甲氨蝶呤在风湿病治疗中的专家共识(中国版)
甲氨蝶呤片临床用药须知
甲氨蝶呤片临床用药须知XXX（XXXX医院药械科）为促进甲氨蝶呤片的临床合理使用，减少药品不良反应发生，提高临床疗效，保证患者用药安全，临床药学室在参考国家有关药品使用规范和文献的基础上制订了XXXX医院甲氨蝶呤片临床用药须知。
甲氨蝶呤是叶酸还原酶抑制剂,用于抑制二氢叶酸还原酶,使四氢叶酸合成受阻,从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA的生物合成受到抑制。
该药品临床主要用于肿瘤和免疫疾病治疗。
一、甲氨蝶呤片适应症各型急性白血病，特别是急性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、非何杰金氏淋巴瘤和簟样肉芽肿、多发性骨髓病；头颈部癌、肺癌、各种软组织肉瘤；乳腺癌、卵巢癌、富颈癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、睾丸癌。
还可用于类风湿性关节炎、顽固性银屑病、银屑病性关节炎、皮肌炎等免疫性疾病。
二、甲氨蝶呤片用法用量首次口服剂量5~10mg，每周1次（请注意，不是每日服用）。
根据疗效和耐受性，可每2~4周增加2.5mg，最大剂量为20mg，每周1次。
用于急性淋巴细胞白血病维持治疗，一次15～20mg/m2，每周一次。
每周固定时间服用。
三、甲氨蝶呤片注意事项1、排除不适合人群。
在开始甲氨蝶呤治疗前，化验血常规、肝肾功能、乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、妊娠试验等。
肝肾功能不全者、慢性感染者、妊娠妇女等不宜服用。
2、适量补充叶酸。
在每周服用甲氨蝶呤(≥15mg)的第2日或第3日服用1片(5mg)叶酸，可以明显减少甲氨蝶呤诱发的口腔溃疡、肝转氨酶升高、胃肠不适等不良反应，且不降低甲氨蝶呤的疗效。
但如果每日服用叶酸将减少甲氨蝶呤的吸收、降低其血药浓度，则降低疗效。
如果每周服用甲氨蝶呤(≤10mg)，则不推荐常规补充叶酸。
3、口服改肌注。
如果患者服用甲氨蝶呤片后，恶心反应严重，甚至呕吐，可改用甲氨蝶呤针剂，每周肌注1次(5-15mg)。
4、不可随意停药。
甲氨蝶呤属于“改变病情抗风湿药”类，相对非甾体类抗炎药和激素类药物而言，起效慢，临床症状的明显改善大约需1~2个月；目前，甲氨蝶呤已是国际上公认的类风湿性关节炎药物中，治疗作用最强、副作用最小的首选药物；也是联合治疗中的基本药物，适合用于类风湿的长程治疗。
2024甲氨蝶呤在皮肤科临床应用23项共识提供指引
2024甲氨蝶唆在皮肤科临床应用23项共识提供指引甲氨蝶岭（MTX）在皮肤科应用有约70年历史，早在1971年，MTX即获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗银屑病，现在仍是银屑病传统系统治疗的首选药物。
除此之外，MTX还广泛应用于多种皮肤病的治疗，包括结缔组织病、免疫性疱病、血管炎等。
尽管MTX使用广泛,但很少有临床证据可以指导MTX在皮肤科临床实践中的应用。
为此，意大利的19位卫生保健专业人员组成科学委员会，就MTX 在临床皮肤科中6个方面的管理达成23项共识1,内容包含治疗监测、用法用量、剂量调整等。
本文将结合国内相关共识展开介绍。
一、治疗前检查和治疗监测1、甲氨蝶岭的耐受性监测应多久进行一次？建议在开始治疗后2周进行全血细胞计数（CBC）检查;CBC、肝功能和血清肌好水平应在治疗后的前2个月每月检查一次，此后每3个月检查一次。
我国《甲氨蝶岭治疗免疫相关性皮肤病专家共识》在此方面亦有相关建议,并更为详细：使用MTX前必须完善血尿常规、肝肾功能、∏I型前胶原氨基端肽（Pn1NP）检查。
血常规、肝功能在治疗后的前3个月每月查1次，之后每2~3个月复查1次，如出现异常，每2周复查1次；PnINP、肾功能、尿常规每3个月复查1次2o2、乙型肝炎病毒（HBV）表面抗原阳性患者应该如何治疗？总体而言，HBV重新激活的风险似乎较低，可以不用预防性治疗。
然而,当没有比MTX更安全的治疗选择时，应谨慎用药，并在治疗期间和停药后6~12个月内密切监测HBV的病毒载量,建议每6个月检查一次。
