感染性腹泻的治疗：放弃还是选择

感染性腹泻的治疗：选择与放弃第二军医大学长征医院上海200003缪晓辉感染性腹泻一直是严重的公共卫生问题，其严重性不仅表现在极高发病率、高死亡率、影响儿童生长发育、有暴发流行的危险性、经济和社会负担严重等，还表现在临床治疗方面欠规范和临床医生的认识存在误区。

少数“肠道门诊”对于因“急性胃肠炎”就诊患者的抗生素使用率接近100%，黄连素和喹诺酮类抗生素成为所谓“协定处方”；抗动力药物也常常被不加选择地普遍应用；腹泻伴发热者使用糖皮质激素的比例不小。

与滥用抗腹泻药物相反，补液疗法却没有得到足够重视。

中华医学会感染病学分会正组织国内专家制定我国第一个“成人急性感染性腹泻诊治指南”，相信“指南”的出台会对正确诊治腹泻症有裨益。

本文就当前抗腹泻药物治疗方面存在的问题，阐述如何合理和规范使用抗腹泻治疗药物。

一、感染性腹泻的危害及负担发展中国家每年发生腹泻事件达20-40亿次，就全球而言，平均每年每人可能发生一次腹泻，其中绝大多数是急性腹泻。

而急性腹泻中，感染性腹泻的比例约占90%。

全球每年有1千5百万5岁以下儿童死亡，其中肺炎和腹泻是主要的致死原因。

急性腹泻带来的缺工、缺课、住院、病休，以及旅行者腹泻导致的改变旅行计划和耽误公务等问题，给社会带来了沉重的负担。

不仅如此，近年来逐渐认识到，感染性腹泻会导致儿童营养不良，继而导致儿童发育障碍。

研究结果表明，幼年反复腹泻和肠道寄生虫感染，7岁儿童的身高将减少8.2厘米；2岁之前反复腹泻可导致IQ下降10分；9岁以前儿童因为经常腹泻而延迟入学时间平均达12个月；还有报告表明，腹泻有可能减少平均预期寿命。

我国疾病预防控制中心年度传染病监测结果显示，我国感染性腹泻的发病率明显下降，但是包括甲类传染病霍乱在内的各种感染性腹泻依然是我国公共卫生突发事件中需要引起高度重视的问题,比如2008年海南省某高校就曾发生校园内霍乱暴发流行。

2010中国上海世博会开园以来，园区内每天因病因伤就诊的游客中，感染性腹泻占据近1/3，成为世博会安全的一个重要关注点。

二、对抗腹泻治疗认识上的误区过去和目前，对感染性腹泻的治疗一直存在着认识上的误区，由此带来的用药不当和治疗过度都普遍存在。

具体表现在以下几个方面：（1）滥用抗生素。

腹泻患者滥用抗生素的现象十分严重，不亚于上呼吸道感染、哮喘和不明原因发热者滥用抗生素。

在我国很多医院的所谓“肠道门诊”（应该称之为“腹泻病门诊”）就诊的患者，使用抗生素（主要是喹诺酮类抗生素）的比例接近100%。

实际上病毒性胃肠炎、由毒素引起的胃肠炎、轻度细菌感染引起的腹泻一般是不需要抗生素治疗的。

（2）不重视纠正水、电解质紊乱。

长期以来，抗腹泻治疗的误区不仅仅表现在滥用抗生素，还表现在重视“止泻”治疗而忽视补充液体和纠正电解质紊乱。

事实上，补液应该是治疗急性感染性腹泻不可缺少的手段。

（3）止泻药物的滥用。

多种治疗措施可以达到止泻的目的，“止泻”的意义在于减少腹泻频率、降低腹泻物的排量、缓解腹泻相关症状以及减少腹泻迁延时间。

补液可以达到上述目的，保护和营养肠粘膜、抑制肠上皮细胞分泌同样可以达到上述目的。

相反，滥用抑制肠蠕动的药物，可能会短暂减轻症状，最终不仅不能减轻腹泻，还会产生不良后果。

（4）功能性腹泻误治。

以肠易激综合征（IBS）为代表的功能性腹泻属于慢性腹泻，随着对这类腹泻症的认识的不断加深，欧美报道其在成人的发病率达10%-20%，我国报道接近10%。

不少患者往往表现为急性腹泻，或者自认为饮食不当、肠道感染。

临床医生常常忽视追问病史，而按照急性腹泻甚至是急性感染性腹泻处理。

（5）忽视基础疾病的治疗。

比如糖尿病患者不仅易发生感染性腹泻，而且由于血糖控制不佳，肠腔渗透压增加、肠道菌群改变、肠道神经病变导致肠蠕动的改变而发生腹泻，甚至少数患者正是因为频发腹泻而被发现患有糖尿病。

