浅谈护理文书记录中存在的法律问题
护理文件记录书写中存在问题及改进措施
护理文件记录书写中存在问题及改进措施护理文件记录是护理工作中非常重要的一环，对于患者的治疗、护理过程，以及患者的病情变化都起到了至关重要的作用。
因此，护理文件记录的正确与完整十分重要。
然而，在实际工作中，我们经常会发现护理文件记录存在一些问题，这些问题包括：缺少必要信息、记录不准确、记录混乱、隐私泄露等等。
本文旨在分析护理文件记录存在的问题，并提出相关的改进措施。
首先，缺少必要信息是护理文件记录的一大问题。
在护理文件中，应该详细记录患者的个人信息、基本情况、入院诊断、病情变化等重要内容。
然而，在现实中，我们经常发现护理记录的信息不全面，甚至连基本信息都没有记录。
这样一来，不仅会给患者的进一步治疗带来困难，也不利于患者的病情评估以及后续的护理工作。
为解决这个问题，我们可以制定一套标准的护理记录表格，包括必填项、选填项以及备注栏，明确具体需要记录的内容，并在每次护理工作过程中进行检查，确保记录的完整性。
其次，护理文件记录的准确性同样是一个常见问题。
当护士在进行护理记录时，有时会存在疏忽、错误或者不完整的情况。
这将导致医疗团队在了解患者的具体情况时出现误差，进而可能对患者的健康和治疗产生不利影响。
为解决这一问题，提高护理文件记录的准确性，我们可以采取以下措施。
首先，加强护理人员的培训，提高其护理记录的技能和水平。
其次，加强记录的核对环节，可以在护理记录之后由护士长或护理主管进行核对，以确保记录的准确性。
最后，定期对护理记录的质量进行检查，及时发现并纠正问题。
另外，护理文件记录的混乱也是一个常见问题。
当患者需要多名护理人员协同工作时，如果护理记录不清晰或者不规范，就会导致护理过程的混乱，甚至发生差错。
为解决这一问题，我们可以在制定护理记录表格时，明确分工和流程，明确每位护士的工作职责和记录内容，并确保各位护士在交接班的时候能够清晰地传递关键信息。
此外，护理记录中存在着患者隐私泄露的问题。
在护理文件中，包含了患者的个人信息、疾病诊断等敏感信息，如果泄露给未经授权的人员，将对患者的人身安全和隐私构成威胁。
浅谈护士护理文书书写中存在的缺陷与管理对策
关 键 词 ： 证 护 理 ： 癌 ： 理 循 乳腺 护
循证护理 （ Ｂ ） Ｅ Ｎ 也称实证护理 ， 是新的科学证据基 础上开展护 士照理的
１ ． 循证问题 ．１ ２
１ ．１ ．１ 焦虑与恐惧 实行乳房切除术后的患者 ，因乳房缺失的体型 的变化 ， ２． 使病人 自己的外形相貌发生至乱 ， 很不放心做完手术之后其美 丽程度 和外贸 表象会降低她们的生活问题 ， 至此做好患者的心理护理尤为重要。 １ ．２皮下积液和皮肤 的花瓣 因坏致死： ．１ ２． 做完手术让液体不 通畅这就是导致 皮肤 向下积 累药液的很重要 的方面 。做手术 当间在表 面的制止流血不完善 或者是扎进 的血管突然跑针 了， 没有扎紧腋窝下面的淋 巴管 。结果是 弄完手 术之后皮肤 夜瓣 的下面积累液体 。要是流体 引入 的不是很畅通的话 ， 就会引
１ ． 法 ２方
３ 病得肢体水部胀肿的照理 要认真的检测不好的肢体上册的远面的血流及 ． ４ 看有没有水部 肿胀 ， 在进行乳腺好 癌的根本治愈手术之后 ， 要稳定病人的上部 肢体 ， 可能发生挤压血管而导致上肢体 的血液运动不顺畅的情况 ， 理应不断的
检查病人的肢体血流运行 的状况及桡动运动的脉搏动情况 。如果还有行腋地 方窝淋巴结各行挺 清扫的病患 ， 由于受 到阻碍的淋 巴结 回体流动 ， 可能导致上 体肢部的水肿 。要是 出现此情况时 ， 要把病肢升高 ， 千万不要在这个肢体上血 液挤压或在静 脉上乱输入液体还有抽出患者的血液进行测查 ，这个时候还有 告诉病人的亲人并且提醒病人要好好照顾好 自己的水肿肢体 ，不要挠动以便 弄破 ， 不要在此肢体上放置很重的东西 。 ３ 经常对 自己的患病肢体进行练习 要看着病人要用好 的正确 的练习方式 ． ５ 帮助患者让其对 自己的上肢进行 运动还要做冲向中心的按摩口 。要隔一段时 间就运动 自己的手指 ， 要使本身的血 流液体及淋 巴进行 回溯流动。 要把慢慢的 进行练习病人 的上肢的能力作为基本原则 ，告知患者出院后继续做患肢的功
护理文书记录中潜在的法律问题及改进措施
士可以推 荐一些减压的方式 以分散注意力 。
２ 讨 论
ｌＵ患者病情危重 ， Ｃ 家属也 同样感受到危机 的存在 ， 在
生理心理上都承受 着巨大 的压力 ， 他们 的需要 与感受 同样
１２ 取得家属信任 ， ． 减轻恐 惧 和焦虑 ： Ｕ患者 家属 最需 Ｉ Ｃ 要 的是能够保证 患者的 生命 安 全 ， 望得到 医疗护理 方面 希 的支持 ， 希望医护人员 提供好 的服 务。因此护 士在与 家属 沟通交流过程 中 ， 要注重 自己的言行举止 ， 尤其是要充分利 用 自己的体 态语 言 ， 如站姿要端 正 ， 讲话要用平和的 目光注
份为单 位进 行评价 ， 分值 为 １ ０分 ， 份得 分≥ ９ 为合 ０ 每 ５分
格。 ２ 结 果
３ ３ 护理记录真实性存在缺陷 ： ． 护理记录是护士对护理对 象所 实施 的一系列护理 活动 的真 实写 照 ， 理记 录的真实 护 性是护 理记 录的基 本要求 ， 涂改 、 造护理记录严重影响 了 仿
时， 有时家属很难承受 巨大的精神和心理 压力 ， 有些家属不 愿意接受 除医护人 员 以外 的人 的劝慰 。针对 这些 情况 ， 护 士首 先向家属表 示在治疗过程 中 ， 患者表 现出的勇敢 、 乐观
