护理文件书写自查、总结、改进记录表
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施【篇一】护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施 2023年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。
提出存在问题如下：1、护士长质控材料未按PDCA模式进行；2、责护掌握病情缺乏饮食指导；3、护理记录缺少动态连续性；4、抢救车药品登记不规范。
原因分析：1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。
2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。
对护理记录的书写没有足够重视。
3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。
部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。
整改措施：1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。
2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。
3、加强护理管理，提高护士长管理水平1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。
2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。
指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。
4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。
年终进行护理文书评比。
5、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。
随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。
护理记录单书写存在问题及整改措施
护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是护理工作中非常重要的一部分，它记录了患者的病情变化、护理措施和效果等信息，对于监测患者的健康状况、评估护理效果、指导下一步护理工作等方面都具有重要作用。
然而，护理记录单的书写质量直接影响到护理工作的质量和效果，存在问题的护理记录单不仅会给护理工作带来困难，也会影响到患者的治疗效果和安全。
因此，我们需要重视护理记录单的书写质量，及时发现存在的问题，并采取相应的整改措施，以提高护理工作的质量和效果。
一、护理记录单存在的问题1.字迹潦草、不清晰在护理记录单的书写过程中，一些护士的字迹潦草、不清晰，导致记录不易辨认，影响了护理工作的准确性和可读性。
2.缺少必要的信息有些护士在填写护理记录单时，只是简单地罗列护理措施，而没有列明患者的病情变化、护理效果等必要信息，导致护理记录不完整，无法准确反映患者的状况。
3.格式不规范护理记录单的格式应该按照统一的规范进行设计，方便护士填写和查阅。
然而，一些护理记录单的格式设计不规范，或者在填写时没有按照规范的格式来填写，使得记录不清晰、混乱。
4.错误的记录有些护士在填写护理记录单时，并没有仔细核对患者的信息，导致记录错误的信息，给患者的治疗和护理带来风险。
二、整改措施1.加强培训针对护士存在的书写问题，我们应该加强培训，提高护士的书写能力和标准，并且向护士普及书写的重要性，以提高护理记录单的准确性和可读性。
2.规范填写规范填写护理记录单是非常重要的，我们需要提醒护士们按照规范的格式来填写，列明必要的信息，确保记录完整。
3.制定标准我们可以制定护理记录单的规范模板，统一格式，包括患者的基本信息、病情变化、护理措施和效果等内容，以指导护士填写，并且在填写时进行必要的检查核对，确保记录的准确性。
4.加强监督我们还应该加强对护理记录单的监督检查，发现问题及时整改，并对存在问题的护士进行指导和纠正，确保护理记录单的质量和准确性。
综上所述，护理记录单的书写质量直接关系到护理工作的质量和效果，我们应该重视并加以改进，提高护理记录单的书写质量，确保患者得到更好的护理服务。
PDCA护理文书持续改进
提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
护理文件书写中存在问题及整改措施
护理文件书写中存在问题及整改措施护理文件书写是医疗卫生工作中非常重要的一项工作，它承载着医护人员的专业知识和对患者的关怀。
良好的护理文件书写能够为患者的诊疗提供重要参考，同时也是医护人员沟通协作的重要工具。
然而，在实际工作中，护理文件书写中存在一些常见问题，需要及时加以整改，以提高护理文件书写的质量和准确性。
