医院按病种付费治疗同意书

合集下载

病人自费药物治疗知情同意书

病人自费药物治疗知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您选择我们的医疗服务。

在开始进行药物治疗前，请您仔细阅读并理解以下内容，并在同意书上签字确认。

1. 药物治疗信息1.1 药物名称- 药物名称：[请填写药物全名]1.2 药物用途- 药物主要用于：[请填写药物的主要适应症]1.3 药物剂量和用法- 剂量：[请填写推荐的药物剂量]- 用法：[请填写给药频率和途径]1.4 药物可能的副作用和风险- 常见副作用：[请列出药物的常见副作用]- 罕见副作用：[请列出药物的罕见副作用]- 严重副作用：[请列出药物可能导致的重大副作用及紧急处理措施]1.5 药物与其他药物或食物的相互作用- 可能相互作用：[请列出药物可能存在的相互作用]- 处理措施：[请给出相应的处理建议]2. 费用信息2.1 药物费用- 单价：[请填写每单位药物的价格]- 总费用：[请填写预计的总费用]2.2 支付方式- 支付方式：[请列出接受的支付方式，如现金、医保、信用卡等]3. 知情同意3.1 知情权患者有权了解自己的病情、治疗方案及可能的风险。

医生有义务向患者提供充分、准确、易于理解的信息。

3.2 同意权患者或法定监护人有权决定是否接受药物治疗，并在了解所有相关信息后签署同意书。

3.3 隐私保护我们承诺保护患者的个人信息和隐私。

4. 签字4.1 患者/法定监护人- 姓名：[请填写患者或法定监护人姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]4.2 医生- 姓名：[请填写医生姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]以上信息仅供参考，具体内容请以实际协议为准。

---{content}。

单病种定额付费患者知情同意书记录(模板)

梁平县人民医院临床路径单病种定额付费患者知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：患者于201 年月日时入住科室。

沟通时间：201 年月日时分沟通地点：尊敬的先生/女士：感谢您对梁平县人民医院的信任！根据重庆市开展按病种收费方式改革有关问题的通知（渝价[2014]213号）及医疗保险单病种结算暂行办法(渝人社发[2014 ]167号)文件精神要求，我院已对疾病在科室开展了临床路径及单病种定额付费工作。

临床路径是一种标准化的诊疗程序，根据临床路径标准要求实施疾病治疗，您将得到更加规范、科学的医疗服务，单病种定额付费是在执行临床路径条件下实施的整体打包医疗费用的付费方式。

通过临床症状、体征及完善相关特殊检查，初步诊断您（或您代理的人）患疾病，符合临床路径单病种定额付费管理入径条件，现对您进行以下内容告知：1.您（或您代理的患者）所患疾病符合临床路径单病种定额付费管理条件，可以按有关规定实施临床路径治疗并按单病种定额方式付费。

“临床路径单病种定额付费方式”与以往“按项目付费治疗方式”比较有以下特点：1）临床路径是经相关领域医疗专家确定的疾病标准化诊疗模式，治疗效果及住院时间相对确定；2）实施临床路径单病种定额付费治疗方式，疾病治疗费用事先确定；3）如果您的意愿改变或疾病出现诊断及治疗方式改变时，将退出预定的临床路径或转入改变诊断及治疗方式后的临床路径，费用标准也将改变；4）疾病定额付费标准为元，定额费用之外特殊耗材（包括血、血液制品及用血补偿金等）费用元,自费服务费用元；入院时请您预付以上费用。

治疗过程中，您超标部分床位费、空调费、陪伴费、特殊一次性医用材料费用超过医疗保险限额以上费用不在定额付费之内，您将自费承担，医保不予报销。

治疗结束将根据医保政策报账，报账后退还您的剩余费用。

5）如果您是城镇职工医保参保人员或居民（农合）医保参保人员，请您携带相关证件到医院入出院处（职工医保）或医保办公室（居民医保）进行住院确认登记。

按病种收费知情告知书和同意书审批稿

按病种收费知情告知书和同意书YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】×××医院按病种收付费知情告知书患者：您好！您的诊断为：。

为了切实减轻患者负担，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（乐发改价格﹝2017﹞671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币元。

现就相关事项告知如下：一、按病种收费是指医疗机构在向患者提供医疗服务时，以病种为计价单位向患者收取费用的收费方式，包括诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。

