机械通气与脱机指南
机械通气与脱机指南
经鼻插管
优点：能对气管内插管提供较好支持，病人有较好依从
性（恶心，吐管，咬管，反应相对较小），允许病人吞 咽分泌物，口腔护理比较方便。经鼻建立人工气道对口 腔、颈部不容易造成继发损伤
缺点：不能解决气道微吸入，容易发生副鼻窦炎，气管
导管口径略大可造成鼻腔粘膜压迫坏死。插管可采用盲插； 也可应用气管镜导入方法置入气管导管
第十六页，课件共有34页
ACPE时PEEP设定
对重症ACPE其PEEP的设定一般 PEEP<7cmH2O,根据血流动力学指标调整， 结合肺机械参数变化，同时，需在血管活 性药物支持条件下。
第十七页，课件共有34页
特殊条件下的机械通气
慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）可采用压力模式 （BiPAP/ps或PCV）或容控模式（SIMV/ps）,潮气量1215ml/kg，慢呼吸频率12-16次/分，适当PEEP，较长吸呼比， 达到正常PH、基础PCO2水平。一般控制通气持续24-72小 时，视病情严重程度适当延长控制通气时间。
第十八页，课件共有34页
控制模式持续时间依病情而定，一般在FiO2≤0.5时，PEEP
5-10cmH2O、肺参数及血流动力学改善，逐步恢复自主呼吸。当 今机械通气发展应尽量缩短控制通气时间，当病情允许尽快逐步 恢复自主呼吸，其时间长短依病情改善情况而定。 推荐控制通气模式：SIMV/PSV·CPAP，BIPAP/ps，PCV，ASV等。
ARDS采用压力控制模式，实施肺保护策略（小Vt4-6ml /kg，f： 20-24次/分，限制平台压在<30-35cmH2O），必要时实施肺复 张策略。
急性心源性肺水肿（ACPE）采用压力控制模式CPAP，适当高 PEEP，最大限度减小对血流动力学干扰（必要时通过NICO、 Picco监测，调节呼吸机参数。
机械通气脱机指南
机械通气与脱机指南（摘要草案）The Guideline for Mechanical Ventilation and Weaning(Abstract protocol)中华医学会重症医学分会机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是ICU最基本的抢救手段。
为了规范机械通气的应用，提高机械通气脱机成功率，本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提出推荐意见并指出优缺点。
本指南（草案）是一个总的指导原则，这是一个很容易完成的过程。
第一，这个草案不应替代临床判断。
草案可作为临床履行一般治疗的原则，任何变更治疗应仔细评价，并可能作为指导未来草案修改的依据。
第二，草案不应作为静态架构，而是应作为随疾病发展的动态工具，并应不断修改以适应新的和更合适的临床实践类型，这需要未来高质量大规模的临床研究和观察的结果。
第三，国内从事危重病医学以及机械通气研究的第一线人员应不断发展和完善此草案。
证据级别I.由设计合理、管理、对照试验提供的科学依据（随机与非随机）统计学显著性一致。
（A）II.由观察研究或对照试验提供的几乎一致结果的科学证据。
（B）III.历史对照研究（B）IV.动物实验研究，病例报告（C）V.专家观点（D）推荐1：机械通气建立人工气道的方法：采用经鼻，经口，气管切开三种方法，用纤维气管镜或喉镜两种方法。
气管切开可用传统或简易方法。
推荐2：机械通气建立应在心电、血压、SpO2的监护下实施；一般需在镇静麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持。
推荐3：机械通气湿化：湿化温度: 34-37℃，湿化罐更换：4-5天。
机械通气管路更换：2-4天。
1．通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时间不更换管路并没有显示更大坏处。
管路使用应多长时间安全尚未定论。
2．管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染管路。
（D）3．可用的证据是被动湿化比主动湿化有较低V AP发生率，使用被动湿化在感染控制方面根本无证据。
机械通气与脱机指南
ACPE时PEEP设定
