医院临床科室院感监控自查记录表
院感科室自查问题及整改措施记录表
院感科室自查问题及整改措施记录表
摘要：
1.引言
2.院感科室自查问题
3.整改措施
4.结论
正文：
一、引言
院感科室自查问题及整改措施记录表是针对医院内感染管理、报告和处置方面存在的问题进行深入剖析和整改的重要工具。
本文旨在整理相关信息，为医院院感科室提供有效的自查问题及整改措施。
二、院感科室自查问题
1.环境布局不合理：实验室环境脏乱差，清洁区、污染区、半污染区划分不明确，可能导致人员、院内医务人员、患者之间的交叉感染。
2.规范无菌物品的消毒：无菌物品的消毒流程不规范，可能导致病原微生物的传播。
3.感染防控意识薄弱：部分医务人员对院感防控的重要性认识不足，缺乏有效的防控措施。
4.院感管理制度不健全：院感管理制度不完善，执行力度不足，导致院感问题得不到有效解决。
三、整改措施
1.优化环境布局：合理划分清洁区、污染区、半污染区，确保各区域之间的相对独立性，避免交叉感染。
2.规范无菌物品消毒：加强无菌物品消毒流程的培训，确保所有无菌物品的消毒符合规范要求。
3.提高感染防控意识：加强院感防控知识的培训，提高医务人员的防控意识，切实落实院感防控措施。
4.完善院感管理制度：建立健全院感管理制度，加大执行力度，确保院感问题得到及时、有效的解决。
四、结论
通过对院感科室自查问题及整改措施的探讨，希望能为医院院感科室提供有益的参考。
医疗机构科室医院感染管理自查表
1、院感相关资料齐全，包括：院感信息简报、院七学习记录、耐药菌登记、发放的院蜷资料等.有科室培训资料、考核、课件及华记。
二.院序培训
Ix全员性培训应按院礴科要求安排医务人员参加：新职工必须参加国前培训，在职人员每年不少于6学时。
2、听课人员须签到,禁止多签代签.培训后有听课笔记、考核试卷等.
2、体温计、弯盘、止血带：用后用含有有效氯500mχ∕1.消毒液浸泡30分,清水冲净,擦干备用.
3、抹布:使用后用含有250mκ∕1.消毒液浸泡30分，清洗干净，干燥备用。
1.重复使用的器械、器具、物品.
使用后去除污物,放盥于专门存器中，由消毒供应中心统一回收处理，
九.一次性医疗器械消毒药械使用管理
3、医疗废物不徨放于无人看管的楼道内，任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物，
十二.呼吸机相
关性肺炎、导管
相关血流感染、
导尿管相关尿路
感染监
1.使用呼吸机病人无禁忌症床头抬高30-45°.
2、口腔、呼吸道、呼吸机管道清洁.
3、好11评估是否撤机和拔管。
1、首选锁什下静脓，呆大限度无曲屏障.
2、定期更换无菌敷料,保持通消沽，污染立即更换，
科室医院感染管理自查表
项目
标准内容
存在同JB
组织管理制度落实
1、建立科室医院出染管理小组，小组成员包括：科主任、护士长、监控医生、监控护士：小加成员1个月不在岗的史换人员.科军上报院感科.