和平静令人感 动 ， 他们最大 的愿望是希望 亲人 不要担 心 ， 护
员， 简单介绍 ＩＵ 环境 ， Ｃ 以放 松家 属的 紧张 心情 。认 真倾 听询 问， 耐心解答 ， 充分鼓 励家 属表达 自己 的想 法 ， 了 并 以 解其精神 困惑、 基本需求 、 家庭关系 、 支持 系统等 ， 以期采用 何种方 式来 调节 心理压力。
用。 １ 心理护理的 内容 １ １ 建 立 良好的护患 关系 ， ． 帮助 家属适应 环境 ： 士主动 护
浅谈护理工作中潜在的法律问题及对策
量不足 ， 约束 带使用不 当 ， 使用 消毒 过期 的碘伏缸 ， 医疗废物
分类放 置不规范 ， 更换药 物批号时 未做皮试 ， 操作 前未 告知
患者 目的及 如何配合 ， 抢救 技术操作 不熟练 ， 某些 操作 如导 尿、 灌肠时未遮挡患者 。 １ 急救 药品 、 ． ３ 器械 、 品准备 中潜在 的法律问题 ： 物 急救药品 数量少 、 种类不 全 、 置错误或过 期 ， 放 急救仪 器 、 械未处 于 器 完好的备用状态 。
业知识等不 同的帮助和支持 。这个 部门隶属医院 的管辖 ， 除
参 考 文 献
１ 李 小妹 ， 刘彦君． 士工作压力 源及工作疲 溃感的调查研 究． 护
中华护理杂志 ，２０ ３ （ １ ：６５ ６ ９ ００， ５ １ ） ４ —４ ．
２ 孙 月芬 ， 闫丽红 ， 康福霞 ， 护士流失的职业心理 原因分析 等．
及对策．中华护理杂 志 ， ０ ， ６ ２ ：９ — ４ ２０１ ３ （ ） ２ ９ ． ３ 兰美娟 ，杨颖． 护士延时下班 对 日周性 疲劳及满意度影响的研
了随时为护士服务 ， 还要定 期举办法律讲座 、 心理讲座 、 康 健
讲座。建立属于护士 自己的心理服务热线 、 心理专家 ， 更贴心 地帮助和指导护士解决心理问题 。 这个 构想 的 目的是将医 院的问题 留在 医院解决 ， 而减 从
士 擅 自给 予 吸 氧 流量 ２Ｌｍｉ 肌 肉 注 射 药 物 并 记 录 ，漏 抄 ／ ｎ及
２１ 提高法律 意识 ， ． 重视 依法 防范 ： 法律 是人们行 为规 范的 准则 ， 要求护士认真学 习《 护士条例 》 《 、 医疗事故处 理条 例》 、 《 医院感染管理办法》 《 、病历书写规范》 等相关法律法规知识 ，
浅谈护理工作中的法律问题
比例突增 ， 对护理工作提 出了严重挑战。 本文结合 《 护士条例》 、
《 医疗 事故 处理条例》 、 《 侵权责任法 》 等 医疗 法律法规 ， 浅谈 护
３ ． ６ 强化 管理 ， 加 强环节质量 和终末质量控制 ， 定期分析 质量 问题和安全隐患 ， 及 时整改 。
士向患者及 家属介绍 、 说明及讲 解护理程 序 ， 护理操作 的具体 注意事项 ， 以及患者在住 院期 间遇到或希望 了解 的某些 问题 时 的解 答ｒ ４ 。在对患者实施 护理 过程 中 ， 有效 的护理告知 ， 可 以让 患者了解 每项 医疗活动的 目的意义 ，做 出理性 自愿的选择 ， 减
《 护士条例》 明确规定 了护 士的义务 ， 若护士在临床执业过 程中， 违反护士的法定义务 ， 就容易导致不 良后果 ， 给患者带来
不应有 的损害 ， 引发 医疗 纠纷 ， 甚至 医疗事故。
作者简介 ： 解明侠， 女， 硕 士， 副主任护师。
一 鼢 眉
在临床护理工作中 ，个别护理人 员工 作作 风不够严谨 ， 证 据意识不 强 ， 新上 岗护士对规 范书写 护理记 录掌握不够 ， 导致 记录不及 时 、 不全 面 、 错记 、 漏记、 记 录缺乏 连续性 ， 主要 内容 、 重要环节 未记录 ， 医护记 录不 一致 、 抢救死 亡记 录与医疗记 录 低年 资护 士急救意识 和急救能力 的培养 ， 工作 经验以及抢 救器 材、 药品完备和规范使用 ， 以免影响急救。
物外溢 ， 造成局部 组织 损伤 ； 胃肠减压管插入气管 ， 导尿管插 入 深度不够 ， 给气 囊注人液体 ， 导致尿道黏 膜损伤 ； 采错血标 本 、 发错 口服药 、 输 错药 以及输液输血 反应未及 时发现 ， 处理应 对 不及 时等 。巡视病房不主动 、 不 及时 ， 观察不到位 ， 对患者及病
产科护理文书书写存在的问题与对策
产科护理文书书写存在的问题与对策探讨产科护理文书中潜在的问题，采取相应的对策，提高产科护理文书的质量，减少护理纠纷的发生。
标签：护理文书；问题；对策《医疗事故处理条例》第10 条规定，体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书为客觀资料，被列为患者可复印的医疗文件。
产科护理文书，记录着孕产妇入院到分娩至出院及新生儿护理记录的全过程，因此作为举证材料的护理文书，其规范性、完整性、严肃性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。
长期以来在临床护理工作中确实存在护理文件书写不准确、不规范的现象。
近年来我院加强了产房护理文书的书写与管理，提高了产科医疗护理质量，有效地减少了医疗护理纠纷的发生。
现根据临床实际工作经验，浅谈产科护理文书书写存在的问题与对策。
1 存在的问题1.1护理记录涂改新的《护理文书书写规范及管理规定》中明确提出，发现书写错误，可在错误之处用蓝或墨水笔划双斜线并签名，但是有一些助产士法律意识淡薄，书写护理文书时不认真，写错了，就用刀刮、粘贴以及其他不规范的方法随便涂改。