对重症ACPE其PEEP的设定一般 PEEP<7cmH2O,根据血流动力学指标调整， 结合肺机械参数变化，同时，需在血管活 性药物支持条件下。
第十七页，课件共34页
特殊条件下的机械通气
慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）可采用压力模 式（BiPAP/ps或PCV）或容控模式（SIMV/ps）,潮气量 12-15ml/kg，慢呼吸频率12-16次/分，适当PEEP，较长吸 呼比，达到正常PH、基础PCO2水平。一般控制通气持 续24-72小时，视病情严重程度适当延长控制通气时间。
优点：病人更舒适，依从性好，呼吸道管理容易，气切 可采用传统和简易方法（经皮扩张气管切开术PDT）
缺点：切开处出血，易发生气管狭窄。国内有人认为 PDT前应熟练掌握开放性气管切开术（OT）或纤支镜 应用技术。PDT也容易出现气道狭窄与OT无显著差异。 PDT可在极短时间内开放气道挽救生命，比OT有优越 性，但在某些情况下PDT是不能代替OT的，因此对 PDT应正确评价，严格掌握，适应症，禁忌症。
第三页，课件共34页
经鼻插管
优点：能对气管内插管提供较好支持，病人有较好依从 性（恶心，吐管，咬管，反应相对较小），允许病人吞 咽分泌物，口腔护理比较方便。经鼻建立人工气道对口 腔、颈部不容易造成继发损伤
缺点：不能解决气道微吸入，容易发生副鼻窦炎， 气管导管口径略大可造成鼻腔粘膜压迫坏死。插管 可采用盲插；也可应用气管镜导入方法置入气管导 管
ARDS采用压力控制模式，实施肺保护策略（小Vt4-6ml /kg，f： 20-24次/分，限制平台压在<30-35cmH2O），必要时实施肺复 张策略。
急性心源性肺水肿（ACPE）采用压力控制模式CPAP，适当 高PEEP，最大限度减小对血流动力学干扰（必要时通过NICO、 Picco监测，调节呼吸机参数。
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤
临床机械通气后脱机要点及拔管时机操作步骤有创机械通气是抢救各种急危重症患者呼吸衰竭的有效手段之一，但目前临床上尚缺乏统一公认的撤机策略，对于采用何种方式更有利于撤机，更有利于疾病恢复有着不同的观点。
脱机拔管最佳时机/方式仍难以准确把握，是临床医生面临的一大挑战。
适时撤机原因机械通气是一种生命支持手段，为治疗原发病争取时间，因而一旦导致机械通气的潜在病因得已改善，应及时评估患者自主呼吸能力，考虑能否撤机。
如评估不恰当导致过早撤机，引起撤机失败，使得患者再次气管插管，增加患者和社会的经济负担，甚至增加死亡率。
但值得注意的是，临床上相对于过早撤机，更容易出现延迟撤机。
机械通气时由于机械性损伤促使肺泡、气管上皮细胞及巨噬细胞活化，释放炎症因子，此时如出现延迟撤机炎症因子将进一步释放，导致机体出现严重炎症反应加重病情。
此外，较长时间的机械通气亦可导致多脏器进行性损害，出现多器官衰竭。
当需要机械通气的病因得到充分改善时应全面评估病情，适时撤机。
能否撤机判断当机械通气超过 24 小时后，应每日对患者进行撤机前评估，主要包括以下内容：1.具有以下临床表现：足够的咳嗽反射/能力、无过多气道分泌物、导致气管插管的原发病已改善。
2.具有稳定的循环状态：HR＜140 次/min、收缩压90-160 mmHg、无使用血管活性药物或仅使用低剂量血管活性药物（如多巴胺/多巴酚丁胺＜5-10μg/Kg/min）。
3.具有稳定的氧合状态：FiO2≤0.4、SaO2 ＞90% 或氧合指数≥150 mmHg、PEEP≤8cmH2O。
4.具有稳定的肺功能状态：呼吸频率≤35 次/min、MIP≤-20~-25 cmH2O、VT＞5mL/kg、RSBI≤ 105 次/（L·min）。
5.具有稳定的意识状态：未用或应用镇静剂情况下，有适当的意识水平或神经系统功能稳定。
6.具有稳定的代谢状态：没有明显的呼吸性酸中毒（血气pH7.35~7.45）。
08机械通气与脱机指南(摘要草案)
机械通气与脱机指南（摘要草案）2012机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是icu最基本的抢救手段。
为了规范机械通气的应用，提高机械通气脱机成功率，本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提出推荐意见并指出优缺点。