2、科室院携小组成员履行工作职我，检好院感科反馈问超整改，针对本科室专业特点.开展医院感染防控工作.对本科室存在问题进行讨论、分析及持续改iM，并有记录，
3、抽出的药液、开启的静的输入用无菌液体须注明开启时间,超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
科室院感质量自查持续改进记录表
科室院感质量自查持续改进记录表一. 质量自查目标为了保障科室院感质量，提高患者就诊的安全性和满意度，我们制定了以下质量自查目标：1. 实施科室院感管控制度，确保各项院感防控措施的落实；2. 加强院感检测和诊断能力的培训和提高，提高院感感染检测的准确性；3. 建立完善的院感监测和上报系统，及时掌握和分析院感数据，指导科室质量改进工作；4. 持续改进科室院感质量，降低院感发生率；5. 提升科室员工的院感概念和质量意识，全员参与院感质量的建设。
二. 质量自查内容为了实现科室质量自查目标，我们制定了以下自查内容：1. 院感管控制度的落实情况；2. 院感防控设施和设备的维护情况；3. 院感感染检测能力的提升情况；4. 院感监测和上报系统的建立和使用情况；5. 院感发生率的评估和改进情况；6. 员工院感概念和质量意识的普及和培养情况。
三. 质量自查过程1. 院感管控制度的落实情况自查自查方式：查阅科室院感管理制度文件、检查台账和记录表、抽查患者病历、医嘱单等。
自查内容：1) 各类院感预防指南的制定和提供情况；2) 各项院感防控措施的制定和落实情况；3) 院感防控培训的开展情况；4) 院感相关文件（巡检记录、报告等）的整理和归档情况。
自查结果：1) 存在部分制度文件更新不及时的情况，需要进行整改；2) 部分科室人员对院感防控措施的执行不到位，需要提高培训力度并加强宣传；3) 院感相关文件整理和归档情况较好。
2. 院感防控设施和设备的维护情况自查自查方式：走访科室，查看设施和设备的使用情况。
自查内容：1) 洗手消毒设施的完好情况；2) 消毒杀菌设备的日常维护情况；3) 空气净化设备的运行情况；4) 床铺和床具的清洁和消毒情况。
自查结果：1) 洗手消毒设施使用正常，但部分科室使用频率较低，需要加强宣传；2) 消毒杀菌设备维护较好，但需要加强操作培训；3) 空气净化设备的清洁和维护存在不规范的情况，需要加强相关人员培训；4) 床铺和床具的清洁和消毒工作较规范。
医院科室院感监控自查记录表(1)
5、关锅、启动灭菌程序、灭菌过程严禁脱离岗位，严密观察灭菌压力，温度变化，出现异常立即关闭电源，并及时报告护士长，通知设备维修查找原因。
1
6、物品灭菌完毕，检查所灭菌物品是否符合灭菌要求(批量监测PCD 合格)， 达到灭菌要求的物品，方可进入无菌存放间，若不符合灭菌要求，及时报告护士长查找原因，重新灭菌。
项目及要求
满分
扣分
运行质量
1、消毒员具有省、市额Βιβλιοθήκη 压力容器操作上岗证方可上岗。1
2、每日空锅进行 B-D试验，试验不合格及时通知设备维修组人员维修试验合格后方可使用。
1
3、检查水、电、汽压是否符合灭菌要求。
1
4、装锅时按物品种类进行， 金属类放下面、敷料类放上面，包与包之间间隙大于 2.5cm,装量大于10%,小于90%。
1
7、每锅物理、化学、PCD 监测并记录，每周进行生物监测，对新灭菌和经大修后灭菌器均须进行生物监测，合格后方可使用，每月对灭菌物品抽样进行细菌试验有记录，低温灭菌每锅次做生物监测。
1
终末质量
1、定时进行灭菌器的保养和维修并记录。
1
2、所有灭菌后物品必须达到100%无菌。
1
3、灭菌植入性器械必须做生物监测，合格后方可放行。
1
4、保持灭菌器的灭菌性能，并保证安全操作。新灭菌器及大修后须进行3次生物监测，3次BD试验，合格后方可使用。
1
其它
1、负责灭菌器内外的清洁工作。
1
2、做好物理、化学及 PCD 监测记录。
1
中医院科室院感监控自查记录表以及自纠自查报告
中医院医院感染管理制度流程落实监督检查记录表医院院内感染自查报告按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。
院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。
一.加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。
我院成立了院内感染管理小组。
在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。
各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。
由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二.认真开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题：（1）职工院内感染知识与控制意识浅薄；（2）部分科室消毒硬件配备不全；（3）院内感染控制制度不全面；（4）院内感染控制细节做得不够；（5）院内感染登记不全；针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：（1）建立组织明确职责，责任到人；（2）健全完善制度约束人；（3）制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；（4）开展室内室外卫生大清扫；（5）做好院内感染相关活动的登记工作等；三.进一步完善管理制度并贯彻落实。
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。