存在的问题及整改措施主要包括以下几个方面：一、文档不规范护理文件书写中文档不规范的问题主要表现在以下几个方面：缺乏明确的文档格式、缺乏标准化的书写规范、含义不清晰的缩写词以及错别字等。
这些问题不仅影响了护理文件的整体美观性，还可能导致信息表达不清晰，从而影响医护工作的准确性。
针对这些问题，我们可以采取以下整改措施：制定标准化的护理文件书写格式和规范，明确每个部分的要求及布局，统一标准化的书写风格；建立标准化的缩写词表，明确每个缩写词的含义，并在书写过程中规范使用；在书写之前认真校对，避免错别字和语法错误；推广使用电子病历系统，减少手写，提高书写效率和准确性。
二、信息不全面在护理文件书写中，有时候会出现信息不全面的问题，例如某些重要数据遗漏或者患者过往病史未完整记录等。
这样不仅会影响医护人员对患者病情的全面了解，还可能导致诊疗错误。
为此，我们可以采取以下整改措施：确保及时记录患者的基本信息、入院情况、症状表现、体征变化、用药情况等关键信息，并及时更新；建立全面的患者档案，包括个人信息、过往病史、手术史、过敏史、家族史等，确保信息的完整性；加强医护人员的培训，增强其意识和能力，提高信息的及时性和准确性。
三、书写不规范有些护理文件书写存在书写不规范的问题，如文字空间不够、排版混乱、字迹模糊等。
这样不仅会影响医护人员的工作效率，还可能导致信息错误或遗漏。
为了解决这个问题，我们可以采取以下整改措施：提供足够的书写和记录空间，避免信息拥挤和错乱；规范书写顺序和排版，确保信息清晰有序；鼓励医护人员加以字迹，保证字迹清晰可辨；采用标准化的文书模板，避免个人风格过于突出。
护理质量持续改进记录（科内自查）
护理质量持续改进记录（科内自查）科室：妇产科检查日期：2010年1月检查者：科质控小组检查项目存在问题原因分析整改措施跟踪评价基础护理1、床头牌级别与一览表级别不一致，18床无床头卡。
2、中单欠整洁，备用床床单补丁多个。
督促及时更改床头卡、一览表级别，保持一致。
明显有改善。
急救物品1、急救车两班漏点数签名。
2、产房急救车尼可刹米一栏放错一支呋塞米。
督促落实急救车清点制度，点数后及时签名。
不定期检查急救车物品处于备用状态以及登记签全名。
护理安全生活垃圾混放手套。
工作责任心不强。
强调做好垃圾的分类。
未落实，间有混放。
学习签名：评价日期：2010年 1 月30 日评价者：护理质量持续改进记录（科内自查）科室：妇产科检查日期：2010年2月检查者：科质控小组检查项目存在问题原因分析整改措施跟踪评价基础护理1、办公窒、打包台台面杂物多、乱。
2、产妇指甲长，新入院未修剪；孕产妇、病人服欠整洁，未及时更换。
护班工作不认真。
督促指导基础护理落实。
部份落实，晨间护理重点检查基础护理。
消毒隔离1、产房碘伏、酒精无开启日期、时间。
2、产房感染垃圾桶混有锐器。
医生、助产士消毒隔离意识淡薄。
加强相关知识的培训，提高工作人员的认识。
医生、助产士相关的认识有提高。
急救物品学习签名：评价日期：2010年 2 月 28 日评价者：护理质量持续改进记录（科内自查）科室：妇产科检查日期：2010年3月检查者：科质控小组检查项目存在问题原因分析整改措施跟踪评价护理文件1、记录未及时、漏签名、间有涂改、漏填记血量。
2、首次记录上级护师审阅后无签具体时间。
个别漏项。
告知主班及时完成各种存在问题的记录。
不定期检查各岗位护理人员工作。
病房安全417、418房氧气有漏气。
中心氧气湿化瓶及配套质量差，病房安全未落实到位。
通知设备科维修。
已维修。
急救物品学习签名：评价日期：2010年3月 30日评价者：护理质量持续改进记录（科内自查）科室：妇产科检查日期：2010年 4月检查者：科质控小组检查项目存在问题原因分析整改措施跟踪评价急救药品包装盒残破、过期、药品过期、数量不足等。
手术室护理质量持续改进记录
质控方法欠妥，在质控时发现错、漏处未能及时修正。
整改措施
1.加强学习，不断强化护理人员的法律意识和风险意识教育护士认真遵守法律、法规，提高自我保护意识，加强证据意识教育。要充分认识护理记录的重要性，使其自觉、认真、准确书写手术护理文件，并养成出手术室前自己反复检查的习惯。利用晨会和科会时间，讨论手术室护理文件书写缺陷中所潜在的医患纠纷实例，做到警钟长鸣。同时进行书写技巧、术中观察要点、特殊病情记录等经验交流，不断提咼护理人员尤其是低年资护士的业务素质及书写能力。
检查日期
检查人员
主要检查内容
护理文书书写
科室自查存在的问题
1.手术护理记录单字迹潦草、难以辨认
2.有空项未填写（植入物、引流管等）
3.没按《安全核查制度》填写核查医生（有的写两名医生）
4.有的项目（如患者体重、主刀医生、手术开始、结束时间）填写与麻醉医生不一致
5•空格未按要求画斜线（有的画竖像1、有的画横像一）
经过整改后，手术病人交接质量提高，为病人提供了优质、高效、低耗的护理服务，增加了手术病人的满意度
科主任签字
检查日期
检查人员
主要检查内容
手术护理记录
科室自查存在的问题
抽查手术记录单63份，漏项17份(0.54%),签名不规范12份(0.38%),有涂改11份(0.35%),记录数据不一致10份(0.32%),术中特殊情况未注明8份(0.25%),时间记录不准确7份(0.22%),记录病情不准确6份(0.19%),未贴标签4份(0.13%)。