患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。

二、按病种收费的治疗以该病种临床路径和诊治指南为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。

患者及家属提出临床路径和诊治指南以外的要求，不属于按病种收费范围，该费用自理。

三、按病种收费治疗的疾病是指第一诊断在《乐山市二级以上公立医院111个病种收费标准表》病种范围内，且无合并或并发影响第一诊断病种治疗的疾病。

四、治疗过程中因合并症、并发症等原因，导致实际进行的临床治疗偏离病种临床路径，应退出按病种收费管理，并采取适宜的方式继续治疗，实行按项目收费。

五、按病种收费仅是收费方式的改变，并不是治疗方式的改变。

因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其他相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。

上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医师。

如果您已经理解并同意选择按病种收费治疗，请您签署意见。

患方意见：（同意/不同意）按病种收费管理。

患方签字：与患者关系：签字日期：年月日医务人员签字：签字日期：年月日×××医院按病种收付费知情同意书患者：您的诊断为：。

门诊按病种付费治疗确认书

以上__种已享受，患者签名：
本表作为门诊按病种付费治疗的重要依据，床位医生需在患者每日治疗结束后让患者签字确认，不得提前签字和补签，对于经抽查发现补签和提前签字，基金一律不予支付，并对医院处以该病种基金支付定额的2倍以上5倍以下罚款，同时将患者纳入我县城乡居民医保骗保黑名单管理，本次诊疗相关费用基金支付，由患者本人承担。
药物治疗
治疗方式确认
以上__种已享受，患者签名：
以上__种已享受，患者签名：
以上__种已享受，患者签名：
以上__种已享受，患者上__种已享受，患者签名：
以上__种已享受，患者签名：
以上__种已享受，患者签名：
以上__种已享受，患者签名：
门诊按病种付费治疗确认书
定点机构：凉亭中心卫生院项目 day1 日期检查项目针灸（含电针等）推拿疗法拔火罐艾灸疗法牵引疗法针刀疗法磁热疗法其他中医药适宜技术患者姓名： day2 day3 day4 身份证号码： day5 day6 day7 day8 电话号码： day9 day10

单病种付费知情同意书

单病种付费知情同意书尊敬的或亲友：您好！感谢您选择我院作为您（或您的亲人）的治疗医院，我院将竭诚为您（或您的亲人）提供一次温馨、舒适、愉快的就医过程。

根据资阳市发展和改革委员会、资阳市卫生和计划生育委员会、资阳市人力资源和社会保障局《关于资阳市公立医院实施按病种付费有关工作的通知》（资发改物价〔2017〕81号）文件的相关要求，您的疾病符合单病种付费规定，现将具体事项详细告知于您：一、根据您目前的临床表现、体格检查发现和辅助检查结果，我们考虑您（或您的亲人）所患的疾病为：，符合单病种付费疾病管理标准，现将您（或您的亲人）纳入该病的单病种付费管理；二、根据资发改物价〔2017〕81号文件规定，您的疾病在我院治疗的总费用为元，您只需要在该费用范围内按照医保系统报账后支付自付部分费用；三、按照单病种付费管理规定，您在住院期间能够享受以下待遇：1. 根据您的目前诊断所采取的一般常规检查、治疗、护理、用药、麻醉、手术等；2. 普通病房床位费；四、以上费用不包括：1. 超出普通病房费用标准的床位费；2. 陪护费及陪床费；3. 空调费及其他取暖费；4. 患者及其家属点名用药、检查和体检性检查等费用；5. 患者生活费、美容缝合等；6. 出诊、院前治疗费用；7. 出院后复诊所产生的费用；8. 病情允许出院、非经医生安排而自行延长住院时间所产生的费用；9. 新生儿费用五、以下情况不属于单病种：1. 病情危重者；2. 有合并症及并发症者；3. 特殊体质者；4. 病情反复或再次手术等。

六、其他告知：在治疗过程中，如果您（或您的亲人）出现本疾病以外的其他情况时，我院将根据病情选择恰当的检查和治疗措施，届时，您（或您的亲人）将退出单病种付费管理，您（或您的亲人）所产生的费用将按照非单病种付费管理和结算。

以上内容我均知情并理解，经过我认真考虑后，我（填“同意”或“不同意”）进入单病种付费管理，并承担由此产生的不利后果。

医师签名：患者或近亲友签名：与患者的关系：年月日。

省属医院按病种收费知情告知书(式样)

