2018临床医师实践技能知识考点(三十六)

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2018中医执业(助理医师)-实践技能知识点一(三十六)

考点一概述便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质于结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。

考点一概念胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。

胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。

考点二胁痛的诊断与病证鉴别1.胁痛的诊断要点以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。

胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。

2.病证鉴别胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。

第十七节黄疸考点一黄疸的概念黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病重要特征。

考点二黄疸的病因内因：内伤饮食劳倦或病后续发。

外因：外感湿热、疫毒。

考点三黄疸的病机及转化黄疸的病位在脾胃肝胆。

基本病机为湿邪困遏，脾胃运化失健，肝胆疏泄失常，胆汁泛溢肌肤。

病理性质有阴阳之分。

湿热交蒸，发为阳黄；寒湿瘀滞，发为阴黄。

病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主。

考点四黄疸的诊断与病证鉴别1.黄疸的诊断要点（1）目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。

（2）常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。

（3）常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。

2.病证鉴别阳黄与阴黄临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。

阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻、脉象弦数。

急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。

阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。

（1）阳黄①热重于湿证主症：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊侬，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。

治法：清热通腑，利湿退黄。

2018临床医师实践技能知识考点(六)

【例题】男，25岁，腹痛伴恶心、呕吐2小时就诊。

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有不洁饮食、劳累、着凉、淋雨、卫生状况差等。

(2)根据主诉询问：具体起病时间，疼痛具体部位、范围、腹痛的程度、性质，是绞痛还是刀割样疼痛、烧灼样疼痛、针刺样疼痛，有无放射，疼痛是否呈持续性，有无缓解，是否与体位、呼吸、排便等有关；恶心的严重程度、频率，是持续性还是间歇性，是否与体位、呼吸、排便等有关；呕吐的频率、是持续性还是间歇性，是否与体位、呼吸、排便等有关；呕吐物的量、颜色、气味；(3)伴随症状询问：是否伴有呼吸困难、出汗、发热、心悸、晕厥，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、头痛、腰痛、腹泻、血尿等不适。

(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。

2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、胸片、心电图、B超、肺功能、血气分析、头颅CT、立位腹平片、腹部CT、血尿淀粉酶等）。

(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物、症状有无变化。

(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等，是否伴有糖尿病、冠心病、高脂血症等，是否吸烟及饮酒，家族中是否有类似疾病患者等，有无肿瘤等遗传家族史。

【名师提示】本病例提到腹痛时要详细追加询问是否进行过血尿淀粉酶、立位腹平片、腹部CT等，提到呕吐要追加寻味呕吐物的特点。

腰背痛许多疾病均可以引起腰背痛，多由肌肉、骨骼、内脏疾病引起。

其临床特点为1．急性损伤脊椎骨折及软组织损伤：有明显的外伤史，骨折部有压痛和叩痛，脊椎可能有后突或侧突畸形，并有活动障碍。

2．慢性劳损及退行性病变(1)椎间盘突出症：青壮年多见，以腰4～骶1易发。

2018临床医师实践技能知识考点(一百三十三)

16.神经反射——浅反射检查（腹壁、角膜、提睾反射）(1)腹壁反射①检查方法正确：被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。

正常反应是局部腹肌收缩。

②考生口述腹壁反射意义上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。

双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。

一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。

(2)角膜反射①检查方法正确：以消毒棉棍头端捻成棉丝，告之被检查者眼睛向另侧旁视，以棉丝轻触其角膜（不能触及睫毛）。

观察闭目反应。

②考生口述角膜反射临床意义直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。

直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。

两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。

(3)提睾反射①检查方法正确：与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。

以同样方法检查另一侧。

②考生口述提睾反射意义双侧反射消失，提示腰髓1—2节病变。

一侧反射消失或减弱，提示锥体束损害。

(4)提问（2个）①浅反射除上述三种外，还有哪两种？答：跖反射、肛门反射。

②试述腹壁反射的传导径路。

【模拟试题】男，31岁，30分钟前被助动车撞倒，“昏迷2分钟”，苏醒后，被人送医院急诊。

①角膜反射、提睾反射属于何种反射?答：浅反射②什么叫下运动神经元?其受损时，体检有什么发现?答：下运动神经元由脊髓前角细胞、颅运动神经核及其发出的神经轴突组成。

受损时，体检表现为：肌张力下降，腱反射引不出，锥体束病理反射阴性。

17.脑膜剌激征（颈强直测试、克匿格（Kernig）征、布鲁金斯基（Brudzinski）征）(1)颈强直测试操作正确；①检查方法正确：被检查者仰卧，去掉枕头。

颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。

②考生口述何为颈强直被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。

2018临床医师实践技能知识考点(三十)