本指南（草案）是一个总的指导原则，这是一个很容易完成的过程。
第一，这个草案不应替代临床判断。
草案可作为临床履行一般治疗的原则，任何变更治疗应仔细评价，并可能作为指导未来草案修改的依据。
第二，草案不应作为静态架构，而是应作为随疾病发展的动态工具，并应不断修改以适应新的和更合适的临床实践类型，这需要未来高质量大规模的临床研宄和观察的结果。
第三，国内从事危重病医学以及机械通气研宄的第一线人员应不断发展和完善此草案。
证据级别I. 由设计合理、管理、对照试验提供的科学依据（随机与非随机）统计学显著性一致。
（A) II. 由观察研宄或对照试验提供的几乎一致结果的科学证据。
（B)III. 历史对照研宄（B)IV. 动物实验研宄，病例报告（C)V•专家观点（D)推荐1:机械通气建立人工气道的方法：采用经鼻，经口，气管切开三种方法，用纤维气管镜或喉镜两种方法。
气管切开可用传统或简易方法。
推荐2:机械通气建立应在心电、血压、SpO2的监护下实施；一般需在镇静麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持。
推荐3:机械通气湿化：湿化温度:34-37°C，湿化罐更换：4-5天。
机械通气管路更换：2-4天。
1. 通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时间不更换管路并没有显示更大坏处。
管路使用应多长时间安全尚未定论。
2. 管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染管路。
（D)3. 可用的证据是被动湿化比主动湿化有较低VAP发生率，使用被动湿化在感染控制方面根本无证据。
（A)4. 被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至少48小时，有些病人可使用达1周。
机械通气与脱机指南
RR的设定
应根据肺机械参数、曲线与环的变化,原则 上：
弃去大VT,小f策略 当肺R、C较差时,其VT设定应较小,需要较大f
达20次/分 最终精确调整将依据PaCO2与PaO2的变化,综合
经鼻插管
优点：能对气管内插管提供较好支持,病人有较好 依从性 恶心,吐管,咬管,反应相对较小 ,允许病人吞 咽分泌物,口腔护理比较方便。经鼻建立人工气道 对口腔、颈部不容易造成继发损伤
缺点：不能解决气道微吸入,容易发生副鼻窦炎,气 管导管口径略大可造成鼻腔粘膜压迫坏死。插管 可采用盲插；也可应用气管镜导入方法置入气管 导管
特殊条件下的机械通气
慢性阻塞性肺疾病急性发作 AECOPD 可采用压力模式 BiPAP/ps或PCV 或容控模式 SIMV/ps ,潮气量12-15ml/kg, 慢呼吸频率12-16次/分,适当PEEP,较长吸呼比,达到正常 PH、基础PCO2水平。一般控制通气持续24-72小时,视 病情严重程度适当延长控制通气时间。
主观的指标提示耐受/成功： 1.无明显精神变化如昏睡,昏迷,激动,焦虑 2.无明显加重不舒适如出汗、WOB增加征象 使用辅助呼吸
肌和矛盾呼吸
患者成功脱机人工气道的拔除应根据气道 开放状况及病人气道的保护能力
拔管失败与脱机失败原因不同。拔管失败原因包括上气道 梗阻不能保护或清除分泌物。拔管后上气道阻塞危险性增 加,。伴随机械通气期间、创伤、反复插管或损伤,在MV期 间气管插管囊放气时可监测漏气能够用于评价上气道开放 cuff leak test 。
客观的提示耐受/成功： 1.气体交换稳定:SpO2 90%,PaO2≥60mmHg pH≥7.32
机械通气指南
③ 国内从事危重病医学以及机械通气研究的第一线人员应不断发展和完善此 草案。
注：本指南（草案）是一个总的指导原则，这是一个很容易完成的过程。
推荐1：机械通气建立人工气道的方法
指南：最佳湿度和温度
机械通气时应实施湿化 无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到
37°C，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛 正常运动及气道分泌物的排出，降低VAP的发生
中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006).中国危 重病急救医学, 2007, 19(2):65-72.