省属医院按病种收费知情告知书（式样）
尊敬的患者：
您好！根据《XX省医疗保障管理委员会XX省卫生健康委员会关于省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》（闽医保办〔2017〕14号）文件精神，确定100个病种实行按病种收费，自2017年4月1日起实行。

现就有关事宜告知如下：
1.您患有
（入院主诊断），拟进行（入院主操作），属于按病种收费病种，医院将按照诊疗规范及临床路径进行诊治。

2.根据相关规定，该病种在我院收费标准为元，
包括诊断、治疗、手术、麻醉、护理、检查、床位、药品及医用耗材等，患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分及按规定的“除外内容” 耗材，不计入病种收费范围。

基本医疗保险参保患者其个人和统筹基金分担比例按有关规定执行。

3.实行按病种收费的患者，医院不再提供“一日清单”等相关费用清单。

4.治疗过程中因严重合并症等原因，经过相关的退出审批流程后，可退出按病种收费管理，执行现有收费政策。

如果您已经了解按病种收费的相关规定，请签字以示知情。

患者（委托人）签字：年月日
主管医师签字：年月日
备注：本告知书一式2份，1份交患方保管，1份存入病历归档。

1。

先诊疗后付费服务知情同意书

先诊疗后付费服务知情同意书
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神,有效解决群众看病难,看病贵的问题,更好地向群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务,医院对参保住院患者提售“先诊疗后付费”医疗服务。

具体事宜告知如下：
一、凡在城乡居民医保或职工医保报销范内患者,凭个人有效
身份证件、城乡居民卡或职工医保卡住院治疗
二、患者住院时暂不缴纳住院押金，病人花费超过三千元后需
预交住院押金，出院结算时，多退少补。

三、贫困户、低保、优抚对象住院不需要缴纳住院押金。

四、住院期间医院每日向患者提供费用清单，一式二份，并由
患者(家属)签字认可。

五、出院时患者一次性结清除医保报销外应自付的费用。

六、对出院时不能结清自付费用者,医院暂扣医保卡并通知相
关部门停止个人医保,或停止其家庭城乡居民医保,直至患
者结清费用。

七、因患者欠费导致以后不能享受医保与)政策的,责任由患者
自负。

八、对恶意欠费者,医院可通过法律途径追缴。

如无异意、请您签字
患者姓名科别
患者（家属）签字：和患者关系：
联系电话：
年月日。

XXXX医院单病种质量控制与付费告知同意书

XXXXX医院单病种质量控制与付费告知同意书
患者：
您好!欢迎您来我院就诊，我院将竭诚为您服务，为使您迅速恢复身体健康，并努力降低您的医药费用，我院已推行了部分单病种诊治服务。

根据您的初步诊断，认定属于我院开展的单病种诊治疾病范围，请您务必仔细阅读理解以下内容并积极主动配合。

1、推行“单病种质量管理”，是我院为缓解患者“看病贵”所做的一件实实在在的好事，其目的是降低患者医疗费用，但绝不降低医疗服务质量。

2、我院实行单病种质量管理原则是治好病，并最大程度地为患者节约费用，故病人住院期间，应自觉遵守医院的各项规章制度，服从医护诊治医嘱。

3、根据您的诊断，已将您纳入单病种质量控制与付费管理，但不包括等项目，如您住院期间经医生仔细检查或者治疗过程中出现任何并发症需要治疗者，将不属于单病种质量控制与付费管理范围，而转入非单病种诊治范围，并按传统计费方法收费。

4、须特别指出，“单病种质量管理”不是“包治”，其疾病的诊治同样存在不可抗拒的医疗风险及一切可能出现的意外情况，若手术出现手术同意书中所示的并发症、危险及意外，望患者及其家属予以充分理解并主动配合医疗工作。

5、您入院后请及时在收费处交住院医药费元，出院时按医嘱及时办理出院手续。

患者签名： XXXXXXX医院科
家属签名：医师签名：
时间：年月日时间：年月日。

患者自费治疗知情同意书

患者自费治疗知情同意书我，（患者姓名），身份证号码：（身份证号码），在我完全理解并明白以下内容后，自愿决定自费接受治疗，并做出以下同意和声明：1. 我理解并同意，自费治疗指的是在医疗机构内的诊疗范围之外，由我自己支付全部的治疗费用。

