杨华萃主任应用经方治疗小儿哮喘发作期的临床经验

小儿哮喘为儿童常见肺系疾病之一,属于中医的“哮证、喘证、哮喘、齁喘”等范畴[1],临床以反复发作的喘息气促、咳嗽胸闷、喉间痰吼哮鸣为主要特点,常在夜间或凌晨发作、加剧,重者不能平卧,呼吸困难,张口抬肩,口唇青紫。

哮喘可发生于任何年龄,大多数在4~5岁以前起病,儿童多于成人,男孩多于女孩,但根据国外报道,10岁以上至青春期男女患病率相等。

本
病一年四季都可发生,尤以冬春及气候骤变时多见,
寒冷地区多于温暖地区[2]。

全世界约有3亿哮喘患者。

近年来,随着环境污染的加剧以及生活压力的增加,
支气管哮喘的发病率和死亡率逐年升高,已成为世界
性的公共健康问题[3]。

哮喘相当于西医学“支气管哮喘”范畴,治疗多以抗感染、解痉平喘为主,中医药对哮喘的作用虽不及西药迅速,但中药治疗哮喘历史悠久,疗效可靠,持久,对一般轻、中型哮喘发作的疗效不错[4]。

杨华萃主任医师为广东省中医院儿科主任医师、全国名老中医药专家罗笑容先生亲传弟子,从事儿科医疗、教学、科研工作30余年,经验丰富,擅长中医、中西医结合方法治疗小儿哮喘,善于应用仲景经方治疗发作期的小儿哮喘,笔者有幸跟师学习,现将
杨华萃主任应用经方
治疗小儿哮喘发作期的临床经验
刘艳梅1杨华萃2
1.广州中医药大学第二临床医学院,广东广州510405;
2.广州中医药大学第二附属医院儿科,广东广州510120
[摘要]本文介绍杨华萃主任医师应用张仲景经方治疗小儿哮喘发作期的临床经验。

杨主任认为哮喘的本质为肺脾肾不足,痰瘀内伏。

发作期以邪实为主,病机关键为外邪引动伏痰,病机演变有寒热之分,若持续发作,正气亏虚,可出现虚实夹杂证候;治疗当以攻邪以治其标,根据寒热虚实之不同,辨证使用仲景经方,善用射干麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、麻杏石甘汤,取得了很好的临床疗效。

[关键词]小儿哮喘;杨华萃;张仲景;经方;临床经验
[中图分类号]R272[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2018)07(a)-0113-04
The clinical experience of Yang Huacui Director in treating attack stage of childhood asthma by using classic prescription
LIU Yanmei1YANG Huacui2
1.The Second Clinical Medical College,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China;
2.Department of Pediatrics,the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangdong Province,Guangzhou510120,China
[Abstract]This paper introduces the clinical experience of Yang Huacui Director in treating attack stage of childhood asthma by using Zhang Zhongjing′s classic prescription.Yang Huacui Director believes that the essence of asthma is the deficiency of lung,spleen and kidney,with phlegm and blood stasis lurking inside.The main pathogenesis of attack stage is excessive pathogen.The key pathogenesis is that the lurking phlegm is triggered by the pathogenic factor out⁃side.The pathogenesis is divided into cold and heat in the course of disease.Sustained attack results in vital qi defi⁃ciency,and that leads to deficiency and excess complicated symptoms.It needs symptomatic treatment in acute condi⁃tion according to deficiency and excess,cold and heat.It is important to use Zhang Zhongjing′s classic prescription based on the syndrome differentiation.Yang Huacui is skilled in using Shegan Mahuang Decoction,Daqinglong Decoc⁃tion,Xiaoqinglong Decoction and Maxing Shigan Decoction,which has achieved good clinical efficacy.
[Key words]Childhood asthma;Yang Huacui;Zhang Zhongjing;Classic prescription;Clinical experience
[基金项目]国家中医药管理局罗笑容全国名老中医药专家
传承工作室建设项目(14GG2X02)。