《甲氨蝶岭治疗银屑病应用专家共识》明确道,①活动性HBV感染是MTX 治疗的相对禁忌证；②HBV表面抗原阳性的青壮年患者应慎重使用MTX,确需使用者在用药过程中除了监测肝功能外，应该同时注意监测HBV的DNA 拷贝数，＞1X103/m1者禁用MTX;③肝、肾功能不全或年龄＞50岁的HBV 表面抗原阳性患者应该避免使用MTX:④HBV表面抗原阳性患者不论T殳状况如何，应避免MTX与其他细胞毒药物联合使用3o3、丙型肝炎病毒（HCV）表面抗原阳性患者应该如何治疗？MTX对HCV的长期影响尚不清楚，但在开始治疗前可以不用根治丙肝。
风湿免疫病超药品说明书用药专家共识
国产 MTⅩ 说明书的主要适应证为各型急性白血病及多种恶性肿瘤 ,往 往容易给 M患 者 造成误解及恐慌。 MTX可 抑制细胞内二氢叶酸还原酶,使 嘌呤合成受抑,同 时具有抗炎作用 。2010年 ELILAR/ACR关 于 M治 疗推荐田 中明确提出 lITⅩ 应作为活动期 RA患 者起始治疗方案的一 EUⅡ R推 荐的 MTX最 佳 部分 ,2013年 ELlLAR更 新的 M治 疗推荐仍保留了这一条推荐 ㈨ 。 刨 剂量是 25~30mg/周 (存 在限制剂量的副作用时减少剂量 )l1’ 。考虑到中国人体型及 体表 面积较外国人相对要小 ,因 此 2010年 国内 Ⅱ 诊断及治疗指南田 推荐的 WⅩ 常用剂 量为 7.5~20mg/周 。MTX治 疗 RA可 口服或注射给药。 目前国内注射用 MTⅩ 可用于静脉 注射、 肌肉注射、鞘内注射等,国 外说明书尚有皮下注射的用法。 皮下注射 MTx治 疗 M 冂 的生物利用度显著高于 田服 ,且 胃肠道副作用更低 。国内临床 已 逐步开始应用皮下注 叨 MTⅩ RA阡 MTⅩ 。 常见不 良 治疗 射 反应有恶心、 呕吐、口炎、 腹泻、 脱发 、 皮疹和肝损害 少数出现骨髓抑制,偶 见肺间质病变。 用药期间应适当补充叶酸,可 减少皮肤黏膜损害、 反应及 转氨酶升高的发生率nO.刂 。~项 为期 48周 随机 、 胃肠道不 良 双 盲、 安慰剂对照临 床试验推荐的补充叶酸用法为:MTx用 量 <15mg/周 ,服 叶酸 1mg/d或 使用 MTⅩ 24h 后服亚叶酸 2.5mg/周 H川 。
甲氨蝶呤在国人类风湿关节炎治疗中不良反应的调查及分析
Ｙ Ｕ Ｐｉｎｇ．ＲＥＮ Ｌｉ－ｍｉｎ．Ｗ Ａ ＮＧ
ａｎｄ Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｔａｎｇｓｈａｎ ０６３０００。Ｃｈｉｎａ
Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ
Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ
Ｌｉｕ—籼。ＬＩ Ｚｈａｎ－ｇｕｏ．＂Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ＾ｏｎ｝‘Ｃｈｉｎａ Ｃｏａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，
ＭＴＸ引起的不良反应涉及各个系统，也是患者不能坚持 治疗的主要原因。但是，有研究显示有５０％的患者服用ＭＴＸ 的时间超过３年，长于任何其他一种ＤＭＡＲＤｓ。本调查结果
ＭＴＸ的使用疗程均值为２．５年，最长使用１０余年，町说明小
剂量ＭＴＸ的使用有良好的长期耐受性，故分析其不良反应 发生的机制及现状，对于指导临床用药具有重要意义。 本研究结果显示胃肠道反应在不良反应发生率中最高， 其中以恶心、呕吐为丰要表现，发生时间一般在服药的当天
ＭＴＸ治疗ＲＡ不良反应较常见，程度较轻，但应定期随访，避免严重不良反应的发生。补充叶酸可明显增 加患者的耐受性。
【关键词】甲氨蝶呤；关节炎，类风湿；叶酸；不良反应
Ｔｈｅ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ
ａｎｄ ａｎａｌ）ｒｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＬＩ Ｚｈａｎ－ｇｕｏ，Ｅｍａｉｌ：ｚｇｌｉ９８Ｃ鲫ａｈｏｏ．ｃｏｍ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ
Ｔｏ
ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ
ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ（ＲＡ）．Ｍｅｔｈｏｔｉｓ
浅谈《中国用药错误管理专家共识》
• 审方（审核医嘱）
• 高风险药物双核 对
• 细胞毒药物配置 双核对
• 使用两种方法确 认患者身份和药 品 。。。
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用药错误的防范策略
2. 管理策略
建立用药安全相关法规及管理组织 倡导健康的用药安全文化 配备充足的人力资源 加强基于岗位胜任力的专业技能培训 提供必要的工作空间和自动化/信息化设备 建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程
——《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志， 2014,16（6）：321-326
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用药错误的防范策略
构建先进的用药安全文化
传统的用药安全文化
用药错误很罕见
先进的用药安全文化
用药错误随时都有可能发生
错误是谁造成的？
错误为什么会发生？
惩罚用药错误相关的个人
首先感谢发现者和报告人，通过这件事发 现 了我们系统中的漏洞
第•一辉位瑞责任：，爱但力药生师要（承阿担糖把腺关苷的）责注任射，医液师1和0m药师l:5都0是0mg 刑事；责任20的m主l:体1g。；”5ml:100mg
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案例分享
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案例分享 案例二：淮南市某院儿科致死处方事件
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案例分享
应2016年4 月 27 日，4 岁男孩生病在淮南市某院接受
ᙍक़០ِ浅谈《中国用药错误管理专家共识》
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主要内容
1 前言 2 用药错误的定义、类型、分级及案例分析 3 用药错误的处置、报告、监测与信息利用 4 用药错误的防范策略
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前言
国内外用药错误的管理现状
国外：
美国、英国、加拿大和澳大利亚等发达国家已建立了较成熟的用 药错误报告系统，在用药错误的报告、监测、评价和防范等方面已有系 列工具和措施出台。
甲氨蝶呤用药原则、治疗类风湿效果及联合使用
甲氨蝶呤用药原则、治疗类风湿效果及联合使用甲氨蝶呤治疗类风湿效果甲氨蝶呤确实是抗叶酸类抗肿瘤药，主要通过抑制二氢叶酸还原酶阻碍肿瘤细胞的合成，抑制其生长与繁殖。
在类风湿关节炎药物中，治疗作用最强、副作用最小的首选，也是联合治疗中的基本药物，适合用于类风湿的长程治疗。
甲氨蝶呤用药守则1、甲氨蝶呤首次口服常为5mg-7.5mg（2-3片）/每周一次；如果疗效好且耐受，可每2-4周增加2.5（1片），最大剂量15-20mg/每周一次。
最好每周固定时间服用；2、开始服用的头3个月，每2周查1次血、尿常规和肝肾功能，以后每1-3月查1次；3、当转氨酶水平升高至正常3倍以上，应立即停药，停药后还持续高于3倍以上需要寻找其他原因；4、对有肝炎病史的患者，慎用或不要长期使用并忌酒；5、有巨幼红细胞贫血、口腔溃疡、轻度肝损害或有严重的末梢神经炎患者，可加用叶酸每天5毫克，每天3次；6、女性患者应停用甲氨蝶呤半年至1年再怀孕，以防发生畸胎。
7、出现较严重的腹泻和溃疡性口腔炎须考虑停药，以防发生出血性肠炎和致命的肠穿孔；8、甲氨蝶呤过量中毒时，可应用甲酰四氢叶酸6-12毫克肌肉注射，6小时1次，共4次，必要时进行血液透析；9、合用可使该药血药浓度升高的药物如保泰松、苯妥英、苯巴比妥、皮质醇、磺胺类、四环素、氯霉素、对氨基苯甲酸、青霉素、水杨酸盐类和丙磺舒等时，应注意下调剂量；10、如同时有腹水或胸水，甲氨蝶呤剂量不宜过大。
联合使用在治疗类风湿关节炎药物中，甲氨蝶呤属于改变病情抗风湿药一类。
这类药物相对非甾体类抗炎药（NSAIDs）和激素类药物而言，发挥作用的时间要慢得多，等到临床症状明显改善大约需要1-6个月。
