机械通气撤机循证指南
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机械通气的撤离循证指南
廖春燕
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指征、并发症
机械通气的撤离:
指逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐
恢复或促进患者自主呼吸，直至最终完 全脱离机械辅助呼吸，拔除气管导管。
3/28
当导致呼衰的病因好转后, 应尽快
开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和
18/28
指南推荐:对机械通气大于24 h 不能撤机 的患者, 应尽快寻找原因。(B 级)
撤机失败的标准：
SBT失败; 拔管后48 h内重新插管或恢复机械通气; 拔管后48 h内死亡
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
19/28
撤机失败的原因
撤机筛查试验: ①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2≥ 150-300；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 ；pH≥7.25；COPD患者：pH ＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35 ③血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床 上无显著的低血压（不需要血管活性药的治疗 或只需要小剂量的血管活性药物，如多巴胺或 多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）； ④有自主呼吸的能力。
11/28
T管通气
常用的耐受SBT 的标准
标准
SBT 成功的 客观指标
Байду номын сангаас
描述
动脉血气指标: (FiO2< 0.40, SpO2 ≥0.85～ 0.90; PaO2≥50～60mmHg; pH ≥7.32; PaCO2 增加≤10mmHg); 血流动力学指标稳定(HR<120～140次/m in 且HR改变<20% , 收缩压< 180～200 mmHg 并>90 mm Hg、血压改变< 20% , 不需用血 管活性药) ; 呼吸(呼吸频率≤30～35次/min,呼吸频率改 变≤50% )。 精神状态的改变(例如: 嗜睡、昏迷、兴奋 、焦虑) ; 出汗; 呼吸做功增加(使用辅助 呼吸肌, 矛盾呼吸)。
指南推荐: 通过撤机筛查试验的患者, 应进行SBT。(A级)
SBT（自主呼吸试验）方法： 3 min T 管试验和CPAP 5 cmH2O/PSV 试验 当患者情况超出下列指标时应中止SBT, 转为 机械通气: ①浅快呼吸指数 < 105; ② 呼吸频率> 8 次/m in 或<35 次/m in; ③心率< 140 次/m in 或 变化<20% , 没有新发的心律失常; ④自主呼吸 时Vt> 4 ml/kg; ⑤SaO2> 0.90。 3 m in SBT通过后, 继续自主呼吸30～120 m in, 如患者能够耐受则可以预测撤机成功, 准备拔 除气管插管。
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指征、并发症
拔管指征：
神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力 生命体征平稳。休克，上消化道出血，肝、肾 功能损害，严重肺部感染等并发症基本控制。 WBC低于10×109/L，体温低于37.5°C 停机吸氧条件下，自主呼吸时口唇及肢端粘膜 无发绀， HR增加不超过20次/分，RR增加不超 过10次/分,收缩压增加不超过10mmHg 自主呼吸时VT≧5ml/kg,Pimax≦-25cmH2O 在低流量吸氧条件下，自主呼吸2h,动脉血 pH>7.30,PaO2 ≧60mmHg
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指征、并发症
指南推荐：实施机械通气的原因被除后应开始进行撤 机筛查试验。(A 级) --机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会(2006)
SBT 失败的 主观临床 评估指标
13/28
SBT结果处理
试验成功
气道评估、撤机、拔管 试验失败
充分的呼吸支持 积极寻找失败原因
纠正失败原因后每24h行一次SBT
指南推荐：若SBT 失败, 应给予充分的通气 支持以缓解呼吸肌疲劳, 并查找原因。(A 级)
14/28
指南推荐: 对通过SBT 的患者应评估气道 通畅程度和保护能力。(B 级)
15/28
气道保护能力评价
吸痰时咳嗽的力度 有无过多的分泌物和需要吸痰的频率
(吸痰频率应 >2 h/次 或更长)
16/28
指南推荐: 术后机械通气患者应使用镇痛、 镇静治疗方案。(A 级)
术后机械通气患者的撤机:
术后患者24 h 内不能脱机的主要原因是 呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题, 适当的 镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气 的时间。 对那些短时间内恢复自主呼吸的患者, 可 降低通气支持水平,尽快撤机。
17/28
指南推荐: PMV 患者应采用逐步降低机械通气水平 和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。(B 级)
长期机械通气患者（PMV）的撤机:
除非有明确的不可逆疾病证据(如高位 脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化) , 撤机失败3 个月者即为PMV