制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。
加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。
最新医院科室院感监控自查记录表
手术室院感检查记录表1名词单复数教案2名词可分为可数名词和不可数名词可数名词：可以用来计数的名词，有单数和复数形式，如：desk-desks, apple-apples等不可数名词：不可以直接用来计数的名词，没有复数形式，只有单数形式，如：some bread， a little milk等一、可数名词1. 可数名词复数的规则变化1）一般名词变复数在其后面加s,如map→maps (地图)2）以s，x，sh，ch等结尾的词加es，如bus→buses（公共汽车），watch→watches（手表）,box→boxes,dish→dishes（盘子）3）A.以辅音字母＋y结尾的词，变y为i，再加es，如baby→babies（婴儿）B.以元音字母＋y结尾的词，直接加s，如monkey→monkeys（猴），holiday→holidays（假期），storey→storeys（楼层）；注意：以y结尾的专有名词变复数时，直接加s，如：two Marys, the Henrys4）以o 结尾的名词变复数时：A. 表示无生命的加s, 如photo→photos(照片)，piano→pianos（钢琴），radio→radios（收音机），zoo→zoos（动物园）B. 表示有生命的加es，如hero→heroes(英雄)，potato→potatoes（土豆），tomato→tomatoes（西红柿）巧记:英雄爱吃土豆炖西红柿。
特殊：zero→zeros / zeroes。
5）以f或fe结尾的名词变复数时：A. 变f，fe 为v，再加es，如half→halves（一半），knife→knives（刀子），wife→wives（妻子），life→lives （生命）巧记：小偷(thief)的妻子(wife)用刀子(knife)和树叶(leaf)把狼(wolf)劈成两半(half)。
B. 加s的名词有：belief→beliefs（信念），roof→roofs （屋顶）特殊：如handkerchief→handkerchiefs / handkerchieves。
院感科室自查问题及整改措施记录表
院感科室自查问题及整改措施记录表
院感科室自查问题及整改措施记录表是医疗机构加强感染防控、提高医疗服务质量的重要手段。
通过对科室内部的感染管理工作进行全面自查，发现存在的问题，制定针对性的整改措施，并及时进行整改，以降低医院感染风险，保障患者安全。
本文将对院感科室自查问题及整改措施进行详细阐述，以期为医疗机构提供参考。
一、问题概述
根据院感科室自查情况，存在的问题主要包括以下几个方面：感染防控知识培训不足、感染防控措施执行不到位、感控硬件设施不完善、手卫生设施及用品配置不足、医疗废弃物处理不当等。
这些问题严重影响了感染防控工作的有效开展，增加了医院感染的风险。
二、具体问题及原因分析
1.感染防控知识培训不足：部分医务人员对感染防控知识掌握不足，导致实际工作中不能有效运用所学知识预防感染。
2.感染防控措施执行不到位：部分医务人员在实际工作中未能严格按照感染防控措施执行，导致感染风险增加。
3.感控硬件设施不完善：部分科室感控硬件设施不足，如手卫生设施、消毒设备等，影响感染防控工作的开展。
4.手卫生设施及用品配置不足：手卫生是预防医院感染的重要措施，部分科室缺乏足够的手卫生设施和用品。
医院感控管理科室自查表
物品放置
物品消毒（备注填 写具体名称）
物品管理
消毒剂浓度
有无过期物品（无 菌物品、消毒物品
等） 制度活页夹 学习资记料录活本页夹（每
规范 不规范 规范 不规范
是
否
有序 无序 规范
不规范
达标 不达标
有
无
否
职业暴露后正 是
确局部处理及 否
收集容器是否
合格
是否按要求分
类收集
医疗废物 科室是否参与
医疗废物交接
医生
护士
第三方人 员
季度不少于一次） 感控资料
感控管理与持续改
进工作手册
院感通讯
手卫生依从性：
每季度是否开展感 感控会议 控会议（医护人员
一起参与）
手卫生正确性：
医院感控科室管理自查表（临床/医技科室适用）
科室：
自查时间：
项目 患者姓名： 住院号： 耐药菌名称：
病人隔离
有无标识
手卫生
隔离措 各项诊疗
多重耐药 施 操作放最
菌管理
பைடு நூலகம்
后
（随机抽
器械专用
查一名多
终末消毒
耐患者）
医疗废物
规范处置
结果
单间□ 床旁□ 未做□
备注
项目 设隔离室
病房管理 环境清洁
结果 是 否 是
工作
登记是否齐全
（如有）
环境卫生学监测是否合格 是□ 否□
科室□ 供应中心□
科室□ 供应中心
□
医院感染病例是否及时上 感控相关知识报是否知晓
是□
否□
（手卫生、清洁消毒、多 耐防控、医疗废物管理
是□
否□
医院科室院感监控自查记录表以及自纠自查报告
医院科室院感监控自查记录表以及自纠自查报告一、自查项目1. 院感组织架构：是否建立健全院感组织架构，包括感染管理科、感染防控小组等。
2. 院感规章制度：是否制定完善的院感规章制度，并落实到位。
3. 院感教育培训：是否定期开展院感教育培训，提高医护人员院感意识。
4. 手卫生管理：是否严格执行手卫生规范，配备足够的手卫生设施。
5. 医疗废物管理：是否严格执行医疗废物管理规范，分类收集、运输、处置。
6. 无菌操作管理：是否严格执行无菌操作规范，防止交叉感染。
7. 消毒隔离管理：是否严格执行消毒隔离规范，防止感染传播。
8. 感染病例监测：是否及时发现、报告、调查和控制感染病例。
9. 抗菌药物管理：是否严格执行抗菌药物使用规范，防止耐药菌产生。