如果在关键词语或数据上出现涂改的话，不但掩盖了原始记录资料，还给人以一种企图掩饰真相的嫌疑。
而产科是纠纷高发科室，一旦发生纠纷，患者就会以提供的护理记录有造假的嫌疑而否认医院里所有记录。
医院也就失去了最有效的举证资料。
1.2新生儿足迹和母亲指印未印或不规范产科病历书写中规定产科护士待新生儿出生后，必须同时将其足迹和母亲指印清晰、完整地捺取在新生儿出生记录单上和母亲指印栏内。
可往往会出现新生儿出生后，情况不佳，随即转入儿科治疗导致未能及时印新生儿足迹，母亲指印要求是左手食指印，而有些病历里捺取的是其他的手指等情况。
这些漏取，不规范捺取，甚至伪造新生儿足迹和母亲指印行为，将会留下无穷的后患，经不起法律鉴定，甚至成为引发新的纠纷的源头。
1.3护理记录不准确、不真实、不及时护理文书既反应护理质量，又能反应护士本身的素质，专业知识水平和工作态度。
护理记录中的法律问题及对策
已经告诉患 者 “ 多进食蔬 菜水果 ，多饮 水 ， 适量活动 ”并有 记录 。但在后几班 的护理记录 中， 于大便有无改善却无记 对
２ １年 ３ 第 １ 卷第 ３ ００ 月 ７ 期
录 。又 如 ，一 手 术 后 患 者 诉 “ 痛 ”， 照 医 嘱 已肌 内 注 射 疼 遵 “ 替 啶 １ ０毫 克 ”，而 后 续 的 护 理 记 录 中 却 未 提 及 用 药 后 哌 Ｏ
中 国 乡村 医药杂 志
・
法制平 台 ・
护理记录中的法律闷题及对策
陈 小萍 （ 浙江绍兴 县中医院 ３２ ｓ １ ６） ｏ
护理记录是住院病历的重要组成部分 ， 它包括体温单 、
医嘱单、护理记录 、手术护理 记录 ， 是护士在实施全面护理 的过程中，对患者的生命体征 、 项医嘱的执行 、护理措施 各 的落实情 况和结果反 映的记录 。它 反映 了医院的护理 管理 水平、护理质量 。尤为重要的是 ， 在医疗事故实行举证责任 倒置的今天 ，护理 记录更是一个重要 的法律依据 ，《 医疗 事 生命 体征 、以及术后注意 事项等方面 ，却缺少客观 的记录和
无此记录 ，而当班护士确认 已经告知 ，但 口说 无凭 ，这样就
使 自己和医院陷入 了非常被动的局 面。②在执行医嘱、实施
具体护理 措施时没 有准确记 录时间 ，经常表现 出医嘱开立 和 护士 执行上 的不符 ，或提前 ，或延后 ， 或没有按照要求具 体记录 到分钟 。 这些看似平常 的记录 ，在法制化 的今天都具
护 士 没 有 告 知 “ 须 床 上 大 小 便 ”，检查 护理 记 录 发 现 确 实 必
病历 的客观性 、真实性 、准确性 、完整性 、科学 性和法律 性 等特点 。笔者 现就我 院近 两年来护 理记录 中存 在的一些 问 题 作一 下分析 ，并提 出对策 。 １ 存 在的 问题
护理文书记录中存在缺陷及对策(精选篇)
护理文书记录中存在缺陷及对策(精选篇)护理文书是医护人员日常工作中必不可少的一部分，对于患者的护理过程、治疗效果等进行记录和归档。
但是，在实际操作中，我们发现护理文书记录存在一些缺陷，不仅影响了护理质量，也增加了护理工作的负担。
本文将针对护理文书记录中存在的缺陷进行分析，并提出相应的对策，以期改进护理文书的质量和效率。
一、护理文书记录存在的缺陷1. 内容不全面部分护理文书记录中，只注重了患者的一些基本信息，如姓名、年龄、入院时间等，而忽略了患者的主诉、病情变化、护理操作等重要内容。
这种情况下，无法全面了解患者的病情及护理措施的有效性，对于后续的医疗决策产生了一定的隐患。
2. 描述不详细护理文书记录中的一些描述过于简略，无法清晰地反映患者的病情变化和护理操作的细节。
例如，只写“给予患者静脉输液”而没有注明输液的种类、速度、剂量等，对于其他医护人员来说，很难根据这些信息进行进一步的护理和判断。
3. 记录重复冗余在不同的护理记录表格中，有些内容存在重复冗余的情况。
例如，病史记录和护理记录中都有患者的基本信息，但是在填写时却需要分别记录，增加了护理工作的复杂度，也容易导致信息的重复录入和错误。
4. 时间记录不准确有些护理记录表格中，只要求护士填写护理操作的时间点，而未要求填写操作的持续时间。
这样就无法准确判断患者接受护理操作的效果以及护理工作的及时性，对于患者的护理评估和后续护理措施的制定产生了一定的困扰。
二、对护理文书记录缺陷的对策1. 优化模板设计针对护理文书记录的不全面和不详细，可以在护理记录表格的设计上进行优化。
在模板中增加特定的栏目，要求护士填写患者的主诉、病情变化、护理操作等重要内容，从而提高护理文书的完整性和准确性。
2. 提高护理记录的规范性对于存在重复冗余的护理记录，可以对各项记录内容进行审查和整合，避免不必要的重复填写。
同时，制定一套统一的护理记录规范，明确要求医护人员按照规定的格式和内容进行填写，确保记录的一致性和可比性。
浅谈护理文书存在的问题及应对措施
护理人员对 护理文书 的
重要性及 相关 的法律责任认识不清 ，使护理 文书质量较差 ， 存
签字 ， 对医嘱 的内容 不了解 ， 进行把关 ； 字迹潦 草 ， 名不 未 ② 签
清楚 。
２３ 护理记 录单 （ ． 包括一般护 理记录单与危重 护理记录
单）
专门的训 练 ； ②临床工作量 较大 ， 护士都是 女同志 ， 承担着多种 在所抽查的病历 中， 患者使 角色 ， 易造成身心疲惫 ， 使得护理记 录敷衍 了事 ； ③护士 自身学 识 比较肤 浅 ， 面对 问题沿用 习惯 性思维 ， 不善 于动脑 ， 机械执行