常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条 件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气 支持条件降低到一半时, 患者可转换到SBT 步骤。
7/28
如何评估初次撤机成功的机率
一般认为符合下述标准才可开始撤机: 咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正; 心血管状态稳定(心率≤140 次/min,收缩压90~160 mmHg); 代谢稳定,酸中毒纠正; 氧合状况,即SaO2>90%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150 mmHg,呼气末正压(PEEP)≤8 cmH2O; 肺功能情况,f≤35 次/min,最大吸气压≤-20~-25 cmH2O,VT>5 ml/kg,肺活量>10 ml/kg,RSBI（浅快呼吸 指数f/Vt）<105 次/(min·L); 意识清醒,即停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳 定的神经科患者。 ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
8/28
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指征、并发症
9/28
撤机方法
10/28
直接停机法:手术后患者、短期机械通气者 间断停机:通气时间超过一周者 SBT(Spontaneous Breathing Trials) PSV(Pressure Support Ventilation) SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) SIMV+PSV NPPV(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation) MMV(Mandatory Minute Ventilation)
行有创通气 超过24h?
是
进行试验前评估
第二天
是否通过试 验前评估?
是
是否行SBT?
是
选择试验方式、试验 持续时间进行SBT 试验过程中有无 有 评估指标异常?
无
SBT成功,结合 临床判断指导撤机
终止试验,给予充分 的通气支持,积极查 找试验失败原因.
The End
Thank you !
拔管后并发症及处理
26/28
喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有 尖调气流通过声，有缺氧征象。 处理：一般托 起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者， 静脉注射安定10-20mg或琥珀胆碱20-50mg后加 压给氧，必要时再插管。 误吸 喉头水肿 声带麻痹 咽痛、喉痛 气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄 段气管切除术。
原因 神经系统 呼吸系统 描述 中枢驱动；外周神经 呼吸负荷增加：通气需求增加,肺顺 应性下降 呼吸肌肉方面：废用性肌萎缩,神经 性肌病或药物导致的肌病等; 营养、电解质和激素都是影响呼吸 肌功能的代谢因素
代谢因素
心血管系统 心脏功能不全，缺血性心脏病
心理因素
20/28
焦虑和恐惧
内容提要
气道通畅程度的评价----气囊漏气试验 A/C模式，松开气囊 漏气量＜110ml为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可 增加拔管成功率 出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾上 腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而 不需重新插管 如果患者漏气量较低，也可在拔管前24小时使用类 固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。 还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插 管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。 ★ 漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气 管切开设备）准备好
拔管步骤
告知病人，与其沟通
备好氧疗装置
病人半卧位或坐位 负压吸引气囊上下的痰液
松掉固定带
用人工呼吸器进行数次深呼吸
注射器抽出气囊气体
深吸气时拔出气管导管 安置氧疗装置
24/28
拔管后处理
25/28
密切监测 主诉、症状、体征 心电监测 辅助检查：血气、胸片 拔管后呼吸支持方式选择 鼻导管、文丘里面罩、储氧面罩、NPPV 痰液引流 胸部振动与扣拍、指导咳嗽 指导患者呼吸方式、体位摆放 再插管准备
22/28
若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道损 伤不严重，而患者又有较好的气道防护能力， 比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入则可以 拔管
部分患者尽管恢复了自主呼吸，但需延迟拔管 时间，主要原因：
①气道保护能力尚未恢复，患者误吸
②损伤的上气道发生阻塞
23/28
③咳嗽反射能力较差，不能有效排出气道分泌物
机械通气并发症的发生; 过早撤机又可
导致撤机失败,增加再插管率和病死率。
近年来大量文献证实, 制定撤机计划能
缩短机械通气时间, 降低患者的病死率
4/28
机械通气过程
失 败
开始MV 撤机可行性 撤机 判断 前评价 拔管 再插管
SBT
入ICU
撤机过程应占整个机械通气时间的40%~50%
出ICU
