5.4急诊心律失常紧急救治流程讲课

4、按压-深度、频度变更
• 首次规定按压深度的上限：在胸外按压时， 按压深度5—6厘米。 • 施救者应该以适当的速率(100-120次/分)和 深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部 按压中断的次数和持续时间。
5、按压间隙不倚靠患者胸部
• 2010年的指南中强调按压间隙需要保证胸 廓充分回弹。但是在绝大多数实际临床过 程中，每次按压间隙时我们的重心还是偏 向患者。 • 现指南要求按压间隙不能“倚靠”在患者 胸部。这就意味着按压间隙，不能有任何 力量施加在患者胸部，这对施救者的重心 调整提出了更高的要求：手可以放在患者 胸上，但是不能有任何力量。
首选阿托品0.5mg 静 推， q3-5min重复总量＜ 3mg 如无效经皮心脏起搏； 不稳 或多巴胺、肾上腺素 定型
血压是否低于 90mmH g ? 有无缺血症状? 缓过 分/ 动 0次 心5 ＜
不 稳 定 型
型 稳定
观察
型
稳定
实施A C L S 继续C P R
继续C P R 2分钟 尽快电击除颤
接诊任何一个急危重症
正常心电图QRS综合波的图解
QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化， 正常宽度为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11sec
将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出， 室性早搏的QRS波形态与室性逸搏的QRS波相 似，其差别在于什么？
什么心电图？
什么心电图？
与ECC’2005
这棵树应用范围广泛，普遍适用于临
床接诊和抢救各种各样的急危重症 这时只要你的脑海里浮现出这棵树， 你就一定会有非常清晰的临床概念和 诊治思路，清楚地知道应该走哪一条 抢救路径、选择哪一个救治流程，对 心脏情况的紧急救治非常有帮助 哪怕你不搞心内科专业、不知心脏电 生理，不懂心律失常的诊断、不会看 心电图，甚至根本就不愿学习——都 没关系，只要你记住了这棵流程树！
心脏紧急救治（ECC）的流程树干
高级生命支持A C L S 包括： A 、建立高级气道，描记P E T C O 2 波型图 B 、人工正压通气8～10次/分 C 、持续心脏按压100-120次/分 D1、复苏药物首选肾上腺素1mg 、q3-5min D2、反复电击除颤与胺碘酮300/150m g 静推 D3、查找并祛除可逆性病因（概括为5H 与5T ）
血压是否 低于90mmHg ? 有无缺血症状?
不 可 电 击
电 可击
立即按30:2开始C P R 获取除颤仪并持续心电 监护，给予氧气吸入 建立静脉/骨内通路
﹥ 心15 过 动0次 速/分
床旁心电监护并描图 动态监护血压 面罩吸氧或人工呼吸 建立静脉通路
无 动 颈 A搏 A搏 颈 动 3 、呼救求助 有
最常见的典型心律失常识图
一、没有心跳时：（4种心电图）
可电击的心律
心室纤颤（简称室颤） 无脉性室速 不可电击的心律 无脉性电活动（PEA） 心脏静止（俗称一条直线）
二、有心跳的时候：（12种心电图） 1、心动过速（心率超过150次/分）
规则的窄波
窦性心动过速（偶见） 阵发性室上性心动过速 不规则的窄波 心室率快的心房纤颤 （简称快速房颤）
旧版指南比较，虽然新 版的心脏紧急救治标准流程，已经从 原来的近20个精简到11个，但仍然显 得零散、抽象，不方便理解和记忆 因此，我把它们归纳总结起来，将这 11个救治流程集中串到一起、组合成 树状结构，形象地描绘呈一棵树：这 棵树总共有1根主干和5个分枝，命名 为“心脏紧急救治流程树( ECCT )”
首选阿托品0.5mg 静 推， q3-5min重复总量＜ 3mg 如无效经皮心脏起搏； 不稳 或多巴胺、肾上腺素 定型
血压是否低于 90mmH g ? 有无缺血症状? 缓过 分/ 动 0次 心5 ＜
不 稳 定 型
型 稳定
观察
型
稳定
实施A C L S 继续C P R
继续C P R 2分钟 尽快电击除颤
首选同步电复律治疗 次选应急药物-----不规则的波型：胺碘酮； 仅规则的窄波才考虑腺苷 6mg/12mg 弹丸式静推
规则的窄波50～100J 不规则的窄波120～200J 规则的宽QR S 波100J 不规则的宽波：非同步除颤
规则的窄波：刺激迷走神经 无效选用腺苷（次选心律平、异搏 定），规则宽波首选腺苷（次选胺碘 酮），不规则波形的心动过速选用下 列药物： 胺碘酮（先推后滴维持）
启动EMS，取AED，没有呼吸， 没有脉搏
胸外按压
人工通气
AED到达
（30：2）
分析心律
电击一次后
