机械通气撤机循证指南
机械通气-撤机方法
PART 1 基本方法之SIMV
同步间歇指令通气（SIMV）
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
SIMV撤机方法：
• 流程类似PSV撤机法，其开始时间有两种方法：
1、 维持正常支持水平到患者症状有明显改善 2、 基本情况稳定后立刻开始降低支持频率到4-8次/min，迫使 患者做更多的功。
机械通气的撤离
——基本方法、新方法、辅助手段
基本方法
1. 自主呼吸试验SBT 2. PSV 3. SIMV(+PSV)
辅助手段
1. 自然觉醒试验SAT 2. 离床活动
1
2
新兴方法
1. 指令分钟通气MMV
2. 适应性支持通气ASV
3
3. 自动管路补偿ATC
4. 容量支持VS
5. RT引导的撤机方案
6. 以计算机为基础的撤机
评价 婷老师） • 因为机械通气时间较短并发症较少。
2、早期离床活动
Role of Mobility
• 应在患者稳定后立即开始 • 保证同步性的基础上使用最低剂量的镇静剂
• 坐在床侧→接受通气支持的同时在走廊上行走
• 人员：呼吸治疗，护理和物理治疗的合作 评•价设备：转运呼吸机，便携式吸引装置和给患者提供支
6、以计算机为基础的停机
Volume Support
6.1 特点
• 智能化（如上述MMV和ASV） • 现已开发出几个更复杂的系统：通气管理器，VQ医生
顾问，ESTER，连续呼吸评估器（CORE）， KUSIVAR和WEAN-PRO等
6.2 背景
评价
• 撤机是耗时且劳动密集的过程 • 大多数撤机决定是基于客观数据
机械通气临床应用指南最新版本
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）一、引言二、危重症患者人工气道的选择三、人工气道的管理四、机械通气的目的和应用指征五、无创正压通气（NPPV）六、机械通气的基本模式七、机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护）八、机械通气的并发症九、呼吸机撤离一、引言重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。
表1 Delphi分级标准推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高III 非随机，同期对照研究IV 非随机，历史对照研究和专家意见V 系列病例报道，非对照研究和专家意见二、危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤有创机械通气是抢救各种急危重症患者呼吸衰竭的有效手段之一，但目前临床上尚缺乏统一公认的撤机策略，对于采用何种方式更有利于撤机，更有利于疾病恢复有着不同的观点。
脱机拔管最佳时机/方式仍难以准确把握，是临床医生面临的一大挑战。
适时撤机原因机械通气是一种生命支持手段，为治疗原发病争取时间，因而一旦导致机械通气的潜在病因得已改善，应及时评估患者自主呼吸能力，考虑能否撤机。
如评估不恰当导致过早撤机，引起撤机失败，使得患者再次气管插管，增加患者和社会的经济负担，甚至增加死亡率。
但值得注意的是，临床上相对于过早撤机，更容易出现延迟撤机。
机械通气时由于机械性损伤促使肺泡、气管上皮细胞及巨噬细胞活化，释放炎症因子，此时如出现延迟撤机炎症因子将进一步释放，导致机体出现严重炎症反应加重病情。
此外，较长时间的机械通气亦可导致多脏器进行性损害，出现多器官衰竭。
当需要机械通气的病因得到充分改善时应全面评估病情，适时撤机。
能否撤机判断当机械通气超过 24 小时后，应每日对患者进行撤机前评估，主要包括以下内容：1.具有以下临床表现：足够的咳嗽反射/能力、无过多气道分泌物、导致气管插管的原发病已改善。
2.具有稳定的循环状态：HR＜140 次/min、收缩压90-160 mmHg、无使用血管活性药物或仅使用低剂量血管活性药物（如多巴胺/多巴酚丁胺＜5-10μg/Kg/min）。
3.具有稳定的氧合状态：FiO2≤0.4、SaO2 ＞90% 或氧合指数≥150 mmHg、PEEP≤8cmH2O。
4.具有稳定的肺功能状态：呼吸频率≤35 次/min、MIP≤-20~-25 cmH2O、VT＞5mL/kg、RSBI≤ 105 次/（L·min）。
5.具有稳定的意识状态：未用或应用镇静剂情况下，有适当的意识水平或神经系统功能稳定。
6.具有稳定的代谢状态：没有明显的呼吸性酸中毒（血气pH7.35~7.45）。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)一、前言和背景急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。
机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化[4]。
近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。
为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE(Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价)方法[5]制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》(下文简称"指南" )。
指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气(NPPV)、俯卧位通气、体外肺辅助(ECLA)技术、高频振荡通气(HFOV)和一氧化氮(NO)吸入等。