医疗保险无法报销与此治疗相关的任何费用。

2. 我已收到或将会收到患者治疗自费项目的详细说明，包括治疗方法、治疗时长、可能出现的风险和并发症，以及治疗过程中需要承担的经济压力。

3. 治疗风险和并发症：我已被告知自费治疗可能出现一些风险和并发症，包括但不限于：（列举可能出现的风险和并发症，例如：感染、出血、肿瘤复发等）。

我明白这些风险并已做好心理准备。

4. 我知晓并同意，医疗机构或医生对于自费治疗不承担责任，包括但不限于治疗效果、费用或治疗过程中的任何意外事故。

5. 我同意在接受自费治疗前，没有进行强制或不正当的行为，没有受到伪造、欺骗或误导的信息。

6. 我在自费治疗过程中，理解并遵守医生的治疗建议，并按要求进行必要的检查和监测。

7. 我同意，在自费治疗的过程中，如果出现需要紧急处理的情况，医疗机构将采取适当措施，但费用和责任将由我自己承担。

8. 我明白自费治疗并不保证治疗成功，是否有效仍需根据具体情况以及患者个体差异来决定。

9. 我同意在治疗过程结束后，医疗机构将不再承担任何责任，包括我因为治疗结果不如预期所产生的任何损失或不满。

10. 我明白，自费治疗并不是医疗机构的标准治疗方案。

医生可能无法提供或有限提供必要的医疗资源，例如设备、人员及药物。

我已详细阅读并理解以上内容，并自愿签署此份患者自费治疗知情同意书。

患者姓名：_________________ 日期：_________________。

按病种付费知情同意书

5.此次住院（√选）是（）否（）符合退出包干机制。退出原因：
。
已告知患者或患者Biblioteka 属。科室经治医师签字:年月日
我已知情并同意。患者或患者家属联系方式：
患者或患者家属签字：患者家属与患者的关系：
年月日
注：本知情同意书一式两份一份留存患者病历一份交医保结算报销处。
2.城乡居民医保按病种付费，规定在出院时办理即时结报。请您在出院时办理报销手续，结清个人的自付费用，预交的住院费用将多退少补。
3.根据相关规定，我科承诺：不将住院期间的医药费用分解到院外或者门诊，在出院时提供即时结报服务。请您参与监督。
4.如果您本次住院费用未达到定额标准（元）的50%，或属于按病种付费认定的特殊情况，将退出按病种付费管理（可能增加你的自付比例），执行城乡居民医疗保险原补偿方案。
按病种付费知情同意书
按病种付费知情同意书
根据县城乡居民医疗保险中心《关于安仁县二级以上公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》要求，经我科初步认定，您所患疾病主要诊断是：，即将采取的主要操作/治疗方式是:。
收费标准是：报销金额是：符合城乡居民医疗保险按病种付费范围。请您仔细阅读以下内容并签字同意：
1.本次住院实际发生的医疗费用，您个人的自付比例是：%。请您根据实际费用情况，按此比例及时足额预交、续缴住院费用。

单病种定额付费住院病人知情同意书

附件2：
镇原县新农合单病种定额付费住院病人知情同意书
医疗机构名称：
姓名
性别
年龄
入院时间
住院号
科别
家庭住址
新农合证号
入院诊断
治疗方法
一、参合病人知情同意并遵守:
1、为了控制不合理医疗费用，限制过度医疗，规范定点医疗机构诊疗行为，根据省、市、县新农合支付方式改革要求,对部分疾病进行单病种定额付费管理.
2、患者参合当年新农合,经确诊病人所患疾病属于单病种定额付费范围内的，按照单病种定额付费管理，入院签订此同意书。
5、单病种的“定额标准"费用只限于医疗费用。生活费用、与诊疗无关的费用，以及国家规定的免疫、防疫等费用除外。
6、定额付费并不降低医疗质量,请您监督.新农合管理部门将加大对定点医疗机构的监管力度，在降低医疗费用的同时确保提高医疗质量。
病人（或家属)：
二、定点医疗机构及其医生知情同意并遵守：
1、确定患者参合，且所患疾病属于我县单病种定额付费病种范围内的，主动告知患者该病种的临床路径、治疗方案、结算标准和结算办法等,按规定纳入我县单病种付费管理，并签订此同意书。
5、实行单病种付费管理首诊负责制.首诊医院及其医生对确定单病种住院的，应严格按照临床诊疗路径和单病种付费管理的要求进行检疗效果。不允许将单病种付费的病种改换成一般病种进行治疗。
医生：护士：农合办：
三、说明及要求：
1、病人同意并遵守第一款内容，方可按单病种付费患者收住住院。
2、医疗机构及其医生必须严格遵守第二款的内容，确保新农合单病种付费管理工作顺利进行.
3、凡新农合单病种住院病人，必须签署此知情同意书,附在补偿资料中
镇原县第一人民医院
2、患者的第一诊断符合单病种付费管理，且同时患有其他疾病，但在住院特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，按照单病种定额付费方案进行管理。