十七、腹腔穿刺术(一)适应证1．诊断未明的腹部损伤、腹腔积液，可作诊断性穿刺。

2．大量腹腔积液致腹部胀痛或呼吸困难时，可穿刺放液以缓解症状。

3．某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。

(二)术前准备1．了解、熟悉患者病情。

2．与患者及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。

3．术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。

4．器械准备腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。

5．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。

(三)操作步骤1．根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位，并尽量使患者舒适，以便能耐受较长手术时间。

2．选择适宜的穿刺点①左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外1／3交点处，不易损伤腹壁动脉；②侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；③脐与耻骨联合连线的中点上方1．0cm，稍偏左或偏右1．0～1．5cm处，无重要器官且易愈合；④少数积液或包裹性积液，可在B超引导下定位穿刺。

3．戴无菌手套，穿刺部位常规消毒及盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。

4．术者用左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，然后倾斜45°～60°进1～2cm后再垂直刺于腹膜层，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放入试管中送检。

作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射针及适当针头进行。

大量放液时，可用8号或9号针头，并在针座接一橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。

主要放液不宜过多过陕，肝硬化患者一般一次不宜超过3000ml。

(四)术后处理1．术后嘱患者平卧休息1～2h，避免朝穿刺侧卧位。

测血压并观察病情有无变化。

2．根据临床需要填写检验单，分送标本。

3．清洁器械及操作场所。

4．做好穿刺记录。

【名师提示】1.穿刺部位选择以下部位：左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外1／3交点处，因此处不易损伤腹壁动脉；侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；脐与耻骨联合连线的中点上方1．0cm，稍偏左或偏右1．0～1．5cm处，此处无重要器官且易愈合；少数积液或包裹性积液，可在B超引导下定位穿刺。

2018临床医师实践技能知识考点(九十)

二、临床表现1. 症状（1）腹痛：约70%-80% 的病人具有典型的转移性右腹痛的特点。

（2）胃肠道症状：发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生。

（3）全身症状：早期乏力。

炎症重时出现中毒症状．如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。

2. 体征（1）右下腹压痛：发病早期右下腹便可出现固定压痛。

压痛的程度与病变的程度相关。

（2）腹膜刺激征象：反跳痛（Blumberg征），腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。

（3）右下腹包块：如体检发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿。

三、诊断1．病史典型的转移性右下腹痛伴有恶心的病史。

2．体征固定的右下腹麦氏点附近压痛、反跳痛和肌紧张。

3．血像白细胞计数上升，核左移。

四、鉴别诊断1．消化性溃疡穿孔及胰腺炎等也有急性腹痛的症状，应鉴别。

2．肠梗阻也可有腹痛伴恶心的症状，需鉴别。

但肠梗阻常是阵发性腹痛伴呕吐，并且肠鸣音亢进。

3．输尿管结石尤其是右侧输尿管结石，易混淆，需鉴别。

常为突然发作的绞痛，伴有肉眼血尿或尿中出现红细胞。

4．宫外孕或黄体破裂有腹痛和腹腔内出血的表现，据此进行鉴别。

5．急性胃肠炎早期症状需鉴别，其腹痛部位不定，多位于上腹部及腹中部，随后常伴有腹泻。

五、检查1．血、尿、便常规检查，协助判断病情并鉴别。

2．腹部平片可见盲肠扩张和液气平面；B 超检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿；CT 扫描可获得与 B 超相似的效果，尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。

3．需要时作尿HCG测定(除外宫外孕)；血或尿淀粉酶测定(与急性胰腺炎鉴别)。

4.特殊实验①结肠充气试验（Rovsing 征）：病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。

②腰大肌试验（psoas 征）：病人左侧卧，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。

说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。

③闭孔内肌试验（obturator征）：病人仰卧位，使右髂和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。

2018临床医师实践技能知识考点(二十六)