[作者简介]刘艳梅(1990.1-),女,广州中医药大学第二临
床医学院2015级中医儿科专业在读硕士研究生;研究方
向:中医药治疗儿童呼吸系统疾病。

[通讯作者]杨华萃(1963.8-),女,硕士,硕士生导师,主任
医师,全国名老中医药专家罗笑容先生亲传弟子;研究方
向:中医药治疗儿童呼吸系统疾病。

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其临床经验介绍如下:
1病因病机与治则治法
传统医学认为哮喘的内因责之于肺脾肾不足,痰饮内伏为其宿根[5],小儿脏腑娇嫩,形气未充,如《灵枢·逆顺肥瘦》曰:“婴儿者,其肉脆、血少、气弱。

”从脏腑的具体内容来看,五脏六腑的形气皆不足,其中尤以肺、脾、身三脏突出,故曰小儿“肺常不足”“脾常不足”“肾常虚”。

元代朱丹溪在《丹溪心法·喘论》首创“哮喘”病名,提出“哮喘专主于痰”,指出了痰在哮喘发病中的作用,而《证治要诀·哮喘证治》曰:“喘气之病,哮吼如水鸡之声,牵引胸背,气不得息,坐卧不安,此谓嗽而气喘,或有此根,如遇寒暄则发。

”提出本病有“宿根”之说,又如,《景岳全书·喘促》云:“喘有夙根,遇寒即发者,亦名哮喘。

”后代医家也大多认为哮喘发病机制为外邪引动伏痰,如汪受传认为小儿“肺常不足”,易感触风邪,反复发生呼吸道感染,风邪引动伏痰,致哮喘反复发作”[6],岭南名医邱志楠教授也强调哮喘以伏风与宿痰为患,强调治哮必善治痰[7]。

而杨华萃主任认为哮喘的本质为肺脾肾不足,痰瘀内伏,特别提出瘀血是哮喘病理中的重要环节,亦是病情反复缠绵难愈的主要原因[8],这个观点也得到了很多医家的认可,如吕晓武等[9]总结了张士卿教授从痰瘀辨治小儿哮喘的临床经验,闫永彬等[10]从风痰瘀三个方面来辨治小儿哮喘。

哮喘的外因主要为感受外邪,还与饮食、情绪、运动、劳倦等相关,正如《婴童百问·第五十六问》所言“小儿有因惊暴触心,肺气虚发喘者,有伤寒肺气壅盛发喘者,有感风咳嗽肺虚发喘者,有因食咸酸伤肺气发虚痰作喘者,有食热物毒物冒触三焦,肺肝气逆作喘者”。

杨华萃主任认为哮喘发作是内因、外因共同作用的结果,岭南地区气候多变,小儿肺常不足,肺开窍于鼻,鼻与外界直接相通,故易受气候影响而发病,如《素问·阴阳别论》云:“阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣。

”[11]发作期的病机关键为外邪引动伏痰,肺主气司呼吸,若肺气虚,则腠理不固,外邪由口鼻而入,六淫克于肌表,诱发肺气上逆,呼吸不利,痰随气升,气因痰阻,相互搏击,壅塞气道,导致痰鸣气促[12]。

若素体阳虚,复感风寒,则易发为冷哮;若外邪袭表,痰从热化,则发为热哮;若外寒未解,内热已起,可见外寒内热之证;若哮喘持续发作,正气亏虚,则可见虚实夹杂之证。

根据“急则治其标,缓则治其本”为则,杨华萃主任认为哮喘发作期以标实为主,当攻邪以治其标,治法以“祛邪降气,除痰定喘”为主,关键要分辨寒热,随证施治。

又小儿具有“易虚易实,易寒易热”的病理特点,杨华萃主任强调祛邪时务必兼顾正气,中病即止,切勿攻伐太过。

经过临床观察,杨主任认为寒性哮喘多表现为气喘喉鸣,形寒,痰少色白多沫,口淡不渴,面色灰白,小便清长,舌淡,苔薄白,脉浮紧有力,往往先有恶风、咽喉不适、鼻痒、打喷嚏、流清涕等寒邪束表之候,多见于哮喘发作的初期,若诊治不及时,常可化热,转变为寒热夹杂或热性哮喘。

