一例克罗恩病患者的病例讨论
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[1]Gastroenterology,2005,129(1):371. [2] Lancet,2008,371(9613):660—667.
临床药师是否推荐“降阶梯” 临床药师是否推荐“降阶梯”？
1.价格因素 价格因素 2.约50％ 的CD患者始终为轻度病变而不需要激素 约 ％ 患者始终为轻度病变而不需要激素 或免疫抑制剂治疗，盲目地将Top-down治疗策略 或免疫抑制剂治疗，盲目地将 治疗策略 用于这些患者会得不偿失. 用于这些患者会得不偿失 3.远期安全性 3.远期安全性 ——患者经济条件许可的中重度患者可选用该方案。 患者经济条件许可的中重度患者可选用该方案。 患者经济条件许可的中重度患者可选用该方案 该患者由于肛周脓肿，可优先推荐。 该患者由于肛周脓肿 ， 可优先推荐 。 其他指南未做 推荐的中重度患者， 临床药师可提供参考资料， 推荐的中重度患者 ， 临床药师可提供参考资料 ， 供 医生选择。 医生选择。 ——勿别拘泥于指南认为医生降阶梯是不合理用药！ 勿别拘泥于指南认为医生降阶梯是不合理用药！ 勿别拘泥于指南认为医生降阶梯是不合理用药
“升阶梯”还是“降阶梯”？ 升阶梯”还是“降阶梯”
——英夫利昔与传统方案比较 英夫利昔与传统方案比较 1.缓解率 ： 26周时 缓解率： 周时Top-down组和 组和Step缓解率 周时 组和 up 组患者缓解率分别为 up组患者缓解率分别为 60.0 ％ 和 35.9％ 组患者缓解率分别为60.0％ 35.9 ％ (P=0.0062)， 52周时分别为 周时分别为61.5％ 和 ， 周时分别为 ％ 42.2％ (P=0.0278)。 另外 ， 经 14周成 ％ 。 另外， 周成 功诱导缓解的患者出现复发的中位时间在 Top—down 组 为 329.0 d ， 而 Step-up 组为174.5 d(P=0.031) 组为
[1]Clin Gastroenterol Hepatol,2004,2(5):379-388 [2] Cochrane Database Syst Rev, 2008,16(2):CD006792. [3] Cochrane Database Syst Rev,2009,(1):CD002913.
静滴 qd
治疗过程
2011-05-02：患者病情平稳，一般情况尚可，神志 ：患者病情平稳，一般情况尚可， 精神可、饮食可，大小便正常。体温36.5。 清、精神可、饮食可，大小便正常。体温 。 实 验 室 检 查 ： 血 常 规 （ WBC15.46X109 、 Gran%74.6%、 HGB123g/L） 、 尿常规正常 、 、 ） 尿常规正常、 粪常规正常。 粪常规正常。 2011-05-05：患者大便一天 ：患者大便一天2-3次，糊状便，无粘 次 糊状便， 液脓血便，肛周疼痛，肛周分泌物可见。体温36.7度 液脓血便，肛周疼痛，肛周分泌物可见。体温 度 阴性， 实验室检查 TB DNA阴性，OT（1:10000）（-）， 阴性 （ ） ） 结核杆菌DNA阴性。治疗方案同前，明日行英夫利昔 阴性。 结核杆菌 阴性 治疗方案同前， 治疗。 治疗。
“升阶梯”还是“降阶梯”？ 升阶梯”还是“降阶梯”