图4-5 指压止血法4．屈曲加垫止血法当前臂或小腿出血时，可在肘窝或腘窝内放置棉纱垫、毛巾或衣服等物品，屈曲关节，用三角巾或布带作8字形固定。

注意有骨折或关节脱位者不能使用，同时因此方法令伤员痛苦较大，不宜首选。

5．止血带止血法适用于四肢大血管破裂或经其他急救止血无效者。

包括：①橡皮止血带止血法：常用气囊止血带或长1m左右的橡皮管，先在止血带部位垫一层布或单衣，再以左手指、示指、中指持止血带头端，另一手拉紧止血带绕肢体缠2～3圈，并将橡皮管末端压在紧缠的橡皮管下固定；②绞紧止血法：急救时可用布带、绳索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先垫衬垫，再将带子在垫上绕肢体一圈打结，在结下穿一短棒，旋转此短棒使带子绞紧，至不流血为止，最后将短棒固定在肢体上，图4-6。

图4-6 止血带止血法（三）包扎方法：1.绷带包扎法主要用于四肢及手、足部伤口的包扎及敷料、夹板的固定等。

（1）环形包扎法用于肢体较小或圆柱形部位，如手、足、腕部及额部，亦用于各种包扎起始时。

绷带卷向上，用右手握住，将绷带展开约8cm，左拇指将绷带头端固定需包扎部位，右手连续环形包扎局部，其卷数按需要而定，用绞布固定绷带末端。

（2）螺旋形包扎法用于周径近似均等的部位，如上臂、手指等。

从远端开始先环形包扎两卷，再向近端呈30°角螺旋形缠绕，每卷重叠前一卷2/3，末端胶布固定。

在急救缺乏绷带或暂时固定夹板时每周绷带不互相掩盖，称蛇形包扎法。

（3）螺旋反折包扎法用于周径不等部位，如前臂、小腿、大腿等，开始先做二周环形包扎，再做螺旋包扎，然后以一手拇指按住卷带上面正中处，另一手将卷带自该点反折向下，盖过前周1/3或2/3。

每一次反折须整齐排列成一直线，但每次反折不应在伤口与骨隆突处。

（4）“8”字形包扎法用于肩、肘、腕、踝、等关节部位的包扎和固定锁骨骨折。

以肘关节为例，先在关节中部环形包扎2卷，绷带先绕至关节上方，再经屈侧绕到关节下方，过肢体背侧绕至肢体屈侧后再绕到关节上方，如此反复，呈“8”字连续在关节上下包扎，每卷与前一卷重叠2/3，最后在关节上方环形包扎2卷，胶布固定（5）人字包扎法在伤处放上敷料（干净布块、手绢等），肘部、膝关节做90度弯曲，绷带放在肘部、膝关节、足跟中央，由内向外缠绕一圈以固定敷料，往上绕一圈，遮盖第一圈的上三分之一，重复5次，最后在上臂、大腿、小腿缠绕一圈做固定。

临床医师实践技能重要考点

临床医师实践技能重要考点临床医师实践技能重要考点导读：执业医师考试不仅要掌握所学的知识点，对于实践也不能马虎。

下面是应届毕业生店铺为大家搜集整理出来的有关于临床医师实践技能重要考点，想了解更多相关资讯请继续关注考试网!清创缝合术(一)适应证新鲜创伤伤口。

(二)禁忌证化脓感染伤口不宜缝合。

(三)准备工作1.器械准备消毒钳、持针器、镊子(有齿及无齿镊)、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。

2.手术者洗手，戴手套。

(四)操作方法1.清洗去污①用无菌纱布覆盖伤口;②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油)，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。

2.伤口的处理①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。

换手套，穿无菌手术衣;②检查伤口，清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。

3.缝合伤口①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。

4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。

梅尼埃病特征眩晕：多为突然发作的旋转性眩晕。

患者常感周围物体围绕自身沿一定的方向旋转，闭目时症状可减轻。

常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降等自主神经反射症状。

个别患者即使突然摔倒，也保持着清醒状态。

眩晕持续时间多为数10分钟或数小时，最长者不超过24小时。

眩晕发作后可转入间歇期，症状消失，每个人间歇期不同。

眩晕可反复发作，且眩晕发作次数越多，每次发作持续时间越长，间歇期越短。

耳聋：早期多为低频(125～500Hz)下降的感音神经性聋，可为波动性，发作期听力下降，而间歇期可部分或完全恢复。

随着病情发展，听力损失可逐渐加重，逐渐出现高频(2～8kHz)听力下降。

本病还可出现一种特殊的听力改变现象：复听现象，即患耳与健耳对同一纯音可听成两个不同的音调和音色的声音。

2018临床医师实践技能知识考点(八十五)