继续5个周期CPR
继续 5个周期CPR
自主循环恢复，复苏成功
心肺复苏的方法与流程
C
第一步 阶 (1) 徒手胸外 段 一 心脏按压术 阶 (2) 持续人工
A
第二步 (1) 徒手开放
B
第三步 (1)口对口/面
这五个环节环环相扣构成“生存之链条”
及早呼救
及早CPR
及早除颤
及早ACLS
及早监护
1、院内心脏骤停（IHCA）生存链
院内急救应以团队形式实施心肺复苏： 早期预警系统、快速反应小组（RRT）和 紧急医疗团队系统（MET）。
问题
• 2015年心肺复苏指南提到的另外几条重要 变动是哪些呢？
2、体征评估从“3步”变成了 “2步”
6、设定固定的高级气道通气频 率
对于实施了高级气道措施（气管插管、
喉罩等）的患者，2010年指南要求通气频
率为每分钟80次，这次为了更方便学习和
实施，将通气频率设定为每6秒1次（即10
次/分）
专业人员BLS整体流程
没有反应，没有呼吸， 没有反应，（判断不超过10秒） 没有脉搏（判断不超过10秒）
AHA制订的心脏紧急救 治流程-急诊心律失常的 救治
严重心律失常的判断方法
心律失常可笼统地分为两大类： 快速与缓慢型。 严重心律失常—— 心率快过150次/分或者慢于50次/分
ECC标准流程，一共
有11个规范化分类指引，具体罗 列如下： 1、没有心跳的时候——
（1）可电击的心脏骤停之救治流程 （2）不可电击的心脏骤停 ~
2、有心跳的时候——
（3）稳定型心动过缓 ~ （4）不稳定型心动过缓 ~ 稳定或者不稳定型心动过速 ~
稳定型心动过速可分为：
（5）规则的窄波型心动过速 ~ （6）规则的宽波型心动过速 ~ （7）不规则的窄/宽波型心动过速 ~ 不稳定型心动过速又可分为： （8）规则的窄波型心动过速 ~ （9）不规则的窄波型心动过速 ~ （10）规则的宽波型心动过速 ~ （11）不规则的宽波型心动过速 ~
一旦记住了ECCT这棵树，就再不需
要去识别心电图和诊断心律失常类型， 不用记忆与分辨各种心电图改变特征 你只要会区别下面这5个问题就行了： （1）首先辨别有心跳还是没有心跳？ （2）没心跳，是可电击还是不可电击？ （3）有心跳，是心动过速还是心动过缓？ （4）过速/过缓是稳定型还是不稳定型？ （5）心动过速者，QRS波形态正常还是 宽大畸形？QRS波群规则还是不规则？ 难道这些问题都不懂吗？区别不开吗？
首选同步电复律治疗 次选应急药物-----不规则的波型：胺碘酮； 仅规则的窄波才考虑腺苷 6mg/12mg 弹丸式静推
规则的窄波50～100J 不规则的窄波120～200J 规则的宽QR S 波100J 不规则的宽波：非同步除颤
规则的窄波：刺激迷走神经 无效选用腺苷（次选心律平、异搏 定），规则宽波首选腺苷（次选胺碘 酮），不规则波形的心动过速选用下 列药物： 胺碘酮（先推后滴维持）
接诊任何一个急危重症
心搏骤停的救治(心肺复苏术)
主要包括：
1、基础生命支持(basic life support， BLS) 2、高级心血管生命支持(adBaidu Nhomakorabeaanced cardiovascular life support，ACLS)
基础生命支持BLS
• BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手
什么心电图？
选择一个答案
上图心律失常治疗方案
• 急诊抢救室留观病人，查房时发现心电监 护提示上述心电图，患者神志清，血压 120/80mmhg，处理？ • 如果血压75/40mmhg，意识模糊呢？
选择一个答案
心电监护提示上述心电图
• 心肺复苏恢复自主循环后（ROSC）2小时 病人，心电监护提示上述心电图，神志清， 血压120/80mmhg，处理？ • 意识模糊，血压75/40mmhg呢？ • 神志不清，频死呼吸，无脉呢？
实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼 叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器／ AED除颤
高级心血管生命支持 ACLS
• 指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所
实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建 立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应 用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能 的维持等。
血压是否 低于90mmHg ? 有无缺血症状?