效果评价
1.主班护士对当班所有手术患者的记录单进行检查
2.护士长检查护理文书检查记录单填写及反馈落实
3•质控护士及护士长对术后出科病例及出院病历进行检查（重点检查易引起纠纷的文字如医嘱处理情况、抢救过程记录、仪器使用记录、内置物数量、手术开始、结束时间、手术部位、物品数量核查等）将检查结果反馈当事人，及时整改。
护理质控质量改进记录表
护理（一）部质控质量记录项目病房管理危重患者及基础护理消毒隔离急救物品管理护理文书中医特色满意度调查分值95 98 98 100 96 98 97月合格率95%98% 98% 100% 96% 98% 97%时间检查项目检查情况检查者签名16:0 0 1、病房管理2、危重患者及基础护理3、消毒隔离四、急救物品管理五、护理文件书写六、特色护理项目八、满意度调查存在问题：1、个别护士着装不整齐2、床单不整洁，大单不及时更换3、遗嘱查对记录填写不及时4、药品抢救柜有积尘病人“三知道”、护理人员“八知道”掌握差，饮食护理要点不熟悉，床单位不整洁、床下杂物多，便器放置不规范，晨晚间护理、送开水措施、口腔护理、“三短”、“六洁”、用药告知落实差。
严格执行无菌技术操作规程，一人、一针、一管、一消毒，执行率100%；无菌物品、清洁物品分类存放，放置规范；治疗室、换药室每日消毒一次，每周大清洁一次，记录规范；一次性物品用后处理和生活垃圾、医用垃圾处置符合要求，设专人管理，交接记录完善。
存在问题是：（1）二病区：1、治疗台、冰箱、医疗垃圾桶不清洁有积尘。
2、止血带未按照一人一袋执行。
治疗室无菌柜、治疗台面、医疗垃圾桶不清洁，有积灰护理部主任：梁秀辉一病区护士长：邵娟二病区护士长：吴海利三病区护士长：樊丽君透析室护士长：杨媚娜手术室护士长：李春利供应室护士长：赵亚婷（2）供应室1、硅胶管引流管不及时更换，有粘连现象。
2、个别手术器械有锈有垢。
急救器材、药品要求护理人员做到齐备完好，标识醒目，数目、剂量、规格统一，班班交接，做到“四定”、“三无”、“二及时”、“一专”管理，护士长每周一次检查，记录完善，随时处于应急状态，合格率100%。
其中存在的问题：1、护理人员不熟悉管理制度2、护理人员对个别急救药品药理作用不熟悉3、急救柜药品有积尘，急救药品放置不规范4，护士长每周一次检查未落实。
护理记录基本做到了内容完整，及时准确，语言简练，层次清楚，点突出，符合要求；大部份体现了中医辨证施护特色、专科护理特色以及健康宣教特色。
护理质量管理与持续改进记录本病区
护理质量管理与持续改进记录本病区护理质量管理与持续改进记录本科室:中医医院护理部⼆0⼀年护理质量管理与持续改进记录本填写说明⼀、护理质量管理与持续改进记录本均由护⼠长填写；⼆、科室护理质量管理⽅案1．护理质量管理措施，为达到科室年度护理质量管理⽬标，保证各项护理质量指标合格⽽拟定的提⾼科内护理质量的相关措施。
2．科室护理质量管理实⾏科主任领导下的护⼠长负责制，科内护理质量管理⼩组具体分⼯和全科护⼠参与的质量管理模式。
三、护理质量管理记录表护⼠长每周对科内护理质量管理内容应进⾏不少1次的检查，将检查时间，检查中存在问题、管理措施及管理效果情况记录在相应的记录表上。
四、护理质控⼩结护⼠长每季度进⾏⼀次护理质控⼩结，对科内护理质量管理中存在的问题，进⾏全⾯分析，采取的有效措施，突出的管理效果，需改进的环节，并做好详细记录。
五、中医专科特⾊护理质量评价护⼠长每季度进⾏⼀次中医专科特⾊护理质量评价，对存在的问题，进⾏分析，采取的有效措施。
六、临床护理质量指标护⼠长每⽉进⾏⼀次临床护理质量指标统计七、专科护理质量指标护⼠长根据科室相关专科每⽉进⾏⼀次专科护理质量指标统计⼋、护理⼯作质量指标护⼠长每⽉进⾏⼀次护理⼯作质量指标统计九、科室临床护理管理监控情况表护⼠长每季度根据临床护理管理质控情况进⾏统计⽬录1、护理质量管理及持续改进⽅案、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、42、科室护理质量管理⽅案、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、93、科室护理质量管理架构与职责、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、124、科室护理质量管理分⼯、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、135、护理管理记录表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、146、科室护理质量管理分析⼩结报告、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、357、中医专科特⾊护理质量评价、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、398、临床护理质量指标、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、439、护理⼯作质量指标、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、4610、科室临床护理管理监控情况表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、47护理质量管理与持续改进⽅案护理质量管理是护理管理的核⼼，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚⾄关系到病⼈的⽣命安危，并影响医院的总体医疗质量。