指南的主要目的是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳的治疗方案，减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内ARDS患者的机械通气治疗水平。
但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。
二、指南制定的方法学1．指南制定委员会成员的组成：指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。
机械通气临床应用指南(中华重症医学分会2024)
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2024年）引言重症医学是探讨危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗起先，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏爱护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以依据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床探讨证据为机械通气指南的制定供应了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采纳国际通用的方法，经过广泛征求看法和建议，反复仔细探讨，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将依据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的举荐看法依据2024年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献依据探讨方法和结果分成5个层次，举荐看法的举荐级别依据Delphi分级分为A E级，其中A 级为最高。
表1 Delphi分级标准举荐级别A 至少有2项I级探讨结果支持B 仅有1项I级探讨结果支持C 仅有II级探讨结果支持D 至少有1项III级探讨结果支持E 仅有IV级或V探讨结果支持探讨课题分级I 大样本，随机探讨，结果清楚，假阳性或假阴性的错误很低II 小样本，随机探讨，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III 非随机，同期比照探讨IV 非随机，历史比照和专家看法V 病例报道，非比照探讨和专家看法危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展
ICU机械通气患者呼吸机撤机的护理进展撤机是指将患者从呼吸机上取下，让其独立呼吸。
对于ICU机械通气患者的呼吸机撤机，需要进行一系列的护理措施，以确保患者的安全和顺利撤机。
1. 预备阶段：在撤机前，护士需要准备好所需的各种设备和药物，包括吸痰设备、吸痰管、痰瓶、咳痰的药物和吸氧设备等。
要对患者进行评估，包括心率、呼吸率、血压等生命体征的监测，了解患者的疾病状况和撤机的适应症。
2. 患者准备：在撤机前，需要进行有效的气道清除和痰液引流，以确保患者的气道通畅。
护士可以通过吸痰管或物理治疗等方式进行气道清除和痰液引流。
检查患者的皮肤状况，如是否存在压疮或红肿等情况。
3. 患者自主呼吸试验（SBT）：在进行撤机之前，需要对患者进行自主呼吸试验，以评估其是否能够独立呼吸。
自主呼吸试验通常是暂停呼吸机的工作，观察患者在一定时间内的呼吸情况。
护士需要密切观察患者的呼吸深度、频率和呼吸努力等指标，以判断患者是否能够撤机。
4. 撤机过程：如果患者通过自主呼吸试验，可以进入撤机的过程。
在撤机过程中，需要逐渐减少呼吸机的支持，如降低气道内争吸力和降低呼气末正压（PEEP）等。
需要密切观察患者的呼吸状况和心脏指标，以及监测氧合和二氧化碳的水平。
5. 撤机失败处理：如果患者在撤机过程中出现呼吸困难、低氧血症或其他不适症状，可能表明患者无法独立呼吸，撤机失败。
这时，护士应立即停止撤机过程，并重新连接患者到呼吸机上。
应将相关情况及时报告给医生，以便采取进一步的治疗措施。
撤机后的护理措施主要包括定期观察患者的呼吸状况和生命体征，如呼吸频率、心率、血压、氧饱和度等，并及时记录和报告异常情况，如呼吸困难、低氧血症或呼吸窘迫等。
给予患者适当的呼吸技巧训练，以帮助其恢复自主呼吸功能。
还要注意患者的心理状况，提供必要的心理支持和安慰。
撤机是ICU机械通气患者恢复的重要一步，对于护理人员来说，需要掌握合适的时间和方法，并严格按照标准操作，确保患者的安全和顺利撤机。
机械通气指南
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）引言重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器不E 仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低II小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照和专家意见V病例报道，非对照研究和专家意见危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。
建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。
人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。
结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。
逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。
禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④严重凝血功能障碍；⑤不合作者。
上人工气道包括口咽通气道和鼻咽通气道，有助于保持上呼吸道的通畅。
前者适用情况有：舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及经口气道插管时，可在气管插管旁插入口咽气道，防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息。
鼻咽通气道仅适用于因舌后坠导致的上呼吸道阻塞，此时需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血。
推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开推荐级别：C级原因与解释：对于需要较长时间机械通气的危重症患者，气管切开术是常选择的人工气道方式。
机械通气撤机循证指南
撤机筛查试验: ①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2≥ 150-300；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 ；pH≥7.25；COPD患者：pH ＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35 ③血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床 上无显著的低血压（不需要血管活性药的治疗 或只需要小剂量的血管活性药物，如多巴胺或 多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）； ④有自主呼吸的能力。
原因 神经系统 呼吸系统 描述 中枢驱动；外周神经 呼吸负荷增加：通气需求增加,肺顺 应性下降 呼吸肌肉方面：废用性肌萎缩,神经 性肌病或药物导致的肌病等; 营养、电解质和激素都是影响呼吸 肌功能的代谢因素
代谢因素
心血管系统 心脏功能不全，缺血性心脏病
心理因素
20/28
焦虑和恐惧
内容提要
wbc低于10109l体温低于375c停机吸氧条件下自主呼吸时口唇及肢端粘膜无发绀hr增加不超过20次分rr增加不超过10次分收缩压增加不超过10mmhg自主呼吸时vt5mlkgpimax25cmh2o在低流量吸氧条件下自主呼吸2h动脉血ph730pao260mmhg2228若患者达到撤机标准或已经撤机考虑气道损伤不严重而患者又有较好的气道防护能力比较完善的咳痰能力不容易发生吸入则可以拔管部分患者尽管恢复了用的耐受SBT 的标准
标准
SBT 成功的 客观指标
描述
动脉血气指标: (FiO2< 0.40, SpO2 ≥0.85～ 0.90; PaO2≥50～60mmHg; pH ≥7.32; PaCO2 增加≤10mmHg); 血流动力学指标稳定(HR<120～140次/m in 且HR改变<20% , 收缩压< 180～200 mmHg 并>90 mm Hg、血压改变< 20% , 不需用血 管活性药) ; 呼吸(呼吸频率≤30～35次/min,呼吸频率改 变≤50% )。 精神状态的改变(例如: 嗜睡、昏迷、兴奋 、焦虑) ; 出汗; 呼吸做功增加(使用辅助 呼吸肌, 矛盾呼吸)。
机械通气指南
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）引言重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。
表1 Delphi分级标准推荐级别A??至少有2项I级研究结果支持B??仅有1项I级研究结果支持C??仅有II级研究结果支持D??至少有1项III级研究结果支持E??仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低II小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照和专家意见V病例报道，非对照研究和专家意见危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
呼吸机撤机指征和标准
呼吸机撤机指征和标准患者使用呼吸机的时间超过2周后，将会产生较强的呼吸机依赖，造成反复撤机失败，从而延长住院时间，增加呼吸机相关性肺炎（VAP）、呼吸机相关性肺损伤（VILI）、呼吸机废用性萎缩、呼吸机介导的膈功能障碍（VIDD）等并发症的发生，降低患者的生存质量，呼吸机依赖产生的原因是多方面的，在撤机时，医务人员应把握好撤机的原则，做好患者的思想工作，循序渐进，才能实现患者的成功撤机，使患者安全、顺利脱离呼吸机的先决条件是掌握好撤机的指征和标准。
以下是长期使用呼吸机患者撤机指征。
撤机指征为：（1）原发病已基本愈或病情稳定；（2）营养状况及肌力良好，断开呼吸痊机后，呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸现象；（3）呼吸频率<30次/min，潮气量>300ml;（4）神志清楚、反应良好，有张口及咳嗽反射；（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰；（6）氧和良好，吸入氧浓度（Fio2）<0.6时，动脉血氧分压（Pao2）>60mmHg，能够维持动脉血二氧化碳分压（Paco2）在相对正常范围内。
符合以上条件方可停机。
过早停机会加重呼吸肌负担，导致呼吸机疲劳再次呼吸衰竭；延迟停机则会造成呼吸机依赖和各种并发症，会给患者造成不必要的痛苦和经济负担，以及造成医疗资源的浪费。
