率在20 % ～40 %之间；第二，位置正确情况下，纤支镜可 了解患者的气管、支气管解剖情况，以便术 中出现导管移位时，能迅速给予纠正。
三、双腔管定位
4 纤支镜对导管初始位位置的修正 １．左双腔管 首先从气管腔（右侧腔）进行检查 将纤支镜送入气管腔（图3～4），通 过气管侧开口直视导管情况，理想的 位置应该是导管的气管开口端在隆突 上1 ～2 cm，支气管气囊（蓝色）上 端埋在隆突水平稍下方（图3）。
三、双腔管定位
。
一、单肺通气的目的与适应证
3、支气管肺泡灌洗
肺泡蛋白沉积症可通过支
气管肺泡灌洗来治疗。每 次肺泡灌洗，都需要保护 另一侧肺。
一、单肺通气的目的与适应证
4、使术侧肺萎陷 肺手术、胸腔镜手术、食管手术、 需要术侧肺痿陷，便于外科手术 操作。 胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。 它能提供了一个清晰的术野，缩 短手术时间，减少不必要的组织 损伤，但对于大量胸腔积液的患 者和那些行胸腔镜手术只是为了 诊断或治疗胸膜疾病的患者，不 一定需要单肺麻醉。
二、单肺通气的器械要求
Байду номын сангаас
3 单腔支气管导管 左单腔支气管导管实用性较强， 导管的弧度与咽喉和左主支气管 的弧度较为一致,插管容易成功。 右单腔支气管导管比左单腔支气 管导管多了一个上叶通气小孔。 单腔支气管导管的大小是以内径 (毫米mm)来计算，其外径比与其 相当的气管导管略大一点。
气管插管患者并发单侧肺通气的预防护理
２ ． ３ 镇 静和 约束 护理 采用 手套 加 约束 带 的双 重 约 束法， 即先给 患者 戴 手 心 为硬 质 （ 防抓） 、 手 背 为 网状
（ 通气） 的特 制手 套 ， 然 后 在 手 腕 处 加 用海 绵 约 束 带 ， 以有效 防止 患者 因 躁动 拔 管 ］ 。同 时 ， 根据 Ｒ ｉ ｋ ｅ ｒ 镇
拔 出约 ２ ｃ ｍ， 再 次 充盈 气 囊 ， 手 动捏 皮 球 并 听 取 呼 吸 音， 左 侧 呼 吸 音 正 常， 给 予 呼 吸 机 辅 助 呼 吸， Ｆ ｉ １ ０ ０ ， 至ｓ ｐ Ｏ ｚ 稳定于 ０ ． ９ ６ ～Ｏ ． ９ ９ ， 心率恢 复 至 ９ Ｏ次／
・
５ ６ ・
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｎｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ Ｓ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ Ｊ ｕ ｎ ．２ ０ １ ３ Ｖｏ１ ． ２ ８ Ｎｏ ．１ ２
・
基 础护 理 ・
气 管 插 管 患 者 并 发 单 侧 肺
液３ Ｏ ｍＬ微 量泵 泵 人 ２ ～５ ｍＬ ／ ｈ， 或丙泊酚 ５ ０ ｍＬ 微 量泵泵 人 １ ～４ ａｇ ｒ ／ （ ｋ ｇ・ｈ ） 。镇 静期 间每 天 ８ ： 。 Ｏ
原 先的 躁 动 突 然 安 静 ， 心率 由 １ ３ ０次／ ｍ ｉ ｎ下 降 至 ５ ０ 次／ ｍｉ ｎ 。立 即放气 管 插管 气 囊气 体 ， 将 气管 插 管 向外
静 和躁 动 评 分 （ Ｓ ｅ ｄ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ — ａ ｇ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｓ ｃ ａ ｌ ｅ ，Ｓ ＡＳ ） 评 估 患 者 的躁 动程 度 ， 当评 分≥ ６分 时 通 知 医生 给 予 药物
