胫后动脉内踝上皮支皮瓣修复足踝部软组织缺损

管壁之间的间隙大小,是ES WL碎石成功的关键。

而本组输尿管结石均伴有增生息肉或肉芽样组织,从而产生结石包裹,粘连,管壁增厚,狭窄及中、重度肾积水,使ES WL效果明显下降。

所以在明确诊断输尿管结石的病例,尤其是结石停留在输尿管壁的某一部位时间大于半年以上,经1～2次使ES WL治疗后,仍未见结石排出,不能盲目再增加ES WL次数,也不能盲目等待结石的排除,要考虑输尿管息肉的存在[2]。

故我们认为,ES WL治疗2～3次无明显效果者,应改为腔内碎石治疗。

另外输尿管结石较小,而肾积水较重者,逆行造影发现结石下方输尿管腔内有充盈缺损时,同样要考虑有输尿管息肉的存在。

应用钬激光碎石应从结石边缘开始,即光导纤维顶端应抵住结石的侧面,通过碎石在边缘表面产生一个腔隙,然后反复移动光纤顶端进行碎石将腔隙扩大,称之为“虫噬”样碎石。

若碎石从结石中心开始,整个结石有可能被碎成几大块,其中大部分需要再次粉碎,且有可能已被水流冲出视野或冲至肾盂,这将花费更多的时间寻找甚至找不到结石,且反复输尿管镜操作及频繁变换光纤的方向可能会加重对输尿管的损伤,有时必须改变手术方式。

本组1例上段输尿管结石在碎石过程中冲入肾盂,行ES WL。

钬激光碎石时功率应设定在<1.0J/8～10Hz范围内,因为当功率>1.0J时,可能产生较大碎石块,不利于结石的粉碎。

钬激光烧灼息肉时应达输尿管肌层或与正常黏膜持平即可。

钬激光切割单颗或有蒂息肉时较容易,它能精确切割息肉的基蒂部,防止复发。

有时息肉充盈整个输尿管腔,导丝不能向上插且看不到结石,此时应用小功率钬激光(0.5J/5Hz)在输尿管腔的中心进行切割,直至看到结石,先切割突出较明显的息肉,不急于切净输尿管息肉,这时应先碎石,1J/10Hz,碎石至3mm以下,碎石满意后再切割输尿管息肉至与正常输尿管壁相平。

若过多损伤输尿管肌层,尤其钬激光广泛烧灼热损伤易致术后输尿管狭窄。

输尿管由于慢性刺激引起后壁增厚,即使切穿导致少许尿液外渗,只要留置双J管妥当,一般无并发症发生。

因此我们认为,输尿管镜钬激光是治疗输尿管结石并息肉的一种理想方法。

参考文献
[1]　孙颖浩,王芝芳,王林辉,等.钬激光治疗泌尿系结石[J].中华泌
尿外科杂志,2001,22(11):691-693.
[2]　庞自力,肖传国,曾莆清,等.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术
治疗输尿管结石的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志,2004,25
(10):691-693.
(收稿日期:2008-12-18)
(本文编辑:傅利霞)
胫后动脉内踝上皮支皮瓣修复足踝部软组织缺损
毛清军1　方光荣2　丁小珩2　屈志刚2　姜凯2　潘达德2　盖茂杨1
(11潍坊医学院,山东潍坊　261042;21解放军401医院全军手外科中心)
【摘要】　目的　观察胫后动脉内踝上皮支皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床效果。

方法　按照足踝部皮肤缺损情况,于小腿内侧切取以胫后动脉内踝上皮支为蒂的皮瓣转移修复各种原因所致的足踝部软组织缺损6例。

结果　5例术后皮瓣全部成活,1例皮瓣远端少许坏死,皮瓣面积最大为15c m×10c m,最小为6cm×4cm,随访3～12个月,效果满意。

结论　皮瓣应用胫后动脉内踝上皮支为蒂,可以不牺牲小腿主要血管而修复足踝部大部分的软组织缺损,手术简便、安全,是修复足踝部软组织缺损的理想方法之一。

【关键词】　胫后动脉;足踝部;外科皮瓣
外伤造成的足踝部软组织缺损、骨外露在临床上比较常见,临床上常采用皮瓣移位或移植修复[1]。

随着显微外科技术的发展,目前已开发多种皮瓣供区,取得了较好的疗效。

但部分皮瓣在应用时,由于存在蒂部臃肿、牺牲主干血管的缺点而受限。

自2007年1月至2008年8月,我们应用此皮支血管为蒂形成皮瓣,修复足踝部软组织缺损6例,取得良好效果,现报道如下。

1　临床资料
111　一般资料:本组6例(其中2例为401医院手外科中心急诊手术,其余为择期手术),其中男4例,女2例;年龄21～62岁;缺损原因:外伤性缺损5例,重物砸伤1例;缺损部位:内踝周围缺损3例,足跟部缺损2例,足背部缺损1例;皮瓣切取面积最大为15c m×10c m,最小为6c m×4c m。

本组中的5例患者术后皮瓣全部成活,创面Ⅰ期愈合,1例患者术后皮瓣远端血运不佳导致2c m×3c m面积的皮肤坏死,经换药处
理后创面Ⅱ期愈合。

6例患者经3～12个月的随访,对足部的功能及形态均较满意,对日常生活无明显影响,无跛行,能从事一般体力劳动。

112　手术方法:
11211　皮瓣设计:点:一般以内踝上5～7c m为旋转点,术前最好用超声多普勒血流探测仪探测胫后动脉内踝上皮支的穿出点,以该点为旋转点。

线:以内踝后缘与跟腱的中点与胫骨内髁的连线为皮瓣轴线。

面:上界达髌骨下缘,下界至内踝上缘,前至前正中线,后至后正中线[2]。

确定点、线、面后,测量旋转点至创缘最近点距离即为血管蒂长度,在轴心线两侧设计皮瓣,并依据创面大小形状画出皮瓣的范围,一般血管蒂长延长1c m,皮瓣较创面扩大1～2c m,血管蒂部设计成网球拍状。

