个案护理新

个案基本资料
既 往 史：慢性支气管炎30余年，高血压20年，心肌梗死病
史20年余，脑梗塞3年余，老年性痴呆4年余，曾患“胆结石、胆
既往史
囊炎”，平素口服“优思弗”。发现腹股沟疝2年余，未手术。 前列腺增生5年， 1月前因尿潴留行持续导尿。无输血史，无药 物、食物过敏史，无预防接种史。
入院护理评估
• 对策：1、为此患者更换尿管时向气囊注入30毫升灭菌水 ，使气囊与尿 道内口相吻合。解决患者溢尿。2、解决引流不畅。
• 效果评价：
• 为患者重置尿管后患者尿管未再出现堵塞，尿道口溢尿现象。增加了患 者舒适度。
风险的预防
• 一、压疮预防措施： • 1.使用
1、遵医嘱使用抗生素及化痰药物治疗 • 2、Q2H翻身叩背 • 3、雾化吸入 • 4、观察患者呼吸频率、节律、深度的变化，判断有无痰液堵塞， • 床旁备吸痰器，必要时予吸痰护理，避免痰液淤积 • 5、严格执行手卫生，防止院内感染
针对肺部感染查找原因，采取措施
• 患者主诉发热，根据患者症状及查体考虑发热原因为肺部感染并尿路感染。 • 针对患者肺部感染查找原因，通过对患者的全面评估，考虑患者肺部感染主要为进食呛咳引起误
留置胃管的护理
4、 保持鼻、咽、口腔的清洁卫生：口腔、咽部分泌物中的细菌是老年人 感染吸入性肺炎的重要危险因素，每日口腔护理两次，防止分泌物误吸 引起吸入性肺炎。
个性化的护理：导尿管的护理
• 患者有时呻吟，痛苦貌，患者痴呆状态，不能表达 。对患者查体发现患 者呻吟时下腹部隆起，结合患者情况（患者1月前因尿潴留留置尿管， 入院后观察尿液是浑浊状态，有时可见白色絮状物，尿常规提示的尿路 感染)考虑患者痛苦原因是导尿管堵塞引起的腹痛.
尿白细胞
尿隐血
6.15
15.5
14.31
125.4
3+
3+
6.20
10.6
8.6
65.2
2+
1+
6.30
8.6
5.6
12.0
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_
护理体会
1、全面评估很重要，特别是对于不能表达的患者，护理人员要擅于观察 ，仔细查体，为患者解决实际问题，减轻患者痛苦。 2、对于护理工作中遇到的问题要积极想办法解决，善于创新，不要拘泥 于教科书。 3、获益匪浅：满意度+成就感+护理经验
痛、咯血甚至心跳呼吸骤停 • 4.观察有无浅静脉曲张及皮温皮色变化
效果评价
• 经抗炎及膀胱冲洗治疗后患者尿路感染好转，尿液转清，经留置胃管解 决患者误吸，经化痰抗炎治疗咳嗽咳痰减轻，体温降至正常，各化验指 标正常。
实验室检查
日期/项目
血WBC 10^9/L
血中性粒细 胞
10^9/L
C反应蛋白 mg/L
个性化的护理：导尿管的护理
个性化的护理：导尿管的护理 针对漏尿
• 漏尿降低患者舒适度，会阴处容易形成失禁性皮炎，增加压疮的危险，给家属增加护理 的难度。
• 为何患者留置尿管尿道口还有尿液溢出？？？
• 原因查找： 1、尿管堵塞 。 2、老年男性尿道括约肌纤维出现萎缩，收缩力差，气囊注 水量过少球囊不能充分与尿道内口相吻合，容易溢尿。按照教科书版的尿管插入后向气 囊注入空气或灭菌水10 到15毫升，气囊呈半圆形，这样球囊不能充分与尿道内口相吻 合。
留置胃管的护理
• 老年人胃肠肌松弛无力、胃肠蠕动减慢、胃排空延迟、鼻饲量过多可造 成胃潴留的发生，甚至引起食物反流或误吸的发生。
1、采取合适的体位：患者的体位是预防误吸的关键。在鼻饲时及鼻饲后 半小时抬高床头30° ～ 50°，符合食物在消化道内的运行方向，保持该 体位30 分钟～ 60 分钟再恢复原体位，以利于食物消化，防止因体位过 低食物逆流发生误吸。
大便较前无明显变化，1月前因尿潴留留置尿管，近半月尿液浑浊，可见白色絮状物。
个案基本资料
入院诊断：1.发热(原因待查),1.1肺部感染,1.2泌尿道感染？,2.前列腺增 生,2.1导尿术后,3.脑梗死后遗症,3.1血管性痴呆,4.阿尔茨海默病,5.冠状动 脉粥样硬化性心脏病,5.1心功能Ⅱ级（NYHA分级） 查体：老年男性，发育正常，营养差，神志清楚，痴呆貌，呼吸平稳， 面容与表情安静，检查欠合作。双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音， 双肺呼吸音粗，双肺闻及散在痰鸣音，未听及胸膜摩擦音。腹平坦，全 腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，四肢肌张力正常， 肌力检查不配合，双下肢无水肿， 留置尿管，尿液浑浊。