护理质量管理与持续改进记录本
护理质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________护理质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。
2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。
3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。
5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。
6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。
7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。
8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。
护理质量控制与持续改进制度（一）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。
每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。
（二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。
（三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。
（四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。
（五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院信息科进行奖惩。
科室护理质量管理小组成员及职责分工护理质量控制小组成员名单：唐翠兰陈晓丽唐慧何伶莉何华吴肖曹丹聂子涵具体职责分工：职责：一.根据“二级医院评审标准”结合科室实际情况，制定相应的操作性强的科内质控方案。
护理质控质量改进记录表
护理【2 】部质控质量记载项目病房治理危重患者及基本护理消毒隔离急救物品治理护理文书中医特点满足度查询拜访分值95 98 98 100 96 98 97月及格率95%98% 98% 100% 96% 98% 97%时光检讨项目检讨情形检讨者签名16:0 0 1.病房治理2.危重患者及基本护理3.消毒隔离四.急救物品治理五.护理文件书写六.特点护理项目八.满足度查询拜访消失问题：1.个体护士着装不整洁2.床单不整洁,大单不实时改换3.遗言查对记载填写不实时4.药品挽救柜有积尘病人“三知道” .护理人员“八知道”控制差,饮食护理要点不熟习,床单位不整洁.床下杂物多,便器放置不规范,晨晚间护理.送开水措施.口腔护理.“三短”.“六洁” .用药告诉落实差.严厉履行无菌技巧操作规程,一人.一针.一管.一消毒,履行率100%;无菌物品.干净物品分类存放,放置规范;治疗室.换药室每日消毒一次,每周大干净一次,记载规范;一次性物品用后处理和生涯垃圾.医用垃圾处置相符请求,设专人治理,交代记载完美.消失问题是：（1）二病区：1.治疗台.冰箱.医疗垃圾桶不干净有积尘.2.止血带未按照一人一袋履行.治疗室无菌柜.治疗台面.医疗垃圾桶不干净,有积灰（2）供给室1.硅胶管引流管不实时改换,有粘连现象.2.个体手术器械有锈有垢.急救器材.药品请求护理人员做到无缺无缺,标识能干,数量.剂量.规格同一,班班交代,做到“四定”.“三无”.“二实时”.“一专”治理,护士长每周一次检讨,记载完美,随时处于应急状况,及格率100%.个中消失的问题：1.护理人员不熟习治理轨制护理部主任：梁秀辉一病区护士长：邵娟二病区护士长：吴海利三病区护士长：樊丽君透析室护士长：杨媚娜手术室护士长：李春利供给室护士长：赵亚婷2.护理人员对个体急救药品药理感化不熟习3.急救柜药品有积尘,急救药品放置不规范4,护士长每周一次检讨未落实.护理记载根本做到了内容完全,实时精确,说话简洁,层次清晰,点凸起,相符请求;大部份表现了中医辨证施护特点.专科护理特点以及健康宣教特点.个中消失的问题：（1）二病区：医嘱履行单未签名;护理记载缺乏持续性,专科指点缺乏针对性,无康复练习措施（2）三病区：漏大便次数.BP,体温单页面不洁;初次护理记载缺项完成不实时（长达一周）,康复指点.特别指点缺乏内在,专科评估.特别指点缺乏针对性,输液筹划停止未签名.各科做到年有筹划,季有安排,月有检讨,周有重点,能按照《2011年中医护理特点工作筹划与实行筹划》.