2.糖皮质激素： 对于大部分 糖皮质激素： 对于大部分CD患者 ， 糖皮 患者， 糖皮质激素 患者 质激素均可快速诱导缓解， 其疗效优于5质激素均可快速诱导缓解 ， 其疗效优于 ASA 。 但用于维持治疗却不理想 。 系统综 但用于维持治疗却不理想。 述的结果表明，布地奈德3 述的结果表明，布地奈德 mg/d用于维持 用于维持 治疗， 虽然前3个月优于安慰剂 但在6个 个月优于安慰剂， 治疗 ， 虽然前 个月优于安慰剂 ， 但在 个 月后这一优势即趋于消失， 月后这一优势即趋于消失，药物不良反应却 明显增加。 明显增加。
“升阶梯”还是“降阶梯”？ 升阶梯”还是“降阶梯”
2.瘘管控制率： 在接受治疗的 年后， 49例患 瘘管控制率：在接受治疗的2年后 年后， 例患 瘘管控制率 者 (26 例 来 自 Top-down 组 ， 23 例 来 自 Step-up组 )复查内镜发现 ， 肠道黏膜愈合在 复查内镜发现， 组 复查内镜发现 Top-down组更为显著 ， 溃疡完全消失者在 组更为显著， 组更为显著 Top-down组占 组占73.1％ ， 而 Step-up组仅 ％ 组仅 组占 为 30.4％ (P=0． 0028)， 同时再次证实了 ％ ． ， 皮质类固醇对黏膜修复无效。 皮质类固醇对黏膜修复无效。 3.不良反应：然Top-down组不良事件的发生 不良反应： 不良反应 组不良事件的发生 (30.8％)较Step—up组(25.3％ )更为多见， 更为多见， ％ 较 组 ％ 更为多见 但差异无统计学意义. 但差异无统计学意义
治疗过程
2011-05-06： 患者一般情况较好 ， 病情 ： 患者一般情况较好， 无改变。 无改变。 在原治疗基础上加用： 在原治疗基础上加用： 英夫利昔200mg 英夫利昔 NS 250ml 静滴
病例特点
1.患者一般状况较好 ， CDAI评分未做 ， 但 患者一般状况较好， 评分未做， 患者一般状况较好 评分未做 应属中轻度患者。 应属中轻度患者。 2.治疗过程简单 治疗过程简单 ——因此将重点讨论 ， 医生采用此方案治疗 因此将重点讨论， 因此将重点讨论 克罗恩病的优劣势。 克罗恩病的优劣势。
病史资料
一般，精神状态稍差， 患者发病来食欲食量 一般，精神状态稍差，体 力情况稍差， 大便每日3次左右 次左右， 力情况稍差 ， 大便每日 次左右 ， 均为不成形 烂质便，无明显粘冻脓血，小便正常。 烂质便，无明显粘冻脓血，小便正常。
病史资料
既往史：一月前有肛瘘手术史。 既往史：一月前有肛瘘手术史。有包皮切除史一 右腹股沟斜疝疝囊修补术史7年 年，右腹股沟斜疝疝囊修补术史 年。既往一般健 康状况可， 否认肝炎、 结合、 传染病史， 康状况可 ， 否认肝炎 、 结合 、 传染病史 ， 否认高 血压、 糖尿病史， 否认外伤史， 否认输血史、 血压 、 糖尿病史 ， 否认外伤史 ， 否认输血史 、 否 认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于江苏省，久居本地，无疫区、疫情、 个人史：生于江苏省，久居本地，无疫区、疫情、 疫水接触史， 无粉尘及有毒化学物品、 疫水接触史 ， 无粉尘及有毒化学物品 、 放射性物 质接触史，无吸烟、饮酒、药物史，无冶游史。 质接触史，无吸烟、饮酒、药物史，无冶游史。 入院诊断： 入院诊断：克罗恩病
治疗过程
初始治疗方案： 初始治疗方案： 1.小肠三维 重建检查；2.营养支持；3.抗炎 小肠三维CT重建检查 营养支持； 抗炎 小肠三维 重建检查； 营养支持
头孢唑肟注射剂 2g NS 100ml 奥硝唑注射液 500mg 静滴 静滴 bid bid
10%丙氨酰谷氨酰胺注射液 丙氨酰谷氨酰胺注射液20g 丙氨酰谷氨酰胺注射液 10%氯化钾 15ml 氯化钾 5%葡萄糖 500ml 葡萄糖 酪酸梭菌活菌片 40mg PO qid