应用甲氨蝶呤联合中等剂量糖皮质激素诱导缓解治疗方案是治疗早期类风湿有效、安全、稳定基础治疗策略，甲氨蝶呤和激素的联合用药明确疗效。
甲氨蝶呤—类风湿关节炎治疗的基石
甲氨蝶呤—类风湿关节炎治疗的基石文| 何龙福建武警医院风湿免疫科甲氨蝶呤（MTX）在风湿性疾病治疗中堪称经典药物了，这个从1951年就开始造福于类风湿关节炎（RA）患者的药物如今仍在各国的RA指南里牢牢占据着头把交椅。
但是在国家风湿病数据中心（CRDC）启动的中国类风湿关节炎直报项目（CREDIT）的结果显示，我国RA患者MTX使用率仅为55.9%，考虑到注册该项目的医院多为风湿免疫专科或配备专科医师，治疗理念较规范和符合诊疗指南，如果扩大至基层，恐怕这个数字还要大打折扣。
至今仍可在日常工作经常听到这样的话语：“RA怎么能吃这个药物呢，这是化疗药物。
”“这个药物肝毒性太大了，RA没治好先把人吃坏了”，更令人担心的是，这些话并不仅仅来自患者，还出自很多医生之口。
如此看来，详细规范说明MTX的使用方法，仍是非常有必要的。
01何时使用MTX？在《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》推荐意见非常明确的指出：RA 患者一经确诊，应尽早开始传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDs）治疗。
推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。
这一点无论是在欧洲抗风湿病联盟（EULAR），美国风湿病学会（ACR）还是亚太风湿病联盟（APLAR）有关RA指南里都是一致的。
而对于早期未分化关节炎的治疗，2016年EULAR的推荐中同样把MTX作为首选治疗用药，用于病情持续无法缓解或有足够证据表明可能往RA方向发展的早期关节炎。
总而言之，对于诊断明确，没有禁忌证的患者，MTX使用越早越好！02使用MTX前需要注意什么？多项随机对照研究汇总发现，MTX使用禁忌证包括严重的肾脏疾病、肝脏疾病、白细胞减少＜3.0×109/L、血小板减少＜100×109/L、年龄大于70岁、恶性肿瘤、妊娠或避孕不足、酗酒/吸毒史、急性或慢性感染和肺部疾病。
因此在应用MTX前建议评估相关危险因素，完善血常规、肝肾功能、胸部X 线片（用药前1年内）、病毒性肝炎筛查、妊娠试验等，同时需要询问患者有无酗酒吸毒史，判断患者的理解能力和依从性等情况，对于合并以上病史和理解能力不足、依从性较差的患者需根据病情酌情调整用药。
甲氨蝶呤说明书
甲氨蝶呤说明书甲氨蝶呤，是一种治疗类风湿性关节炎和重症类风湿性关节炎的药物。
它利用其抗代谢作用和免疫抑制作用，可以调节免疫系统，减轻炎症反应和疾病症状。
本说明书将为您提供甲氨蝶呤的详细信息和使用方法。
一、药物成分及适应症甲氨蝶呤主要成分为甲氨蝶呤钠，药理作用为抑制二氢叶酸还原酶，从而干扰细胞的DNA合成和修复机制，抑制叶酸代谢。
适应症包括风湿性关节炎、重症类风湿性关节炎等自身免疫性疾病。
二、使用方法1. 剂量和疗程：根据医生指示进行剂量调整，一般开始剂量为10-20mg/天，每日分次服用。
日剂量最大不超过25mg。
2. 用药时间：服用甲氨蝶呤需坚持长期使用，根据病情需要，可能需要服用数月甚至数年。
3. 注意事项：（1）按照医生指示严格控制用药剂量，不可自行增减剂量；（2）在用药期间，定期监测血常规、肝功能、肾功能等指标，发现异常情况及时告知医生；（3）孕妇、哺乳期妇女慎用该药物；（4）与其他药物的相互作用：如苄达赖、青霉素类药物，需告知医生以避免副作用或药物相互作用。
三、不良反应甲氨蝶呤可能引起一些不良反应，主要包括：1. 消化系统方面：食欲不振、腹泻、恶心、呕吐等；2. 皮肤过敏反应：皮疹、瘙痒、荨麻疹等；3. 血液系统方面：白细胞和血小板减少，贫血等。
四、储存及注意事项1. 请将甲氨蝶呤放置在阴凉、干燥的环境中，避免阳光直射；2. 药物保管时应放在儿童触摸不到的地方；3. 请注意药物的保质期，过期的药物请勿使用；4. 如果发现药物外观、气味、有效期等方面发生明显变化，请勿使用。
以上是甲氨蝶呤的说明书，仅供参考。
如需使用该药物，请在医生的指导下进行合理用药，时刻注意药物的不良反应及副作用，并随时与医生保持联系，听从医嘱进行治疗。
《甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用中国专家共识》要点
甲氨蝶呤是治疗风湿性疾病最常用的药物，已广泛用于类风湿关节炎（RA）的治疗。一项欧美调查显示，甲氨蝶呤治疗RA的平均使用率达83%，而我国目前的平均使用率仅为55.9%。鉴于我国目前的医疗卫生经济现状，甲氨蝶呤治蝶呤在治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎/肌炎、血管炎等风湿性疾病中也有一定疗效，但目前的药物说明书中尚未将这些疾病列为甲氨蝶呤的治疗适应证。
1.甲氨蝶呤为治疗RA的“金标准”药物。
甲氨蝶呤应作为治疗RA首选的改变病情抗风湿药（DMARDs）和联合治疗的基本药物，这已成为国际共识。2015年美国风湿病学会和2016年欧洲抗风湿病联盟制定的RA治疗指南中均将甲氨蝶呤定位为RA初始治疗的首选用药。2018年中国RA诊疗指南亦推荐，RA患者一经确诊即应尽早开始传统合成DMARDs治疗，推荐首选甲氨蝶呤单用以及作为联合治疗的“锚定药物”。甲氨蝶呤治疗RA疗效确切，耐受性好，约2/3的RA患者单用甲氨蝶呤或与其他传统合成DMARDs联用可达到RA达标治疗的要求；Meta分析显示，甲氨蝶呤治疗RA在减轻关节炎症状、减少致残及延缓影像学结构破坏等方面优于其他传统合成DMARDs；多项平行对照试验显示，对既往未应用DMARDs治疗的早期RA患者，甲氨蝶呤的疗效与生物制剂相似。
5. 应用甲氨蝶呤治疗前应进行血常规、肝功能、肾功能、肝炎病毒及肺部影像学（X线或CT）等检查。开始使用甲氨蝶呤后应定期复查，避免发生不良反应。
6. 甲氨蝶呤长期应用安全性好。
7. 围手术期可继续使用当前剂量的甲氨蝶呤。
8. 受孕前男女双方均须停用甲氨蝶呤至少3个月，妊娠期和哺乳期禁用甲氨蝶呤。
本共识明确了甲氨蝶呤临床用药原则，及使用过程中不良反应监测和剂量调整方法，并强调了特殊人群用药注意事项，旨在规范甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用，提高 RA及其他风湿免疫病的治疗水平。
甲氨蝶呤用药错误案例解析
甲氨蝶呤用药错误案例解析王欣;张青霞;焦峰;李小莹【摘要】通过对1例甲氨喋呤用药错误案例的回顾,从用药错误产生的环节、归属的类型、用药错误分级、发生用药错误的危险因素等角度进行分析.并从技术和管理两个层面提出改进策略,提出可通过信息系统支持、加强制度落实、加强员工培训、营造安全文化等方面防范用药错误的发生.【期刊名称】《中国卫生质量管理》【年(卷),期】2019(026)003【总页数】3页(P58-60)【关键词】患者安全;用药错误;甲氨蝶呤【作者】王欣;张青霞;焦峰;李小莹【作者单位】首都医科大学宣武医院北京 100053;首都医科大学宣武医院北京100053;首都医科大学宣武医院北京 100053;首都医科大学宣武医院北京100053【正文语种】中文【中图分类】R197.31 案例回顾患者男性，54岁，2016年11月9日因双手部出现皮疹，呈大片红斑伴脱屑、肿胀，到某院风湿免疫科门诊就诊，门诊医生为了进一步治疗以“风湿性肌痛，银屑病”收住院。
患者10天前，因无明显诱因出现右第2指近端指间关节疼痛、肿胀，双手部出现成片暗红斑，大片状脱屑，关节疼痛累及左髋部、右膝部、双肩部。
发病之初即伴发热，最高体温39.8℃。
7天前，来某院风湿免疫科门诊就诊，诊断为“银屑病关节炎可能性大”，给予洛索洛芬钠片60mg，Tid、白芍总苷胶囊(具体不详)。
治疗2天后，体温有所下降，但仍维持在37℃～38℃之间。
各关节疼痛明显减轻，双手部皮疹面积减小，但仍有大片红斑，伴脱屑、肿胀。
5天前，再次到某院风湿免疫科门诊复诊，诊断为“风湿性多肌痛可能性大、银屑病”。
医生开具甲强龙8mg，Bid、甲氨蝶呤10mg，qw。
患者到门诊西药房“快速取药”窗口取药。
药师询问患者是否知晓用法，患者回答知晓，药师未贴用药标签并发药。
患者回家后依照记忆服药，错误服用甲强龙4mg，Bid、甲氨蝶呤40mg，QD，4天。
4天后，因双手部皮疹加重，呈大片红斑伴脱屑、肿胀，并出现口腔溃疡，收入院。
复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识