镇 静处理 ， 选 用咪 达 唑仑 ３ ０ ｍＬ＋０ ． ９ 氯化 钠 注射
单肺通气
听诊法可分为三步。第一步：确定气管导管的位置。将主套囊充气后
听诊双肺，若双肺呼吸音清晰、对称为位置良好，若双肺呼吸音不一
致且气道阻力大多为插入过深，可将导管退出2～3cm至双肺呼吸音听 诊满意。第二步：将支气管套囊（蓝色套囊）充气后听诊双肺，若只 有插入侧通气良好，对侧通气不良或无通气，则多为蓝色套囊充气过 度封堵对侧支气管口，应给蓝色套囊放气，并调节到使双肺呼吸音对 称良好。第三步：分别使两侧单肺通气。这时通气侧听诊呼吸音良好 而对侧则无呼吸音，否则为支气管插管位置不良或蓝色套囊充气不良。 听诊时上下肺呼吸音都要听到，但以听诊肺尖呼吸音为主，做不好左
缺氧性肺血管收缩(HPV):单肺通气时,未 通气肺局部缺氧可引起局部肺血管收缩,称 HPV,从而减少未通气肺的血流量,使肺血流 重新分布至通气好的肺泡.因此,HPV是一种 保护性机制,可以减少单肺通气时的肺内分 流. 故单肺通气管理的重要环节是尽可能避 免抑制HPV的因素，使其在正常的生理范 围内。
单肺通气时如果能维持双肺通气时的分钟通 气量，则一般不会发生co2蓄积，动脉血的 co2分压也不会出现明显改变
为了隔离肺或进行有效的呼吸管理常需单 肺通气。目前有三种单肺通气技术： 1.放置双腔支气管导管(DLT) 2.采用单腔气管导管结合支气管阻塞器完成 肺的隔离 3.采用单腔支气管导管， 双腔支气管导管的应用最广泛
在导管端孔处可以见到左支气管腔、左上、下肺叶支气管开口。
2.1置入左双腔管者，先将FOB插入右侧管，在导管开口处可以见到气管腔、
2.2置入右双腔管者，先将FOB插入左侧管，在导管开口处可以见到气管腔、
隆突、左支气管开口以及右支气管内已充气的套囊；然后将FOB插入右侧管，
在导管端孔处可以见到右中间支气管，其前方可见到右中、下肺叶支气管开 口，通过源自管侧孔可以见到右上肺叶支气管开口。
单肺通气的病理生理进展
2、换气 两侧肺共有3亿肺泡,肺泡总 面积可达70m2,由肺泡上皮细胞、肺毛 细血管内皮细胞与二者间的间质构成 的气血屏障的厚度一般不到1µm （0.5µm）。为运输)02及CO2,每分钟 有5L血液通过肺循环,肺循环血管腔内 的血容量大约为500～1000ml,肺毛细 血管中的血量约为75～100ml。
综上所述,肺毛细血管滤出力为：28－ （7＋8.3＋13）=－0.3mmHg。过多滤 出的液体可经肺间质淋巴管引流至上腔 静脉返回循环中。 肺水肿可由以下因素引起：①肺毛细血 管静水压升高；②肺毛细血管膜通透性 升高；③血浆胶体渗透压降低；④肺淋 巴管物理性或功能性阻塞。
6、肺泡表面张力 肺泡表面张力存在于液相 及气相的界面之间,正常情况下其张力大小与 曲度半径呈负相关,曲度半径很小,表面张力可 为－8或－10mmHg,如曲度半径很大,则压力可 小至－1或－3mmHg。肺泡表面张力平均为－ 3mmHg。肺泡表面张力的作用方向指向肺泡中 心,当表面张力呈明显负压时,可将肺毛细血管 滤出液牵引进入肺泡,形成肺水肿,这种情况常 发生于肺泡表面活性物质缺乏时。肺泡表面活 性物质浓度越高,肺泡表面张力即越低。长时 间吸入纯氧对肺泡表面活性物质有损害作用。 表面活性物质的半寿期为18小时左右。