这就要求医务人员对呼吸机上机的适应证及撤机时机严格遵循三级检诊制度，最大程度保护患者的治疗效果及经济利益。
当患者病情稳定，已经具备撤机指征，可考虑撤机，撤机前应详细告知患者撤机的方法及步骤，以增强其信心。
撤机方法及注意事项：(1)采用呼吸机进行机械通气准备撤机的患者，撤机时间宜选择在上午8时---10时，下午3时---6时，患者良好的睡眠后，此时患者精力较充沛，易耐受各种应激。
(2)开始每次停20min----30min，然后带机使呼吸肌得到休息。
(3)在停用期间密切注意观察患者呼吸频率，胸廓起伏，患者情绪和动脉血氧含量（Sao2）变化，如无异常可逐渐延长停机时间至1h—2h/次，每个白天3次—5次。
机械通气临床应用指南
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33
无创正压通气（NPPV）
推荐意见13：应用NPPV1～2小 时病情不能改善应转为有创通气 （E级）
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34
脱机指南
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35
脱机指南
推荐意见14：机械通气大于24小 时，脱机失败的患者应尽快寻找 失败的原因（B级）
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36
常见的原因
神经系统 呼吸系统 心血管系统 心理因素
不论何种湿化，都要求进入气道 内的气体温度达到37摄氏度，相 对湿度100%，以更好的维持粘 膜细胞完整，纤毛正常运动及气 道分泌物的排出，降低呼吸道感 染的发生
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21
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22
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23
人工气道的管理
推荐意见6：呼吸机管路可以每 周更换一次，若有污染应及时更 换，管路中冷凝水应及时清除 （B级）
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43
SBT成功的客观指标
血气指标
FiO2<40%，SpO2≥85-90% PaO2≥50-60mmHg pH≥7.32 PaCO2增加≤10 mmHg
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44
SBT成功的客观指标
血流动力学稳定
HR＜120-140次/分 HR改变<20% 收缩压＜180–200并＞90mmHg 血压改变<20%，不需要用血管活性升压
机械通气临床应用指南
中华医学会重症医学分会
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1
人工气道的选择
人工气道的管理
机械通气目的和应用指征
无创正压通气
脱机指南
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2
人工气道的选择
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3
重症患者呼吸机撤机的指征和技术
咳嗽反射和吞咽功能恢复
患者能够自主咳嗽并有效排痰，吞咽 功能正常，无误吸风险。
生理学参数稳定要求
氧合指数达标
患者的氧合指数（PaO2/FiO2） 在撤机前需达到一定标准，通常
要求大于300mmHg。
血流动力学稳定
患者心率、血压等血流动力学指标 在正常范围内，无严重的心律失常 或低血压现象。
呼吸力学指标改善
密切观察患者反应
在应用同步间歇指令通气过程中，应密切观察患者的呼吸状况、血氧 饱和度等指标，以及有无呼吸机对抗等不良反应。
04
并发症预防与处理措 施
肺部感染风险降低方法
01
02
03
严格执行无菌操作
在呼吸机使用过程中，医 护人员需严格遵守无菌操 作原则，减少外源性感染 的机会。
加强呼吸道管理
保持呼吸道通畅，定期吸 痰，注意观察痰液的量、 颜色及性状，及时发现并 处理呼吸道感染。
撤机时机不当
应选择合适的撤机时机，避免在患者病情不稳定或未达到撤机标准 时进行撤机。
呼吸机参数调整不当
在撤机过程中，应根据患者的实时反应调整呼吸机参数，如呼吸频率 、潮气量等，以确保患者平稳过渡。
新型撤机技术发展趋势预测
1 2 3
智能化撤机技术
未来撤机技术将更加注重智能化发展，通过自动 识别和分析患者生理参数，实现个体化撤机方案 的制定。
重症患者呼吸机撤 机的指征和技术
contents
目录
• 呼吸机撤机基本概念与意义 • 重症患者呼吸机撤机指征 • 呼吸机撤机技术方法介绍 • 并发症预防与处理措施 • 撤机后患者监测与护理要点 • 总结回顾与展望未来进展方向
01
呼吸机撤机基本概念 与意义
呼吸机撤机定义及目的
机械通气指南
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）引言重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。
表1 Delphi分级标准推荐级别A??至少有2项I级研究结果支持B??仅有1项I级研究结果支持C??仅有II级研究结果支持D??至少有1项III级研究结果支持E??仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低II小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照和专家意见V病例报道，非对照研究和专家意见危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