wenku.baidu.com 讨 论
——质 疑： 该方案似乎无法改变CD的自然病程 。 的自然病程。 该方案似乎无法改变 的自然病程 一般认为，随着病程的迁延， 一般认为 ，随着病程的迁延， CD病情变 病情变 化中炎症活动的成分逐渐减少， 化中炎症活动的成分逐渐减少，而肠道并 发症出现几率逐渐增加。 发症出现几率逐渐增加。考虑到传统药物 控制CD炎症有一定疗效，而针对并发症 炎症有一定疗效， 控制 炎症有一定疗效 并不理想，故增加初始治疗强度， 并不理想，故增加初始治疗强度，早期应 用生物制剂和免疫抑制剂的呼声日高。 用生物制剂和免疫抑制剂的呼声日高。
讨 论
讨 论
传统CD治疗策略是根据病情严重程度逐渐提高治 治疗策略是根据病情严重程度逐渐提高治 传统 疗强度， 和糖皮质激素用于初始治疗， 疗强度 ， 5-ASA和糖皮质激素用于初始治疗， 病 和糖皮质激素用于初始治疗 情仍然活动的患者再应用免疫抑制剂和生物制剂。 情仍然活动的患者再应用免疫抑制剂和生物制剂
“升阶梯”还是“降阶梯”？ 升阶梯”还是“降阶梯”
——传统药物（5-ASA，糖皮质激素） 传统药物（ 传统药物 ，糖皮质激素） 1.研究认为该药对 研究认为该药对CD有效，但未能得到严格的证据 有效， 研究认为该药对 有效 支持。 表明，美沙拉嗪组(4g /d)治 支持 。 有荟萃分析 [1]表明 ， 美沙拉嗪组 治 疗后CDAI平均降低 平均降低63分 ， 安慰剂组 疗后 平均降低 分 安慰剂组CDAI平均降 平均降 低 45分 ， 说明该药在降低 分 说明该药在降低CDAI评分方面优于安慰 评分方面优于安慰 但这一结果是否具有临床意义并不明确。 剂，但这一结果是否具有临床意义并不明确。由于对 中重度CD临床疗效不肯定， 因此 ， 除轻度活动性患 临床疗效不肯定， 中重度 临床疗效不肯定 因此， 者外， 类药物已不再是CD治疗的首选。（该 治疗的首选。 者外，5-ASA类药物已不再是 类药物已不再是 治疗的首选 患者有肛周脓肿不适合） 患者有肛周脓肿不适合）
一例克罗恩病患者的病例讨论
祁 佳
病史概要
患者 胡某 性别 男 年龄 15岁 入院时间 2011-05-01 出院时间 2011-05-08
病史资料
现病史： 现病史： 患者去年十月份中旬出现腹胀，腹泻， 患者去年十月份中旬出现腹胀，腹泻，2-3日/次， 日 次 糊状便， 无粘液脓血便， 伴间断性脐周腹痛， 排便后 糊状便 ， 无粘液脓血便 ， 伴间断性脐周腹痛 ， 减轻，里急后重感，排不尽感，严重时4-5次/分，水 减轻，里急后重感，排不尽感，严重时 次 分 样便， 无粘液血便， 样便 ， 无粘液血便 ， 在当地予以健胃消食片及保胃药 具体不详） 无效， 春节期间病情加重， 物 （ 具体不详 ） 无效 ， 春节期间病情加重 ， 出现肛周 包块， 表面发红， 质软， 疼痛， 再次到当地医院就诊， 包块 ， 表面发红 ， 质软 ， 疼痛 ， 再次到当地医院就诊 ， 诊断肛周脓肿， 在该院手术治疗， 术后切口不愈合， 诊断肛周脓肿 ， 在该院手术治疗 ， 术后切口不愈合 ， 每周在该医院予以清创一次用抗生素后热退， 每周在该医院予以清创一次用抗生素后热退 ， 及反复 发热频次增加， 每半月发热一次， 为寻找发热原因， 发热频次增加 ， 每半月发热一次 ， 为寻找发热原因 ， 就诊于盐城中医院， 该院建议行结肠镜检查， 就诊于盐城中医院 ， 该院建议行结肠镜检查 ， 结肠镜 检查示炎症性肠病（ 克罗恩病？ 检查示炎症性肠病 （ 克罗恩病 ？ ） 为进一步治疗来我 院门诊就诊，门诊以“克罗恩病”收治入院。 院门诊就诊，门诊以“克罗恩病”收治入院。
