心电图申请单

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XX医院心电图检查申请单
姓百度文库 临床诊断: 病情资料: 性别 年龄 科室
□门诊号 □住院号
近期使用洋地黄类药物情况 是否申请床旁心电图:□是 □否 申请医师: 特殊要求: 年 月 日
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