机械通气撤机指征
机械通气撤机指征想象一下，有个小朋友生病了，呼吸很困难，就像有个大石头压在胸口一样，那这个时候就需要一个机器来帮忙，这个机器就像一个超级助手，帮着把空气送进他的肺里。
但是这个机器不能一直用呀，就像我们不能一直戴着辅助轮骑自行车，得知道什么时候可以拿掉辅助轮，自己骑得又稳又快。
那什么时候这个超级助手就可以撤掉了呢？比如说呀，这个生病的小朋友开始变得有力气了。
就像之前他连抬手都很费劲，现在可以轻松地拿起自己的小玩具了。
这就说明他的身体在慢慢变好，可能就快要不需要机器帮忙呼吸了。
再比如说，他能自己好好地呼吸了。
我们都知道正常呼吸的时候，胸脯是有规律地一起一伏的。
这个小朋友现在胸脯起伏的样子就和我们健康的时候差不多了。
就像我之前讲过的邻居家的小弟弟，他生病用了那个呼吸机器。
有一天呀，医生来检查的时候，看到他呼吸很平稳，小胸脯有节奏地动着，就像小波浪一样，很有规律。
还有呢，他的病也得好得差不多了。
就像我们感冒的时候，开始不停地流鼻涕、咳嗽，后来这些症状都越来越轻了。
这个小朋友生病时候那些让他呼吸不好的问题，像肺部的炎症呀，都快没有了。
就像森林里的大火被扑灭了，空气又变得清新起来，他的肺里也是这样，干净清爽了，就更不需要机器帮忙了。
另外呀，这个小朋友能自己咳嗽，把喉咙里不好的东西咳出来。
就像我们吃东西不小心呛到了，咳嗽几下就把东西咳出去了。
他能这样做，就说明他的呼吸道很通畅，不需要机器一直帮忙保持呼吸道的顺畅了。
而且呀，他的精神状态也特别好。
之前可能病恹恹的，眼睛都没什么神，现在呢，眼睛亮晶晶的，还能和爸爸妈妈聊天，脸上也有笑容了。
这就像是一朵枯萎的花又重新盛开了一样，是身体变好的信号，也可能是可以撤掉呼吸机器的时候了。
规范化撤机
规范化撤机的实施撤机是指逐渐降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。
广义上撤机包括通气辅助的终止和人工气道的拔除两个连续的阶段。
规范化撤机流程包括对患者是否具备撤机条件的筛查、自主呼吸实验及气道通畅性和自洁能力的评估三个主要步骤。
（一）每日筛查判断患者是否具备撤机前提条件及时发现具备撤机条件的患者是撤机的第一步。
规范化撤机要求对所有机械通气通气时间＞24h的患者进行每日筛查，通过患者是否满足一系列客观条件以判断患者患者是否具备撤机的前提。
如果患者满足以下客观条件认为患者具备撤机前提，并考虑进行自主呼吸实验。
1.导致呼吸衰竭的基础疾病好转，无新发疾病。
2.氧合充分在低呼气末正压≤5-8cmH2O情况下氧合指数＞150-200mmHg,同时pH≥7.25。
3.血流动力学稳定没有活动性的心肌缺血，没有临床上的低血压（患者无需使用血管活性药物维持血压或仅使用小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5ug/(kg.min)。
4.患者有自主呼吸触发。
如患者未能满足上述条件，则在次日继续进行筛查。
（二）自主呼吸试验SBT当患者通过筛查具备撤机前条件后应实施SBT以评估患者能否耐受自主呼吸。
SBT可采用低水平的压力支持通气、持续气道内正压，及T管（将气管切开管直接脱离呼吸机并供氧）等方式实施，目前认为上述三种方式SBT的临床评判效果基本相同，但T管模式SBT的能耗明显高于PSV模式。
SBT初期（2分钟内）临床医生需密切监测患者呼吸形式及生命体征变化，以判断患者是否能耐受接下来的30-120min的SBT。
如患者在SBT初期（2min内）或持续SBT 过程中出现以下情况认为SBT失败：1.呼吸频率＞35次/分。
2.经皮指脉氧饱和度≤85%-90%。
3. 3.心率＞140次/分，或心率较SBT前基础值变化≥20%。
4.收缩压＞180或＜90mmHg.5.烦躁、焦虑、大汗。
6.浅快呼吸指数RSBI（呼吸频率f/潮气量Vt）＞105（次/min·L）（T管方式进行SBT且吸入空气时）。
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T管通气
常用的耐受SBT 的标准
标准
SBT 成功的 客观指标
描述
动脉血气指标: (FiO2< 0.40, SpO2 ≥0.85～ 0.90; PaO2≥50～60mmHg; pH ≥7.32; PaCO2 增加≤10mmHg); 血流动力学指标稳定(HR<120～140次/m in 且HR改变<20% , 收缩压< 180～200 mmHg 并>90 mm Hg、血压改变< 20% , 不需用血 管活性药) ; 呼吸(呼吸频率≤30～35次/min,呼吸频率改 变≤50% )。 精神状态的改变(例如: 嗜睡、昏迷、兴奋 、焦虑) ; 出汗; 呼吸做功增加(使用辅助 呼吸肌, 矛盾呼吸)。
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气道保护能力评价
吸痰时咳嗽的力度 有无过多的分泌物和需要吸痰的频率
(吸痰频率应 >2 h/次 或更长)
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指南推荐: 术后机械通气患者应使用镇痛、 镇静治疗方案。(A 级)
术后机械通气患者的撤机:
术后患者24 h 内不能脱机的主要原因是 呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题, 适当的 镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气 的时间。 对那些短时间内恢复自主呼吸的患者, 可 降低通气支持水平,尽快撤机。