（2） 采用双腔插管时,开胸侧肺采用高 频 通 气 , 或 以 100% O2 行 持 续 气 道 正 压 通 气 （CPAP）,压力为5～10cm H2O可使萎陷肺的 功能残气量充满O2 ,还可使萎陷肺始终处于安 静状态而不影响手术操作,此种措施经临床应用 证实,可使SpO2保持于95%以上水平。
4、动态肺容量 是指用最大力量进行 一次呼气时肺的容量变化。用以评价 通气功能状态的好坏,称为时间肺活量 （TVC）,如测定第1,2,3秒末的最大呼 气量,则用FEV1表示,成人正常为83% （1秒末）,96%（2秒末）和99（1） 肺毛细血管压（即静水压）：正常 为7mmHg。作用方向指向血管外,是将血 管内液逐出到血管外的力。 （2）肺间质液压：正常为－8.3mmHg。 8.3mmHg 其所以呈负值,与毛细血管基底膜及肺泡 上皮细胞膜对间质液牵引有关,对毛细血 管而言,此力趋向于将血管内液牵引到血 管腔外（如为正值其作用相反）。
单肺通气的并发症及防治
一、OLV的含义（一）双肺隔离作用。
（二）双肺独立通气。
二、OLV的目的（一）保护健侧肺免受感染和出血污染。
（二）阻止已受损呼吸道进一步损伤。
（三）改善手术视野。
三、OLV的并发症单肺通气时更多的气道操作会引起相应的损伤，且单肺通气所致机体显著生理改变会引起许多相关的并发症。
OLV时主要的生理变化主要有非通气侧肺不摄取O2和CO2潴留；通气侧肺O2的摄取并非按比例增加，释放大于正常量的CO2。
OLV时肺部的血流分布受以下因素的影响：重力、肺部疾患、HPV、手术操作和通气模式。
影响缺氧性肺血管收缩（Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction，HPV）的主要因素有：低氧区的分布范围、通气侧部分肺不张、血管活性药物、麻醉药物、FiO2、PACO2和PEEP。
（一）低氧血症（Hypoxemia）低氧血症的定义是指血液中含氧不足，动脉氧分压（PaO2）＜60 mm Hg，血氧饱和度（SpO2）＜90％，OLV时低氧血症的发生率约为8％～10％。
由于目前胸外科手术中纤支镜的广泛运用、麻醉方法的改变和麻醉新药物的使用使得术中低氧血症的发生率已经大大减少。
1. 机制：V/Q失衡引起通气／血流比例失调的因素包括以下内容：（1）物理性因素：供氧系统（氧源）；呼吸管道回路（脱开、泄漏、堵塞）；肺隔离装置对位不佳。
（2）病理生理性因素：肺部因素（通气不足、HPV代偿不佳、部分肺不张、肺损伤、肺水增加）；循环和氧耗因素（心功能不全、低血压、灌注不足、高温或寒颤造成的机体氧耗增加）。
2. 低氧血症的预防及处理（1）评估①手术部位：一般左侧肺部手术发生低氧血症的概率＞右侧肺部手术，而全肺切除手术概率＜肺叶切除手术＜肺楔形切除手术。
②肺功能：主要通过FEV1％评估肺通气功能但用来评估慢性阻塞性肺气肿的患者术中低氧血症发生率时并不一定准确。
PaO2和PaCO2评估肺换气功能，吸入空气时PaO2＜70 mm Hg，PaCO2＞45 mm Hg预示术中OLV时低氧血症发生率增加。
单肺通气
2、二氧化碳潴留。
3、复张性肺水肿。
4、肺不张。
5、普通全麻的并发症。
四、单肺通气期间发生低氧血症的原因。 1、单肺通气初期： 原存在不通气侧的气体被血液吸收，经510min可吸收完全。10min可出现肺内分流 增加。30min后PaO2下降明显。 2、食道等肺内无病变者，采用单肺通气时， 分流量可较病肺者明显，较易导致低氧血 症。
4）肺动脉高压抑制HPV 5）低碳酸血症直接抑制HPV
