可回收覆膜食管支架在治疗食管瘘中的应用体会

可回收覆膜食管支架在治疗食管瘘中的应用体会彭传亮丛波赵小刚孙启峰郝迎涛郭嘉仲（山东大学第二医院250033）摘要：目的各种原因导致的食管瘘的临床治疗较为棘手，本文旨在探讨可回收覆膜食管支架封堵瘘口的疗效和安全性。

方法2008年1月至2012年3月，我科共收治食管瘘患者47例，其中食管癌、贲门癌术后吻合口瘘11例，食管气管瘘23例，食管肺瘘2例，自发性食管破裂9例，食管纵隔瘘2例。

于胃镜下置入可回收覆膜食管支架45例并观察疗效。

结果：所有食管支架均一次性成功置入，无严重并发症发生。

35例能够达到完全封堵，10达到部分封堵。

一月内有3例支架出现不同程度移位，1例脱落至胃内，1例脱落至肠腔内。

治疗时间为5-85天，平均34天。

结论可回收覆膜食管支架能有效封堵食管瘘口，延长患者生命和提高生活质量。

关键词食管瘘，食管支架，胃镜检查Abstract Objective The clinical treatment of various esophageal fistula is more difficult.The aim of this study is to evaluate the safety and clinical efficacy of recyclable coated esophageal stent for the treatment of esophageal fistula.Methods 47patients with esophageal including11cases of anastomotic fistula after operation, 23esophagorespiratory fistula,2esophagoplumonary fistula,9spontaneous rupture of the esophagus and2esophagomediastinal fistula between January,2008and March,2012had been studied,45stents were placed under gastroscopy.The clinical efficacy was observed.Results All stents were successfully placed only once without serious complication.35cases showed complete sealing effect,10showed part effect. The stents shifting occurred in different degree,one off to the stomach and one to the intestine in one month.The treatment time was5to58days,and an average of34 days.Conclusion The treatment of recyclable coated esophageal stent placement for esophageal fistula can effectively close fistula to prolong survival time and improve quality of life.Key words esophageal fistula,esophageal stent,gastroscopy临床工作中，常见的食管瘘包括吻合口瘘、食管纵隔瘘、食管气管瘘、食管肺瘘和自发性食管破裂等，处理起来非常棘手，由于病因的不同、瘘口的良恶性不同，分别有着不同的预后。

该疾病患者往往又由于合并严重的难治性胸腔、纵隔感染、肺部感染和营养不良导致较高的死亡率[1,2]。

常规的治疗方法效果差，患者生活质量低下，绝大多数患者不能耐受手术或没有手术时机。

内镜下置入可回收覆膜食管支架是治疗食管瘘的一种重要的方法，其目的在于堵塞瘘口，恢复呼吸道和消化道的独立性，能使肺部、胸腔感染得到有效控制，提高患者生活质量[3]。

我科在胃镜下放置可回收覆膜食管支架治疗各种原因引起的食管瘘，取得满意的疗效，现报道如下。

1.临床资料和方法1.1一般资料2008年1月至2012年1月，我科共收治食管瘘患者46例，男性34例，女性12例，年龄31-74岁，中位年龄56岁。

其中食管、贲门癌术后吻合口瘘11例，食管肿瘤侵袭或因放疗导致的食管气管瘘23例，食管肺瘘2例，自发性食管破裂9例，食管纵隔瘘2例。

所有患者经胃镜或上消化道复方泛影葡胺造影证实存在瘘口，瘘口长度0.5-6厘米。

1.2操作方法术前6小时进食，0.5小时肌注654-210-20mg，松弛食管平滑肌，减少消化液分泌，口服4%去甲肾上腺素盐水溶液5-10ml，收缩食管小血管，以1%丁卡因作咽部喷雾麻醉，去除义齿，放置牙托；使用OLYMPUS GIF-XQ260电子胃镜，食管支架为济南德尔曼公司生产的DZAS-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，支架长度有6.5cm，8.5cm，10.5cm，12cm,14cm和16cm不等,内径1.6-2.0cm不同型号，根据瘘口位置、大小和食管管腔内径大小来选择不同型号的支架。

常规胃镜检查，大体观察瘘口的位置和大小，进入胃腔后经活检孔置入导丝，在退镜时测量瘘口上下缘距门齿的距离，选择相应的食管支架，计算支架下缘距门齿的距离，用定位器进行定位，将支架输送器延导丝置入，在预定的位置便可释放支架，支架释放后撤出输送器，再次进胃镜观察支架的位置及释放情况，若位置不理想，可用回收钩钩住支架上缘的回收线进行调整。

部分食管气管瘘的患者，由于食管腔内肿瘤生长，存在食管管腔狭窄的情况，可先用扩张器依序扩张至1.1cm后再放置食管支架。

放置食管支架治疗封堵瘘口44例，2例食管纵隔瘘患者未予支架治疗，放置十二指肠营养管和胃管保守治疗。

1.3术后口服庆大霉素8万单位，2次/日，消炎痛栓剂100mg肛栓减轻疼痛，1次/日，3-5天。

术后第2天行上消化道造影检查，明确支架封堵瘘口的情况。

若支架完全封堵，造影剂未见有外漏情况即可考虑进食，先流质饮食一周，逐渐过渡到普食；若支架封堵不严，可胃镜下放置十二指肠营养管进行肠内营养。

2.结果44例均一次性放置支架成功，成功率100%，时间10-20分钟。

11例吻合口瘘病例中，有2例封堵不完全，可见有少量造影剂外漏；23例食管气管瘘（图1,2）和2例食管肺瘘（图3,4）的患者均完全封堵；9例自发性食管破裂的患者中只有1例能够完全封堵(图5,6)，其他8例均有少量造影剂外漏；2例食管纵隔瘘的患者未予放置食管支架，仅仅置入营养管支持治疗。