使得重要 护理 内容缺项 。 ２ ． 首次记 录内容繁琐 ．２ ３ 护 士在记 录患者 的首次 护理 记录时 ， 未将患者 的客 观资料真实记 录 ， 而是不分 主次 ， 、 主 客 观资料混 淆不清 ， 造成书写 内容冗长 、 繁琐 ， 给护理工作增加 了
不必要的负担 。
基层 医学论坛 ２ ０ 年第 １ 卷 １ 月下旬 刊 ０８ ２ ２
只是 头痛医头 ， 脚痛 医脚 ， 对患 者的告知 、 宣教 不能到位 ， 描 轻 淡写 ， 尤其是 手术 患者在心理护理及安全措施方 面的告 知较欠 缺； 对特殊检查及特殊药物 的注意事项不告知或告知不全。
抽查全 院各科室 ２ ０ ０ ７年住 院运行病历 １ ２ 份 ，按照每 ０ ０
２ 张冬青 ，赵秋霞．加强手术室护理 管理的措施 【．中国实用 医药 ， Ｊ 】
２ ０ ，（ ）１ ３ ０ ７ ２ ３ ：０
５ 温丽婷 ， 军霞 ， 洁． 室护理 管理 中相关证 据的保存［ ． 孙 徐 手术 Ｊ护士进 ］
修杂志 ，０ ７ ２ （３ ： １４ ２ ０ ，２ １ ） １８
护理记录中存在的法律问题及对策
护理记录中存在的法律问题及对策关键词护理记录法律问题对策随着社会的发展，法制不断完善、健全，人们的法律意识也日益增强。
新的《医疗事故处罚条例》内容加大了对患者的保护，加重了医疗机构及医务人员的责任。
作为高风险职业的医务人员，更需要认真学习，要知法、懂法，更好地为患者服务。
护理记录是护理人员对病情观察和实施措施的原始文字记载，是具有法律意义的原始文件依据［1］。
护理记录是有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士工整地评价事实的最关键的证据，其书写质量就显得尤为重要。
制定相应的医疗对策，即保护了患者的合法权利，也是护士自我保护、提高医疗护理质量的需要。
护理记录中出现的问题法律意识淡薄：记录不及时、欠准确、相符性差或随意记录；病情描述不确切，用词模棱两可，使用非医学术语。
记录涂改多、漏记、字迹潦草。
特殊性检查没有护理宣教记录及签名。
危重患者没有时间性记录。
署名不实，护士之间执行医嘱时随意签名或代签名，使护理记录失去了真实性、完整性，一旦出现医疗纠纷，势必造成举证困难甚至举证失败。
记录带主观性的描述，缺乏客观性、连贯性，不能体现专科护理特点。
防范对策加强法律知识学习，提高自我保护意识，随着《医疗事故处理条例》的实施，患者自我保护意识的增强，护理人员应学习相关的法律、法规知识，按书写标准认真书写护理记录［2］。
护理人员应认真学习相关法律知识，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护理人员关系密切的法律知识有所了解，从而认真、及时、准确记录。
避免由于书写不当引起法律纠纷。
加强护理记录的规范化培训，提高护士的专业技术水平，避免疏漏，树立起护理记录书写质量的责任意识。
培养护士临床观察能力，以务实态度书写护理记录，护理观察是指护士在临床工作中积极启动自己的感觉器官，有计划、有目的地考察护理对象的健康状况［3］。
加强护理记录各环节的质量监控，保证病历书写质量，实施岗位责任制，责任明确到人，培养护士“记你所做的，做你所写的”这一实事求是的工作作风，是保证护理记录内容能作为法律依据的关键。
浅谈书写护理文书中存在的问题及应对方法
进 行护 理记 录 。
１ 存 在 的 问题
１ ． １时 间记 录不严 谨 如体 温单 手 术 时 间和 护理 记 录上 的手术 时 间不 一 致 ， 护 理记 录 上 的 执 行 时 间 早 于 医嘱时 间 ， 用 药 后 观 察 时 间 和 执 行 医 嘱 时 间 相 同等 。 １ ． ２医师 和护士 记 录不 相 符 同一 个 病历 医师 和护 士 的对 某种 症 状 和体 征 的 描述 不 一 致 ， 如 全 麻 下 手 术 患者术 后 送 回病 房 后 ， 麻 醉 师 记 录 病 人 意识
３ 防 止 压 疮 对长 时 间卧床 的患 者 或 易发 生 压疮 的患 者 建
［ 文章 编 号 ］ １ ０ ０ １ ｕ８ １ ４ Ｘ（ ２ ０ １ ３ ） ０ ３ —０ ２ ８ ６ 一Ｏ １
浅 谈 书 写护 理 文 书 中存 在 的 问题 及 应 对 方 法
王素 青 （ 安 徽省 肥 东县 人 民医 院泌尿 肛肠科
痕迹 ， 医学用 语不确 切 等 。 以上 四个 方 面存在 的问题 都 会 影 响 护理 文 书 的整体 质量 。
２ 应 对 的 方 法 ２ ． １提 高法 律意 识 ， 增 强 工作 责 任 心 ， 多学 习其 他
［ 收 稿 日期 】 ２ ０ １ ３— ０ ５— ２ ０
２ ． ２完 善病 历 书写 规 范 ， 提 高 护 理 文 书 书写 能 力 ， 按 照《 护理病 历 书写规 范》 结 合本 院实 际 和专科 特 点要求 护士 人人 掌握 规 范 、 自觉执 行 规 范 ， 提 高护 士书写 文 书 的能 力 。 ． ２ ． ３护理记 录 责任 到人建 议危 重 、 一级 护理病 人 护 理记 录 由责 任 护 士 负 责 ， 其 他 病 人 按 床 位 包 干 到 个人 进行 护理记 录 和质控 。 ２ ． ４加大 病历 检查 力度 个人 天天 质控 ， 主班 每周 检 查一 次 ， 严 格护 士交 接 班制 度 等 方法 ， 大 大提 高 了 书写 护理 文 书的质 量 。
浅谈护理工作中的常见法律问题及解决方法
违反了证据的特性。 在发生护理纠纷时， 就不能作为有效证据使用。 其主要
