患者压疮不良事件分析鱼骨图
患者压疮不良事件分析鱼骨图
患者
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查A：处理Βιβλιοθήκη S：标准化院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范ห้องสมุดไป่ตู้培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
4.正确使用体5.合理使用气垫6.保证足够7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日
患者住院发生压疮不良事件分析
病、陪人因素护理人员警惕不足骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激照顾者重视不足
宣教不到位巡视不及时、病情观察不到位患者自身疼痛等原因拒绝翻身高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等措施不得当评估不准确
疾病因素
气垫气过度未使用气垫、翻身垫等保护具感知能力不佳免疫抑制剂、激素血管活性药等
意识、神志不清持续承受摩擦力、剪切手术≥4h低温体外循环、血氧饱和低度二便失禁
持续潮湿、压力、
充人力不足
监控不到
护理人员因素
其它因素
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
患者压疮不良事件分析鱼骨图
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行
会诊跟踪。S：标准化1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化5质控常态化
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
定期培训D：实施
1.护士长带领病区护士学习并考核防压
疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人
压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告
知的健康宣教，如：入院评估、家属签
字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示
牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立
翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高
护理人员警惕不足
监控不到持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切
气垫充气二便失禁过度评估不准确未使用气垫、翻身垫等保护具护理人员因素其它因素患者压疮
目标
院内压疮
发生率
0PDCA循环分析C：检查A：处理
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
P：计划
1.护理部修订压疮
风险管理工作流
程。
2.高危病人入院时
风险评估率100%。
3.护士及病人及家
属压疮知识知晓率
100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
鱼骨图原因(头在后)(跌倒、坠床、非计划拔管、压疮、给药错误)
环境 管理 加床无床栏一 走廊、卫生间无扶手• 病情观察及评估不到位 巡视不到位
风险防范意识差缺乏经验入院宣教不到位 夜间未开启地灯 护士长对年轻护士的培训不及时 护士长检查力度不够 ------- ► 奖惩机制不完善 -------
无足够家属照顾年龄大，自理能力下降• 护士 不愿意麻烦别人
患者本身疾病原因但未引起重视 如患者自身因素•：意识不清 病人及家属 患者及家属安全防范意识差 功能锻炼方法不正确，如提前下床活动等
材料制度
各种管道未标识刻度材料
（胶布）不符合要求
未使用约束带及防抓手拍对管道高危患者未实施护理措施
护士未按管道高危标
准进行正确评估
护士沟通不到位护士评估、观察不到位一护士操作疏忽、移
动不当→护士知识、经验不足——►
缺乏有效的导管固定
医生延迟拔管
◄——医生未适度使用镇静剂
一患者及家属因素
依从性差
意识障碍
映乏有效的肢体约束
◄------- （先生、护士管道固定方法欠
妥
方法
患者舒适度不高
家属陪伴缺失、护理不当
管理 环境 标识不明显一未进行相关制度培训、考核 监察力府不够 护士工作量大，班次不合理—— 查对制度落实不到位 <—没有静脉配置中心 3—治疗室拥挤 未认真执行双人核对、药物查询制度 未按操作规程执行 责任心不强，意识不够、有侥幸心理——»/∙ 低年资护士工作经验不足、学历低 实习生擅自操作--► >交接班不到位 护上间配合不足、沟通不到位 带教老师未做到放手不放眼 药物易混淆 给药错误原因分析 病人擅自更换床位时，治疗单未及时转换 药物品种多，包装相似惯性思维 其他因素。
不良事件原因分析图鱼骨图
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位主要 未做患者跌倒风险评估主要
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位主要 健康教育不到位主要 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
2.病人入院时,责任护士正确评估病人压疮的风险因素.
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教,如：入院评估、家属签字、交接班指导等.2）悬挂防压疮警示牌.3）正确使用呵护具.
4.加强巡视、按时翻身、高危患者建立翻身卡.
5.增加高危时间段护理人力,加强对高危病人的监控.
6.培训到位.
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪.