液体积聚，甚至有气体出现，坏死灶在增强扫描时区增强，与周围无坏死胰腺对比鲜明，可发现胰腺脓肿，假性囊肿。

五、诊断凡有急性发作剧烈持续上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶活性增高（≥正常值上限3倍），影像学提示胰腺炎有或无形态学改变，排除其他急腹症后可诊断。

六、重型胰腺炎1.临床症状：烦燥不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；2.体征：腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征；3.实验室检查：血钙显著下降，小于2mmol/L,血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；4.腹腔诊断性穿刺：有高淀粉酶活性的腹水。

七、鉴别诊断1.消化性溃疡急性穿孔多有典型的溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速扩展至全腹，表现为明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失，立位腹平片可见膈下游离气体。

2.急性胆囊炎常有胆结石病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩背部；Murphy 征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高，但不超过正常上限3倍。

结合腹部B超、CT可明确。

3.急性化脓性胆管炎典型表现为腹痛、寒战、高热、黄疸，可为急性胆源性胰腺炎病因，需注意鉴别。

但本病血淀粉酶升高不超过正常上限3倍，结合B超、腹部CT多可鉴别。

4.肠梗阻典型表现为痛、吐、胀、闭，查体肠鸣音亢进，有气过水声，腹部X 线可发现液气平面。

5.心肌梗死常有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。

但结合心电图动态改变及血清心肌标志物一般不难鉴别。

八、治疗（一）轻症急性胰腺炎1.监护。

2.支持治疗补液，首选晶体液，同时补充适当胶体、维生素及微量元素。

3.胰腺休息短期禁食。

4.腹痛剧烈者可给哌替啶。

5.不推荐常规使用抗生素。

（二）重症急性胰腺炎1.监护。

2.液体复苏维持循环血量，注意控制血糖，维持电解质和酸碱平衡。

3.预防感染①口服抗生素；②静脉给予抗生素；③肠内营养。

4.营养支持先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。

5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂可预防应激性溃疡发生。

2018临床医师实践技能知识考点(一百二十二)

（3）多有结核病史或密切接触史。

（4）脑脊液检查颅压升高明显，脑脊液外观呈毛玻璃状，白细胞多在50×106/L以下，以单核细胞增多为主。

蛋白质增加，糖及氯化物减低。

（5）脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌。

3.隐球菌性脑膜炎（1）起病缓慢，病程较长。

（2）有低热、头痛等症状，逐渐加重，头痛症状突出，有时非常剧烈。

皮肤黏膜无瘀点、瘀斑。

（3）多为免疫功能低下的患者，有些患者有鸽子接触史。

（4）脑脊液检查颅压升高更明显，脑脊液外观清亮或微浑，白细胞多在50×106/L以下，以单核细胞增多为主。

蛋白质增加，糖及氯化物减低。

（5）脑脊液涂片墨汁染色检出新型隐球菌可确诊。

五、检查1.血常规。

2.皮肤瘀点、瘀斑刺破涂片，脑脊液涂片。

3.皮肤瘀点、瘀斑刺破培养，脑脊液细菌培养，血培养（最好在应用抗生素前）。

4. 脑脊液（CSF）测压，常规，生化，病原学检查（包括革兰染色，抗酸染色与墨汁染色）。

5.头颅CT或MRI检查，了解脑实质和脑室系统情况，有无脑水肿和脑室扩张。

注意：疑有颅高压的患者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者禁用腰穿。

六、治疗1.一般治疗隔离治疗，密切监护。

2.病原治疗尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。

3.对症治疗。

【必备例题】男性，12岁，高热、头痛2天入院。

查体：T39．5℃，BP63／40mmHg，神志淡漠，烦躁不安，全身皮肤散在多数瘀点瘀斑，四肢凉，颈无抵抗。

辅助检查：血WBC 19.2×109／L，中性粒细胞88％，腰穿：脑脊液压力181mmH2O，CSF 透明，有核细胞48×109／L，多核细胞37%，蛋白、糖、氯化物正常；尿蛋白(微量)。