临床药师是否推荐“降阶梯” 临床药师是否推荐“降阶梯”？
1.价格因素 价格因素 2.约50％ 的CD患者始终为轻度病变而不需要激素 约 ％ 患者始终为轻度病变而不需要激素 或免疫抑制剂治疗，盲目地将Top-down治疗策略 或免疫抑制剂治疗，盲目地将 治疗策略 用于这些患者会得不偿失. 用于这些患者会得不偿失 3.远期安全性 3.远期安全性 ——患者经济条件许可的中重度患者可选用该方案。 患者经济条件许可的中重度患者可选用该方案。 患者经济条件许可的中重度患者可选用该方案 该患者由于肛周脓肿，可优先推荐。 该患者由于肛周脓肿 ， 可优先推荐 。 其他指南未做 推荐的中重度患者， 临床药师可提供参考资料， 推荐的中重度患者 ， 临床药师可提供参考资料 ， 供 医生选择。 医生选择。 ——勿别拘泥于指南认为医生降阶梯是不合理用药！ 勿别拘泥于指南认为医生降阶梯是不合理用药！ 勿别拘泥于指南认为医生降阶梯是不合理用药
“升阶梯”还是“降阶梯”？ 升阶梯”还是“降阶梯”
——英夫利昔与传统方案比较 英夫利昔与传统方案比较 1.缓解率 ： 26周时 缓解率： 周时Top-down组和 组和Step缓解率 周时 组和 up 组患者缓解率分别为 up组患者缓解率分别为 60.0 ％ 和 35.9％ 组患者缓解率分别为60.0％ 35.9 ％ (P=0.0062)， 52周时分别为 周时分别为61.5％ 和 ， 周时分别为 ％ 42.2％ (P=0.0278)。 另外 ， 经 14周成 ％ 。 另外， 周成 功诱导缓解的患者出现复发的中位时间在 Top—down 组 为 329.0 d ， 而 Step-up 组为174.5 d(P=0.031) 组为
[1]Clin Gastroenterol Hepatol,2004,2(5):379-388 [2] Cochrane Database Syst Rev, 2008,16(2):CD006792. [3] Cochrane Database Syst Rev,2009,(1):CD002913.
静滴 qd
治疗过程
2011-05-02：患者病情平稳，一般情况尚可，神志 ：患者病情平稳，一般情况尚可， 精神可、饮食可，大小便正常。体温36.5。 清、精神可、饮食可，大小便正常。体温 。 实 验 室 检 查 ： 血 常 规 （ WBC15.46X109 、 Gran%74.6%、 HGB123g/L） 、 尿常规正常 、 、 ） 尿常规正常、 粪常规正常。 粪常规正常。 2011-05-05：患者大便一天 ：患者大便一天2-3次，糊状便，无粘 次 糊状便， 液脓血便，肛周疼痛，肛周分泌物可见。体温36.7度 液脓血便，肛周疼痛，肛周分泌物可见。体温 度 阴性， 实验室检查 TB DNA阴性，OT（1:10000）（-）， 阴性 （ ） ） 结核杆菌DNA阴性。治疗方案同前，明日行英夫利昔 阴性。 结核杆菌 阴性 治疗方案同前， 治疗。 治疗。
“升阶梯”还是“降阶梯”？ 升阶梯”还是“降阶梯”
2.糖皮质激素： 对于大部分 糖皮质激素： 对于大部分CD患者 ， 糖皮 患者， 糖皮质激素 患者 质激素均可快速诱导缓解， 其疗效优于5质激素均可快速诱导缓解 ， 其疗效优于 ASA 。 但用于维持治疗却不理想 。 系统综 但用于维持治疗却不理想。 述的结果表明，布地奈德3 述的结果表明，布地奈德 mg/d用于维持 用于维持 治疗， 虽然前3个月优于安慰剂 但在6个 个月优于安慰剂， 治疗 ， 虽然前 个月优于安慰剂 ， 但在 个 月后这一优势即趋于消失， 月后这一优势即趋于消失，药物不良反应却 明显增加。 明显增加。