自主支持模式
自主呼吸功能
控制通气模式或部分控制
b.控制通气的设置一定要与病人需求相适应，病人不应出现额 外的通气参数。
c. 当患者病情改善，FiO2≤0.5时，应允许出现 自主呼吸努力，可以通过降低VT和/或f（容 控模式），或减少Phigh与Plow的差和/或减 小f（压控模式），从而诱发自主呼吸。
推荐13:患者成功脱机人工气道的拔除应根据气 道开放状况及病人气道的保护能力[C]
推荐15；机械通气患者SBT应确定SBT失败原 因，一旦纠正SBT可逆的原因，如果病人仍适合 推荐10的标准应在24小时内接着做SBT。
推荐16：呼衰SBT失败机械通气患者应接受一 个稳定的非疲劳的舒适的通气支持。[A]
推荐5：机械通气参数调整应避免气体钳夹[A]
Postive end-expiratory pressure
6 7 8
9cmH2O
PEEPe=PEEPi×80%
机械通气与脱机指南
机械通气与脱机指南
一、在通气状态
1.确认设备上的控制器已经正确连接和使用。
2.检查所有的安全阀是否都完好，并确认它们的正常工作。
3.确认气体供给系统的连接，确认气体的供应是否稳定，而且不受外来影响。
4.检查所有的应变传感器，确认它们的正常工作。
5.检查管路系统，确认排出的气体量是否符合要求。
6.依据控制器的规定，按需调整通气方式和气体流量，以确认可以按要求完成通气。
二、在脱机状态
1.关闭所有的安全阀，确认它们关闭完全。
2.确认气体供给系统的完全断开。
3.关闭控制器，确认控制器关闭完全。
4.检查应变传感器，确认它们的正常工作。
5.检查管路系统，确认排出的气体量是否为零。
6.确认设备和管路系统已经完全脱机。
危重病人呼吸机械通气与脱机护理要点
危重病人呼吸机械通气与脱机护理要点呼吸机械通气是一种关键的生命支持技术，可用于危重病人的呼吸功能衰竭、严重肺部疾病以及其他危及生命的情况下。
正确而有效地进行呼吸机械通气和脱机护理对于病人的康复至关重要。
本文将介绍危重病人呼吸机械通气与脱机护理的要点。
一、呼吸机械通气要点1. 调节通气参数：合理的通气参数可以提供足够的氧气和维持适当的通气量。
包括控制模式和辅助模式两种通气模式，可根据病情和病人需求进行调节。
2. 气道管理：保持通畅的气道对于呼吸机械通气来说至关重要。
定期清洁和护理气道，定期翻身和转位以防止阻塞。
同时，在通气期间根据需要进行吸痰。
3. 防止相关并发症：呼吸机械通气可能导致一系列并发症，如肺气肿、肺部感染等。
密切观察病人的呼吸状况和氧合情况，及时处理并发症。
4. 营养支持：危重病人需要适当的营养支持以促进康复。
在呼吸机械通气期间，合理的营养方案有助于提高病人的免疫力和呼吸肌力。
5. 监测和评估：持续监测病人的呼吸频率、潮气量、呼吸压力、氧合情况以及血气分析结果。
根据数据评估病人的通气状态和调整通气参数。
二、脱机护理要点1. 判断脱机条件：要确定病人是否具备脱离呼吸机的条件，包括意识状态、血气分析结果、肺部病变情况等。
与医生和呼吸治疗师密切配合，进行评估和决策。
2. 逐渐减少机械通气支持：逐步降低通气参数，包括潮气量、呼吸频率和气道压力。
观察病人的自主呼吸能力和自主通气的稳定性。
3. 观察评估：密切观察病人脱机过程中的呼吸状况、意识状态和氧合情况。
及时进行监测和评估，并做好记录。
4. 应对并发症：脱机过程中可能出现并发症，如呼吸窘迫、窒息等。
保持紧急护理措施的准备，及时处理并发症，保证病人的安全。
5. 成功脱机后的护理：一旦病人成功脱机，仍然需要密切观察和护理。
确保病人呼吸道的通畅，并提供必要的氧气支持。
总结：危重病人呼吸机械通气与脱机护理是复杂而关键的护理技术。
正确的呼吸机械通气和脱机护理可以提供有效的生命支持，并帮助病人恢复。
机械通气(无创呼吸机临床应用+有创呼吸机脱机流程)
彻底清除呼吸道分泌物，吸入支气管扩张剂降低气道阻力，减少呼吸功
02
SIMV模式( )方法：逐步减少呼吸频率。撤机时，随着患者自主呼吸功能的恢复，渐减频率，使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少，自主呼吸成分逐渐增加，直至频率达2~~4次/分钟后不再下调，维持2~4小时后若情况稳定，可以脱离呼吸机。优点：没有间歇停机法患者立即进行自主呼吸的严峻状况和心理威胁；在患者仍于呼吸机维持通气时就已开始使用，因此可以缩短整个脱机过程的时间。PSV脱机( )撤机过程中，通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸，当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平（一般为5~6cmH20左右），稳定4~6小时后即可考虑脱机。