11212　皮瓣切取:按皮瓣设计,在内踝上4～10c m处切开皮瓣的前缘,先在切口的近端显露胫后动脉,沿血管向远端分离,在内踝上4～8c m处仔细寻找到一根由胫后动脉发出较粗大的皮动脉,此血管经肌间隙进入筋膜、皮下。

确认此血管进入皮瓣后,以此血管作为皮瓣的旋转轴点,调整皮瓣设计。

按设计切开皮瓣前缘的全长,在筋膜或肌膜下解剖并显露胫后动脉走行及许多血管分支,结扎切断其余皮支血管,保留此较粗大的内踝上皮支,然后做皮瓣的后侧切口,肌膜下分离,完全游离皮瓣,皮瓣蒂部中央需保留2～3c m的皮肤及2～3c m的筋膜,以免损伤血管并确保血管包含在皮瓣内。

同时携带伴行的大隐静脉,接近旋转点时注意保留肌间隙发出的皮穿支血管,然后切开供区与受区间的皮肤转移至受区,观察皮瓣血运良好后缝合创缘,皮瓣下放置负压引流管,供区皮肤不能缝合处行游离植皮,注意包扎时供皮瓣植皮区与蒂部应松紧适宜。

2　讨论
211　应用解剖:胫后动脉在小腿上、中、下段均有肌间隙支发出,肌间隙皮动脉从主干发出后,由深至浅达深、浅筋膜和皮肤,分为升支、降支和水平支,在其向下行程中,经比目鱼肌与趾长屈肌之间的肌间隙,在小腿的中下段发出2～6支皮动脉,穿出深筋膜后分布于小腿中、下部皮肤,各部位的皮支互相吻合成网[3]。

肌间隙支外径为0.4～1.8mm,长度为0.3～4.5c m,肌间隙支最远1支在内踝最突出点上方2.5～3.5c m,伴行静脉1～2支外径与动脉接近,汇入胫后动脉的伴行静脉。

一般在内踝上4～6c m处有1～2条较大的皮支血管,该皮支和其上方的其他皮支有广泛的吻合,可供养膝以下的小腿内侧皮肤,这是此皮瓣向小腿近侧切取较长的解剖学基础[4]。

212　手术时注意事项:由于血管蒂较短,且入皮点有变异的存在,手术时一定要先切开皮瓣的前缘,找到并确认由胫后动脉发出的皮支血管进入皮瓣后,方可以此为皮瓣的旋转轴点来最终设计皮瓣,此点至皮瓣最远端的距离应略大于至创面最远端的距离。

否则容易出现皮瓣切取后蒂部过于紧张,不能完全覆盖创面的远端,最后不得不以切断胫后动脉主干的代价来增加血管蒂的长度,覆盖创面。

皮瓣的大小应大于受区1～2cm,以免缝合时张力过大,影响皮瓣的存活。

蒂部中央需保留2～3c m的皮肤,利用蒂部保留的皮肤与隧道切开后的皮肤缝合,避免了蒂部组织较多而造成隧道紧张,保证了血管蒂的良好通畅性,同时也改善了外形[5]。

213　皮瓣的优缺点:胫后动脉皮支为蒂的逆行岛状皮瓣修复足部软组织缺损具有如下特点:①能提供足够的皮瓣,最大面积为12c m×25c m;②皮瓣血供可靠,有2支以上的血管供应;③蒂较长,旋转灵活,旋转180°后对血供无明显影响;④该皮瓣不“牺牲”胫后动脉主干,如果胫前血管或胫后血管有损伤,仍然不影响此皮瓣的应用,且该手术不用吻合血管,方法简单、安全、可靠,可在基层医院开展。

⑤此皮瓣也可用作游离皮瓣修复远处创面,蒂部保留约1cm胫后血管以便吻合,胫后血管做适当游离后重新吻合,可以保留主干血管。

其主要缺点是血管蒂较短,皮瓣设计时应充分考虑到这一点。

因此,我们认为,用胫后动脉皮支为蒂的逆行岛状皮瓣修复足部软组织缺损,既可修复创面缺损,又不“牺牲”胫后动脉主干,是可供选择的最佳方法之一。

参考文献
[1]　张致英,王栓科.小腿及足部软组织缺损显微外科修复远期疗效
分析[J].中华显微外科杂志,2000,23(3):182-184.
[2]　候春林,张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海:上海科技
出版社,2000:153-156.
[3]　文质君,陈运祥,钟世镇,等.小腿内侧逆行筋膜皮瓣修复足部创
面的解剖研究及临床[J].中国临床解剖学杂志,1994,12(4):
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[4]　张世民,徐达传,顾玉东.穿支皮瓣[J].中国临床解剖学杂志,
2004,22(1):32-35.
[5]　郑文忠,吴珊鹏,林其仁,等.小腿内侧岛状皮瓣修复足踝部软组
织缺损[J].中华显微外科杂志,1995,18(1):25-26.
(收稿日期:2008-12-11)
(本文编辑:靳云凤)。