2.总护Hale Waihona Puke 长督导改进护理办法和伤口护理方法.
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训,
4.危重病护理学组按期对难免性压疮进行判定.
1.流程标准化.
2.检查经常化.
3.巡视频繁化.
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期： 年 月 日
时间：二O二一年七月二十九日
患者住院发生压疮不良事件分析之阿布丰王创作
时间：二O二一年七月二十九日
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处置
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程.
2.高危病人入院时风险评估率100%.
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%.
5.合理使用气垫床.
6.保证足够人力
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况.
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性.
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况.
4.考核护士防压疮办法的落实情况.
5.护理部、总护士长不按期抽查防压疮执行情况.
危重病护理学组适时网上监控.
1.护士长按期组织科室压疮病例分析讨论会,查找压疮发生原因.提高护理工作质量,根绝压疮的发生.
压疮鱼骨图分析
分析该患者压疮发生的原因
采取的防护措施
1、护士长带领全科护士学习并考核压疮风险工作流程，强化责任护士对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。
2、患者入院时，责任护士对高危者及时评估和申报难免压疮，悬挂警示牌，并采取有效的预防措施：
（1）减少局部受压：
①正确使用气垫床；
②使用软垫时，软垫放置舒适，有效；
③禁止按摩骨突处，骨突处使用透明贴或减压贴，保护骨突处或易损伤皮肤；
④定时翻身，每两小时一次；受压皮肤在解压30分钟后压红不消退者应缩短翻身时间；
⑤躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护；
⑥正确使用石膏，牵引、绷带及夹板，支具，随时观察血液循环；
（2）保护患者皮肤：
①保持床单位清洁，干燥，平整，无碎屑，及时更换潮湿被服
②温水擦洗皮肤尤其注意容易出汗的部位，使皮肤清洁干爽，必要时应用爽身粉；
③肛周涂保护膜（赛肤润、橄榄油等），防止大便刺激；
④对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥
（3）避免摩擦力及剪切力：变换体位，协助翻身，搬动患者避免拖，拉，推等动作，床头摇高一般不高于30度，特殊情况除外
（4）感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤
（5）加强营养，根据患者情况摄取高热量，高蛋白，高维生素，高矿物质饮食，必要时少量多餐
（6）班班交接皮肤情况
3、针对高危者对患者及家属进行健康宣教。
4、护士长每天入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。
5、增加高危时间段护理人员，加强对高危病人的监控。
6、认真落实交接班制度。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
患者压疮PDCA轮回分析
Байду номын сангаас目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：尺度化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程.
2.高危病人入院时风险评估率100%.
3.护士及病人及家属压疮常识知晓率100%.
5.合理使用气垫床.
6.包管足够人力
.
2.病人入院时，义务护士精确评估病人压疮的风险身分.
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的精确性.
3.调查病人及家属防压疮常识的把握情况.
4.考核护士防压疮措施的落实情况.
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮履行情况.
危沉痾护理学组适时网上监控.
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生缘由.提高护理工作质量，杜绝压疮的发生.
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法.
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指点等.2）吊挂防压疮警示牌.3）精确使用呵护具.
4.加强巡查、定时翻身、高危患者建立翻身卡.
5.添加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控.
6.培训到位.
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪.
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的履行情况.
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危沉痾护理学组定期对难免性压疮进行判定.
1.流程尺度化.
2.检查经常化.
3.巡查频繁化.