表现为 ： 虚假记载， 如随意记录生命体征、 不能准确估算出人量等， 漏记、 补 记、 随意涂改护理文书 ， 内容不连贯、 记录中用词或术语不规范 ， 护理记录 反映不出专科护理特点， 体现不出病情动态变化和护理的连续 陛， 对已实 施的护理措施及治疗效果无评价等。
过程中， 每—道工序验收合格后方可进行下一道工序， 主要应检查验收的
该专业软件能实现与医院网络系统的无缝连接， 是集多项管理和监控 功能于一身， 利用计算机技术将临床合理用药程序化， 确保配置 中心的运
工序有 ： 通风管道系统 、 空调系统、 水电维护系统、 吊顶结构、 地面等。 工程 施工完毕后， 施工单位须提供工程竣工图， 使用、 维护说明书及相应材料的 保修单、 联系电话等。 最后邀请国家认可的药检所、 防疫站、 技术监督局等
药物３５ 袋等 Ｉ ．元／ 我省内几家医院目前情况是 ： 安医大一附院３５ 袋， ．元／ 中 医附院３ 袋， 元／ 合肥市一院（ 滨湖分院） 象征性收一点配置费０５ 袋。 ． 元／
７ 药师 由过去单纯供应保障型向技术服务型转变， ． ４ 实现以患者为中心 的临床 药学 服务
浅谈护理工作 中的常见 法律 问题 及解决方 法
１ １２ 护理记录不及时 在 日常工作中， ．． 护士忙于处理各种医嘱及 常规治疗护理， 不能完全将病情变化及时地进行记录， 常常是临下班时回 顾性地将各时间段的病情及护理措施进行记录， 这样不仅记录不及时， 有
（） ２护士在做某些特殊『 生操作时， 如深静脉置管时， 由于手术进展不顺利而 埋怨 置管 材料 有 质量 问题 等 。 些话 无 意 中讲 引起病 人 对 医疗效 果 的怀 这
护理文书书写存在问题的原因分析
护理文书书写存在问题的原因分析护理文书是护理工作中重要的记录工具之一，用于对患者的病情、护理措施、效果进行详细的记录，为医护人员之间的交流提供依据，也是法律上的证明文件。
然而，护理文书中往往存在一些问题，如记录不准确、信息不完整、书写不规范等。
以下是分析护理文书存在问题的原因。
首先，护理工作中的时间紧迫性可能导致书写记录不准确。
护理人员在繁忙的工作环境中需要同时处理多个任务，往往无法详细记录每一个护理措施的细节。
此外，一些护理措施可能需要在紧急情况下进行，导致对时间和过程的准确记录受到影响。
其次，护理人员对护理文书的重要性缺乏足够的认识，导致书写记录不完整。
一些护理人员可能认为护理文书只是一种例行公事，不重视其中的细节。
他们可能只记录一些表面的信息，而没有对患者的病情、护理过程、效果等进行全面的描述，这样就无法提供完整的参考给其他医护人员。
此外，一些护理人员的书写习惯不规范，可能导致护理文书存在问题。
例如，书写字迹潦草、字体大小不一、书写顺序混乱等，这样不仅影响了他人对记录的理解，也增加了出现误解的可能性。
而且，一些护理人员可能没有按照规定的格式进行书写，使得护理文书的一致性和可比性下降。
此外，一些护理人员可能缺乏一些必要的专业知识和技能，导致护理文书存在问题。
例如，他们可能不了解某些疾病的判断指标、护理措施等，无法准确地描述患者的病情及对应措施。
或者他们可能缺乏正确的专业术语和标准词汇的应用，导致文书中的信息表达不清楚。
另外，一些护理文书存在问题可能与管理不善有关。
护理部门、医院管理部门可能没有对护理文书进行规范的管理和培训，没有明确的书写要求和标准，导致护理人员对文书本身的重要性认识不足，进而对文书的书写冷淡。
此外，护理人员可能没有及时反馈和纠正错误，也没有进行文书审查，导致问题的延续和积累。
综上所述，护理文书存在问题的原因主要包括：时间紧迫、对文书重要性认识不足、书写习惯不规范、缺乏专业知识和技能等。
护理文书质量存在问题及整改措施
护理文书质量存在问题及整改措施护理文书是护士工作中重要的记录和沟通工具，对患者的情况进行记录、传达和评估。
良好的护理文书质量能够提高医疗质量和患者安全，但是在实践中，我们也经常发现护理文书存在一些问题，影响了其质量和有效性。
本文将探讨护理文书存在的问题，并提出相应的整改措施，旨在提高护理文书质量和工作效率。
一、护理文书存在的问题1. 内容不准确或不完整护理文书的内容应包括患者基本信息、主诉、体征观察、护理措施、护理效果等方面的内容，但是有时候护理记录的内容不准确或缺漏。
例如，护理记录中的体温、脉搏、呼吸等生命体征可能没有准确记录，或者护理措施和护理效果没有被详细描述，导致护理过程无法全面评估和追溯。
2. 笔记书写不规范有时护理记录存在书写不规范的问题，比如字迹潦草、字迹不清、用词不准确等。
这样的问题会给其他医护人员阅读护理文书带来困扰，甚至可能出现误解或者无法及时理解患者的情况。
同时，护理文书需要保存一段时间，如果字迹不清晰，也会影响后续的查阅和对比分析。
3. 反映过程不连贯护理文书应该能够反映出护理过程的连贯性和一致性，但有时候会出现反映不清楚、时间顺序错乱等问题。
例如，护理记录中的时间顺序可能混乱，不符合护理过程的真实流程，导致其他护士无法准确了解患者的护理历史和进展情况。
4. 使用缩写和术语不得当护士工作中常常使用缩写和术语，但是如果使用不当可能会造成误解和混淆。
比如，一些缩写并不是所有人都能理解，或者一些术语使用不准确，都会给医护人员的阅读和理解带来困扰，也可能会产生风险和错误。
二、整改措施1. 建立规范的护理文书模板针对不同的护理场景和护理记录内容，可以建立规范的护理文书模板，包括必填项和非必填项。
规范的模板可以有效指导护士进行护理记录，确保记录的完整性和准确性。
此外，模板上可以对常用的体征观察项目、护理措施和记录时的注意事项进行说明，提高护士的操作规范性和一致性。