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2.瘘管控制率： 在接受治疗的 年后， 49例患 瘘管控制率：在接受治疗的2年后 年后， 例患 瘘管控制率 者 (26 例 来 自 Top-down 组 ， 23 例 来 自 Step-up组 )复查内镜发现 ， 肠道黏膜愈合在 复查内镜发现， 组 复查内镜发现 Top-down组更为显著 ， 溃疡完全消失者在 组更为显著， 组更为显著 Top-down组占 组占73.1％ ， 而 Step-up组仅 ％ 组仅 组占 为 30.4％ (P=0． 0028)， 同时再次证实了 ％ ． ， 皮质类固醇对黏膜修复无效。 皮质类固醇对黏膜修复无效。 3.不良反应：然Top-down组不良事件的发生 不良反应： 不良反应 组不良事件的发生 (30.8％)较Step—up组(25.3％ )更为多见， 更为多见， ％ 较 组 ％ 更为多见 但差异无统计学意义. 但差异无统计学意义
治疗过程
2011-05-06： 患者一般情况较好 ， 病情 ： 患者一般情况较好， 无改变。 无改变。 在原治疗基础上加用： 在原治疗基础上加用： 英夫利昔200mg 英夫利昔 NS 250ml 静滴
病例特点
1.患者一般状况较好 ， CDAI评分未做 ， 但 患者一般状况较好， 评分未做， 患者一般状况较好 评分未做 应属中轻度患者。 应属中轻度患者。 2.治疗过程简单 治疗过程简单 ——因此将重点讨论 ， 医生采用此方案治疗 因此将重点讨论， 因此将重点讨论 克罗恩病的优劣势。 克罗恩病的优劣势。
病史资料
一般，精神状态稍差， 患者发病来食欲食量 一般，精神状态稍差，体 力情况稍差， 大便每日3次左右 次左右， 力情况稍差 ， 大便每日 次左右 ， 均为不成形 烂质便，无明显粘冻脓血，小便正常。 烂质便，无明显粘冻脓血，小便正常。
病史资料
既往史：一月前有肛瘘手术史。 既往史：一月前有肛瘘手术史。有包皮切除史一 右腹股沟斜疝疝囊修补术史7年 年，右腹股沟斜疝疝囊修补术史 年。既往一般健 康状况可， 否认肝炎、 结合、 传染病史， 康状况可 ， 否认肝炎 、 结合 、 传染病史 ， 否认高 血压、 糖尿病史， 否认外伤史， 否认输血史、 血压 、 糖尿病史 ， 否认外伤史 ， 否认输血史 、 否 认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于江苏省，久居本地，无疫区、疫情、 个人史：生于江苏省，久居本地，无疫区、疫情、 疫水接触史， 无粉尘及有毒化学物品、 疫水接触史 ， 无粉尘及有毒化学物品 、 放射性物 质接触史，无吸烟、饮酒、药物史，无冶游史。 质接触史，无吸烟、饮酒、药物史，无冶游史。 入院诊断： 入院诊断：克罗恩病
治疗过程
初始治疗方案： 初始治疗方案： 1.小肠三维 重建检查；2.营养支持；3.抗炎 小肠三维CT重建检查 营养支持； 抗炎 小肠三维 重建检查； 营养支持
头孢唑肟注射剂 2g NS 100ml 奥硝唑注射液 500mg 静滴 静滴 bid bid