单病种收费诊疗协议书

梁平区中医医院按病种收费管理诊疗协议书甲方：XXX中医医院乙方：患者姓名为规范临床诊疗服务行为，控制医药费用不合理增长，甲方根据重庆市物价局、卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障局《关于开展按病种收费方式改革有关问题的通知》（渝价［2014］213号）（以下简称《通知》）文件要求，在全院推行合理检查、合理治疗、合理用药，开展单病种的临床路径管理和按病种收费管理，其有关事项明确并协议如下：乙方因病于年月日入住甲方科。

根据目前乙方所述病情、存在的症状及有关检查，诊断为。

经乙方要求甲方同意，进入单病种临床路径管理，并按该单病种限价收费管理。

为保障甲乙双方权益，双方在充分理解以下事项后，自愿签订协议：1．单病种定义：患者在入院到出院整个过程中，存在且仅存在单一的一种疾病或虽同时存在其它疾病但不需要治疗且不影响原疾病的治疗，即该疾病在整个住院过程中不存在需要诊疗的并发症、后遗症及其它疾病。

2.临床路径是一种标准化的诊疗程序，起到规范医疗行为，提高医疗效率和质量的作用。

进行临床路径管理您将得到合理检查、合理用药和规范治疗。

进行按病种收费管理的病例必须先进入单病种临床路径管理流程，顺利完成单病种临床路径管理的病例才能在出院时采取按病种收费管理进行付费结算。

3．甲方经重庆市物价局核定，单病种限价标准为人民币（大写），（小写）元。

该病种明确规定的除外内容：（1）限价费用只包括住院过程中所发生的诊查费、化验费、检查费、床位费、治疗费、手术费、护理费、药品费、常规医疗耗材费等，病种限价收费按重庆市医保单病种结算有关规定执行；（2）血液和血液制品、用血补偿金及该病种明确规定的除外内容按重庆市医保有关规定执行，由医保基金和个人分别承担相应费用；（3）限价费用不包括床位费超标、空调费、陪伴费等按政策规定应自费的医疗服务设施费用、门诊诊疗费用、特需服务费用、乙方自行提出的不在病种临床路径内或与病种无关的检查、治疗、药品等所发生的费用，其费用由患者承担。

按病种付费知情同意书

按病种付费知情同意书近年来，随着医疗服务行业的发展，病患对医疗服务的要求越来越高。

然而，在医疗服务中，有些项目需要患者签署知情同意书，其中一个比较典型的就是“按病种付费知情同意书”。

本文将介绍什么是按病种付费知情同意书、为什么需要签署该同意书以及签署该同意书需要注意的事项。

一、什么是按病种付费知情同意书按病种付费知情同意书是指患者在接受医疗服务时，同意按照诊断病种收费的一种文书，其主要目的是确保患者知情、同意并授权医疗机构或医生按照诊断的病种进行预付费结算。