不 可 电 击
电 可击
立即按30:2开始C P R 获取除颤仪并持续心电 监护，给予氧气吸入 建立静脉/骨内通路
﹥ 心15 过 动0次 速/分
床旁心电监护并描图 动态监护血压 面罩吸氧或人工呼吸 建立静脉通路
无 动 颈 A搏 A搏 颈 动 3 、呼救求助 有
急诊心律失常的处 理流程
--- AHA制订的心脏紧急
救治流程 孙宏永
心脏紧急救治（ECC）的流程树干
高级生命支持A C L S 包括： A 、建立高级气道，描记P E T C O 2 波型图 B 、人工正压通气8～10次/分 C 、持续心脏按压100-120次/分 D1、复苏药物首选肾上腺素1mg 、q3-5min D2、反复电击除颤与胺碘酮300/150m g 静推 D3、查找并祛除可逆性病因（概括为5H 与5T ）
D
第四步 (1) 体外电击 除（AED） (2) 应用复苏 药物: 肾上腺素 (3) 诊断与鉴 别、祛除病因
段 二 循环:药物器械
罩人工呼吸 气道:压头抬颏 (2) 建立人工 (2)人工正压通
气道:气管插管 气: 呼吸机 (3) 多器官功 (3)脑保护与冬 能支持 眠、促清醒
阶 段 三
(3) ICU重症 监护、亚低温
1、心动过速（心率超过150次/分）
规则的宽波
短阵性室性心动过速 单形性室性心动过速
不规则的宽波
复杂的室性早搏 （简称多源性室早） 多形性室性心动过速 （往往为无脉性室速）
2、心动过缓（心率低于50次/分）
窦性心动过缓 房室传导阻滞（
AVB ）
一度AVB 二度Ⅰ型AVB 二度Ⅱ型AVB 三度AVB 左右束支传导阻滞
心脏紧急救治流程树的结构
有1根主干——接诊后快速判断并呼救 然后再分成5个枝桠——（如下图）
第1个分枝：判断有心跳还是没有心跳 第2个分枝：没心跳是可电击还是不可电击 第3个分枝：有心跳，是心动过速还是过缓 第4个分枝：属于稳定型还是不稳定型 第5个分枝：心动过速者QRS波形态正常还 是宽大畸形、QRS波群规则还是不规则
• 相对于2010年的指南“在评估患者意识之后再分别评估患 者呼吸、脉搏”这样的按部就班，2015年的指南倾向于评 估患者意识启动应急反应系统（ERS）或求助，同时评估 呼吸和脉搏。这样，有效、同时的评估可减少启动ERS的 延迟。
3、先按还是先电？
尽快除颤一直是CPR中保证患者存活率的关 键一环。在2010年的指南中，在自动体外除颤仪 （AED）或除颤器准备就绪时，先进行1.5-3分钟 的CPR，然后再除颤。今年的指南则表示，一旦 除颤器准备就绪，就直接除颤。当然，在AED和 除颤器的获取和准备过程中，还是需要CPR的。
选择一个答案
上图心律失常治疗方案
• 假如患者突发意识不清，心电监护提示上 图心律失常，如何处理？
急诊心律失常的救治流程
• 不但适用于心肺复苏二、三阶段，高级生 命支持时的各种急诊心律失常处理。 • 也适合所有院内外非复苏病人发生的急诊 心律失常的救治。