2. 提供专业培训和指导针对护士在护理文书书写方面存在的问题，医院可以组织专业的培训和指导，加强护士对护理文书的认知和要求。
浅谈新形势下护理法律问题的体会
随着法制 的健全 ， 人们 法制
观 念 日益 增 强 ， 疗 护 理 工 作 中 医 碰 到 的 纠 纷 与 法 律 问 题 越 来 越 多 。 因此 ， 国护 理 立 法 已 成 为 我 国 家法 制 建 设 的 主要 内容 。 １ 护 理 方 向 的 法律 现 状 １１ 相 关 法 律 不 健 全 ． 近
的保护 和支持 ， 任何人都不 可随 意侵犯和剥夺 。集 中了最先进的 立法思想 的护 理观 ， 为护理人 才 的培 养 和护理 活 动 的展开 制 定 了一 系列基本标准。促进护理人 员接受继续教 育 ， 于护理质 量 对 的保 证 、 护理专业 的发展具有深
远 意义 。
求护士书写记录时要做 到客观 、 、 真实 准确 、 及时 、 完整。 ４３ 加强专业 知识学习及文 化素质修养 － 护理部 定期组织护理专题讲座 ， 参与科室护理查房 、 业务学 习，
浅谈 新 形 势 下护理 法律 问题 的体 会
陈月花 郑 惠珍
（ 龙岩市第一医院 ， 福建 龙 岩 ３ ４ ０ ６ ０ ０）
帮助他们从 法律的角度认识护理记录 的重要性 ，做 到 “ 记你所做 的， 你所 写的” 及时准确地书写护理记 录 做 ， 单， 以保证护理记录的客观性和真实性 。 ４２ 组织学习病历书写 基本规范 ，加强护 士书写 ． 能力 的培训 护理部组织护士学 习了河南省《 医疗文书 规范与管理 》根 据规 范要求制订符合本院实际情况 的 ， 护理文书书写规定 ， 各科室制订 了护理记 录模 版 ， 使护
３３ 执行 医 嘱 医嘱 有 明 ．
护理文书质量存在问题及整改措施
护理文书质量存在问题及整改措施护理文书是医护人员在进行护理工作时必不可少的记录工具，它能够准确地反映出患者的健康状况及护理过程，从而为医护人员提供决策依据。
然而，在实际操作中，我们不可否认护理文书质量存在一些问题，包括记录不准确、不完整、逻辑不清晰等。
这些问题有时会影响到患者的安全和医护人员的工作效率。
因此，本篇文书将详细探讨护理文书质量存在的问题以及整改措施。
首先，护理文书记录不准确是一大问题。
错误的记录会导致患者的病情判断错误，进而产生不必要的医疗风险。
例如，某位护士记录了患者的温度为38.5℃，而实际上是36.5℃。
这样的错误记录可能会导致医生误以为患者有发热，进而进行不必要的治疗。
为了解决这个问题，我们需要加强护理人员的培训，提高他们的记录准确性。
同时，可以考虑使用电子化护理文书系统，该系统可以实时记录患者的数据，并提供自动计算和校验功能，从而降低错误记录的风险。
其次，护理文书的记录不完整也是一个常见问题。
完整的记录是医护人员进行综合判断和决策的重要依据，但是有时候护理人员会遗漏某些关键信息，例如患者的过敏史、特殊需求等。
这样的遗漏可能会导致护理过程中出现问题，引发患者的不良反应。
要解决这个问题，我们可以引入一套规范化的护理文书模板，包括必填项和可选项，以确保关键信息的完整性。
此外，还可以通过护理会诊和多学科团队的讨论，共同审查和完善护理文书，从而提高其质量。
另外，护理文书的逻辑不清晰也是存在的问题。
有时候护理文书中的信息排布混乱，没有清晰的结构，这给使用者带来了阅读和理解的困难。
为了解决这个问题，可以建立一套清晰的护理文书档案标准，规定各项信息的排列顺序和格式，使其更易读和理解。
同时，护理人员也需要接受相关的书写和记录培训，提高书写和表达的准确性和清晰度。
此外，护理文书的规范性和标准性也存在一定问题。
护理文书应该符合相关的规范标准，但是有时候护理人员可能会出于个人习惯或马虎而不严格遵守。
浅析中医护理病历书写存在的问题及对策
浅析中医护理病历书写存在的问题及对策发表时间：2015-10-20T14:39:06.997Z 来源：《河南中医》2015年7月供稿作者：章艳娥吴春华（通讯作者）[导读] 湖北省十堰市中医医院中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。
章艳娥吴春华（通讯作者）（湖北省十堰市中医医院湖北十堰 442012）【摘要】目的：总结中医护理病历书写存在问题及对策。
方法：我院护理文件质控组对2013年10月－2014年11月的出院护理病历及部分住院护理病历进行了抽查，找出问题进行分析和改进。
结果：存在问题明显得到改进，内涵质量不断提高。
结论：落实责任包干，加强环节、终末质控，是提高护理病历质量的重要保证。
【关联词】中医护理病历；问题；对策【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0018-02中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。
随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。
护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分，在处理医疗纠纷中有着很强的法律效力［1］。
笔者就本院病历就中医护理病历书写中存在的问题归纳、总结如下1 存在的问题（1）中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。