SBT：spontaneous breathing trial,自主呼吸试验
廖春燕
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指征、并发症
机械通气的撤离:
指逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐
恢复或促进患者自主呼吸，直至最终完 全脱离机械辅助呼吸，拔除气管导管。
3/28
当导致呼衰的病因好转后, 应尽快
开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和
18/28
指南推荐:对机械通气大于24 h 不能撤机 的患者, 应尽快寻找原因。(B 级)
撤机失败的标准：
SBT失败; 拔管后48 h内重新插管或恢复机械通气; 拔管后48 h内死亡
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
19/28
撤机失败的原因
撤机筛查试验: ①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2≥ 150-300；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 ；pH≥7.25；COPD患者：pH ＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35 ③血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床 上无显著的低血压（不需要血管活性药的治疗 或只需要小剂量的血管活性药物，如多巴胺或 多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）； ④有自主呼吸的能力。
11/28
T管通气
常用的耐受SBT 的标准
标准
SBT 成功的 客观指标
Байду номын сангаас
描述
动脉血气指标: (FiO2< 0.40, SpO2 ≥0.85～ 0.90; PaO2≥50～60mmHg; pH ≥7.32; PaCO2 增加≤10mmHg); 血流动力学指标稳定(HR<120～140次/m in 且HR改变<20% , 收缩压< 180～200 mmHg 并>90 mm Hg、血压改变< 20% , 不需用血 管活性药) ; 呼吸(呼吸频率≤30～35次/min,呼吸频率改 变≤50% )。 精神状态的改变(例如: 嗜睡、昏迷、兴奋 、焦虑) ; 出汗; 呼吸做功增加(使用辅助 呼吸肌, 矛盾呼吸)。
指南推荐: 通过撤机筛查试验的患者, 应进行SBT。(A级)
SBT（自主呼吸试验）方法： 3 min T 管试验和CPAP 5 cmH2O/PSV 试验 当患者情况超出下列指标时应中止SBT, 转为 机械通气: ①浅快呼吸指数 < 105; ② 呼吸频率> 8 次/m in 或<35 次/m in; ③心率< 140 次/m in 或 变化<20% , 没有新发的心律失常; ④自主呼吸 时Vt> 4 ml/kg; ⑤SaO2> 0.90。 3 m in SBT通过后, 继续自主呼吸30～120 m in, 如患者能够耐受则可以预测撤机成功, 准备拔 除气管插管。
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指征、并发症
拔管指征：
神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力 生命体征平稳。休克，上消化道出血，肝、肾 功能损害，严重肺部感染等并发症基本控制。 WBC低于10×109/L，体温低于37.5°C 停机吸氧条件下，自主呼吸时口唇及肢端粘膜 无发绀， HR增加不超过20次/分，RR增加不超 过10次/分,收缩压增加不超过10mmHg 自主呼吸时VT≧5ml/kg,Pimax≦-25cmH2O 在低流量吸氧条件下，自主呼吸2h,动脉血 pH>7.30,PaO2 ≧60mmHg
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指征、并发症
指南推荐：实施机械通气的原因被除后应开始进行撤 机筛查试验。(A 级) --机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会(2006)
SBT 失败的 主观临床 评估指标
13/28
SBT结果处理
试验成功
气道评估、撤机、拔管 试验失败
充分的呼吸支持 积极寻找失败原因
纠正失败原因后每24h行一次SBT
指南推荐：若SBT 失败, 应给予充分的通气 支持以缓解呼吸肌疲劳, 并查找原因。(A 级)
14/28
指南推荐: 对通过SBT 的患者应评估气道 通畅程度和保护能力。(B 级)
15/28
气道保护能力评价
吸痰时咳嗽的力度 有无过多的分泌物和需要吸痰的频率
(吸痰频率应 >2 h/次 或更长)
16/28
指南推荐: 术后机械通气患者应使用镇痛、 镇静治疗方案。(A 级)
术后机械通气患者的撤机:
术后患者24 h 内不能脱机的主要原因是 呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题, 适当的 镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气 的时间。 对那些短时间内恢复自主呼吸的患者, 可 降低通气支持水平,尽快撤机。
17/28
指南推荐: PMV 患者应采用逐步降低机械通气水平 和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。(B 级)
长期机械通气患者（PMV）的撤机:
除非有明确的不可逆疾病证据(如高位 脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化) , 撤机失败3 个月者即为PMV