治疗寒哮当以温化为主,治以“温肺散寒,化痰定喘”;热性哮喘起病可见咳嗽频密、流浊涕、咽喉红肿等热像,哮喘发作急,哮鸣不已,张口抬肩,胸闷气喘,痰黏色黄,身热多汗,口渴,纳呆,精神烦躁,眠不安,面红,唇红,舌红,苔黄,脉滑数有力,常因感受热邪或寒邪入里化热所致。

治疗以辛凉为主,以“清肺豁痰,止咳定喘”为法;寒热夹杂型哮喘临床多见,多因表邪未解,而又入里化热,症见咳喘吼鸣,咳喘夜间、晨起为甚,低热,畏寒,鼻塞流清涕,痰黏稠色黄,口渴引饮,大便干结,咽红、咽痒,无咽痛,舌淡红或边尖红,苔薄白或薄黄,脉滑数,治疗当以“表里双解,涤痰定喘”为法;虚实夹杂者,病程长,缠绵难愈,常因久病及肾,肾不纳气所致,临床见咳嗽喘促迁延难愈、动则喘甚、面白少华等,治疗本型哮喘则当扶正祛邪,标本兼顾。

杨华萃主任指出小儿发病容易,传变迅速,但其脏器清灵,对药物反应敏感,病因单纯,只要治疗及时,处理得当,用药适宜,疾病容易康复,如张景岳《小儿则》云:“其脏器清灵,随拨随应,但能确得其本而撮取之,则一药可愈。

”杨华萃主任强调轻、中度哮喘可以单纯用中医药治疗,但重度哮喘,特别是哮喘持续状态,由于病情危重,则予中西医结合治疗,快速缓解症状,发挥中西医各自的优势。

2经方辨证论治
2.1射干麻黄汤加减治疗外感风寒袁痰饮上逆之寒哮《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》第6条云:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。

”在临床中射干麻黄汤为治疗寒哮的代表方,风寒外束,诱发肺气上逆,呼吸不利,痰随气升,气因痰阻,痰气交阻,壅塞气道,肺气宣降失常,故可闻及喉中痰鸣如水鸡声。

射干麻黄汤原方组成为射干、麻黄、生姜、细辛、半夏、紫菀、款冬花、苏子、杏仁、五味子、大枣;方中射干散结、祛痰止咳,麻黄平喘利水,加减方中配伍桔梗则宣肺利水之功更甚。

“病痰饮者,当以温药和之”,半夏、细辛、生姜或干姜温阳化饮;紫菀、款冬花合苏子、杏仁温肺降逆止咳;五味子敛肺止咳并制约麻、姜、辛、夏之辛散;大枣补中益气,调和诸药,全方有开有合,散中有收,共奏温肺化饮、散寒平喘之功[13]。

杨华萃主任认为寒哮的证候特点多为先有咽喉不适、鼻痒、打喷
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嚏、流清涕、恶风等寒邪束表之候,继之哮喘发作,症见气喘喉鸣,痰少色白多沫,形寒无汗,口淡不渴,小便清,面色灰白,舌淡,苔薄白,脉浮紧有力。

若风寒较盛,恶寒头痛,全身骨节疼痛,杨华萃主任常酌加防风、威灵仙以解外束之风寒;若痰多、气逆不得息,加橘红、葶苈子、制南星、旋覆花以祛痰定喘;汗多者,麻黄改为炙麻黄减少发汗之力;痰湿多者,可加猴枣散以助化痰;若寒喘日久,寒邪易伤阳气,兼见哮喘剧烈,面色苍白,肢冷多汗,脉细微,宜注意温肾,酌加附子、肉桂,壮火益元,虚实兼顾。

2.2小青龙汤加减治疗外寒里饮之哮喘
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第40条“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之”,其病机主要为外有表邪,里有痰饮,水寒射肺,发为咳喘,外邪激动水饮则可出现或渴、或利、或噎等一系列或然症。