4、通气侧肺通气/血流比值异常 也是导致PaO2下降的原因之一， 特别是侧卧位时，由于受重力作 用，下肺血流多于上肺，故有利 于改善低氧血症。 但由于剖胸后由于重力作用，下 肺的顺应性降低通气/血流比值 下，如果通气稍不足，易致肺不 张，导致PaO2下降。
②支气管插管法（单侧）
缺点：不能吸引病侧肺的分泌物，手术结束 时易堵塞气道。不能随意双肺通气。 优点：操作简单，成功率高。
3）双腔支气管导管法（目前常用的方法）
A、Carlen式双腔管：插入左侧支气管，适用于 右侧肺手术。 B、While式双腔管：插入右侧支气管，适用于 左侧肺手术。
以上二种由于管腔较小，带有小钩，插管操作 不便，现已少用。
4、调节呼吸频率使PaCO2在40mmHg 左右，单肺通气较双肺通气频率增加 20%。
5、选择不抑制或轻度抑制HPV的麻醉 药，尽量使用平衡麻醉技术，以静脉 麻醉为主。吸入麻药最好应用 Isoflurance，但最好不超过1MAC。
6、维持良好的心排血量，避免低血压 和心动过速。
三、单肺通气的并发症 1、低氧血症（最常见、最难处理的）。
3、缺氧性肺血管收缩（HPV）是机体耐受缺氧的一种 自身保护性反应，凡抑制HPV的因素均可使机体缺氧 加重。 1）麻醉药对HPV的影响：
单肺通气的病理生理进展
对以上措施均不能防止的低氧血症, 只有尽早结扎病侧血管,减少分流。因为 细胞浆内的氧化酶需要较高的PaO2 （30mmHg）才能进行组织呼吸,而线粒 体的氧化酶系统能在极低的PaO2 （<1mmHg）下进行O2摄取。进入细胞 内O2的90%在线粒体内被利用,仅10%在 细胞浆被利用。
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4.通气肺泡减少、血流不变 开胸后,由于 肺塌陷使进行气体交换的肺泡数量减少,而 两肺血流量不变,流经塌陷肺的血流没有携 氧即直接进入体循环动脉中,使静脉血掺杂 明显增多,SpO2降低。正常情况仅为1%～2%。
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以上四种变化,可使机体进入低氧血 症状态。究竟是哪一种变化容易引起低 氧血症呢？在静息状态下,仅需1/20的呼 吸面积（肺泡总面积为70m2）进行换气, 即可满足机体对O2的需求,并能充分排出 CO2。这表明在充分通气情况下,如果单 肺通气病人出现低血氧症,应首先考虑是 出现了大量静脉血掺杂,其次应考虑是低 血压效应。
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一 三、单肺通气的病理生理改变
单肺通气是指开胸侧肺萎陷后的健侧肺通气,或 经单侧支气管插管进行健侧肺通气。由于肺泡 储备量很大,只要有一侧肺进行有效通气与换气, 一般可不发生低氧血症。此外,CO2在血浆中的 溶解度比O2高24倍（每100ml血浆中能溶解CO2 51.5ml,能溶解O2 2.14ml）,CO2通过呼吸膜的 弥散速率也比O2大2倍,因此,只要进行有效通气, 即不致发生高CO2血症。但在吸入高浓度氧情况 下,如通气不足,SpO2可正常,而ETCO2可很高。
单肺通气的病理生理进展
