各个系统鉴别诊断

肖永庆科主任查房后分析病情如下：（一）病史特点：1. 2. 3. 4.体格检查：5.（二）入院诊断：诊断依据鉴别诊断（三）诊疗计划：（四）预后：患者入院后查大便常规、血分析、血糖、血脂、肾功能、电解质、心电图提示：正常，腹部彩超提示：胆囊多发性结石左肾小结石左肾小囊肿尿分析提示白细胞++，亚硝酸盐+，抗生素已用，肝功能提示：谷丙转氨酶46.5U/L稍微偏高，多考虑胆结石或药物引起的肝功能不良，必要时复查，完成有关辅助检查如血常规、尿分析、大便常规、血糖、血脂、肝肾功能、心电图、胸片、腹部B超，必要时做头颅CT.。

完成有关辅助检查：血常规、尿分析、大便常规、心电图、肝肾功能、血脂、肺炎支原体、衣原体抗体、胸片、腹部B超等。

自发病后食欲减退，大小便正常。

睡眠稍差，精神差，体力下降，体重无减轻。

予以扩管降压（硝苯地平缓释片）、抗凝、改善循环（阿司匹林肠溶片、血栓通）、调脂（辛伐他汀）及对症支持治疗。

1、继发性高血压病：有引起继发性血压升高的原发病的病史及临床症状及特征，对降压药物不敏感，单用降压药物难以控制血压，行相关辅助检查可确定病因。

预后：1.如患者积极配合治疗，近期头昏可缓解，发生梗死面积扩大的可能性小，肢体功能不受影响，预后可。

远期头昏可反复发作，再次发生脑卒中的可能性大，肢体功能可受限，预后差。

2.如患者积极配合治疗，近期咳嗽、咳痰、胸闷症状可缓解，发生呼吸衰竭等并发症的几率小，预后可。

远期症状可反复发作，可发展成慢性阻塞性肺疾病甚至肺心病，预后差。

3.如患者积极配合治疗，近期发生心、脑等脏器损害的可能性小，预后可。

远期高血压可引起心、脑、肾等功能的下降，颈椎病亦可引起颈心综合征、构音障碍等并发症，预后差。

4.如患者积极配合治疗，近期症状可缓解，引起心、脑等脏器功能减退的可能性小，预后可。

远期冠心病、高血压可引起心、脑、肾等器官功能的逐步下降，预后差。

5.如患者积极配合治疗，近期疼痛可缓解，肾功能减退的可能性小，预后可。

远期疼痛可反复发作，可引起肾功能的继续减退，预后差。

6.如患者积极配合治疗，近期疼痛可缓解，发生并发症的可能性小，预后可。

远期疼痛可反复发作，有引起胆囊癌变的可能，高血压病亦可引起心、脑、肾等器官功能的减退，预后差。

（一）神经系统1.偏头痛：特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续4~72小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。

2.美尼尔氏综合征：发病年龄多在50岁以下。

发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作不超过24小时，伴耳鸣、耳阻塞感、反复发作后听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。

3.短暂性脑缺血发作：一般持续10~20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，CT、MR短暂I检查无责任病灶。

4.脑梗死：中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态下或睡眠中急性起病，一至数日内出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤来解释，CT或MRI检查可发现梗死灶。

5.脑出血：常在活动中起病，病情进展快，发病当时血压明显升高，CT可发现出血灶。

6.蛛网膜下腔出血：起病急骤，数分钟症状达到高峰，血压正常或增高，头痛剧烈，脑膜刺激征阳性，常无局灶性体征，头颅CT可协诊。

7.帕金森病：慌张步态，头向前探，行走启步困难，开始行走后，步履缓慢，后逐渐加快。

（二）呼吸系统1.过敏性鼻炎：等刺激引起。

如脱离过敏过敏性鼻炎：起病急骤，常表现鼻粘膜充血和分泌物增多，伴有突发性的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。