简单来说，就是在确诊疾病后，医生会结合医学指南和诊断标准，在保证疗效的前提下，选择合适的治疗方案，并制定按病种付费方案。

然后，向患者推荐该方案并向其收取相应费用。

在患者同意的情况下，医疗服务机构或医院会在预付费结算后进行一系列的治疗过程。

二、为什么需要签署按病种付费知情同意书在多数情况下，按病种付费知情同意书适用于国内医疗服务机构。

它的目的有以下几点：1、保护患者患者在签署知情同意书的过程中，医生和医疗机构会全面告知患者治疗方案、费用、并告知可能的风险。

从而可以让患者全面了解并选择治疗方案，避免住院后出现费用过高、超出预算等情况。

2、规范医疗市场通过按病种付费知情同意书，医生和医疗机构必须遵守相关规定和标准，不能乱收费、乱诊疗等行为，这有助于规范医疗市场。

3、保护医生如今，医疗纠纷和医疗赔偿案件增多，如果没有按病种付费知情同意书，医生很难拥有证明本人治疗是合法的证据，也很难拥有原来治疗的价格数据。

按病种付费知情同意书可以提供必要的证据，保护医生合法权益。

三、签署按病种付费知情同意书需要注意的事项1、全面了解治疗方案患者在签署按病种付费知情同意书之前，必须全面了解医生或医疗机构制定的治疗方案，特别是关于治疗期和费用等方面。

同时，还需要知晓可能存在的潜在风险。

2、签署时间和地点知情同意必须在诊断和治疗前进行，如果在治疗过程中发现患者并未签署知情同意书，可能需要重新进行知情同意。

毕节市城乡居民医保按病种收费协议书

毕节市城乡居民医保按病种收费协议书患者：性别：年龄：科室：床号：住院号：甲方：医院乙方：（患者或监护、委托代理人；监护、委托代理人与患者关系）甲方根据《关于统一全市城乡居民医保单病种收费标准的通知（试行）》规定，为进一步推行合理检查、合理用药、合理治疗，规范医疗服务行为，控制医疗费用，对符合条件的住院病人实行按病种收费。

患者因病于年_月_日入住甲方科，根据所述病情、存在的体征、症状及有关检查，诊断为病，符合按病种收费要求，为保障医院和患者双方权益，在充分理解以下事项后，甲乙双方自愿签订按病种收费协议：1.单病种是指住院治疗第一诊断及治疗方法符合病种目录，且其他疾病诊断在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床治疗病症。

2.按病种收费是患者从确诊入院到出院时发生的全部费用，包括诊断、治疗、手术、操作、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料（不包含收费标准内已经明确除外的医用耗材）等费用。

患者在治疗过程中发生的费用超过定额包干标准按定额包干标准收取，超过部分由医疗机构自行承担，不得向患者收取。

患者自愿选择特需病房，其床位费超过双人间病房标准部分，不计入病种收费标准，由患者全额承担。

使用允许单独收费的材料时，需与患者签订告知同意书。

3.按病种收费患者出院时由甲方提供医疗费用结算票据，不提供医疗费用明细清单。

退出病种后，其费用按实际发生费用结算并提供医疗费用明细清单。

4.甲方在保证医疗质量、医疗安全的前提下实施按病种定额包干管理,严格执行有关医疗卫生法律、行政法规、部门规章、操作规程，恪守职业道德，按照规定的临床路径为乙方治疗。

乙方要积极配合甲方医疗、护理处理，自觉遵守按病种收费临床路径管理要求、执行医嘱。

5.特别提示：按病种收费的患者诊疗中同样存在不可抗拒的医疗风险,并发症及其他可能发生的意外情况，不代表医疗机构对患者诊疗行为的任何限定。

若住院过程中确诊存在合并症或其他并发疾病，需继续治疗的，可以退出按病种收费管理，退出后甲方应及时告知乙方，并说明理由。

医院按单病种付费诊疗协议书

市银河中医医院按病种付费诊疗协议书患者姓名性别年龄岁科室床号住院号甲方：市银河中医医院乙方：甲方根据市发展和改革委员会、市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局《关于印发市公立医院按病种收费改革的通知》（泸市发改价费〔2017〕769号）（以下简称《通知》）及市人力资源和社会保障局《市基本医疗保险实施办法》等文件要求，为进一步深化医药卫生体制改革工作，深入推进我市医疗服务定价方式改革，引导规范公立医院临床诊疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，切实减轻患者负担，开展按病种限价（收付费）管理工作。

乙方因病于年月日入住甲方科。

根据目前乙方所述病情、存在的症状及有关检查，第一诊断为病种编码为乙方所患疾病符合《通知》按病种临床路径管理条件，并告知乙方使其详细了解《通知》政策后，经乙方提出要求甲方同意，实行按病种收付费管理，以按病种付费的结算方式予以医保报销。