《中医特点护理考察标准》请求完成;护士长积极自动与科室同仁挖掘中医特点护理新项目.消失的问题：（1）急诊科1.未开展中医护理2.护理记载单缺乏中医护理内在（2）一病区1.专病护理常规落实后无记载,无辩证施护2.入院评估成果与病情.评价内容不相符,未作专科特点护理指点.（1）本季度较满足的科室是：供给室.（2）病人提名表扬的是二病区护士郭秋晨（3）消失问题：①上午输液太晚,护士自动巡查差,加取液体不实时②个体护理人员办事立场差,费用说明不到位③脏床单改换不实时,驱蚊措施落实差,夜间影响患者歇息本月小结原因剖析：1.护士长缺乏周全质量不雅治理,日常平凡看重治疗义务的检讨,疏于各类轨制.职责.安全风险.基本护理落实的检讨,加之护士长督促.检讨.履行力度不够,使一些质量检讨流于情势.2.青年护士是我院临床一线的主力军,大多半工作经验缺乏,只重视表面情势不雅察,缺乏深刻本质进修,久而久之养成诚信危机,工作缺乏义务心和慎独精力.3.个体护士日常平凡不看重专业常识及相干专业常识进修和更新,常识面狭小,法制不雅念淡漠,应急才能与护理文件书写才能较差.4.固然病院有健全的消毒隔离轨制.院感治理轨制等,但控感办日常平凡缺乏检讨指点,各项措施落实不到位,长期已来使整体人员对院内沾染常识意识淡薄,没有起到幻想的后果.5.对卫生部关于“护理办事示范工程”运动筹划精力本质进修履行不深刻,因为护理人员少,基本护理仍然依附家眷陪同,陪同可以随便出入,这就增长病房治理的难度..改良措施1.护士长严厉按照工作筹划履行,每日针对科室的重要问题进行检讨,避免工作的随便性,检讨督促的盲目性,各项治理工作做到有的放矢.2.对全部护理人员加强职业道德.职业义务.职业本质.职业教养教导,从而让她们建立爱岗敬业精力,具有强烈的事业心和工作义务感.3.组织护理人员卖力进修《消毒隔离轨制》.《病院消毒技巧规范》.《病院沾染治理方法》,请求人人知晓《医疗废料治理条例》内容,个个落实医疗垃圾毁形.分类.规范存放,做到有菌不雅念,无菌操作;特别是在履行侵入性操作时,严厉遵照操作规程,卖力履行一人一针一管.一带一消毒.4.规范治疗室治理与精确洗手.实时清算治疗室内与治疗无关的物品或非无菌物品,加强科室工作人员义务心造就,每班做好干净,并班班交代;护士长对干净工的工作应常抓不懈,按期进行培训,重点进行督查,清除卫逝世活角;周全贯彻履行《医务人员手卫生规范》,时刻谨遵七步洗手段流程,进行精确洗手;随时保持洗手槽干净,每日清洗番笕盒,确保洗手番笕湿润放置.5.请求护士长每月深刻病房3-4次懂得患者对治疗.护理.饮食.起居.情形的建议和看法,进一步进步病人满足度.6.开展护理强化培训,进步护理人员技巧程度及办事程度.从护理人员本质抓起,护士长要充分应用护理营业进修.护理疑难病例评论辩论.护理技巧操作培训.护理查房.护理质量缺点评讲等情势对护理人员进行护理质量教导,促使其自发按照工作职责和质量标准进行工作,自动为患者供给优质办事,从而保证护理质量.7.加强护理人员抗风险才能,确破坏理安全.强化护理人员遵章守规,组织相干司法常识.护理焦点轨制进修,实时向全院护理人员传递有关护理差错变乱的案例警示,规范应用各类标识.质量改良后果评价：经由过程质量检讨促进了护理质量的改良,老护士,护士长要把新护士做好传,帮,带工作.为了护理质量的进步我们还要加强护理质量检讨,不断进步护理质量.为了确破坏理安全,为病人供给更优质的办事,护理部加强培训进修,按期考察.2013年12月份护理部主任签名。
护理质量持续改进记录(1)
1.护士长监督力度不够。
2.基础护理重视程度不够，认识不到基础护理对于病人疾病康复的重要性。
3.护士长对院感工作的认识不足，缺乏监督和检查。改Biblioteka 措施1、加强检查护理管理。
2、护士长提高管理意识，加强护理环节质量管理，注重细节质量。
3、加强院感知识培训。
追踪评价
护理质量持续改进记录
（2021年1季度） 检查科室：临床科室
检查日期
2021年3月29日
检查人员
主要检查内容
基础护理、病房管理、护理文书、医院感染等。
护理存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题，相关责任人等）
1.病床下物品放置杂乱，床头柜上有杂物
2.床头卡填写错误；。3.实际吸氧时间与医嘱不符；
4.病人不知用药知识，压脉带用后未及时消毒。4.巡视病房更换液体不及时、输液瓶有留在病房现象；5.描述护理记录单口服药与症状描述不符；
2010年护理质量持续改进记录(科内自查)
护理质量持续改进记录（科内自查）
评价日期：2010年 1 月30 日评价者：
护理质量持续改进记录（科内自查）
评价日期：2010年 2 月 28 日评价者：
护理质量持续改进记录（科内自查）
评价日期：2010年3月 30日评价者：
护理质量持续改进记录（科内自查）
评价日期：2010年 4 月 30 日评价者：
护理质量持续改进记录（科内自查）
评价日期：2010年 5 月 30 日评价者：
护理质量持续改进记录（科内自查）
评价日期：2010年 6 月30 日评价者：
护理质量持续改进记录（科内自查）
评价日期：2010年 7 月30 日评价者：