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指南推荐: PMV 患者应采用逐步降低机械通气水平 和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。(B 级)
长期机械通气患者（PMV）的撤机:
除非有明确的不可逆疾病证据(如高位 脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化) , 撤机失败3 个月者即为PMV
常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条 件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气 支持条件降低到一半时, 患者可转换到SBT 步骤。
行有创通气 超过24h?
是
进行试验前评估
第二天
是否通过试 验前评估?
是
是否行SBT?
是
选择试验方式、试验 持续时间进行SBT 试验过程中有无 有 评估指标异常?
无
SBT成功,结合 临床判断指导撤机
终止试验,给予充分 的通气支持,积极查 找试验失败原因.
The End
Thank you !
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如何评估初次撤机成功的机率
一般认为符合下述标准才可开始撤机: 咳嗽有力,无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正; 心血管状态稳定(心率≤140 次/min,收缩压90~160 mmHg); 代谢稳定,酸中毒纠正; 氧合状况,即SaO2>90%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150 mmHg,呼气末正压(PEEP)≤8 cmH2O; 肺功能情况,f≤35 次/min,最大吸气压≤-20~-25 cmH2O,VT>5 ml/kg,肺活量>10 ml/kg,RSBI（浅快呼吸 指数f/Vt）<105 次/(min·L); 意识清醒,即停用镇静剂,或应用镇静剂但意识清醒或稳 定的神经科患者。 ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
原因 神经系统 呼吸系统 描述 中枢驱动；外周神经 呼吸负荷增加：通气需求增加,肺顺 应性下降 呼吸肌肉方面：废用性肌萎缩,神经 性肌病或药物导致的肌病等; 营养、电解质和激素都是影响呼吸 功能不全，缺血性心脏病
心理因素
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焦虑和恐惧
内容提要
撤机筛查试验: ①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2≥ 150-300；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 ；pH≥7.25；COPD患者：pH ＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35 ③血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床 上无显著的低血压（不需要血管活性药的治疗 或只需要小剂量的血管活性药物，如多巴胺或 多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）； ④有自主呼吸的能力。
气道通畅程度的评价----气囊漏气试验 A/C模式，松开气囊 漏气量＜110ml为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可 增加拔管成功率 出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾上 腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而 不需重新插管 如果患者漏气量较低，也可在拔管前24小时使用类 固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。 还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插 管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。 ★ 漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气 管切开设备）准备好
机械通气的撤离循证指南
廖春燕
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指征、并发症
机械通气的撤离:
指逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐
恢复或促进患者自主呼吸，直至最终完 全脱离机械辅助呼吸，拔除气管导管。
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当导致呼衰的病因好转后, 应尽快
开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和
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若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道损 伤不严重，而患者又有较好的气道防护能力， 比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入则可以 拔管