（2）中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。
措词不当、缺乏语言组织能力主要发生在一些低年资护士的记录中，尤其是患者主诉的描写，当患者主诉难以用术语表达时，可引用原话并以引号注明，而个别护士不加分析，机械地引用患者主诉——护士应将自己搜集的信息进行分析、归纳、组织后用精练准确的语言来表达完整的信息、机械地引用患者原话无疑降低了护理记录的水平。
护理记录书写中存在的法律问题
目录摘要 (I)第一章绪论 (1)1.1护理记录的重要性 (1)第二章护理记录书写中存在的法律问题 (1)2.1护理记录书写中法律意识淡薄 (1)2。
2 护理记录书写中存在的法律问题 (1)2。
2。
1护理记录前后矛盾 (1)2。
2.2护理记录与医疗记录不一致和不及时 (2)2。
2.3病情变化及护理措施记录不及时 (2)2。
2.4护理记录不连续和不整性 (2)2。
2.5护理记录真实性存在缺陷 (3)2.2.6特殊性检查没有护理宣教记录及签名 (3)2.2。
7记录带主观性的描述 (3)2。
2.8护理书写规范的学习和有关法律法规学习不够 (3)2。
3护理记录书写中存在的问题的应对对策……………………………………42。
3。
1加强法律知识学习也提高自我保护意识 (4)2.3。
2增强护患双方就医主动性 (4)2。
3。
3建立护理记录监督机制…………………………………………………42.3.4建立奖惩制度 (5)2.3.5加强护士培训 (5)2.3.6医护记录一体化管理 (5)2。
3.7强化护理人员的证据意识…………………………………………………62.3.8履行告知义务 (6)第三章总论 (6)参考文献 (7)致谢 (8)摘要随着公众法律意识的不断加强，医疗纠纷呈现逐渐上升趋势.特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条例》的出台，更是将医疗纠纷推向了极点。
对于医疗机构而言,发生医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系,最直接、最有效的证据资料之一就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的护理记录文书等医疗文件。
同时少数护理人员缺乏法律意识，重治疗、轻书写，在护理记录的书写中存在诸多问题,为医疗纠纷埋下了隐患.总之，在公众维权意识不断提高，医疗纠纷日益增多的新时期，一名优秀的护理人员不仅要有高尚的医德医风、精湛的护理专业技术，更要有强烈的法律意识，只有严格按照卫生管理法律法规、部门规章和医疗操作规范的要求做好护理的记录工作，才能有效避免不必要的医疗纠纷。
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浅谈护理文书记录中存在的法律问题
摘要：护理文书记录的主要是病人处理过程中的全部观察内容，作为一种行为反应，应当予以法律规范。
本文将对护理文书记录中所存在的主要法律问题进行研究，并在此基础上提出一些建设性建议，以供参考。
关键词：护理文书；记录；法律问题；研究
实践中我们可以看到，护理文书记录的内容非常的复杂，以病例为基础的医疗护理文书应当包括病人的体温单、医嘱执行单、护理记录单、一般护理单以及危重病人单等。
1、护理文书记录中的法律问题分析
从当前我国医院护理文书记录实践来看，其中依然存在着很多的法律问题，总结之，主要表现在以下几个方面：
书写不规范，缺乏真实性
由于思想重视和书写水平的限制，很多护理文书记录上的书写字迹相对比较潦草和模糊，这与《病历书写基本规范》之要求明显不相符，从形式上看，显得非常不郑重，缺乏说服力。
同时，护理文书记录上所书写的信息真实性也有待进一步考证，作为护士护理工作的一种真实写照，在举证倒置的法律规范下，记录规范的真实性至关重要。
从法律的角度来分析：护理文书上的涂改或者重抄，对记录随意的修改或调整，都会导致记录信息的失真[1]。
比如，用刀片将原字迹刮去或用涂改液涂抹后重写，尤其对比较关键的词句进行如此操作，必然会给人留下一个企图修改或者隐瞒某种信息的故意。
护理记录转抄或重抄过程中，很多人的出勤考核签字，都是由一个人代理，这从笔迹上可以看出来。
在这种情况下，如果发生了医疗纠纷，则因该护理文书记录缺乏真实性而难以成为法庭证物。
同时，还存在着一些错写的问题，比如在给病人进行药物注射时，原本0.5mg的剂量，因疏忽大意写成了5mg，一旦发生法律纠纷，则难辞其咎。
护理文书的记录难以保证及时性
在护理过程中，护士经常因忙于医嘱或治疗护理等事项，而难以及时准确地将病人的病情变化以及相关的护理活动按时记录下来，通常是集中一段时间后再进行记录，因此护理文书的记录有经常被称为是回忆录，导致很多关键性的、细节性的东西被遗忘或遗漏。
比如一例慢性支气管扩张合并肺源性心脏病护理过程中，护士当班时给该病人进行了六次吸痰，因忙于工作而未能及时地进行记录；后来该病人因窒息而死亡，病人家属就向法庭指控该护士没有尽到应尽的义务（及实地给病人吸痰）。
此外，《医疗事故处理条例》对抢救记录也做出了明确的规定，即因对病人抢救而不能及时进行护理文书书写的护理人员，应当对病人抢救结束之后的六个小时之内如实地将护理文书记录补充上，并注明相关事宜。
实践中我们可以看到，如果出现了漏记或者错记的现象，非但不能有效地证明护理人员确实在对病人的抢救过程中发挥了积极的作用，相反却会被认为存在着延误抢救和治疗的主观故意。