10. 院感考核与反馈：是否定期进行院感考核，及时反馈问题并整改。
二、自查情况1. 感染管理科：感染管理科组织架构健全，有专门的感染防控小组，负责全院感染管理工作。
2. 院感规章制度：医院制定了一系列院感规章制度，包括感染预防与控制、手卫生、医疗废物管理等，并定期对制度进行更新和完善。
3. 院感教育培训：医院定期开展院感教育培训，包括新员工入职培训、在岗人员继续教育等，提高医护人员的院感意识和防控能力。
4. 手卫生管理：医院配备充足的手卫生设施，如洗手池、手消毒剂等，并设置明显的手卫生标识。
医护人员能够按照规范执行手卫生措施。
5. 医疗废物管理：医院严格执行医疗废物管理规范，设立专门的医疗废物收集点，并对医疗废物进行分类收集、运输和处置。
6. 无菌操作管理：医院严格执行无菌操作规范，对医护人员进行无菌操作培训，并设置无菌操作监控机制。
7. 消毒隔离管理：医院严格执行消毒隔离规范，对感染病例进行隔离治疗，并对感染高风险区域进行定期消毒。
8. 感染病例监测：医院建立了一套完善的感染病例监测系统，能够及时发现、报告、调查和控制感染病例。
9. 抗菌药物管理：医院严格执行抗菌药物使用规范，设立抗菌药物管理小组，对医生进行抗菌药物使用培训，并定期对抗菌药物使用情况进行监控和评估。
医院科室院感监控自查记录表4完整
是否严禁超负荷用电和私拉乱接等现象；配电柜周围及配电箱下方是否放置可燃物。
6、消控室管理
1
消控室有无日常管理制度，是否遵守每班不少于2人专人值班制度。
2
消控室各种预案、制度、布局图、上岗证书是否按要求上墙。
3
消控室各项消防检查记录及消防设施一览表是否完备。
7、检查整改
1
是否根据消防部门的检查、消防检测报告以及日常巡查中发现的问题及时进行整改
2
是否根据发现的火灾隐患原因制定相应预防措施，并提交消防安全责任人或消防安全管理人。
二、医疗安全
1、危急值报告制度
1
是否建立危急值报告制度，是否有书面文件。
2
是否有危急值处理的流程和工作指南。
3
是否有危急值处理相关记录。
4
是否有危急值管理的组织体系。
5
是否有危急值管理的督导检查记录。
2、防止患者医疗伤害设施
2
固定用火场所、设施是否有专人负责，电气焊等明火作业前是否办理审批手续。
3
医院内逃生、疏散等门是否禁止锁闭，常闭式防火门是否保持关闭。
4
疏散通道、安全出口等是否畅通，有无杂物堆放和被占用。
5
手术室、重症监护病房、门诊急救的供氧管道是否从供氧站单独接管。
6
各个病区及洁净手术区内氧气管上是否设置能紧急切断气源的装置。
5
是否有不良事件管理的事件分析和督导检查记录。
5、毒麻药品管理制度
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
医院科室院感监控自查记录表(1)
8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。
9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。
10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房\走廊清点污被服,不得混用被褥。
11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。
6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生
7、一次性物品不得重复使用。
8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。
消
毒
隔
离
1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范；三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。
2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等作时戴口罩，手卫生符合要求。
3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。
4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。
5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。
6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。
中医院医院感染管理制度流程落实监督检查记录表
科室： 巡查者： 时间： 年 月 日
项 目
感院控制措施
是
否
备 注
医院院感自查表
3.非静态管理区域无需填写静态管理区域板块内容
***
县（市）名称：
自查项目
查域自区
自查内容
自查情况
存在问题及整改措施
疫情
防控
预检分诊
1.是否制定有预检分诊管理制度及工作流程，实行24h值班制
是0否口
2.是否按预检分诊管理制度及相关要求落实各项工作
是E1否口
发热门诊
1.是否制定有发热门诊管理制度及工作流程，实行24h值班制
是口否0
我院未设置发热门诊
2.工作人员防护是否合要求，是否按规范要求为患者进行诊疗
是团否口
3.是否有专用CT
是13否口
门急诊
1.就诊大厅是否设有1米线间隔线，是否落实间隔1米就医
是E1否口
2.是否严格执行“一医一室一患一消”
是E1否口
3.急诊工作人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ是否知晓危急重症无核酸病人的处置流程
是0否口
住院病区
1缓冲（过渡）病房的设置、使用是否规范
是口否口
3.病人及陪护是否无窜科窜房情况