免疫功能低下患者引起的腹泻的治疗不同于免疫功能正常者，比如HIV感染者，感染性腹泻是最常见的机会感染，因此，HIV感染者一旦出现难治性腹泻，既要积极治疗肠道感染，更需要重视艾滋病的免疫重建。

（6）抗生素相关腹泻（AAD）处理不当。

该腹泻症已经作为一个严重的临床问题被提出，既往多认为是严重的医院感染，实际上社区感染也很普遍。

其中艰难梭菌感染最常见。

由于确诊困难，常常被误治，主要表现是追加使用抗生素，反而使病情加重。

三、“对抗腹泻治疗要做出正确选择”抗腹泻治疗药物的使用，在同一类药物或同一种疾病状态下，有时很难简单地用适应证或禁忌证来描述，所以采用“选择”或“放弃”似乎更为合理。

1.补液治疗。

自1978年WHO和UNICEF推荐的口服补液盐（ORS）疗法（ORT）作为首选疗法后，在临床上使用30余年来，使得患急性腹泻的儿童死亡人数从每年450万下降到180万，是抗腹泻治疗的革命性进步。

调查显示，各国口服补液盐应用的覆盖率与腹泻死亡率呈负相关。

2003年WHO和UNICEF又推荐了新的低渗透压口服补液盐，不仅防脱水的效果优于原配方，而且控制其他症状尤其是缩短病程的效果更优。

需要注意四个问题：第一，重度脱水、严重呕吐、昏迷等，必须静脉补液，同时要严密监测电解质，及时纠正电解质紊乱；第二，已经发生明显低血容量者要慎重使用低渗补液盐；第三，ORT强调的是“疗法”和治疗理念，而不是“补液盐”本身，在非发达地区，根据补液盐的配方完全可以“自制”家用液体；第四，婴幼儿腹泻要增加母乳喂养，而不仅仅是补“液”。

2.抗感染治疗。

发病率最高的轮状病毒、诺如病毒和肠道腺病毒（AD40和AD41）感染，是自限性病毒性胃肠炎，如前说述，此类病毒性胃肠炎可能占据急性感染性腹泻的90%，从这个百分率可以推测临床滥用抗生素的严重程度。

细菌性痢疾、伤寒沙门菌、肠弯曲菌、霍乱弧菌等感染导致的腹泻，大多需要抗生素治疗，可以控制病情、减少并发症、防止慢性化、控制播散流行等，但部分病情轻者可以自愈。

肠出血性大肠杆菌O157：H7感染引起的感染性腹泻是近年来新发现的危害严重的肠道传染病，除引起腹泻、出血性肠炎外，还可发生溶血性尿毒综合症、血栓性血小板减少性紫癜等严重的并发症，病情凶险，病死率高。

对于这类患者应严格禁止使用抗生素，因为抗生素可以诱发和加重溶血性尿毒综合征。

急性细菌性胃肠炎导致的腹泻症既可以是感染性的，也可以是耐热细菌毒素所致。

前者需要抗生素治疗，后者可以不使用抗生素。

是否需要使用，应根据病史和临床症状，比如是否有脓血便、外周血白细胞增加等加以判断。

经验性使用抗生素需要慎重，对于脓血便并发热等全身症状者可以选择抗肠道感染的抗生素，但是，对于腹泻物中没有白细胞者，要警惕大肠杆菌O157：H7感染，不可轻易使用抗生素，否则后果严重；在旅游者腹泻和免疫功能低下相关的腹泻患者，常见原虫感染，“驱虫”治疗是必须的，否则容易慢性化，并加重基础疾病；艰难梭菌感染多为其他感染性疾病长期大量使用抗生素的结果，处理方法要视情况而定。