治疗此外寒里饮之证,单解表则水饮难去,单去水饮则表证难解,故当表里双解[14]。

小青龙汤的组成为麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、甘草、芍药、五味子;其中麻桂组合解表,麻黄兼平喘利水[15],桂枝通阳化气以利水饮,干姜、细辛温阳化饮,半夏燥湿、降逆化痰,芍药、五味子敛阴和营,防温燥太过,五味子兼能敛肺止咳,甘草调和诸药,全方散寒化饮,表里双解则咳喘自平。

杨华萃主任认为临床使用本方应抓住“外寒内饮”的病机,掌握“三水,即水色、水脉、水苔”的症状特点——
—水色即咳嗽,咳吐大量白色稀痰或泡沫痰,鼻塞流清涕,面色沉暗;水脉及脉滑有力或弦滑有力;水苔即舌苔多水滑。

并且强调临证需谨慎使用本方,否则容易伐阴动阳,拨动肾根。

痰黄、舌红者酌加海蛤壳、桑白皮、黄芩;咳声有力,痰难咳,烦躁、口干欲饮者加石膏;咳时欲呕,可酌情去细辛;喘息明显者可加苏子、杏仁、地龙干等。

2.3大青龙汤治疗外寒里热之哮喘
大青龙汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第38条“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之,若脉微弱,汗出恶风者不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也”。

杨华萃主任认为本方中的关键病机为不汗出而烦躁,汗不得出,热不得越,故而烦躁,这是里热之证,故重用石膏清里热。

有是证,用是方,对于辨证为外寒里热的小儿哮喘,临床上大青龙汤也能取得一定疗效[16-17]。

方中麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣正是越婢汤的组成,麻黄、桂枝、杏仁、甘草则为麻黄汤的组成,可见大青龙汤实为越婢汤合麻黄汤之合方。

脉浮紧、发热恶寒,身疼痛,不汗出为伤寒表实证,故用麻黄汤发汗解表,越婢汤为治风水之方,此条条文虽未提及咳喘症状,但从方药组成中可知该方可治疗咳喘,正如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》第13条“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之”。

寒热夹杂之哮喘临床多见,杨华萃主任喜用大青龙汤表里双解治疗本型哮喘,若痰多便结者,加瓜蒌仁、大黄助清热泻下;咽痒、鼻塞、恶寒者,加白芷、细辛、苍耳子、防风以辛温散寒;痰黏难咳,加浙贝母、天竺黄助清热化痰;发热咽痛者,加黄芩、射干清热利咽;咳嗽频者,加枇杷叶、桔梗助宣肺止咳。

2.4麻杏石甘汤治疗肺热壅盛之哮喘
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第63、162条“发汗后或下后,不可更行桂枝汤。

汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”,杨华萃主任认为该方的病机关键为汗出而喘,热而汗出,表不解,热而壅肺故而喘,为表不解而里有热之像,桂枝不利于里热,故不可行桂枝汤,虽有里热,但不似阳明病蒸蒸发热那种大热,故加辛甘寒之石膏清肺透邪以解里热,麻黄辛温,发散解表,宣肺平喘,两者一温一寒相制为用,既散表邪又清里热,配伍杏仁降气平喘,甘草益气和中,调和诸药,表邪解,里热除,肺气降则咳喘自平[18]。

麻杏石甘汤为治疗热哮的代表方,热哮发作较急,哮鸣不已,张口抬肩,呼气延长,气喘胸闷,痰黏色黄,口渴多汗,身热不宁,面红,口唇干红,咽红,纳呆,大便干结,小便黄,舌红苔黄,脉滑数有力[19]。

若高热烦渴,痰多,色黄黏稠难咳,可加羚羊角骨、黄芩、鱼腥草以清肺热,解表里之热邪;喘而不安者,杨主任喜用地龙、钩藤助解痉、镇静;若大便不通,腹胀满,舌苔黄厚而干,加大黄、瓜蒌仁、枳壳以清里热,通腑气;若痰热未清,肺阴已伤,可去麻黄,加麦冬、沙参、玉竹、川贝母以清肺养阴。