护理质量持续改进记录（科内自查）
评价日期：2010年 8 月 30 日评价者：
护理质量持续改进记录（科内自查）
评价日期：2010年 9 月30 日评价者：
护理质量持续改进记录（科内自查）
评价日期：2010年 10 月 30日评价者：
护理质量持续改进记录（科内自查）
评价日期：2010年 11 月 30 日评价者：张美芳
护理质量持续改进记录（科内自查）
房间物品放置不整齐床上床
下物品过多。
评价日期：2010年 12 月 30 日评价者：。
护理文件书写持续改进整改措施
护理文件书写持续改进整改措施护理文件是护理工作的重要组成部分，是临床护理工作的真实记录，是医疗纠纷和医疗保险的重要依据，也是护理科研和教学的重要资料。
护理文件书写质量的高低直接影响到护理工作的质量和安全，因此，持续改进和提高护理文件书写质量是非常重要的。
一、目前护理文件书写存在的问题1.记录不及时：护理记录应及时、准确、完整地反映病人的病情变化和护理过程，但目前存在记录不及时、漏记、错记等问题。
2.记录不准确：护理记录应真实、客观、准确地反映病人的病情和护理过程，但目前存在记录不真实、主观臆断、数据不准确等问题。
3.记录不完整：护理记录应详细、全面地反映病人的病情和护理过程，但目前存在记录不详细、重点不突出、信息不全面等问题。
4.记录不规范：护理记录应规范、清晰、简洁地表达，但目前存在记录不规范、字迹潦草、使用缩写等问题。
5.记录不安全：护理记录应保护病人的隐私和权益，但目前存在记录泄露病人隐私、使用歧视性语言等问题。
二、持续改进整改措施1.加强护理文件书写培训：组织定期的护理文件书写培训，提高护理人员的书写能力和意识，明确护理文件书写的重要性和标准。
2.制定护理文件书写规范：制定护理文件书写规范，明确护理文件书写的要求和标准，包括记录时间、记录内容、记录格式等。
3.加强护理文件书写的督查：建立护理文件书写的督查机制，定期对护理文件进行审查和评估，对存在的问题进行整改和改进。
4.提高护理人员的责任心：加强护理人员的职业道德教育，提高护理人员的责任心和敬业精神，确保护理文件的真实性和准确性。
5.建立护理文件书写的激励机制：建立护理文件书写的激励机制，鼓励护理人员积极参与护理文件书写的改进和提高，对优秀护理人员进行表彰和奖励。
6.加强护理科研和教学：加强护理科研和教学，提高护理人员的专业素养和综合能力，促进护理文件书写的改进和提高。
7.建立护理文件书写的反馈机制：建立护理文件书写的反馈机制，及时收集护理人员对护理文件书写的意见和建议，对存在的问题进行整改和改进。
护理台账自查自纠报告及整改措施
护理台账自查自纠报告及整改措施尊敬的领导：根据医院要求，我对护理工作进行了自查自纠，发现了一些问题并制定了整改措施，现致报如下：一、自查自纠情况1.台账记录不及时：自查发现部分护士在巡视、记录病情等工作中存在记录不及时的情况，有时甚至出现漏填漏记的现象。
2.护理操作不规范：部分护士在进行护理操作时，存在操作不规范、流程混乱等问题，有时甚至出现疏忽大意的情况。
3.护理记录不规范：部分护士在记录护理过程中存在记录不规范、表达不清晰等问题，导致护理记录的完整性和准确性受到影响。
4.护理沟通不畅：护士之间的沟通存在不畅、信息传递不清晰等问题，影响了护理工作的协调和安全性。
5.护理措施不全面：部分护士在实施护理措施时存在考虑不全面、缺乏前瞻性等问题，导致护理效果不佳。
二、整改措施1.加强培训：组织相关培训，提高护士的专业知识和操作技能，确保护理操作规范。
2.建立考核制度：建立护理操作的考核机制，定期对护士进行操作技能考核，及时发现问题并加以整改。
3.完善记录规范：制定护理记录的规范标准，对所有护理记录进行统一规范，确保信息的完整性和准确性。
4.加强沟通培训：针对护士的沟通技巧进行培训，提高护士间的沟通效率和信息传递的清晰度。
5.完善护理方案：制定全面的护理方案，确保护理措施的全面性和前瞻性，提高护理质量。
三、整改目标1.护理台账记录规范，及时更新，确保相关信息的完整性和准确性。
2.护理操作规范，流程清晰，操作技能熟练，确保护理安全。
3.护理记录规范，表达清晰，信息完整，确保护理流程的可追溯性。
4.护理沟通畅通，信息传递清晰，确保护士间的协作和团队合作能力。
5.护理措施全面，针对病情全面考虑，提高护理效果。
四、整改措施时间表1.培训计划：立即制定培训计划，于本月底前完成培训工作。
2.考核机制：建立考核机制，明确考核内容和时间，下月底前完成首次考核。
3.记录规范：本月内制定护理记录规范标准，并于下月初开始执行。
科室护理质量自查自纠报告及整改措施
科室护理质量自查自纠报告及整改措施尊敬的领导、各位同事：为了提高我科室的护理质量，确保患者安全，提高患者满意度，我们进行了全面的护理质量自查自纠工作。
通过自查，发现了我科室在护理工作中存在的一些问题，并针对这些问题制定了整改措施。
现将自查自纠报告及整改措施予以总结，以期提高我科室的护理质量。
一、自查自纠发现的问题1. 护理人员配备不足：根据科室工作量和患者需求，目前护理人员配置尚不能满足日常护理工作需求，尤其在高峰时段，护士繁忙，容易忽视对患者的关爱和沟通。