是口否口
4.院内所有人员是否进行每日核酸检测
是口否口
核酸检测
1.静默管理区域医疗机构所有人员是否每日核酸检测
是口否口
2.非静默管理区域医疗机构所有人员是否按要求进行核酸检测
是回否口
重点科室
ICU,血透室、内镜中心等重点科室是否落实相关疫情及院感防控工作
是口否0
是团否口
2.患者及陪护是否落实核酸检测及体温、症状等健康监测
是13否口
3.是否严格执行探视和陪护管理制度（非必要不探视、不陪护）
是EI否口
4.是否有急危重症手术病人处置流程、工作人员是否知晓
科室院感自查表2024版
院感自查记录表（2024版）科室年月项目检查标准检查内容制度演练与培训科室结合实际定期修订完善感控制度、有医院感染暴发事件报告流程与处置预案、开展针对性培训与考核□感控制度□应急预案□应急演练□培训 考核手卫生手卫生设施性能、种类齐全（非手触水龙头、洗手液、擦手纸、流程图）。
手消剂数量充足，在有效期内□护士站□医生站□配液室□处置室□换药/治疗室 治疗车□换药车□查房车□走廊□有效期 手卫生设施 其他职业防护防护用品数量充足，在有效期内□外科口罩□帽子□手套□隔离衣□护目镜/面罩□有效期□其他执行标准预防，按要求使用PPE□医生□护士□技师□技师□保洁、护理员□医废员□其他环境设施与医废管理工作区整洁，无积灰，无明显污渍□台面□电脑□键盘□鼠标□仪器设备□其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确□台面□水池□抹布□消毒液□地巾/拖把□地板□其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内，封口等符合要求；各垃圾桶保持清洁；生活垃圾不得混入医疗废物□处置室□检查/治疗室□污洗间□其他消毒灭菌各种配置液体注明开启时间，有效期内使用□抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体2h□溶媒24h□封管液24h 配液空针包布4h□其他一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天；灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。
□碘伏□酒精□安尔碘□含氯消毒液24h□邻苯二甲醛14d□棉签□纱布□瓶口、输液贴□其他可重复使用的器械用后1小时内送供应室，或湿式保存，集中运送；尚未集中供应的医疗物品清洗符合要求，消毒液浓度合格，有记录，密闭干燥存放。
□可复用器械 体温表□消毒液浓度□其他无菌与非无菌物品分区存放，在有效期内，一次性物品不得重复使用。
□分区存放□有效期□一次性无菌用品□其他消毒设备工作正常，有使用、维护记录□空气消毒机□床单位消毒机□紫外线照射灯□其他隔离预防多重耐药菌患者按要求实施标准预防+接触隔离□单间隔离□手卫生□器械专用□个人防护□环境消毒□标识标牌传染病及特殊感染患者按传播途径实施标准预防+额外预防□单间隔离□手卫生 器械专用□个人防护□环境消毒□医废处理□标识标牌侵入性器械/操作建立诊疗器械及操作名录，制定相关感控制度，并落实感控措施□名录□制度□感控措施落实气管切开/插管患者落实VAP预防核心措施□床头抬高>30□呼吸机及附属物品消毒□口护□手卫生□声门下吸引□每日评估留置导尿患者落实CRUTI预防核心措施□手卫生□尿道口护理□保持引流密闭□每日评估集尿袋放置位置、更换时间中心静脉插管患者落实CRBSI预防核心措施□手卫生 最大无菌屏障□消毒范围≥15cm□更换贴膜时间□每日评估 无菌操作外科手术患者落实SSI预防核心措施□术前洗澡□术日备皮□换药无菌操作□尽早拔除切口引流□手卫生存在问题时间：检查人：原因分析整改措施整改情况时间：检查人：。
科室每月院感自查记录
科室：巡查者：时间：2020年1月18日
项目
感院控制措施
是
否
备注
手
卫
生
1、水龙头功能良好，能正常使用。
2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。
3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，
4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征
无
菌
原
则
1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生
7、一次性物品不得重复使用。
8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。
消
毒
隔
离
1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范；三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。
2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。
2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交
5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。
存在的问题：
整改意见：
7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。
8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。
9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。