尽可能停止使用抗生素，并使用调节肠道菌群的药物，如果艰难梭菌感染严重，而且仍然必须使用其他抗生素时，应选择加用甲硝唑和口服万古霉素。

利福昔平基本不在肠道吸收，用于治疗肠道细菌感染，副作用低于新霉素。

最近研制的硝唑尼特兼有抗原虫和抗病毒等作用，已经被用于包括蠕虫感染和诺如病毒感染等肠道感染。

“肠道抗生素”是否可以用于晚期肝病尤其是肝性脑病患者预防或治疗肠道感染，有待进一步积累临床资料。

3.抗腹泻治疗。

前述补液和抗感染治疗均是广泛意义上的抗腹泻治疗，但是这里提及的抗腹泻治疗主要是针对腹泻发生的机制，尤其是针对肠道粘膜损害、肠道液体分泌和肠道蠕动的疗法。

包括保护肠粘膜、吸附毒素、抑制肠蠕动（抗动力）和抗分泌等。

（1）保护肠粘膜和吸附毒素。

由天然蒙脱石微粒制备的抗腹泻药思密达已经有多年临床应用历史，在治疗儿童腹泻方面发挥了重要作用。

其对肠黏膜具有一定的覆盖保护能力，并可以加快被损害的肠黏膜的修复，同时具有一定的吸附病毒和毒素的作用。

但是该药在成人腹泻中的应用，尤其是严重细菌感染者的疗效有待观察。

铋剂和活性炭也有吸附作用，但是抗腹泻作用较弱。

（2）抗分泌治疗。

各种原因引起的腹泻都可能存在肠道分泌和吸收失平衡的问题。

小肠每天分泌量超过50L，在炎症作用下，小肠上皮细胞的分泌迅速增加，远远超过自身吸收能力，大量液体进入吸收能力有限的结肠，故引起大量水样便。

据此原理，抗分泌治疗可以达到减少腹泻量、减轻症状、预防和治疗脱水或辅助补液疗法的作用。

脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲就是通过抑制由于炎症刺激而导致的肠上皮细胞的分泌增加，达到减少腹泻量和减轻症状的目的。

但是，慢性腹泻（包括功能性腹泻如IBS）、结肠炎症（感染性或非感染性，比如炎症性肠病）引起的腹泻，使用这类药物的价值就很有限，提示在选择用药上需要从腹泻发生的机制出发。

（3）抗动力药。

真正的单纯由肠动力增强引起的腹泻不多见，大多出现在使用了胆碱能受体兴奋剂之后，或者是某些药物的副作用。

然而在感染性腹泻，肠上皮受到损害后的炎症因子的刺激，或者是细菌毒素的直接刺激，都会导致肠蠕动增强，部分地使肠腔水分在没有得到充分吸收就排除，成为致腹泻因素。

据此，抑制肠蠕动，使肠道动力减弱，就可能减轻腹泻症状，包括肠痉挛后的腹痛症状。

因此，抗动力药仍然是有一定应用价值的抗腹泻药，比如洛哌丁胺就是常用药。

但是不可滥用抗动力药，不仅因为此类药物使用后有腹胀、便秘等副作用，解除平滑肌痉挛的药物还可以引起老年人尿储留，更重要的是肠蠕动的减退会延缓肠道致病细菌及其毒素的排泄，吸收入血也会增加，所以对于表现为痢疾症状的腹泻应放弃使用抗动力药。

4.益生菌和益生元。

肠道菌群失调既可以是感染性腹泻的结果，也可以是腹泻的原因，所以对于感染性腹泻患者使用具有调剂菌群平衡的益生菌制剂（包括益生元）是有理论根据和实际意义的。

近年来的研究还证实，益生菌尚有调节免疫功能的作用。

对慢性感染性腹泻，抗生素相关感染性腹泻，甚至对功能性腹泻的治疗，益生菌制剂是有益的。

但是，需要重视以下问题：第一，宜把益生菌定位于治疗腹泻的辅助用药；第二，婴幼儿使用益生菌宜慎重，他们未建立稳定的肠道菌群，有可能导致益生菌过度繁殖；第三，合并使用抗生素（无论是口服还是非口服途径）时益生菌的有效性需要进一步阐明。

近年来抗腹泻药物治疗的开发和临床应用研究有一定进展，但是进一步对抗腹泻药物作用机制的研究，以及在此基础上获得更多的高级别抗腹泻药物的循证医学证据，是过去被忽视、近年来不断得到重视的领域。

积累更多的研究结果必将有助于我们做出正确的用药选择。