2. 护理技术水平参差不齐：部分护士的专业技能和理论知识水平有待提高，对于新技术、新业务的掌握程度不同，影响护理质量。
3. 护理文件记录不规范：部分护士在护理记录过程中，存在记录不详细、不准确、不及时等问题，影响病历质量。
4. 护理安全意识不强：部分护士对护理安全的重要性认识不足，对潜在风险的识别和防范能力有待提高。
5. 患者满意度不高：通过患者满意度调查，发现部分患者对护理服务存在不满，主要表现在护理人员服务态度、沟通技巧等方面。
6. 培训和继续教育不足：护理人员培训和继续教育机会较少，影响护理队伍的整体素质提升。
二、整改措施1. 加强护理人员配备：根据科室工作量和患者需求，合理增加护理人员，确保日常护理工作需求得到满足。
2. 提高护理人员技术水平：加强护理人员培训，开展专业技术竞赛，提高护理人员技术水平。
定期组织护理人员进行业务学习，加强新业务、新技术的推广应用。
3. 规范护理文件记录：加强对护理文件的培训和管理，确保护理记录的准确性、及时性和完整性。
4. 提高护理安全意识：加强护理安全教育，提高护士对潜在风险的识别和防范能力。
建立健全护理安全管理制度，加强护理安全事件的监控和处理。
5. 提升患者满意度：加强护理人员服务态度和沟通技巧培训，提高患者满意度。
加强患者访视工作，及时了解患者需求，改进护理服务。
6. 加强培训和继续教育：为护理人员提供更多的培训和继续教育机会，提升护理队伍的整体素质。
护理年度自查自纠报告
护理年度自查自纠报告一、绪论护理工作是医院的重要组成部分，起着保障患者生命安全和康复的重要作用。
为了进一步完善护理工作，提高服务质量，我院实施了护理年度自查自纠工作。
本报告旨在总结过去一年护理工作的情况，发现存在的问题和不足，提出改进建议，为提高护理服务质量奠定基础。
二、自查自纠情况：1. 护理文件管理我们对护理记录、护理计划和护理文书等进行了全面的自查自纠。
发现护理记录填写不规范，存在漏填、错填等现象；护理计划缺乏个性化，未能满足患者的实际需求；护理文书整理不规范，影响查阅效率。
针对以上问题，我们制定了相应的规范操作流程，并对护理人员进行培训，以提高护理文件管理水平。
2. 护理技术操作我们对各科室护理技术操作进行了检查和评估，发现部分护理人员操作不规范，存在安全隐患。
我们邀请专家进行技术指导，对护理人员进行技能培训，加强标准操作流程的宣传和培训，提高护理技术操作水平。
3. 患者安全管理我们加强了对患者安全的管理，开展了院内安全培训，提高了护理人员应急处置能力。
同时，建立了患者保护的机制，加强了信息安全保护，确保患者个人信息不被泄露。
4. 护理质量评估我们对护理质量进行了评估，发现部分患者对护理服务不满意。
我们设立了护理质量反馈通道，针对患者反馈意见进行整改，提高服务水平，增强患者满意度。
5. 护理团队建设我们加强了护理团队建设，建立了良好的团队协作机制，提高了护理人员的工作积极性和责任感。
同时，加强了继续教育培训，提升了护理人员的专业水平。
三、自查自纠成效通过护理年度自查自纠工作，我们查找出了许多存在的问题和不足，及时采取了纠正措施，取得了一定的成效。
护理文件管理得到了规范，护理技术操作水平提高了，患者安全管理得到加强，护理质量得到了提升，护理团队建设取得了明显的成效。
患者对我们的护理服务也有了更高的评价和认可。
四、改进建议1. 进一步加强护理文件管理，严格执行规范操作流程，提高护理记录填写质量。
护理文书书写存在问题原因分析及整改措施
护理文书书写常见问题的改进措施
❖ 1、转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观 、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。
❖ 2、医护之间多沟通 医护通过沟通，使护理记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾并进行补记 。
护理文书书写常见的问题原因分析2习惯性代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管停止留置尿管而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔尿管更妥出现了医嘱与护理记录单不相符的现象3病情观察不严密部分护士业务水平较差护理工作不到位对患者的病情观察不严密也可造成医护记录不一致
护理文书书写存在问题原因 分析及整改措施
概述
❖ 护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的档案资料，同时也是我们护理水平和质量的 体现。
❖ 护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同 时也是临床教学和科研的重要资料。Leabharlann 护理 文件 书写 的基 本要 求
书写规范及要求：
❖ 书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