10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房\走廊清点污被服,不得混用被褥。
11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。
3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。
医院科室院感监控自查记录表 (检验科)
7、一次性物品不得重复使用。
8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。
消Байду номын сангаас
毒
隔
离
1、操作室每日紫外线消毒2次，记录规范。环境表面消毒，记录规范。
2、各消毒液浓度符合要求，做好监测，监测回执保存完好。
3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交
5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。
存在的问题：
整改意见：
科室负责人签字：
标
准
预
防
1、了解标准预防的内涵及主要内容
2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3、掌握洗手指征自觉执行七步洗手法
4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合
5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。
医
疗
废
物
1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
卫生院院内感染监测控制自查表
科室：检验科巡查者：感控领导小组时间：年月日
项目
院感控制措施
是
否
备注
手
卫
生
1、水龙头功能良好，能正常使用。
2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。
3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，
4、手依从性强，医师护士在操作过程中能遵循手卫生指征
无
菌
原
则
1、分区合理，区域间有屏障；环境清洁整齐；
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
中医院科室院感监控自查记录表以及自纠自查报告
中医院医院感染管理制度流程落实监督检查记录表医院院内感染自查报告按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。
院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。
一.加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。
我院成立了院内感染管理小组。
在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。
各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。
由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二.认真开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题：（1）职工院内感染知识与控制意识浅薄；（2）部分科室消毒硬件配备不全；（3）院内感染控制制度不全面；（4）院内感染控制细节做得不够；（5）院内感染登记不全；针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：（1）建立组织明确职责，责任到人；（2）健全完善制度约束人；（3）制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；（4）开展室内室外卫生大清扫；（5）做好院内感染相关活动的登记工作等；三.进一步完善管理制度并贯彻落实。
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。
制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。
加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。
科室院感质量自查持续改进记录表通用
科室院感质量自查持续改进记录表通用日期：[填写日期]科室：[填写科室名称]1. 引言本文档旨在记录科室院感质量自查过程中的持续改进记录。
通过每周的自查和改进措施记录，科室可以及时发现并解决院感问题，提高院感质量管理水平。
2. 自查主题及自查内容自查主题自查内容手卫生- 手卫生操作规范情况- 手卫生培训记录情况防护用品管理- 防护用品的采购、储存和使用情况- 防护用品的有效期管理情况医疗废物管理- 医疗废物的分类、收集和储存情况- 医疗废物的处理方式环境卫生- 科室环境的清洁与消毒情况- 病区空气质量监测情况- 院感事件的上报情况- 院感事件的处理情况院感事件上报与处理3. 自查记录3.1 手卫生•手卫生操作规范情况：经过自查，发现有部分医务人员在手卫生操作中存在不规范行为，如手部未完全清洁或未按规定使用洗手液。
针对这一问题，我们将通过日常督导和持续培训加强医务人员的手卫生意识与技能。
•手卫生培训记录情况：通过查看培训记录，发现所有医务人员都已参加了手卫生培训并取得了合格证明。