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一、 1. 通气 右肺有上中下三个叶,左肺有上 下两个叶,依靠这五个肺叶将所需氧摄入 体内,并将体内代谢的终产物CO2排出体 外。成人每分钟需O2 12mmol,排出CO2 10mmol 。 为 完 成 此 项 生 理 任 务 , 需 通 气 7ml/Kg与15次/min的呼吸频率。吸入气 体的O2浓度为21%。此项生理任务量（潮气 量+补吸气量+补呼气量）及肺残气量两部分 组成,如将残气量与补呼气量相加,即成为功 能残气量。这部分气体与麻醉预充给O2关系 重大。成人功能残气量约为～3L,如将其全部 预充O2,当停止呼吸时,其中存留O2的80%可以 启用,可使成人耐受缺氧达8～9分钟。
新生儿单侧肺通气的策略课件
17-22
24-28
PH PaO2(kPa) AaDO2（kPa）
7.36 8-10.7 3.3(14-10.7)
7.40 10.7-13.3 1.33(14-12.7)
新生儿单侧肺通气的策略
5
单侧肺通气的绝对适应证
支气管胸膜瘘 感染性分泌物
胸腔镜手术
全肺灌洗术
单侧巨大囊肿
肺内出血
气管支气管破裂
手术开放较大气道
0.48
0.40
余气量/肺总容量
0.33
0.20
新生儿单侧肺通气的策略
4
新生儿呼吸系统的特点-呼吸功 能比较
呼吸机制 总呼吸顺应性
新生儿 1
成人 20
比呼吸顺应性 总气流阻力 比气流阻力 酸碱状态 PaCO2（kPa）
1 12 1
3.7-3.8
1 1 1
5.1-5.3
血浆HCO3-(mmol/L)
7F
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9F
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新生儿单侧肺通气的策略
6
单肺通气的历史与现状
• 肺隔离OLV技术
单腔支气管导管法 支气管堵塞器阻塞法 双腔支气管导管(DLT)法
• 选择性肺叶隔离
（Selective lobar blockade）
新生儿单侧肺通气的策略
单肺通气的主要并发症及其处理
5不滥用血管活性药物。
6延续监测SPO2，假设出现下降，可在非通气侧肺加用高频喷射通气或使用延续呼吸道正压(CPAP)5～10CmH2O纯氧吹入，使术侧肺不完全塌陷，改善残气中氧浓度，有效地减少肺内分流，从而迅速改正低氧。
2、非通气侧或开胸侧肺泡通气少或无通气而萎陷，而肺血流未相应改变〔减少〕。
随时间推移，流经无通气肺的血流无氧供汲取，PaO2下降，未氧合血进入循环，造成静脉学掺杂，肺内分流〔Qs/Qt〕增加。肺泡低氧产生HPV，使非通气侧血流减少转向通气侧而使静脉血掺杂减少，保持通气与血流比例尚可正常。
吸入麻醉药、氨茶碱、异丙肾上腺素、肺血管扩张药或硝酸甘油、硝普钠等均有抑制HPV作用，使HPV反响时间延长甚至历时1小时以上，而使肺内分流增加伴低氧。〔临床上有时发觉当全侧肺切除或一侧肺动脉结扎后PaO2可迅速升高，Qs/Qt比值及A-aDO2显著改善〕。
1足够的潮气量--接近双肺通气时的澎气量和较块的呼吸频率--相当于双肺通气时的频率，使通气侧肺膨胀完全，不致产生局限性的缺氧性肺血管收缩而降低V/Q比值。
2提高吸入气氧浓度，甚至吸入纯氧，以提高通气侧肺动脉血氧分压更多地接受非通气侧肺氧氧性肺血管收缩而转移过来的血流。
3保持充分的肌松，使下侧肺及胸壁顺应性增大，以便通气侧肺内压、气道压不致过高而减少血流。
体液机制对HPV影响〔参ห้องสมุดไป่ตู้〕。