复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识在处理复发性流产合并风湿免疫病患者时，妊娠期的免疫抑制剂的选择非常重要。
根据专家的共识，可以安全使用的免疫抑制剂包括小剂量不含氟的糖皮质激素、羟氯喹（HCQ）、柳氮磺吡啶（SSZ）、硫唑嘌呤（AZA）、他克莫司（FK506）和环孢素（CsA）等。
2.免疫抑制剂的禁忌症：在妊娠期，禁止使用的免疫抑制剂包括：甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）、米诺环素（minocycline）、环磷酰胺（cyclophosphamide,CYC）、利妥昔单抗（rituximab,RTX）、阿托品（atropine）、金制剂、氯喹（chloroquine,CQ）等。
同时，还需要注意免疫抑制剂的禁忌症。
在妊娠期，禁止使用的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤（MTX）、米诺环素、环磷酰胺（CYC）、利妥昔单抗（RTX）、阿托品、金制剂和氯喹等。
3.免疫抑制剂的应用原则：在妊娠期，免疫抑制剂的应用需要遵循以下原则：①尽量选择对胎儿影响小的免疫抑制剂；②在怀孕前3个月应尽量避免使用免疫抑制剂；③在妊娠期间应适量、适时、适应症地使用免疫抑制剂；④在哺乳期间应避免使用免疫抑制剂。
在妊娠期，应该遵循以下免疫抑制剂的应用原则：首先，应该尽量选择对胎儿影响小的免疫抑制剂；其次，在怀孕前3个月应尽量避免使用免疫抑制剂；其次，在妊娠期间应适量、适时、适应症地使用免疫抑制剂；最后，在哺乳期间应避免使用免疫抑制剂。
4.免疫抑制剂的监测：在使用免疫抑制剂的过程中，需要密切监测患者的临床症状、体征、血常规、生化指标等，并定期进行超声检查和胎儿监测。
在使用免疫抑制剂的过程中，需要密切监测患者的临床症状、体征、血常规、生化指标等，并定期进行超声检查和胎儿监测。
这样可以及时发现并处理任何不良反应或并发症。
专家建议：对于APS患者，如果单用抗凝抗血小板药物无效，可以考虑联合使用HCQ（0.2~0.4 g/d，分2次服用），并建议在计划妊娠前3个月开始服用，持续整个孕期。
风湿药物说明书系列之三：甲氨蝶呤：真正的治疗风湿病的“神药“
风湿药物说明书系列之三：甲氨蝶呤：真正的治疗风湿病的“神药“甲氨蝶呤说明书适应症是各种肿瘤。
然而，它同样适应于风湿免疫病的治疗，比如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病关节炎等。
由于各种原因，这些适应症未写到说明书中，但全世界各国指南均推荐用于风湿免疫病的治疗，因此，大家不用拿着说明书质疑医生了！可以放心的吃药，但有很多细节问题需要了解，门诊医生未必有时间和您说的那么详细，因此，这篇文章您一定要好好读，不懂的地方，文末留言。
甲氨蝶呤可以治疗哪些风湿免疫病？本公众号一直强调，没有治疗风湿病的“神药”！但您一定要评出一个“神药“，非甲氨蝶呤莫属。
因为甲氨蝶呤可以治疗非常多的风湿免疫病。
比如类风湿关节炎、成人斯蒂尔（Still）病、强直性脊柱炎、多发性肌炎及皮肌炎、银屑病及银屑病性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎、白塞氏综合征、硬皮病等等，数不胜数。
作用机制：甲氨蝶呤作为一种叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA 的生物合成受到抑制。
其实作用机制，您不必了解，但需要强调的是，甲氨蝶呤影响叶酸代谢，这也是医生让您同时服用叶酸的原因！甲氨蝶呤的用法和不良反应用法一般以每周7.5-10毫克(3-4片）开始，没有禁忌症和副作用情况下，每2-4周增加2.5毫克（1片），最大剂量为15-20毫克/周。
一般2-3个月起效（短期看不到疗效）。
不良反应说明书不良反应非常多，然而，甲氨蝶呤真的没有这么可怕。
不良反应是可能事件，而且可能性很小，按照医生要求，及时复诊，及时出现不良反应，也可以及时避免严重后果。
以下几种不良反应比较常见，需特别注意：①胃肠道症状部分患者会恶心、呕吐、粘膜炎、腹泻等胃肠道症状，大部分患者可通过维持治疗，调整剂量或改变给药方法加以控制，不需停药。
②肝毒性对甲氨蝶呤敏感患者，小剂量甲氨蝶呤即可引起肝酶谱明显升高，停药后可以恢复。
甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的剂量与途径
１ ． ２ 甲氨蝶呤在类 风湿关 节炎 治疗 中的地位 ： 非 甾体抗 炎药 （ ｎ Ｏ Ｂ — ｓ ｔ ｅ ｒ ｏ ｉ ｄ ａ ｌ ａ ｎ ｔ ｉ — ｉ ｎ ｌ ｆ ａ ｍ ｍａ ｔ ｏ ｒ ｙ ｄ ｒ ｕ ｇ ｓ ，Ｎ Ｓ Ａ Ｉ Ｄ ｓ ）与 改 善 病 情 Ｄ ＭＡ Ｒ Ｄ ｓ 的应用 、 糖皮质 激素 的新 认识 、 生 物制剂 的研 究进 展 等不 断推进类风湿关节炎治疗方案的进步 ， 并使得类 风湿关节 炎经 治疗 后最终达到缓解或降低 疾病 活动度成为可能 目标… 。 在众多的治疗 药物 中， ＭＴ Ｘ 因其较好 的疗效 、 耐受性及 经济效
改善病情 。因此 ， 如何进行药物剂量个体化 与给药途径选 择成 为风湿病 学家们不 断探 索 的话 题。本研 究对 甲氨蝶 呤剂量个
２ ． ２ ． １ 甲氨蝶 呤安全 性分析 ：临床观察 可知 ， ＭＴ Ｘ为取得 预 期疗效所需的量在个 体间存 有极大 的差 异 ， 同时 ， 因Ｍ Ｔ Ｘ抗风
．
甲氨 蝶 呤治 疗 类风 湿 关 节 炎 的剂 量 与途 径
杨璐 刘升云
用 中下述两种方案得到认可 ： ①每周 １ 次 口服或肌 肉注射低剂
量 ＭＴ Ｘ； ②ＭＴ Ｘ每周剂量分割为 ２—３次 的剂量 ， 以每 １ ２小 时 １次的频次连续应用 ， 因应 用简单 、 依从性 高 ， 第一种 方案被 广 泛接受及推荐 。
２ ． ２ 甲氨 蝶 呤 起 始 剂 量 ：
类风湿关节炎 （ Ｒ Ａ） 是 一种病 因未 明的慢性 炎性疾 病 ， 临
床表现 以关节侵蚀破坏 为主 ， 最终 可引起 患者 生活 质量 、 工作 能力 降低 ， 精神心理 障碍及过 早死 亡。 因此 ， 类 风湿关 节炎 的 治疗 目标不仅是消 除症状 ， 还应 阻止关 节破 坏与病 情进 展 ， 即
中国大剂量甲氨蝶呤循证用药指南(2022版)
中国大剂量甲氨蝶呤循证用药指南(2022版)大剂量甲氨蝶呤（high-dose methotrexate，HDMTX）指甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）的给药剂量大于500mg/m2，常用于急性淋巴细胞白血病（acutely mphoblastic leukemia，ALL）、非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）、骨肉瘤等疾病的一线化疗。
目前，HDMTX在临床治疗中存在较高的用药风险，且毒副作用表现出显著的个体差异，其相关代谢酶基因检测以及血药浓度监测时机、目标浓度等个体化用药方面亟待规范。
《中国大剂量甲氨蝶呤循证用药指南》（以下简称“指南”）是一部由北京大学第三医院药剂科发起，经中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会批准制订，由中国药学会循证药学专业委员会、中国循证医学中心和推荐意见分级的评价、制定与评估（GRADE）中国中心提供方法学支持的临床实践指南。
指南的使用人群为临床医师、药师、护师和其他相关者，目标人群为接受HDMTX 治疗的血液恶性肿瘤或骨肉瘤患者。
指南项目组成员包括指导委员会、共识专家组、制订工作组以及外审专家组。
其中，指导委员会负责指南的重要决策，审核并批准推荐意见和指南发布；共识专家组由临床药学、血液肿瘤学、骨肿瘤学、循证医学及药物经济学等多学科专家组成，负责临床问题的确定与推荐意见共识的达成。
2017年5月，指南在国际实践指南注册平台上进行注册，注册号为IPGRP-2017CN021。
指南项目组严格遵从临床实践指南的最新定义与世界卫生组织指南制订的方法学规范，在系统分析、梳理2.5万余篇研究证据的基础上，对HDMTX药物治疗证据进行了循证评价和定性、定量整合，采用GRADE方法进行证据质量评价与推荐意见强度分级，并考虑了国内7家医院共计124例患者的意愿[3]，经过9家医院共计48位专家同行的外部评审后完成制订，最终形成了涵盖临床用药全流程的28条推荐意见，涉及用药前评估、预处理与常规给药方案、治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）、亚叶酸钙解救、不良事件管理等。
甲氨蝶呤片（类风湿红斑狼疮等）