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——质 疑： 该方案似乎无法改变CD的自然病程 。 的自然病程。 该方案似乎无法改变 的自然病程 一般认为，随着病程的迁延， 一般认为 ，随着病程的迁延， CD病情变 病情变 化中炎症活动的成分逐渐减少， 化中炎症活动的成分逐渐减少，而肠道并 发症出现几率逐渐增加。 发症出现几率逐渐增加。考虑到传统药物 控制CD炎症有一定疗效，而针对并发症 炎症有一定疗效， 控制 炎症有一定疗效 并不理想，故增加初始治疗强度， 并不理想，故增加初始治疗强度，早期应 用生物制剂和免疫抑制剂的呼声日高。 用生物制剂和免疫抑制剂的呼声日高。
讨 论
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传统CD治疗策略是根据病情严重程度逐渐提高治 治疗策略是根据病情严重程度逐渐提高治 传统 疗强度， 和糖皮质激素用于初始治疗， 疗强度 ， 5-ASA和糖皮质激素用于初始治疗， 病 和糖皮质激素用于初始治疗 情仍然活动的患者再应用免疫抑制剂和生物制剂。 情仍然活动的患者再应用免疫抑制剂和生物制剂
“升阶梯”还是“降阶梯”？ 升阶梯”还是“降阶梯”
——传统药物（5-ASA，糖皮质激素） 传统药物（ 传统药物 ，糖皮质激素） 1.研究认为该药对 研究认为该药对CD有效，但未能得到严格的证据 有效， 研究认为该药对 有效 支持。 表明，美沙拉嗪组(4g /d)治 支持 。 有荟萃分析 [1]表明 ， 美沙拉嗪组 治 疗后CDAI平均降低 平均降低63分 ， 安慰剂组 疗后 平均降低 分 安慰剂组CDAI平均降 平均降 低 45分 ， 说明该药在降低 分 说明该药在降低CDAI评分方面优于安慰 评分方面优于安慰 但这一结果是否具有临床意义并不明确。 剂，但这一结果是否具有临床意义并不明确。由于对 中重度CD临床疗效不肯定， 因此 ， 除轻度活动性患 临床疗效不肯定， 中重度 临床疗效不肯定 因此， 者外， 类药物已不再是CD治疗的首选。（该 治疗的首选。 者外，5-ASA类药物已不再是 类药物已不再是 治疗的首选 患者有肛周脓肿不适合） 患者有肛周脓肿不适合）
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祁 佳
病史概要
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病史资料
现病史： 现病史： 患者去年十月份中旬出现腹胀，腹泻， 患者去年十月份中旬出现腹胀，腹泻，2-3日/次， 日 次 糊状便， 无粘液脓血便， 伴间断性脐周腹痛， 排便后 糊状便 ， 无粘液脓血便 ， 伴间断性脐周腹痛 ， 减轻，里急后重感，排不尽感，严重时4-5次/分，水 减轻，里急后重感，排不尽感，严重时 次 分 样便， 无粘液血便， 样便 ， 无粘液血便 ， 在当地予以健胃消食片及保胃药 具体不详） 无效， 春节期间病情加重， 物 （ 具体不详 ） 无效 ， 春节期间病情加重 ， 出现肛周 包块， 表面发红， 质软， 疼痛， 再次到当地医院就诊， 包块 ， 表面发红 ， 质软 ， 疼痛 ， 再次到当地医院就诊 ， 诊断肛周脓肿， 在该院手术治疗， 术后切口不愈合， 诊断肛周脓肿 ， 在该院手术治疗 ， 术后切口不愈合 ， 每周在该医院予以清创一次用抗生素后热退， 每周在该医院予以清创一次用抗生素后热退 ， 及反复 发热频次增加， 每半月发热一次， 为寻找发热原因， 发热频次增加 ， 每半月发热一次 ， 为寻找发热原因 ， 就诊于盐城中医院， 该院建议行结肠镜检查， 就诊于盐城中医院 ， 该院建议行结肠镜检查 ， 结肠镜 检查示炎症性肠病（ 克罗恩病？ 检查示炎症性肠病 （ 克罗恩病 ？ ） 为进一步治疗来我 院门诊就诊，门诊以“克罗恩病”收治入院。 院门诊就诊，门诊以“克罗恩病”收治入院。