护理部、护士长及科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导；对护理文书书写中 存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取相应的整改措施。
❖ 结束语
护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体 现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当及时、准确、客 观、真实、完整。
❖ 3、记录不准确、缺乏真实性。 护士没有亲自观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的操作提前记录。
❖ 4、护理记录泛化，无专科特点。 护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没 有体现出观察要点。如：脑出血患者没有肢体肌力的描述等。
护理自查自纠报告记录
护理自查自纠报告记录一、自查自纠的背景作为一名护士，我们要不断地反思和完善自己的工作，时刻保持对工作的高度负责和敏感度。
自查自纠是我们的职业责任，通过对自己工作的检讨和改进，提高自身的专业水平和服务质量。
在日常工作中，我发现自己存在一些不足和疏漏，因此有必要进行一次自查自纠，找出问题并及时改正。
二、自查自纠的具体内容1. 专业技能方面在日常工作中，我发现自己在一些基础护理技能方面存在一些不足。
比如，注射技能不够熟练，有时会出现疼痛和淤青的情况；测量体温和血压时，有时候没有按照规范操作，导致数据不准确。
为了提高专业技能和服务质量，我决定加强相关技能的学习和实践，及时掌握和掌握相关操作规范，提高自己的操作水平。
2. 人际沟通方面在与患者和家属的交流中，我有时候会出现语言不够流畅或者态度不够亲和的情况，没有及时了解和解决他们的需求和问题。
这会影响到患者的治疗效果和满意度，也可能引起不必要的纠纷和化解。
为了改善自己的人际沟通能力，我决定多参加相关培训和培训，提升自己的沟通技巧和表达能力，更好地与患者和家属交流和沟通。
3. 信息记录方面在病历和护理记录方面，我有时候会出现疏漏和不完整的情况，没有及时记录和整理相关信息，导致工作混乱和不连贯。
为了提高信息记录的准确性和完整性，我决定加强相关知识的学习和培训，规范自己的信息记录流程，及时更新和完善相关信息，确保相关记录的准确和完整。
4. 自我管理方面在工作中，我有时会出现时间管理不够合理和效率低下的情况，导致工作压力和焦虑。
为了提高自己的自我管理能力，我决定制定合理的工作计划和目标，合理分配工作时间和任务，提高工作效率和质量，保持良好的工作状态和心态。
三、自查自纠的成果和收获通过这次自查自纠，我发现了自己存在的不足和问题，并及时采取了改进措施，提高了自己的专业水平和服务质量。
在接下来的工作中，我将继续保持对自己工作的反思和完善，不断提高自身的能力和素质，为患者和团队的发展贡献自己的力量。
医院护理质量持续改进自查报表
医院护理质量持续改进自查报表报表一：基础护理质量自查报表一、检查日期：[具体日期]二、检查科室：[科室名称]三、检查人员：[检查者姓名]基础护理质量指标患者床单位整洁度标准：床单位平整、干燥、无污渍，物品摆放整齐。
实际情况：[描述床单位整洁情况，如整洁、较整洁、不整洁]存在问题：[如有问题，具体说明，如床单有污渍、物品摆放杂乱等]改进措施：[针对问题提出具体改进措施，如加强病房巡视，及时更换污染床单，规范物品摆放等]患者口腔护理执行情况标准：按要求为患者进行口腔护理，口腔清洁无异味。
实际情况：[描述口腔护理执行情况，如全部执行、部分执行、未执行]存在问题：[如有问题，说明原因，如护理人员不足、患者不配合等]改进措施：[提出改进措施，如合理安排护理人力，加强患者教育等]患者皮肤护理情况标准：保持患者皮肤清洁、干燥，无压疮发生。
实际情况：[说明患者皮肤状况，如良好、有发红、有压疮等]存在问题：[分析存在问题的原因，如翻身不及时、护理措施不到位等]改进措施：[制定针对性改进措施，如增加翻身次数、使用减压设备等]报表二：护理操作规范自查报表一、检查日期：[具体日期]二、检查科室：[科室名称]三、检查人员：[检查者姓名]护理操作规范指标静脉穿刺成功率标准：静脉穿刺一次成功≥90%。
实际情况：[统计静脉穿刺成功次数及总穿刺次数，计算成功率]存在问题：[如成功率低，分析原因，如技术不熟练、患者血管条件差等]改进措施：[提出改进措施，如加强培训、提高穿刺技术等]无菌操作执行情况标准：严格执行无菌操作原则。
实际情况：[观察护理操作中无菌操作执行情况，如完全执行、部分执行、未执行]存在问题：[如有违反无菌操作的情况，具体说明，如未洗手、未戴口罩等]改进措施：[加强无菌观念教育，严格监督执行无菌操作等]护理文书书写规范度标准：护理文书书写准确、及时、完整。
实际情况：[随机抽查护理文书，评价书写规范程度] 存在问题：[如记录不完整、书写错误等]改进措施：[组织护理文书培训，加强质量控制等]报表三：护理服务满意度自查报表一、检查日期：[具体日期]二、检查科室：[科室名称]三、检查人员：[检查者姓名]护理服务满意度指标患者对护理服务的满意度标准：患者满意度≥90%。