部分患者尽管恢复了自主呼吸，但需延迟拔管 时间，主要原因：
①气道保护能力尚未恢复，患者误吸
②损伤的上气道发生阻塞
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③咳嗽反射能力较差，不能有效排出气道分泌物
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指南推荐:对机械通气大于24 h 不能撤机 的患者, 应尽快寻找原因。(B 级)
撤机失败的标准：
SBT失败; 拔管后48 h内重新插管或恢复机械通气; 拔管后48 h内死亡
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
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撤机失败的原因
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内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指征、并发症
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撤机方法
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直接停机法:手术后患者、短期机械通气者 间断停机:通气时间超过一周者 SBT(Spontaneous Breathing Trials) PSV(Pressure Support Ventilation) SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) SIMV+PSV NPPV(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation) MMV(Mandatory Minute Ventilation)
机械通气并发症的发生; 过早撤机又可
导致撤机失败,增加再插管率和病死率。
近年来大量文献证实, 制定撤机计划能
缩短机械通气时间, 降低患者的病死率
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机械通气过程
失 败
开始MV 撤机可行性 撤机 判断 前评价 拔管 再插管
SBT
入ICU
撤机过程应占整个机械通气时间的40%~50%
出ICU
SBT：spontaneous breathing trial,自主呼吸试验
SBT 失败的 主观临床 评估指标
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SBT结果处理
试验成功
气道评估、撤机、拔管 试验失败
充分的呼吸支持 积极寻找失败原因
纠正失败原因后每24h行一次SBT
指南推荐：若SBT 失败, 应给予充分的通气 支持以缓解呼吸肌疲劳, 并查找原因。(A 级)
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指南推荐: 对通过SBT 的患者应评估气道 通畅程度和保护能力。(B 级)
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
内容提要
定义 撤机时机的评估 撤机方法 撤机失败的评估 拔管的指征、并发症
指南推荐：实施机械通气的原因被除后应开始进行撤 机筛查试验。(A 级) --机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会(2006)
指南推荐: 通过撤机筛查试验的患者, 应进行SBT。(A级)
SBT（自主呼吸试验）方法： 3 min T 管试验和CPAP 5 cmH2O/PSV 试验 当患者情况超出下列指标时应中止SBT, 转为 机械通气: ①浅快呼吸指数 < 105; ② 呼吸频率> 8 次/m in 或<35 次/m in; ③心率< 140 次/m in 或 变化<20% , 没有新发的心律失常; ④自主呼吸 时Vt> 4 ml/kg; ⑤SaO2> 0.90。 3 m in SBT通过后, 继续自主呼吸30～120 m in, 如患者能够耐受则可以预测撤机成功, 准备拔 除气管插管。
拔管后并发症及处理
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喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有 尖调气流通过声，有缺氧征象。 处理：一般托 起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者， 静脉注射安定10-20mg或琥珀胆碱20-50mg后加 压给氧，必要时再插管。 误吸 喉头水肿 声带麻痹 咽痛、喉痛 气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄 段气管切除术。
拔管步骤
告知病人，与其沟通
备好氧疗装置
病人半卧位或坐位 负压吸引气囊上下的痰液
松掉固定带
用人工呼吸器进行数次深呼吸
注射器抽出气囊气体
深吸气时拔出气管导管 安置氧疗装置
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拔管后处理
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密切监测 主诉、症状、体征 心电监测 辅助检查：血气、胸片 拔管后呼吸支持方式选择 鼻导管、文丘里面罩、储氧面罩、NPPV 痰液引流 胸部振动与扣拍、指导咳嗽 指导患者呼吸方式、体位摆放 再插管准备