甲氨蝶呤片（类风湿红斑狼疮等）甲氨蝶呤片，适应症为1．各型急性白血病，特别是急性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、非何杰金氏淋巴瘤和蕈样肉芽肿、多发性骨髓病；2．头颈部癌、肺癌、各种软组织肉瘤、银屑病；3．乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、睾丸癌。
适应症1．各型急性白血病，特别是急性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、非何杰金氏淋巴瘤和蕈样肉芽肿、多发性骨髓病；2．头颈部癌、肺癌、各种软组织肉瘤、银屑病；3．乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、睾丸癌。
规格：2.5mg用法用量口服成人一次5～10mg（2-4片），一日1次，每周1～2次，一疗程安全量50～100mg（20-40片）。
用于急性淋巴细胞白血病维持治疗，一次15～20mg/m2（6-8片），每周一次。
不良反应1．胃肠道反应，包括口腔炎、口唇溃疡、咽喉炎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血。
食欲减退常见，偶见假膜性或出血性肠炎等；2．肝功能损害，包括黄疸、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶，γ-谷氨酰转肽酶等增高，长期口服可导致肝细胞坏死、脂肪肝、纤维化甚至肝硬变；3．大剂量应用时，由于本品和其代谢产物沉积在肾小管而致高尿酸血症肾病，此时可出现血尿、蛋白尿、尿少、氮质血症甚或尿毒症；4．长期用药可引起咳嗽、气短、肺炎或肺纤维化；5．骨髓抑制；主要为白细胞和血小板减少，长期口服小剂量可导致明显骨髓抑制，贫血和血小板下降而伴皮肤或内脏出血；6．脱发、皮肤发红、瘙痒或皮疹；7．白细胞低下时可并发感染。
禁忌：已知对本品高度过敏的患者禁用。
注意事项1．本品的致突变性，致畸性和致癌性较烷化剂为轻，但长期服用后，有潜在的导致继发性肿瘤的危险；2．对生殖功能的影响，虽也较烷化剂类抗癌药为小，但亦可导致闭经和精子减少或缺乏，尤其是在长期应用较大剂量后，但一般多不严重，有时呈不可逆性；3．全身极度衰竭、恶液质或并发感染及心、肺、肝、肾功能不全时，禁用本品。
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甲氨蝶呤在风湿病治疗中的专家共识（中国版）
摘自《医学参考报.风湿免疫频道》
1. 用甲氨蝶呤前应做如下准备：评估甲氨蝶呤不良反应的危险因素（如饮酒等）；患者教育；检测血常规、肝肾功能、白蛋白、艾滋病抗体、乙肝标志物、丙肝抗体、血糖、血脂及妊娠试验；胸片（用药前和用药后数年内）等。
2. 甲氨蝶呤首次口服剂量常为5mg-7.5mg，每周1次，如疗效好且可耐受，可每2-4周增加
2.5mg，最大剂量15-20mg，每周1次。
如疗效较差或不能耐受，可考虑静脉用药。
3. 联合至少每周5 mg叶酸口服，在用甲氨蝶呤后第3天服用，既能减少甲氨蝶呤副作用，又能保持甲氨蝶呤疗效。
4. 开始用甲氨蝶呤时或其剂量增加时，需每1个月到1个半月检测1次肝肾功能和血象。
用药剂量稳定及各项指标稳定后，可延长检测间隔到每1-3个月1次。
每次就诊时需了解有无甲氨蝶呤的不良反应，并评估有无不良反应的危险因素。
5. 当转氨酶水平增高到正常上限的3倍以上，需立即停药，待转氨酶水平恢复正常后，重新开始使用小剂量甲氨蝶呤治疗。
但如果转氨酶水平持续高于正常上限的3倍以上，需调整甲氨蝶呤用量。
如果停用甲氨蝶呤后，转氨酶水平仍持续高于正常上限的3倍以上，需寻找其他原因。
6. 如使用甲氨蝶呤未出现任何不良反应，则可长期使用。
7. 无病情改善药物应用史的患者，单用甲氨蝶呤具有更好的疗效/风险比。
当甲氨蝶呤单一治疗难以控制病情时，可与其他病情改善药物联合治疗。
8. 甲氨蝶呤有助于减少激素剂量，还可用于风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎的治疗。
另外，它还可用于系统性红斑狼疮和皮肌炎（含幼年）的治疗。
9. 对于需手术的类风湿关节炎患者，手术前可不停用甲氨蝶呤。
10. 妊娠前3个月，男女双方均需停用甲氨蝶呤，妊娠期和哺乳期禁用甲氨蝶呤。