多由过敏因素如螨虫、灰尘过、动物皮毛、低温原，数分钟至1-2小时内症状即可消失。

的干、湿罗音。

胸片检查可协诊慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，每年发作三个月，持续两年，在气候多变季节咳嗽、咳痰明显，多为白色痰液，感染急性发作期可出现脓痰，听诊双肺可闻及散在童。

6.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时双肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解，其支气管舒起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴有高热、全身酸痛和眼结膜炎症状，快速血清PCR方法检查病毒可供鉴别。

3急性上呼吸道感染：鼻咽部症状明显，咳嗽较轻，一般无痰。

肺部无异常体征。

胸部X线正常。

张试验阳性，可以确诊。

7.急性疱疹性咽峡炎：多由柯萨奇病毒A引起，明显的咽痛、发热，查体可见咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕。

多发于夏季，多见于儿2.流行性感冒：4. 传染性非典型肺炎：有与SARS患者接触或传染给他人的病史，起病急、高热、有呼吸道和全身症状，白细胞正常或降低，胸片可见磨玻璃影及肺实变影。

5.慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，每年发作三个月，持续两年，在气候多变季节咳嗽、咳痰明显，多为白色痰液，感染急性发作期可出现脓痰，听诊双肺可闻及散在童。

8.肺结核：常伴午后低热、盗汗、消瘦、咯血，痰检、结核菌素试验及胸片可协诊。

9.支气管肺癌：刺激性咳嗽咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。

痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。

10.支气管扩张：有反复咳嗽、咳浓痰或咯血病史，查体可见杵状指，肺部可闻及固定湿罗音。

胸部CT和胸片可协诊11.毛细支气管炎：此病仅发生于2岁以下小儿，多数在6个月以下。

喘憋和肺部哮鸣音为突出表现。

查体可见三凹征，心率增快。

X线胸片可见不同程度肺气肿或肺不张。

12.传染性非典型肺炎：有与SARS患者接触或传染给他人的病史，起病急、高热、有呼吸道和全身症状，白细胞正常或降低，胸片可见磨玻璃影及肺实变影。

13.人禽流感：发病一周内曾到过禽流感暴发疫点或与病禽及其分泌物、排泄物等有密切接触者或从事禽流感病毒实验室工作人员，发热伴流涕、咽痛、咳嗽、头痛、肌肉酸痛等，病情发展快，常在1--5天出现呼吸急促及明显肺炎表现。

病毒分离可确诊。

（三）循环系统查有助于确立诊断。

2.肾血管性高1肾实质性高血压：常有急、慢性肾小球肾炎糖尿病性肾病等肾脏病变。

出现高血压时已有蛋白尿、血尿、贫血、肾小球滤过功能减退，肌肝清除率下降。

肾穿刺组织学检血压：是指单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。

本病的发展迅速，在上腹部或肋脊角可听见收缩期杂音，肾动脉造影可以确诊。

3.原发性醛固酮增多症：为肾上腺皮质因肿瘤或增生，使醛固酮增多所致。

临床上除了有高血压增高外，最突出的表现是低血钾，还表现为发作性全身软弱无力，周期性的瘫痪等，尿中醛固酮排泄量增多、血浆肾素活性降低可以确诊。

4.嗜铬细胞瘤：是肾上腺髓质或交感神经等嗜铬组织的肿瘤，可持续或间歇地分泌过多的肾上腺素和（或）去甲肾上腺素引起持续性或陈发性血压升高，并伴有剧烈头痛、心率快、面色苍白。

大汗、血糖升高、尿糖阳性等表现，检查尿中的儿茶酚胺产物增多可以确诊。

5.冠心病：是冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，常表现胸闷、胸痛、气短、心慌等。

心电图、心肌辅酶及冠状动脉造影可以确诊6.风心病：有风湿基础及疾病，有心脏瓣膜的损害，X线检查、心电图及超声心动图原发性心肌病：起病缓慢，主要体征为心脏扩大，常可听到第三或第四心音，心率快时可以确诊。