支架放置后每月均行胸部X线检查，并与原片对照，明确有无支架移位和脱落情况。

本组中有3例一月内发生不同程度的移位，1例脱落至胃内，用回收钩牵拉支架上缘的回收线可将支架拉回原来的位置；1例脱落至肠管，重新放置食管支架，原支架两周内自行排出。

3.讨论食管瘘的治疗在临床工作中存有很多困难，由于瘘口边缘一般有肿瘤组织、或消化液的腐蚀导致的弥漫性炎症，瘘口无法自行愈合或愈合缓慢，患者长期不能进食，营养状况明显下降，加之难以控制的肺部感染和脓胸，往往短期内出现全身衰竭的情况，严重时可导致死亡。

通过手术的方法修补瘘口是非常困难的方法，虽然也有相关文献报道，但死亡率较高[4]，修补的成功率也较低。

目前临床中常见的是采用“三管法”治疗，即胃管、胸腔引流管和营养管，随着食管支架在临床工作中的普及应用，对促进瘘口愈合或提高患者生活质量上有着积极的作用。

本组病人使用的支架均为济南德尔曼公司生产的DZAS覆膜食管支架。

DZAS 型覆膜食管支架为双喇叭口圆柱形医用不锈钢丝覆膜支架，以医用外科植入型高弹不锈钢经特殊工艺拉丝后制成骨架，并在骨架内外覆有高强度医用硅橡胶膜，医用硅橡胶模与骨架通过医用硅橡胶粘合剂粘合。

制成的支架具有自展性能及顺应性好、支撑力柔和、质感柔软、对食管机械性刺激小、生物相容性好、耐酸碱腐蚀、置入人体后异物感较轻的优良性质。

支架每节骨架之间采用软连接，使支架具有良好的纵向顺应性，可适应各种弯曲变形的病变部位。

骨架为间断性连接，每个支架骨架节段所受的促使支架向上或向下移位的力量，经支架骨架节段间的尼龙线和硅胶模的软连接所缓冲，不能传递给相邻的支架骨架节段，故支架稳定性好，不易发生移位。

支架上下缘柔软的硅橡胶裙边，对食管粘膜刺激较小，有效防止了肉芽增生的情况。

术后胸内吻合口瘘是一种严重并发症，再次手术修补或吻合失败率很高，临床治疗非常棘手[5]，死亡率高达50%左右[6]。

目前，食管支架置入术已成为术后吻合口瘘的主要治疗方法[7]。

11例术后吻合口瘘的患者中，其中9例在放置食管支架后达到完全封堵，2例为不完全封堵，上消化道造影时还可看到少量造影剂外漏。

达到完全封堵效果的患者，次日即可进食，从流质饮食开始，逐渐过渡到普通饮食，随着病人营养状况的改善，在充分引流的前提下，脓胸也会很快好转，一般食管支架在体内存留3个月后即可回收，瘘口亦会愈合。

对于不完全封堵的情况，目前可能还存有争议，我们认为，即便没有达到完全封堵，但因为支架的部分封堵作用，胸腔感染的情况会明显减轻，在充分肠内营养支持的前提下，同样有利于患者的恢复。

对于食管气管瘘和食管肺瘘的患者，食管支架的封堵效果是最好的，基本能够达到100%的封堵。

食管气管瘘或食管肺瘘是较为严重的晚期肿瘤并发症，由于食管管腔和呼吸道相通，患者肺部感染不能从根本上解决，加之呼吸道的密闭性遭到破坏，患者咳痰较为困难，分泌物不能有效排出，使感染进一步加重。

一般来说，该类型患者基本为肿瘤晚期，瘘口愈合可能性为零，因此支架的放置在某种程度上是解决患者的进食问题和肺部感染问题，提高其生活质量，支架一旦置入，无需再回收。

本组25例该类型患者放置食管支架后均达到完全封堵，次日即可进食。

自发性食管破裂是一种少见的致死性食管疾病，由于该病误诊率较高，当诊断明确时一般都已经失去了手术时机。

自发性食管破裂的患者是否应该放置食管支架还存在争议，由于食管破裂口较大，食管较为松弛，因此支架的封堵效果不理想，我们9例中，只有1例能够达到完全封堵，但我们的观点还是主张放置食管支架，这种部分封堵对控制胸腔内感染、减轻全身中毒症状还是有帮助的。

也有报道认为支架治疗仅可作为手术治疗有益的补充[8]。

对于食管纵隔瘘的患者，我们不主张放置支架，由于为瘘入纵隔，纵隔内的渗出液可通过瘘口流进食管（图7），起到内引流作用，一旦放置食管支架，瘘口得以封堵，纵隔内感染情况有可能会越来越重，所以我们2例食管纵隔瘘的患者均采用禁食、肠内营养的方法得以治愈。