常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条 件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气 支持条件降低到一半时, 患者可转换到SBT 步骤。
7/28
如何评估初次撤机成功的机率
一般认为符合下述标准才可开始撤机: 咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正; 心血管状态稳定(心率≤140 次/min,收缩压90~160 mmHg); 代谢稳定,酸中毒纠正; 氧合状况,即SaO2>90%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150 mmHg,呼气末正压(PEEP)≤8 cmH2O; 肺功能情况,f≤35 次/min,最大吸气压≤-20~-25 cmH2O,VT>5 ml/kg,肺活量>10 ml/kg,RSBI（浅快呼吸 指数f/Vt）<105 次/(min·L); 意识清醒,即停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳 定的神经科患者。 ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
8/28
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指征、并发症
9/28
撤机方法
10/28
直接停机法:手术后患者、短期机械通气者 间断停机:通气时间超过一周者 SBT(Spontaneous Breathing Trials) PSV(Pressure Support Ventilation) SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) SIMV+PSV NPPV(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation) MMV(Mandatory Minute Ventilation)
行有创通气 超过24h?
是
进行试验前评估
第二天
是否通过试 验前评估?
是
是否行SBT?
是
选择试验方式、试验 持续时间进行SBT 试验过程中有无 有 评估指标异常?
无
SBT成功,结合 临床判断指导撤机
终止试验,给予充分 的通气支持,积极查 找试验失败原因.
The End
Thank you !
拔管后并发症及处理
26/28
喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有 尖调气流通过声，有缺氧征象。 处理：一般托 起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者， 静脉注射安定10-20mg或琥珀胆碱20-50mg后加 压给氧，必要时再插管。 误吸 喉头水肿 声带麻痹 咽痛、喉痛 气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄 段气管切除术。
原因 神经系统 呼吸系统 描述 中枢驱动；外周神经 呼吸负荷增加：通气需求增加,肺顺 应性下降 呼吸肌肉方面：废用性肌萎缩,神经 性肌病或药物导致的肌病等; 营养、电解质和激素都是影响呼吸 肌功能的代谢因素
代谢因素
心血管系统 心脏功能不全，缺血性心脏病
心理因素
20/28
焦虑和恐惧
内容提要
气道通畅程度的评价----气囊漏气试验 A/C模式，松开气囊 漏气量＜110ml为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可 增加拔管成功率 出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾上 腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而 不需重新插管 如果患者漏气量较低，也可在拔管前24小时使用类 固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。 还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插 管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。 ★ 漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气 管切开设备）准备好
拔管步骤
告知病人，与其沟通
备好氧疗装置
病人半卧位或坐位 负压吸引气囊上下的痰液
松掉固定带
用人工呼吸器进行数次深呼吸
注射器抽出气囊气体
深吸气时拔出气管导管 安置氧疗装置
24/28
拔管后处理
25/28
密切监测 主诉、症状、体征 心电监测 辅助检查：血气、胸片 拔管后呼吸支持方式选择 鼻导管、文丘里面罩、储氧面罩、NPPV 痰液引流 胸部振动与扣拍、指导咳嗽 指导患者呼吸方式、体位摆放 再插管准备
22/28
若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道损 伤不严重，而患者又有较好的气道防护能力， 比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入则可以 拔管
部分患者尽管恢复了自主呼吸，但需延迟拔管 时间，主要原因：
①气道保护能力尚未恢复，患者误吸
②损伤的上气道发生阻塞
23/28
③咳嗽反射能力较差，不能有效排出气道分泌物
机械通气并发症的发生; 过早撤机又可
导致撤机失败,增加再插管率和病死率。
近年来大量文献证实, 制定撤机计划能
缩短机械通气时间, 降低患者的病死率
4/28
机械通气过程
失 败
开始MV 撤机可行性 撤机 判断 前评价 拔管 再插管
SBT
入ICU
撤机过程应占整个机械通气时间的40%~50%
出ICU
SBT：spontaneous breathing trial,自主呼吸试验