7.成奔马律胸部X线检查和超声心动图可协诊。

8.心血管神经症：症状多变，一般都是主观感觉，缺乏客观证据，症状之间缺乏内在联系，，常伴有失眠、多梦、焦虑、急躁易怒等神经症状，心脏X线检查无异常。

9心肌炎：起病前1~2周有明确感染病史，典型表现有心脏扩大、心音减弱、奔马律、心电图P_R间期延长、各种心律失常等，病原学检查有助于诊断。

10心肌梗死：常发生于安静时，疼痛较重，持续时间长，可达数小时或更长，休息和含硝酸甘油无效，常伴发热、恶心呕吐、心律失常、低心电图和心肌酶可协诊。

11.急性左心衰：常有高血压、冠心病、风湿病等心脏病史，阵法性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左新界扩大，心率增快，心尖区可闻及奔马律。

12.心绞痛：心前区疼痛常伴心慌、气短，疼痛常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，多在劳累、激动时发作，发作时T波倒置或ST段低平。

数分钟后自行或含服硝酸甘油缓解。

（三）消化系统：1胃食管反流病：特征性症状为反流和烧心，常发生在餐后1小时，卧位、弯腰、或腹压增高时可加重。

内镜检查可确诊。

：有中青年患者有肠外结核，有腹泻、腹痛、右下腹压痛，伴发热、盗汗等结核毒血症状，结核菌素试验强阳性，X线小肠钡剂检查可协诊。

5.克罗恩病3.胃癌：上腹痛常伴纳差、厌食、体重减轻、黑便，内镜检查和活组织检查可确诊。

2食管癌：常在50岁以上发病，进行性吞咽困难，内镜检查和活组织检查可确诊。

4.肠结核：慢性起病，反复发作性右下腹或脐周痛、腹泻、体重下降，常伴肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘘、发热等表现，X线检查、结肠镜检查和活组织检查可协诊。

6胆石病：右上腹绞痛，常伴恶心呕吐、发热等，莫菲氏征阳性，腹部B超可协诊。

8.功能性消化不良：有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱症状之一或多种，呈持。

续性或反复发作的慢性过程，病程超过半年，排便后症状不能缓解，无器质性疾病9.食物中毒：发病急剧，潜伏期短，病程亦较短，同一起食物中毒的病人在很短的时间内同时发病，很快形成发病高峰、相同的潜伏期，并且临床表现基本相似(或相同）10.酒精性肝病：有长期大量饮酒的历史，肝炎病毒标志物阴性。

11.自身免疫性肝炎：有原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝病。

原发性胆汁性肝硬化主要累及肝内胆管，自身免疫性肝病主要破坏肝细胞，自身抗体的检测和病理组织检查可协诊。

12.非酒精性脂肪肝性肝病：患者常较胖，可伴血脂代谢紊乱、空腹血糖增高等，B超和肝活体组织检查可协诊。

13.药物性肝病：有服用损害肝脏药物的历史，停用药物后肝功能可逐渐恢复，病毒标志物阴性。

14.食管炎：早期有胸骨后刺痛或灼痛。

X线检查无粘膜纹理紊乱，脱落细胞检查机食管镜检查可以确诊。

15.食管静脉曲张：病人有门脉高压症的其他症状如腹胀，恶心，呕吐，又是呕血。

X 线检查示X线检查食管粘膜影呈串珠样改变，食管蠕动良好。

16.喷门失迟缓症：一般病人年龄较轻，病程较长，症状时轻时重，咽下困难多呈间隙性发作，常伴有胸骨后疼痛及反流现象。

一般无消瘦。

X线检查和内镜活组织检查可协诊。

17.食管良性狭窄：多有化学灼伤史，有胸骨后刺痛或灼7.病毒性肝炎：常伴厌油、恶心、乏力等，肝区叩击痛阳性，肝功能下降，病毒标志物阳性。

痛表现，X线检查食管示不规则细线状狭窄。