3.2 防护用品管理•防护用品的采购、储存和使用情况：经过自查，发现防护用品的采购、储存和使用情况良好，没有过期或破损的情况出现。
•防护用品的有效期管理情况：有效期管理方面，我们定期检查防护用品的有效期，并按时进行更新。
3.3 医疗废物管理•医疗废物的分类、收集和储存情况：经自查，发现医疗废物的分类、收集和储存情况较好，各类废物被正确分类收集，并储存于指定地点，未出现混合存放等不规范行为。
•医疗废物的处理方式：我们按照相关规定，委托专业的医疗废物处理公司进行处理，确保废物得到正确的处理和处置。
3.4 环境卫生•科室环境的清洁与消毒情况：经自查，科室环境的清洁与消毒工作得到了有效落实，病区各个区域保持良好的清洁状态。
•病区空气质量监测情况：我们定期委托第三方机构进行空气质量监测，结果显示空气质量在正常范围内，并无异常情况。
3.5 院感事件上报与处理•院感事件的上报情况：科室内所有医务人员都认识到院感事件的重要性，并能及时上报相关事件。
科室每月院感自查记录
7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。
8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。
9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。
10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房\走廊清点污被服,不得混用被褥。
科室每月院感自查记录(总3页)
科室每月院感自查记录
科室
自查日期
存在问题及整改建议
整改措施
及成效
科室院感质控组人员签名
科室负
责人签名
时间
手术室院感检查记录表
科室：巡查者：时间：年月日
项目
感院控制措施
是
否
备注
手
卫
生
1、非触式水龙头功能良好，能正常使用。
2、有干手设施（设备）或物品，能满足正常需要。
3、配备有抗菌洗手液和手消毒液。
4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征。
无
菌
原
则
1、分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
5、进入手术室必须更换手术室专用拖鞋，穿刷手衣，戴口罩及帽子，由专用通道进入手术室。
6、进行无菌操作时衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生
7、一次性物品不得重复使用。
8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。
科室每月院感自查记录
3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。
3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交
5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。
科室： 巡查者： 时间： 年 月 日
6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生
7、一次性物品不得重复使用。
8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。
消
毒
隔
离
30分
1、治疗室每日消毒一次，记录规范；紫外线灯管定期清洁和监测强度，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。
2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。
3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。
4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。
5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。
6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。
医院院感自查记录日期科室存在的问题院感人员签字科室人员签字注射室中医门诊针灸室检验科住院部内科门诊外科门诊妇科门诊儿科门诊预防保健放射科
科室每月院感自查记录
2020年09月 科室B区ICU
院感总例数
2例
处理总例数
2例
检查日期
医院科室院感监控自查记录表全套表格
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查结果
质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
中医院医院感染管理制度流程落实监督检查记录表。
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5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施
一项不符合要求扣2分
2
感染
病例
监测
1.专人（医院感染兼职医师）负责
一项不符合要求扣2分
2
2.散发医院感染病例24小时内报院感科，聚集性或爆发病例及时报告。
一项不符合要求扣2分
2
3.医院感染率＜10%
一项不符合要求扣2分
2
4.医院感染漏报率0
一项不符合要求扣2分
2
5.医院感染病原学检测送检率100%
一项不符合要求扣2分
2
6. I类手术部位感染率＜0.5%
一项不符合要求扣2分
2
7. I类手术部位甲级愈合率＞97%