由于上述因素的影响，单肺通气期间低氧血症发生抗率较高达20%或更多，所以有些学者认为单肺通气时间应作一些限制，认为单肺通气40～50分钟后应行双肺通气3～5分钟以防低氧血症的发生。随着对缺氧性肺血管收缩这一自身调节操纵的深入了解和各种即时性的血氧监测仪器的广泛应用，单肺通气时限已无必要作出规定。我院200多例肺手术，从进胸--术比膨肺拔管，手中除应术者要求膨肺以检查残端或修补处有无漏气而作过2～3次双肺通气外多数均为单肺通气下完成手术全过程，时间一般为2～3小时，最长达6+h、SPO2监测无低氧血症发生。主要做注意了以下几点：
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单侧肺通气
一、单侧肺通气对肺通气和血流灌注的影响
胸部手术开胸侧肺的萎陷或经单侧支气管插管进行肺通气，称为单侧肺通气或单侧肺麻醉。
单侧肺通气较两侧肺通气量减少22%，SpO2下降1.2～3.6%，造成低氧血症，其机制为：
1、通气侧肺VA/Q比值异常。
侧卧位受重力影响下肺部血流多，纵隔和心脏重力压迫，加之膈肌上升，肺顺应性受影响，通气量减少，形成通气不足，血流偏多，VA/Q<0.8，通气不足发生肺小叶不张，残气量减少，PaO2下降。
2、非通气侧或开胸侧肺泡通气少或无通气而萎陷，而肺血流未相应改变（减少）。
随时间推移，流经无通气肺的血流无氧供吸收，PaO2下降，未氧合血进入循环，造成静脉学掺杂，肺内分流（Qs/Qt）增加。
肺泡低氧产生HPV，使非通气侧血流减少转向通气侧而使静脉血掺杂减少，保持通气与血流比例尚可正常。
吸入麻醉药、氨茶碱、异丙肾上腺素、肺血管扩张药或硝酸甘油、硝普钠等均有抑制HPV作用，使HPV反应时间延长甚至历时1小时以上，而使肺内分流增加伴低氧。
（临床上有时发现当全侧肺切除或一侧肺动脉结扎后PaO2可迅速升高，Qs/Qt比值及A-aDO2显著改善）。
有关HPV是人体肺因急性低氧产生一种代偿性保护机制，但发生机制尚未完全明确。
研究表明，HPV的体液机制有重要意义。
低氧（主要是肺低氧）直接与间接地作用于肺组织细胞，如血管内皮细胞、肥大细胞、血“宓龋其合成与释放多种血管活性物质，引起肺动脉收缩，肺血管阻力增加，即HPV，这一机制对降低单肺麻醉低氧血症，提高麻醉安全性具有重要意义。
体液机制对HPV影响（参考）。
二、单侧肺通气临床应用方法
（一）适应证
1、绝对适应证
（1）防止病侧肺内容物进入健侧肺：①支气管扩张症，痰量每天超过50ml；
②肺脓疡，脓液量超过50ml；③大咯血。
（2）控制呼吸：①支气管胸膜瘘，食道瘘；②单侧肺大泡或巨大肺囊肿；
③单侧支气管肺灌洗；④肺泡蛋白沉淀症等。
2、相对适应证
胸主动脉瘤，全肺切除，食癌切除，肺切除等。
（二）单侧肺通气应用方法（第四章已论述）
1、支气管堵塞法
2、单腔支气管导管
3、双腔支气管导管
（三）操作注意事项
1、配合手术，尽量缩短单侧肺通气时间。
2、成人单侧肺通气的潮气量应达到8～10ml/kg以上。
3、适当提高吸入氧浓度。
4、持续监测SpO2和PETCO2，间断监测血气。
5、无法改善的低氧血症可采取各种不同模式的两侧分别通气法加以改善。
（1）健侧肺用低压PEEP（<5cmH2O）以提高该侧肺的VA/Q比值，从而提高该侧肺循环的血氧量。
（2）手术侧总支气管插入小管持续供氧，改善此侧肺血氧合，从而提高PaO2。
（3）手术侧短期行CPAP或PEEP通气，既可改善该侧肺血氧合，又可使该侧肺血减少，从而减少静脉血掺杂。
（4）手术侧行HFJV。
（5）间断充气法，30分钟左右不影响手术操作情况下膨肺一次，预防肺长时间的萎缩。
6、维持足够的麻醉深度，减低耗氧。