比如，有一例患有心绞痛的案例，因病人的病情发生了突然的变化，造成心肌坏死，因抢救无效最终死亡。
在这一过程中，护士因没有及时地将已监测好了的血压和心率值记录下来，导致家属不满，并认为护士的工作不到位导致病人死亡，进而发生护理纠纷。
在此需要特别说明的是：除了急救和手术活动以外，其他任何医疗活动均不能采用或者执行口头上的医嘱[2]。
病情观察和记录不够全面
首先是病情护理过程中所采取的措施记录不够全面，比如，实践中中对已患有麻疹的病人得病情况进行了认真的记录，但是没该麻疹病情所采取的一系列护理内容进行详尽的记载，或者在如后的护理文书记录中又将原记载麻疹面积增大。
通过以上护理文书记录，很难真正地看清病人麻疹的转归原因。
同时，当该患者出现了不适症状，而医生没有对齐进行特殊处理
时，只是凭借着护理文书上的记录内容而没有“已经通知医生”这样的记录，则可能会在法律纠纷中被病人及家属指责工作不到位或不及时等责任[3]。
其次是对整个护理过程的效果没有一个非常全面的记录。
比如病人发烧至39度，护士分明对其进行了酒精擦浴，并且遵照医嘱对该病人进行了美林糖浆口服护理，然而在整个护理文书中却没有关于对病人进行降温效果的相关记录。
再次，对于接受特殊治疗和用药，除了要进行事前说明其可能出现的副作用以，一定要在护理文书中记录清楚，这对日后发生医疗纠纷时的举证及护士权益的维护具有非常重要的作用，但在实践中却在这方面做的还不够到位。
除以上几点问题外，还存在着医护不一致和缺乏连续性等问题，这些问题对护士和医院都非常不利，因此应当及时采取有效的措施予以应对。
关于护理文书记录中的法律问题解决建议
基于以上分析，笔者认为要解决护理文书记录中的法律问题，可以从以下三点着手应对：
第一，要加强护理人员的思想认识，尤其要培养自己的法律意识与保护意识。
要严格按照《医疗事故处理条例》中的要求进行护理文书记录，并在此基础上充分地认知护理记录的重要性。
第二，要结合护理工作，对相关的法律知识进行学习，从而提高自身的素质。
护士应当不断地去加强专业技能和相关知识的拓展与学习，进一步完善知识的结构体系，并全面掌握一些新技术，以提高护理文书记录的书写质量。
第三，要进一步规范护理文书记录的书写标准，使其更加的规范化。
实践中要加强护理文书记录书写教育与培训，同时还要做到护理文书记录内容的真实性、客观性和及时准确性，字迹清晰、无涂改。
只有这样，才能在当前护理记录举证责任倒置的新法律形势下，尽量避免护理人员在医疗纠纷过程中的被动性[4]。
结语：总而言之，护理文书的记录是一件非常复杂的工作，这些护理文书的记录一定要讲究科学性与准确性，因为将来它可能会成为非常重要的法律依据，所以应当加强思想重视。
参考文献
[1] 温月新. 护理文书产生法律纠纷的原因及防范对策[J]. 中国民康医学. 2009(24): 3246.
[2] 王丽霞. 护理文书书写潜在的法律责任问题及对策[J]. 基层医学论坛. 2009(12): 351-353.
[3] 王素云，王静，张文静. 护理文书书写中潜在的法律问题及风险防范[J]. 中国误诊学杂志. 2009(8): 1846-1847.
[4] 宋文新，栗惠玲. 护理文书书写中潜在的法律问题及对策[J]. 河南外科学杂志. 2009(5): 137-138.
护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育效益评估的一项重要工作。
护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在全院期间的客观记录，在评价病人在住院期间有医疗争议时，护理文书有重要的举证作用。
中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，病人有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。
因此，护理文书书写质量和法律责任越发显得重要。
护理医疗文件记录是护士对患者的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据之一，也是处理医疗纠纷的法律上的证明文件。
随着《医疗事故处理条例》实施之后，医疗卫生环境发生了重大变革，护理记录从内容到形式面临着许多新问题，如何提高护理医疗文件书写质便记录更及时、准确、完整，现结合我院护理医疗文件书写中存在的问题，提出自己的着法。
护理记录是护理人员根据医嘱和病情变化对病人住院期间护理措施的客观记录，是反映护士在观察诊疗护理病人过程中的行为，以及护理工作质量具体化的一个记录，能反映出护士的综合素质和医院护理的整体水平。
因此，在促使医院护理管理向重质量、重保障、重质效、重法治的发展活动中，规范护理记录书写是加强医院管理、提高医疗护理质量的重大举措。
在临床护理工作中，应注意培养和训练护理人员善于收集和利用证据的能力，不断加强护理人员对临床护理记录重要性的认识，逐步提高护理记录的书写水平，以保证护理质量，防范医疗纠纷。
【参考文献】
［1］卫生部医政司.《医疗事故处理条例》配套文件汇编［M］.北京:中国法制出版社，2003：3.
［2］贾丽英.规范护理记录加强护理安全管理［J］.护理管理杂志，2004，4（3）：1516.
［3］王惠云，张红芸.护理记录中存在的问题及对策［J］.护理研究，2004，18（7B）：1304.
［4］李春艳，王建秀.护理记录中存在的问题及对策［J］.护理研究，2004，18（10B）：1870.。