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日
住院出现压疮原因分析鱼骨图护理课件
探索中西医结合护理方法
02
将中医护理理念与现代护理技术相结合，为患者提供更全面的
护理服务。
加强护理人员培训
03
提高护理人员专业水平，确保护理质量。
THANKS
感谢观看
缺乏预防措施
未及时为患者翻身、调整卧位等，增加压疮风险。
护士和患者及家属沟通不足
导致患者及家属对压疮预防知识缺乏，未及时采取预防措施。
04
压疮护理措施与建议
提高患者自我保护意识
患者教育
向患者及家属介绍压疮的预防和 自我保护知识，提高其对压疮的
认知。
提醒与指导
定期提醒患者检查皮肤状况，指导 其在发现异常时及时告知医护人员 。
评估患者情况
根据患者的病情、体位和皮肤状 况等因素，制定个体化的翻身计
划。
定时翻身
按照翻身计划定时协助患者翻身 ，减轻局部受压。
记录与调整
记录每次翻身的日期、时间、体 位等信息，根据实际情况进行调
整。
优化护理流程与团队协作
明确岗位职责
明确医护人员在压疮护理中的岗位职责，确保工 作有序进行。
加强沟通协作
糖尿病
长期高血糖导致皮肤营养 障碍，易受损。
治疗因素
药物影响
某些药物如镇静剂、止痛 药等可能导致患者活动减 少，增加压疮风险。
医疗设备
如牵引器、石膏等长时间 固定，导致局部受压，血 液循环不畅。
手术
大型手术导致患者长时间 卧床，容易发生压疮。
护理因素
护理不当
如床单不干净、频繁移动患者时操作不当等，导致皮肤受损。
通过鱼骨图分析，可以系统地 梳理导致压疮的各种可能因素 ，如患者自身因素、护理因素 、医疗设备因素等。
患者压疮不良事件分析鱼骨图之欧阳化创编
时间：2021.02.12
创作人：欧阳化
患者压疮PDCA循环阐发
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
产生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者Байду номын сангаас行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮办法的落实情况。
5.护理部、总护士长不按期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长按期组织科室压疮病例阐发讨论会，查找压疮产生原因。提高护理工作质量，根绝压疮的产生。
2.总护士长督导改进护理办法和伤口护理办法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组按期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
6.包管足够人力
7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员按期培训
1.护士长率领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用呵护具。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训பைடு நூலகம்位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
压疮鱼骨图分析
压疮鱼骨图分析
分析该患者压疮发生的原因，包括营养不良、老年痴呆、长期卧床、疼痛、消瘦、依从性差、不耐受被迫体位、交接班不仔细、宣教落实不到位、皮肤潮湿、便盆质量差、剪切力、措施不够得当、警惕性不足、摩擦力、夜间不巡视、患者睡眠关灯、未及时巡视翻身、长期使用尿不湿影响视线、符合评分未悬、评估重视不够、挂警示牌、管理者周末监控不到位等因素。
为预防压疮的发生，采取以下防护措施：1、护士长带领全科护士研究并考核压疮风险工作流程，强化责任护士对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。
2、患者入院时，责任护士对高危者及时评估和申报难免压疮，悬挂警示牌，并采取有效的预防措施，包括减少局部受压、保护患者皮肤、避免摩擦力及剪切力、加强营养、班班交接皮肤情况等。
3、针对高危者对患者及家属进行健康宣教。
4、护士长每天入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。
5、增加高危时间段护理人员，加强对高危病人的监控。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
患者住院发生压疮不良事件分析
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
压疮发生原因鱼骨图
物
预防压创的使用物品不正确
知识不足
健康教育资料不完善 病人认知差异
健康教育力度不够
床单位潮湿不整洁
患者未掌握正确的翻身方法与时间
缺少培训 专业知识不足 护理操作 标准不到位
工作量大 工作繁忙 排班不合理 督查力度不够 护理人员相对不足
影 响 压 创 发 生 的 因 素
法
缺乏统一评价标准
环
工作繁忙
全体圈员共同讨论，运用头脑风暴的方法分析多项可能与之相关的因素，通过人、机、料、法、 环五方面绘制鱼骨头，分析影响压创发生的主要因素得出鱼骨头如上所示
QCC活动步骤 拟定活动计划
计划 Plan
1.主题选定
2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析
6.对策拟定
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
实施 Do 确认Check
处置Action
7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
无效果 有效果
要因解析：影响压创发生原因解析（鱼骨头）
人
责任心不强 宣教不到位 患者依从性差 不配合
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患者
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划DLeabharlann 实施C：检查A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
日期：年月日
对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。