为保障甲乙双方权益，双方在充分理解以下事项后，自愿签订协议：1.按病种收费的定义是指医疗机构在向患者提供医疗服务时，按照《医疗机构临床路径管理指导原则》的要求，以病种为计价单位向患者收取费用的收费方式，收费标准包括患者住院期间所发生的各项医疗费用支出，即从患者确诊入院，按规定的临床路径诊疗规范治疗，达到临床疗效标准出院的整个过程中发生的诊查、化验、检查、普通床位、治疗、手术、护理、药品、医疗耗材等相关医疗服务费用。

2.收费标准为：¥元限价标准为人民币（大写）（小写：¥元）。

收费标准费用不包括门诊诊疗费用、患者自愿要求进行的不在第一诊断病种临床路径内或与确诊病种无关的检验、检查、治疗、及患者自愿选择超出我市医保限价和支付范围的相关费用等。

3.报销标准为：甲方医院等级为；乙方基本医疗保险缴费档次：；医保统筹支付人民币（大写）：（小写：¥元）；补充保险报销人民币（大写）：（小写：¥元）；大病互助险支付人民币（大写）：（小写：¥元）；其他支付人民币（大写）：（小写：¥元)。

按病种付费知情同意书

按病种付费知情同意书随着医疗技术的不断发展，医疗费用日益增长，医疗纠纷也时有发生。

为了更好地保护病人的合法权益，规范医疗行为，我国实行了按病种付费制度。

而“按病种付费知情同意书”则是该制度下的一个重要文件，下面将就其概念、内容、目的、重要性等方面进行详细探讨。

一、概念按病种付费知情同意书是指病人对于本次就诊的医疗收费方式、治疗方案、治疗费用和可能的治疗风险进行理解和同意的书面文件。

同时，也是医生和医院对于该病人进行医疗服务的法律凭证。

二、内容按病种付费知情同意书的内容一般包括以下几个方面：1、医疗收费方式。

通过签署该同意书，病人可以了解到按病种付费的收费方式，从而避免因医疗费用不了解而产生的纠纷。

2、治疗方案。

病人需要知晓医生对于其病情的初步判断和治疗方案，了解各种治疗方式的优缺点，从而参与决策，选择最佳的治疗方案。

3、治疗费用。

病人需知道本次治疗所产生的费用，包括医疗费、药费、检查费、手术费等等，从而避免因费用不透明而产生的纠纷。

4、可能的治疗风险。

病人还需要充分了解本次治疗可能出现的风险和副作用，如手术风险、药物过敏等等，从而做好相应的心理准备。

三、目的“按病种付费知情同意书”的主要目的是促进医患之间的沟通和信任，加强医生和病人之间的合作，使病人更好地了解自己的病情和治疗方案，减少医疗纠纷的发生。

同时，该同意书也是医生和医院进行医疗服务的法律凭证，可以作为医患纠纷处理的重要依据。

四、重要性按病种付费知情同意书的签署对于医患双方都具有重要的意义。

对于病人来说，签署该同意书可以让他们更好地了解自己的病情和治疗方案，掌握治疗的进程和费用，避免了不必要的纠纷和麻烦。

对于医生和医院来说，签署该同意书可以明确医疗服务的范围和收费标准，降低医疗风险，增强医疗行为的合法性和规范性。

五、注意事项在签署按病种付费知情同意书时，病人需要注意以下几个事项：1、认真阅读条款、了解治疗方案和费用明细。

2、如有不清楚的情况，应当主动向医生提出，在得到满意答复后再签署同意书。

看病付费协议书

看病付费协议书甲方（患者或患者监护人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因健康原因需接受乙方提供的医疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方接受乙方医疗服务及支付相关医疗费用事宜，经协商一致，达成如下协议：第一条医疗服务内容1.1 乙方应根据甲方的病情提供相应的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、康复等。

1.2 乙方应保证所提供医疗服务的专业性和安全性。

第二条医疗费用2.1 甲方应根据乙方提供的医疗服务项目，按照双方约定的价格支付相应的医疗费用。

2.2 乙方应向甲方提供详细的费用清单，明确各项服务的费用。

第三条付款方式3.1 甲方可选择一次性支付或分期支付医疗费用。

具体方式由双方协商确定。

3.2 若甲方选择分期支付，应与乙方签订分期付款协议，并按协议约定的期限和金额支付费用。

第四条医疗服务质量保证4.1 乙方应确保医疗服务的质量，若因乙方原因导致甲方受到损害，乙方应承担相应的责任。

4.2 甲方在接受服务过程中，有权对乙方提供的服务提出意见或投诉。

第五条保密义务5.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗信息予以保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。