SIMV+PSV脱机( )方法：在强制通气（sIMV)的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力(PSV)，撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平，辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上（至少大于5cmH20)，然后先将的频率下调，当调至0~4次/分后，再将压力水平逐渐下调，直至5~6cmH20左右，稳定4~6小时后可以脱机。CPAP脱机( )较为常用，可与SIMV+PVS合用。是一种自主呼吸，在整个呼吸周期施以一定程度的气道正压，可防止肺及气道萎缩，减少吸气阻力；适用于阻塞性睡眠呼吸障碍综合征，轻症或恢复期ARDS，也用于支气管哮喘。
患者是否满足以下标准：呼吸频率<24次/min,心率<100次/min，PH>7.35，吸入氧浓度<50%时SaO2>90%
原因二：分泌物过多， 治疗原发病；保持咳痰意识；加强湿化；更换有创通气
原因三：触发敏感度设置过高、中枢驱动下降、呼吸频率下降，调节触发敏感度；更换有创通气
机械通气规范脱机
衡阳市中心医院ICU
脱机——
是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自 主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。
刘大为—《危重病学分册》--呼吸机的撤离
呼吸机撤离的必要性
• 机械通气是一种生命支持手段,可以为治疗 原发病提供时间。一旦原发病好转,即需及 时地估计患者的自主呼吸能力,尽早撤离机 械通气。若未能抓住机会适时撤机,则可能 在继续实行机械通气的过程中出现并发症 或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效 果,甚至使治疗失败
筛查试验
• 内容 呼吸衰竭诱因，通气的原因以去除或显著改善 停用镇静药物，肌肉阻滞药物 神志恢复到正常状态 无脓毒症或显著发热 稳定心血管状态 电解质紊乱纠正 代谢性功能紊乱：酸碱失衡（尤其代谢性碱中毒）已纠正 预期近期无全身麻醉外科操作 适当气体交换 适当自主呼吸功能 适当睡眠
• ARDS协作组指南推介的筛查试验 1.导致MV的病因好转或去除 2. 氧合指标：PaO2/ FiO2＞150-200，PEEP≤58cmH2O，FiO2≤0.4-0.5，PH≥7.25 COPD:PH＞7.30,PaO2＞50mmHg,FiO2＜0.35， 3.血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床 无显著低血压（不需要血管性物质或只需小剂量多 巴胺或多巴酚丁胺＜5ug/kg.min） 4.有自主呼吸能力
影响撤机因素
• 心血管因素 心功能储备较差的患者，降低通气支持常可诱发 心肌缺血或心衰 可能机制：1.撤机后，自主呼吸增加VO2，
HR,心脏负荷增加 2.胸腔正压转为负压,回心血量 增加 3.膈肌收缩,使血液从腹腔转移至胸腔, 回心血量增加
影响撤机因素
• 神经因素 呼吸中枢功能异常:脑干 膈神经功能障碍 神经肌肉疾病 药物诱发肌肉功能异常:神经肌肉阻滞药 物,氨基糖苷类
机械通气规范化脱机计划流程
机械通气规范化脱机计划流程机械通气是一种常见的医疗手段，用于维持或辅助患者的呼吸功能。
然而，在机械通气后，及时脱机以恢复自主呼吸是十分重要的。
规范化的脱机计划能够确保患者顺利脱离机械通气，下面将介绍一个1200字以上的机械通气规范化脱机计划流程。
一、评估患者的脱机潜力在进行脱机计划之前，首先需要评估患者的脱机潜力。
包括以下几个方面的评估：1.患者的病因和严重程度：了解患者的疾病病因和病情严重程度，对于规划脱机计划和制定预测脱机成功的参数有很大帮助。
2.患者的基础疾病和并发症：了解患者的基础疾病和是否存在其他并发症是评估脱机潜力的重要因素。
3.患者目前的生理状态：评估患者的血液氧合和二氧化碳排出能力，确定是否可以自主呼吸。
4.患者的神经肌肉功能：检查患者是否存在神经肌肉功能障碍，如神经肌肉疾病、肌无力等。
二、制定脱机计划根据患者的评估结果，制定相应的脱机计划。
脱机计划包括以下几个方面：1.如果患者能够自主呼吸，但呼吸困难严重，可以尝试辅助通气或非侵入性通气来减轻呼吸负荷，并逐渐减少辅助通气的时间和频次，引导患者逐渐恢复自主呼吸。