3病案举例
3.1小青龙汤案
林某,女,8岁,2017年3月20日因反复咳嗽喘息1周,加重2d就诊于广东省中医院儿科门诊,刻诊:阵发性咳嗽,咳吐大量白色泡沫痰,咳甚气促,伴有打喷嚏,鼻塞流清涕,面色沉暗,纳眠一般,小便清,大便软、成形,脉弦滑有力。

处方:麻黄3g、桂枝3g、白芍3g、干姜3g、细辛3g、法半夏10g、五味子6g、炙甘草6g,2剂。

2017年3月22日复诊:咳嗽好转,呈阵发性、痉挛性连声咳嗽,痰较前减少,质稍黏稠,少许鼻塞流清涕,无气促,大便2d未解,小便调。

处方予原方基础上酌加防风6g、桔梗10g、辛夷花5g,2剂后诸症改善,大便已解,质软成形。

按:本案初诊中,患儿既有打喷嚏、鼻塞流涕等表
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证,又有咳吐大量白色泡沫痰的里饮之证,故予小青龙汤原方,其中麻桂组合解表,麻黄兼平喘利水,桂枝通阳化气以利水饮,干姜、细辛温阳化饮,半夏燥湿、降逆化痰,芍药、五味子敛阴和营,防温燥太过,五味子兼能敛肺止咳,甘草调和诸药。

全方散寒化饮,表里双解则咳喘自平。

二诊中,患儿咳嗽咳痰减少,痰质转黏稠,说明痰饮较前得化,续原方温化痰饮;阵发性连声咳嗽为风之象,酌加防风祛风解痉;肺与大肠相表里,肺气不降故见大便不通,酌加桔梗宣肺,辛夷花通窍,2剂后大便得通,诸症改善。

3.2麻杏石甘汤案
付某某,女,4岁,2016年4月10日因发热咳喘2d就诊于广东省中医院儿科门诊,咳喘夜间、晨起为甚,有痰难咳出,汗多,身热,纳差,眠不安,小便色黄,大便略干,舌红苔白,脉滑数。

处方:炙麻黄6g、杏仁4g、甘草5g、石膏12g,2剂。

2016年4月12日复诊:热势已退,仍咳喘,喉中痰鸣,动则汗出,纳眠改善,大便稍干,小便淡黄,舌红苔白,脉滑数。

处方:炙麻黄6g、桂枝6g、干姜6g、细辛6g、甘草6g、白芍6g、法半夏10g、五味子8g、石膏5g,2剂。

2016年10月14日三诊:无发热、喘息,夜间、晨起偶有咳嗽,有痰,纳眠可,汗多较前改善,舌淡苔少,予夏陈六君子汤加丹参、菟丝子善后。

按:初诊时,患儿发热、汗出而喘,四诊合参,当属于热哮,予麻杏石甘汤后,热退,喉中痰鸣,提示里有痰饮,予小青龙汤温化里饮,酌加石膏续清余热,2剂后诸症改善,以夏陈六君子汤加丹参、菟丝子补肺温肾,豁痰祛瘀以缓治其本。

杨华萃主任强调哮喘标证已除时,则根据本虚之不同,治以补肺固表,健脾补肾,佐以化痰祛瘀,杨主任反复强调瘀血在哮喘病理中的作用,指出瘀血是哮喘反复缠绵难愈的主要原因,临床中不仅要关注“痰浊”,更应重视“瘀血”的存在,并且强调哮喘恢复期应注重调养,饮食清淡,远离辛辣刺激食物,预防感染,避免接触过敏原,适当加强运动。

4结语
张仲景经方选药精当,组方严谨,近年来对经方的文献研究也越来越多[20],杨华萃主任通过研读经方,并通过临床实践,证实了经方治疗小儿哮喘发作期的临床效果。

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(收稿日期:2018-02-26本文编辑:张瑜杰)
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