个案情况
床号：13床 姓名：魏xx性 别：男 年龄：89岁
入院时间： 2018-6-14 收入我科
主 诉：间断发热半月余。
既往史
现 病 史：
患者近半月余出现发热，体温最高38.5 ℃，伴咳嗽、咳痰，痰液不易咳出，为黄白色粘痰。无头痛、
咽痛、无畏寒、寒战、无咯血、呼吸困难。患者自发病以来，神志清，精神、饮食欠佳，进食呛咳，
吸导致的肺部感染。 • 对策：留置胃管，鼻饲流质饮食 预防食物反流：置管时增加胃管插入长度， 目前应用的一次性硅胶胃管，第3 个侧孔 位置距离胃管顶端较长，若采用教科书规定 的常规置管深度，即从耳垂→鼻尖→剑突的 距离，此孔位于贲门以上食管内，或刚过贲 门，当注入流食时，从该孔外溢的鼻饲液反 流于咽喉部引起呛咳，从而增加了老年患者 吸入性肺炎的发生率。为了预防食物反流， 在常规长度基础上增加7 ～ 10cm，使第3个 侧孔进入胃内，即胃管前端在胃体部或幽门 处，则注入的食物不易反流。此病人常规测 量长度是53Cm，实际插入深度为60cm.
个性化的护理：导尿管的护理
• 针对患者尿管引流不畅 • 原因查找：由于前列腺增生及老年人尿道狭窄，临床上为增加导尿成功率
一般选用16 号导尿管，但16 号导尿管管径相对小，尿管开孔小，絮状物 容易阻塞在尿管开孔及管腔中。 • 对策：1、结合患者的尿道条件，为患者更换了开孔及管径相对较大的18 号尿管。 • 2、将尿管开孔用无菌剪刀扩大，以免絮状物阻塞在开孔处。 • 3、定时挤捏尿管，并变换体位。 • 注意事项：1、注意不要破坏气囊处。 • 2、边缘要剪整齐，以免插管时损伤尿道。 • 3、剪好后要用灭菌水冲洗管腔，以免碎屑残留进入膀胱。
足跟） • 2.Q2H翻身，避免压力、剪切力、摩擦力对患者的伤害 • 3.保持患者皮肤及床单的清洁、干燥，及时更换。 • 4.按摩骨隆突处，促进皮肤血液循环，每日3-4次，每次5min 深静脉血栓预防措施 • 1.避免下肢输液 • 2.行肢体被动运动（踝泵运动、挤压腓肠肌） • 3.观察患者有无突然疼痛、肢体肿胀及肺动脉栓塞症状：呼吸困难、胸
病人情况：病人发热，给予退热药。
问题及处理
病人情况：营养差，进食呛咳，遵医嘱留置胃管。
问题及处理
患者尿液浑浊，持续生理盐水膀胱冲洗
问题及处理
完善相关化验，留取痰培养及尿培养(尿培养示大肠埃希菌,痰培养示肺 炎克雷伯菌肺炎亚种，根据药敏结果选用敏感抗生素抗感染。
入院后护理
• 患者入院体温38 ℃，针对发热做对症处理 • 1、静点萘普生 • 2、温水擦浴 • 针对咳嗽咳痰
1例尿路感染并肺部
感染患者的护理体会
干部病房 王春艳
2018-10-19
一、前言
•我们干部病房住院患者的平均年龄在85岁以上。有多种慢性疾病，伴有不同程度的各器官的功能损害。老年人喉 肌松弛，吞咽时会厌不能完全封闭喉头，进食时容易呛咳，特别是合并中风，认知障碍的老年人，饮食呛咳是导致 肺部感染的主要原因。另外老年人前列腺增生是导致尿潴留，尿路感染的主要原因，需要我们通过护理干预，减少 并发症，提高患者生存率及生活质量。
生命体征：T38℃ P84次/分 R21次/分
Bp120/70mmHg
营养状况：营养差，进食呛咳
精神状态：痴呆
排泄：留置尿管，便秘 皮肤黏膜：无破损，
入院护理评估
Barthel指数评分：0分,重度依赖 压疮风险评分12分，高危
误吸风险评分：21分 高危 深静脉血栓风险评分：5分，高危
诊疗经过
问题及处理
2、鼻饲量：为了减少胃潴留的发生，鼻饲量为每次200ml ，少量多餐， 6 次/d.
3、饭前检查，减少刺激：鼻饲前先确定胃管是否在胃内，了解有无胃内 潴留及导管堵塞，合理安排鼻饲和吸痰的时间，鼻饲前将呼吸道痰液、 分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后1 小时～ 2 小时内尽量不进行吸痰作 ，以免吸痰时引起呛咳和食物反流。