一项不符合要求扣2分
2
医
疗
废
物
1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、锐器盒使用规范，专物专用。
一项不符合要求扣2分
2
2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
一项不符合要求扣2分
2
无
菌
原
则
1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。一次性无菌物品存放符合要求（距地面20cm，距墙5cm，距房顶50cm）
一项不符合要求扣2分
5
2、一次性无菌纱布、棉球、棉签等一经打开4小时内使用，注明开启时间。无菌持物钳一用一灭菌。
天津市第四中心医院院感监控自查记录表
项目
考核项目
评分标准
分值
得分
手
卫
生
1、水龙头功能良好，能正常使用。
一项不符合要求扣2分
3
2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。
一项不符合要求扣2分
2
3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，
一项不符合要求扣2分
3
4、手卫生依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征
一项不符合要求扣2分
2
10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房\走廊清点污被服,不得混用被褥。
一项不符合要求扣2分
1
11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。
一项不符合要求扣1分
1
12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干悬挂备用，容器清洁。
一项不符合要求扣1分
1Байду номын сангаас
一项不符合要求扣2分
3
2、消毒液配制浓度符合要求，物品浸泡消毒符合要求。
一项不符合要求扣2分
3
3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。
一项不符合要求扣2分
3
4、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。
一项不符合要求扣2分
3
5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用无菌水每日更换，鼻导管（面罩）清洁。
一项不符合要求扣2分
3
6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。
一项不符合要求扣2分
3
7、一次性物品不得重复使用。
一项不符合要求扣2分
3
8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损，一经打开4小时内使用。
一项不符合要求扣2分
3
消
毒
隔
离
1、治疗室每日紫外线消毒二次，记录规范；紫外线灯管定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。紫外线灯管强度＜70uw/cm2重新换管。
1
一项不符合要求扣2分
2
3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
一项不符合要求扣2分
2
4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交
一项不符合要求扣2分
2
5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。
一项不符合要求扣2分
2
传
染
病
1、传染病报告及时
一项不符合要求扣5分
5
2、传染病信息填写完整
一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣2分
3
6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。
一项不符合要求扣2分
2
7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。
一项不符合要求扣2分
2
8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。
一项不符合要求扣2分
2
9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。
13、耐药菌隔离消毒措施落实到位
一项不符合要求扣2分
3
标
准
预
防
1、了解标准预防的内涵及主要内容
一项不符合要求扣2分
2
2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
一项不符合要求扣2分
2
3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法
一项不符合要求扣2分
2
4、规范使用锐器器盒，一次性锐器用后立即入利器合
一项不符合要求扣2分
一项不符合要求扣2分
3
3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
一项不符合要求扣2分
2
4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
一项不符合要求扣2分
3
5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。