第六条违约责任6.1 若甲方未按约定支付医疗费用，应承担违约责任，并支付相应的违约金。

6.2 若乙方未按约定提供医疗服务或服务质量不符合约定，应承担违约责任。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院进行诉讼。

第八条协议的变更与解除8.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

8.2 双方可就本协议内容进行协商变更或解除，变更或解除协议应以书面形式进行。

第九条其他9.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

9.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字或盖章）：__________________乙方（签字或盖章）：__________________签订日期：____年____月____日。

治疗疾病协议书范本

治疗疾病协议书范本甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]乙方（患者）：[患者姓名]鉴于乙方患有[疾病名称]，需要进行相应的治疗，经双方协商一致，达成以下治疗协议：第一条：治疗目的甲方将为乙方提供专业的医疗服务，旨在缓解乙方的病情，改善生活质量，并尽可能达到治疗目标。

第二条：治疗方案甲方根据乙方的病情，制定具体的治疗方案。

治疗方案包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

第三条：治疗费用乙方同意按照甲方规定的标准支付治疗费用。

费用明细将在治疗前向乙方明确，并在乙方同意后执行。

第四条：患者权利1. 乙方有权了解治疗方案、可能的风险及预期效果。

2. 乙方有权在治疗过程中提出疑问，并要求甲方做出解释。

3. 乙方有权在任何时候终止治疗，但需提前通知甲方。

第五条：患者义务1. 乙方应如实告知甲方病情及过往病史。

2. 乙方应遵守医嘱，按时接受治疗。

3. 乙方应按时支付治疗费用。

第六条：医疗机构权利甲方有权根据乙方的病情变化调整治疗方案。

第七条：医疗机构义务1. 甲方应为乙方提供符合医疗规范的医疗服务。

2. 甲方应保护乙方的隐私，不得泄露乙方的医疗信息。

第八条：风险告知甲方已向乙方充分告知治疗过程中可能存在的风险和并发症，乙方已充分理解并同意接受治疗。

第九条：争议解决双方在履行协议过程中如有争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交至甲方所在地的人民法院进行诉讼。

第十条：协议的变更与解除协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

第十一条：其他本协议未尽事宜，双方可另行协商确定，并作为本协议的补充。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（医疗机构盖章）：[医疗机构盖章]乙方（患者签字）：[患者签字]签订日期：[年][月][日]请注意，这只是一个范本，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

在签订任何协议之前，建议咨询专业法律人士。

按病种付费患者知情同意书及流程

商丘市睢县中医院按病种付费患者知情同意书患者：您好！为了切实降低就医费用，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照商丘市新农合办公室（商新农合办【2011】5号）文件要求，我院对部分病种实行“按病种付费”治疗，现就有关事项说明如下：一、按病种付费是指患者从入院到出院整个治疗过程中发生的各类诊治费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、药费、材料、床位、护理等费用。

在规定的“除外内容”外，不再向患者收取其他任何费用。

“除外内容”部分的费用根据新农合管理的有关规定单独核报。

患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。

按病种付费不再提供“一日清单”。

二、按病种付费的治疗是以《商丘市按病种付费诊疗常规》（以下简称《诊疗常规》）、《商丘市按病种付费治疗临床路径指南》（以下简称《路径指南》）为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。

患者及家属提出《诊疗常规》及《路径指南》以外的要求，不属于按病种付费范围，该费用自理。

三、按病种付费治疗的疾病是指第一诊断符合《诊疗常规》中“纳入标准”要求的病种且无合并影响第一诊断病种治疗的疾病。

四、治疗过程中，出现不符合《诊疗常规》“纳入标准”要求的病症或其他医疗风险时，经过严格审批后，应退出按病种付费管理，继续实行按项目付费，并提供“一日清单”。

五、按病种付费仅是付费方式的变更，并不是治疗方式的改交，因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其他相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。

六、发生医疗争议时，按照《中华人民共和国医疗事故处理条例》及其他相关法律法规处理。

上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医生。

如果您已经理解并同意选择按病种付费治疗时，请您签字以示同意。

病人（或受委托人）签字：年月日主管医生签字：年月日睢县中医院按病种付费患者就诊流程。