2.如果患者无法自主呼吸，需要进行呼吸肌康复训练，如纤维支气管镜下吸痰、肺泡内吸痰等操作，帮助患者增强肺功能和呼吸肌力量。
3.制定脱机计划的时限，根据患者的具体情况，包括训练时间、脱机尝试次数等。
三、监测和调整脱机计划在执行脱机计划过程中，需要对患者的生理指标进行密切监测，包括以下几个方面：1.评估患者的血气分析结果，判断患者的氧合指数和二氧化碳排出能力是否正常。
2.监测患者的心血管功能，包括血压、心率等指标，判断患者的循环状态是否稳定。
3.观察患者的自主呼吸情况，包括呼吸频率和深度，及时发现异常情况。
根据监测结果，对脱机计划进行调整。
如果患者在脱机尝试中出现呼吸困难或其他不适，应及时停止脱机，并重新评估患者的脱机潜力。
四、脱机成功后的后续措施当患者成功脱机后，仍需进行后续的措施：1.监测患者的呼吸功能和肺功能，包括肺活量、呼气峰流速等指标，评估患者的呼吸恢复情况。
ICU护理知识：机械通气病人脱机方法
ICU护理知识：机械通气病人脱机方法机械通气病人采用压力支持通气（PSV）和同步间隙指令通气――压力支持水平（SIMV-PS）的方法进行脱机。
两种方法脱机比较无显著差异。
故临床应用中，可根据病人病情合理选用。
1、脱机前的心理护理：病人担心脱机后会出现呼吸困难，甚至窒息死亡，因此，精神紧张，导致心率加快，呼吸急促。
脱机前要告知病人脱机步骤及脱机中可能产生的感觉（轻度气促等），使病人对脱机过程有思想准备，以取得病人的配合。
2、加强营养，增强呼吸肌活动耐力：机械通气时，机体处于高分解状态，耗能增加20%～30%，尿氮排出增加，每天吸出痰液中蛋白质约4.0g.因此要积极补充营养，以维持呼吸肌的正常功能。
①营养供给组成。
供热量188.28～230.12kJ/（kg.d），过多的营养，尤其是糖的过多摄入，可使CO2产生量增加而不利于脱机。
故三大营养素供给比例为碳水化合物50%～60%，蛋白质15%～20%［1.5～2.5g/（kg.d）］，脂肪20%～30%［2g/（kg.d）］。
②营养素的供给采用消化道和静脉相结合的途径。
30例病人行机械通气的当天留置胃管，先注入生理盐水200ml，以促进肠蠕动，待病人排气后鼻饲高营养剂――安素。
安素内含有人体所需要的蛋白质、脂肪、各种维生素及微量元素。
鼻饲量XXXX～3000ml/d，静脉输入10%葡萄糖注射液及0.9%氯化钠注射液，同时输入氨基酸和脂肪乳。
输入白蛋白时应控制滴速（15gtt/min），不与其它溶液及电解质混合，脂肪乳应在4～5h滴入500ml，两瓶间隔＞10h，否则可发生高乳糜微粒血症。
3、掌握脱机时机：肺功能测定值正常，吸气负压 1.96～2.94kPa；肺活量10～15ml/kg；VT＞5ml/kg；f＜35/min；吸入氧浓度＜40%；PaO2＞9.30kPa；SpO2＞0.95，体温正常，无酸碱失衡及电解质紊乱者可脱机。
4、脱机时的护理：①脱机时间宜选择在病人良好的睡眠后（早晨或上午）。
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确认引起呼吸衰竭的原因，评 价其它器官功能状态（肝、肾、 脑、凝血、PTE）及其预防。
初始上机：应明确上机原因，即是通气问题还是氧合问 题或两者并存。 全面评价机体各器官功能状态（尤其使心、肺、脑、肾、 肝等重要器官）确认上机原因是否正确。 监测有无出现新的合并症可能，并尽早干预。
控制模式持续时间依病情而定，一般在FiO2≤0.5时， PEEP 5-10cmH2O、肺参数及血流动力学改善，逐步恢 复自主呼吸。当今机械通气发展应尽量缩短控制通气时 间，当病情允许尽快逐步恢复自主呼吸，其时间长短依 病情改善情况而定。 推荐控制通气模式：SIMV/PSV· CPAP，BIPAP/ps，PCV， ASV等。 机械通气使用有明显个体化倾向，机械通气使用尚应根 据临床医生所在单位医疗设备条件，对模式的熟悉应用 情况，参照推荐原则及不同疾病的病理生理改变，妥善 处理。以最大限度减轻肺损伤，改善氧合，缩短带机时 间。
经口插管
优点：允许使用大口径（≥8mm）插管。便于紧 急状况下应用，可用直接喉镜或气管镜导入，放 臵安全容易 缺点：患者不耐受,易恶心、吐管、咬管、牙齿脱 落，不容易口腔护理，不能解决微吸入问题，管 径粗，长时间声带压迫麻痹，插管粗暴易导致环 状软骨半脱位
气管切开
