疼痛科持续改进

【跟踪核实】科室至少提供2个案例，说明定期对常见并发症的追踪分析所做的工作，通过不断改进防范措施，使医疗风险逐年降低。
4．13．5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
A
医务部
人事部
麻醉科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。2．开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。3．主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。
【查阅资料】（时限为2个年度）1．查看医院提供的疼痛科科主任技术职称、从事临床疼痛工作年限等方面的材料；2．查看职能部门提供的定期检查考核报告、评价评估报告与整改意见。【现场核查】核查科室提供的开展的诊疗技术项目，科室提供相关循证医学证据和卫生行政部门批准文件（指需要批准的新技术）。
【Ｃ】1．对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。2．有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
【查阅资料】（时限为。1个年度）查看科室提供的对患者进行了宣教的资料、有创镇痛诊疗操作知情同意程序规定。
A
医务部
麻醉科
护理部
【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。
等级
责任部门
协助部门
工作组
责任人
4．13．5．1 有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。
【Ｃ】1．有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。2．有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。
【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供的文件、质量与安全管理制度与质控方案。
B
医务部
【Ａ】符合“Ｂ”，并相关学科有协调协作机制。
【跟踪核实】医院至少提供1个案例，说明疼痛科与其他科室建立了协调协作机制，质量与技术得到持续改进。
4．13．2依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。
等级
责任部门
协助部门
工作组
责任人
4．13．2．1依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。
A
医务部
护理部
麻醉科
学科片
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。2．相关人员熟悉各类风险的处置流程和岗位职责。
【访谈调查】询问医、护人员各1名，测试各种并发症及风险防范的措施、各类风险的处置流程和岗位职责，知晓率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。
【现场核查】核查科室出院病人登记本，从中抽查10份出院病历，评价其病历记录与疼痛评估记录的完整性及是否具有循证的价值。
4．13．3依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
等级
责任部门
协助部门
工作组
责任人
4．13．3．1依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。
【现场核查】查看科室提供的质量管理资料，能体现持续改进措施及产生的效果。
【Ｃ】1．有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。2．有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。3．执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。4．有创操作实行资格授权制。
【查阅资料】（时限为1个年度）1．查看医院提供的执业许可、疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范；卫生行政部门核准；2．查看医院提供的人员执业资质材料与培训材料；3：‘查看有创技术操作授权文件、考核办法。
评审标准
评审要点
考评方法
等级
责任部门
协ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ部门
工作组
责任人
4．13．1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
医务处
人事处
临床医疗组
4．13．1．1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。（设立专门疼痛科？似乎很有必要）
【访谈调查】询问接受有创镇痛诊疗操作2名患者，了解患者对每日诊疗、医师沟通、知情同意等方面的评价，患者或家属满意率≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并知情同意资料完整，疼痛知识教育好。
【现场核查】抽查10份出院病历，知情同意资料完整，病程记录中有疼痛知识教育的内容。
4．13．4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
等级
责任部门
协助部门
工作组
责任人
4．13．4．1有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
【Ｃ】1．有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。2．有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。
【查阅资料】（时限为1个年度）查看科室提供的防范与处置预案、培训资料。
A
医务部
麻醉科
学科片
护理部
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。2．科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。
【查阅资料】（时限为2个年度）1．查看科室提供的对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导的资料：2．查看科室提供的对诊疗规范执行情况的自查总结与分析评价报告。
【Ｃ】1．依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。2．根据“ＷＨＯ三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案。3．有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访。
【查阅资料】（时限为1个年度）1．查看科室提供的疼痛评估原则、方法、规范；2．查看疼痛疗效评估的程序、操作方法与记录规范；3、查看科室提供的对疼痛治疗效果追踪随防的资料。
护理部
麻醉科
门办
学科片
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．开展全程疼痛诊疗质量监控。2．定期评价疼痛诊疗质量，有持续改进措施。
【现场核查】1．调阅10份疼痛患者的住院病历，核查疼痛诊疗规范的落实情况：2．查看疼痛病房日常疼痛诊疗护理评估记录单、评分记录表；3．查看疼痛患者门诊／病房随访记录簿等日常工作记录，综合评价诊疗质量监控管理与持续改进情况。