优点：病人更舒适，依从性好，呼吸道管理容易， 气切可采用传统和简易方法（经皮扩张气管切开 术PDT） 缺点：切开处出血，易发生气管狭窄。国内有人 认为PDT前应熟练掌握开放性气管切开术（OT） 或纤支镜应用技术。PDT也容易出现气道狭窄与 OT无显著差异。PDT可在极短时间内开放气道挽 救生命，比OT有优越性，但在某些情况下PDT是 不能代替OT的，因此对PDT应正确评价，严格掌 握，适应症，禁忌症。
I：E设置
正常人为1：1.5-2，COPD也可1：3，ARDS 时可以为2-3：1（反比通气），参照患者肺 机械参数及波形变化。通过设定VT及RR调 节流速可改变I：E，调节I：E可以改善吸气 及呼气变化。应用反比通气增加肺FRC是改 善氧合的措施之一。
PEEP设定
带机过程中应熟悉参数变化趋势，仔细观 察波形与环的变化结合血流动力学变化妥 善处理内源性PEEP与外源性PEEP的关系， 以防止肺脏的过度膨胀，在机械通气的参 数调整中至关重要。 外源性PEEP的设定：3-5cmH2O 预防性PEEP：一般≤5cmH2O，或为 autoPEEP的50-80%，以不提高平均气道压 为宜，否则容易导致肺过度膨胀。
VAP的预防和治疗
预防：国内外研究推荐 a 半坐位 b 持续声 门下吸引 c 选择性肠道去污染 监测：推荐应用PSB、BAL，采取下呼吸道 分泌物标本，寻找特异的病原菌，痰涂片： 革兰氏染色 治疗：气管镜吸痰及检查
脱机策略
当通气机支持进入脱机过程可采用以下模 式完成脱机过程：SIMV，SIMV/ps， BiPAP/ps，ASV，CPAP/pps.ATC 国内外对脱机过程研究表明：PSV优于IMV、 A/C，SIMV/ps优于SIMV，SIMV/ps优于PSV， BiPAP/ps 优于SIMV/ps.CPAP，而 CPAP/pps.ATC与BiPAP/ps类似。
ACPE时PEEP设定
对重症ACPE其PEEP的设定一般 PEEP<7cmH2O,根据血流动力学指标调整， 结合肺机械参数变化，同时，需在血管活 性药物支持条件下。
特殊条件下的机械通气
慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）可采用压力模 式（BiPAP/ps或PCV）或容控模式（SIMV/ps）,潮气量 12-15ml/kg，慢呼吸频率12-16次/分，适当PEEP，较长吸 呼比，达到正常PH、基础PCO2水平。一般控制通气持 续24-72小时，视病情严重程度适当延长控制通气时间。 ARDS采用压力控制模式，实施肺保护策略（小Vt4-6ml /kg，f：20-24次/分，限制平台压在<30-35cmH2O）， 必要时实施肺复张策略。 急性心源性肺水肿（ACPE）采用压力控制模式CPAP， 适当高PEEP，最大限度减小对血流动力学干扰（必要时 通过NICO、Picco监测，调节呼吸机参数。
控制通气时参数的调整
潮气量的设定：国内外对VT的设定
依据体重计算，按每公斤体重5-10ml。 依据肺机械参数，以维持气道压最低时的VT， 其压力最高应低于Pplat，VT所导致安全的压 力应维持气道压<20cmH2O。 最终应以PH、血浆PaCO2为调整目标
RR的设定
应根据肺机械参数、曲线与环的变化，原 则上：
经鼻插管
优点：能对气管内插管提供较好支持，病人有较 好依从性（恶心，吐管，咬管，反应相对较小）， 允许病人吞咽分泌物，口腔护理比较方便。经鼻 建立人工气道对口腔、颈部不容易造成继发损伤 缺点：不能解决气道微吸入，容易发生副鼻窦炎， 气管导管口径略大可造成鼻腔粘膜压迫坏死。插 管可采用盲插；也可应用气管镜导入方法臵入气 管导管
机械通气的湿化
湿化温度: 34-37℃，湿化罐更换：4-5天。 正常人：在吸入空气温度22℃ ，相对湿度50%（10mg/L） 时，其鼻咽及口腔温度32℃，相对湿度90%（31mg/L）， 气管温度36℃，相对湿度100%（42mg/L）。等温饱和界 面37℃，相对湿度100%（含水量44mg/L）。 有创通气：绕过了上气道和肺的保护功能，输送干冷的医 用气体，在吸气阶段使分泌物干燥，减慢粘液纤毛清理， 呼气阶段减少粘膜水分回收，等温饱和界面下移。 缺乏湿度：导致热量和水分丧失，粘液变厚、变稠，延缓 纤毛清理功能，小气道闭合，导致细胞损伤，肺顺应性和 FRC降低，肺萎陷。增加感染危险，加重呼吸负荷。 因此在机械通气插管患者最适宜温度是37℃，气道含水量 44mg/L。可保持气道分泌物的清除，减低感染发生，维 持最佳气体交换。面罩及无创模式：34℃（含水量 32mg/L），此时患者舒适，易于耐受，减少水分丢失， 维持分泌的质量。
弃去大VT,小f策略 当肺R、C较差时，其VT设定应较小，需要较 大f（达20次/分） 最终精确调整将依据PaCO2与PaO2的变化，综 合调整VT与f。
流速调节
送气流速直接涉及气道阻力、顺应性的变 化，反映了VT及气道压力的变化，结合气 道峰压与平台压的差（阻力）调节流速， 尽可能在适当的流速提供适当VT，以适应 该患者肺脏的病理生理改变，一般流速波 形在临床常用减速波。一般峰流速60-90 l/min
机械通气与脱机
当前国内外应用机械通气总的趋势
应用范围更加广泛：从急救、麻醉过渡到成为一 种治疗手段。 上机干预时间越来越早。 机械通气过程从无创-有创或有创-无创。 压力控制模式比容量控制可能更好。 自主通气模式，闭环通气模式越来越为临床应用 所认可。 带机时间越来越短。 撤机成功率明显提高。
机械通气管路更换
通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时 间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用 应多长时间安全尚未定论。 管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注 意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要 污染管路。 被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至 少48小时，有些病人可使用达1周。 临床医护在治疗MV患者应警惕VAP危险因素。
PTE 可用低分子肝素预防，监测D-dimer变化。 PTA测定，了解肝功能，胆红素的变化。 PCT，CRP，体温变化，胸片，CT扫描，涉及抗生素使用及 CRRT的应用
调整全身状况，血液生物化学指标，并积极控制消除导 致上机的原因。 较长时间上机给予PN或EN避免必需氨基酸及必需脂肪 酸的缺乏，保证足够的营养补充，必要时应用合成激素 （GH等）。
足够咳嗽能力，峰流速≥50 l/min 稳定的心血管功能（如HR≤140,血压稳定，没有或小量血管 活性药Dopamine<5ug/kg/min）应用。 轻度发烧或不发烧（如T<38℃） 没有明显代酸 PH ＞7.3 适当的血色素（如HB≥8-10g/dl） 良好的精神状态（如能觉醒GCS≥13,没有镇静剂输注） 稳定的代谢状态（如电解质正常） 主观临床评价： 疼痛急性期缓解 ICU医师认为中断通气机是可能的
不管通气模式如何，通气支持进入脱机过 程，国内外比较一致的参数是FiO2<0.4， PEEP＜5cmH2O，当指令通气RR≤10次/分， 出现自主呼吸>5次/分，且自主呼吸 VT>5ml/kg。
应用脱机标准[B]
客观测定 适当的氧合（如PaO2≥60mmHg,FiO2≤0.4,PEEP≤510cmH2O,PaO2/FiO2≥150-300mmHg）
对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应在 自主呼吸模式期间进行，而不是仍在控制 通气支持时评估，初始简单的自主呼吸使 用于评价连续正式SBT的能力。评估正式 SBT期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气 体交换，血流动力学稳定以及主观感觉。 SBT耐受时间为30-120分钟，应考虑永久通 气机撤离。
SBT成功标准
人工气道建立的操作
机械通气建立应在心电、血压、SpO2的监护下 实施；一般需在镇静和麻醉诱导下建立人工气 道后开始通气机支持
诱导建立人工气道：一般采用异丙酚、咪唑安定、吗 啡，必要时应用肌松剂。 开始机械通气支持时应先获得患者的肺机械参数（R、 C、autoPEEP），并确定通气模式及参数设定 。 视患者病情，获取肺病理生理参数、血流动力学参数， 采用合适的通气模式，并制定很好的脱机计划。
触发灵敏度调节
触发灵敏度设定总的原则：1-3 l/min 评估机械通气模式应是控制还是辅助； 控制通气的设臵一定与病人需求相适应，病人不会出 现额外的通气参数。 当患者病情改善，FiO2≤0.5时，应允许出现自主呼吸 努力，可以通过降低VT和/或f（容控模式），或减少 Phigh与Plow的差和/或减小f（压控模式），从而诱发 自主呼吸。 切忌用降低触发灵敏度以减慢f，但可以从提高触发灵 敏度诱发自主呼吸，锻炼呼吸肌功能，减小对通气机 依赖，对危重病合并呼衰患者是重要措施。 成人触发灵敏度也可预测患者呼吸功能及是否可以脱 机，这需要应用压力触发通气机的方式，以了解其吸 气负压的水平：如设定<-20cmH2O，患者仍能触发 呼吸，则其呼吸功能接近恢复，有较足够的VT，预示 患者具备脱机能力。