解析：（一）诊断和诊断依据：诊断：流行性脑脊髓膜炎(暴发败血症休克型)诊断依据：1.冬季发病，儿童多发；高热、头痛、颈无抵抗、感染性休克、皮肤瘀点瘀斑；2.血WBC升高，脑脊液检查基本正常。

2018临床医师实践技能知识考点(九十一)

膜表面有破损及出血。

（二）鉴别诊断1. 直肠黏膜脱垂：可存在肛门坠胀感，但脱出黏膜较平滑，无静脉团块样物出现。

2.肛门直肠良性肿瘤：可出现无痛性血便，但直肠指诊时会发现相应舯物，肠镜检查可见息肉，与本病例中齿状线上方存在静脉团块样物脱垂不符，可鉴别。

3. 直肠癌：可出现便血、便不尽感，直肠指诊多数可触及肿物，结肠镜检查可发现菜花状或环形肿物，与本病例特点不符，可鉴别。

（三）进一步检查(1)乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：用以排除其他肠道出血性疾患和肿瘤。

(2)实验室检查：血尿常规和肿瘤标志物等，以协助判断有无贫血、肿瘤。

（四）治疗原则1.适当增加纤维性食物，保持大便通畅。

2.对症止血及支持治疗。

3.必要时应用痔单纯切除术。

续：痔的重点内容速记二、肛裂肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。

方向与肛管纵轴平行，长约0．5-l．Ocm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛，多见于青中年人。

绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上。

一、临床表现肛裂患者有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。

疼痛一般较剧烈，有典型的周期性。

排便时常见到少量血迹，大量出血少见。

肛门检查可发现肛裂三联征，即肛裂、“前哨痔”和乳头肥大。

二、诊断要点1.询问肛门部疼痛的性质、程度及排便的关系，粪便的性状，是否带血，有无便秘。

2.肛门视诊注意肛管皮肤有无纵形裂隙（特别注意后方）及前哨痔，记录其位置、数目。

如有肛裂，暂不宜行直肠指诊及肛门镜检查。

三、治疗原则1.非手术疗法保持局部清洁；保持大便通畅；局部麻醉下行肛管扩张疗法。

2.手术疗法如肛裂切除术，肛管内括约肌切断术。

【必备例题】男性，42岁，便秘伴肛门疼痛、便后滴鲜血1个月，加重3天。

患者1个月前发现排便时及排便后肛门部剧痛，手纸上有新鲜血迹，便秘时更为明显，近3天来便秘、疼痛症状加重及出血量较前增多，为进一步诊治来医院。

查体：意识清晰，心肺腹未见异常。

肛门直肠检查：截石位6点处可见纵形小裂口，长约0．9cm，轻扩后呈椭圆形的小溃疡，基底肉芽淡红色；其外上方可见袋状皮垂，内侧为肥大的肛乳头。

2018临床医师实践技能知识考点(七十三)

2．症状主要累及左心房和左心室。

(1)急性：轻度二尖瓣反流症状较轻，严重反流(如乳头肌断裂)迅速出现急性左心衰，甚至发生急性肺水肿或心源性休克。

(2)慢性：轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难，左心衰竭或全心衰竭。

3．体征(1)急性：第二心音肺动脉瓣成分亢进，心尖区可闻低调、呈递减型收缩期杂音。

严重反流可出现心尖区第三心音和短促舒张期隆隆样杂音。

(2)慢性1)心尖搏动左心室增大时心界向左下移位。

2)重度关闭不全时，可触及收缩期震颤；第一心音减弱。

3)严重反流时，心尖区可闻及第三心音。

4)伴二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音。

5)心尖区可闻全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导；后叶异常时，如后叶脱垂、后内乳头肌功能异常、后叶腱索断裂(海鸥鸣或乐音性)，杂音则向胸骨左缘和心底部传导。

4．辅助检查(1)胸部X线：急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿。

慢性重度反流常见左心房、左心室增大。

(2)心电图：急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST-T 改变。

(3)超声心动图：二维超声还可显示二尖瓣的形态特征，如瓣叶和瓣下结构增厚、融合、缩短和钙化、赘生物和室壁矛盾运动等；多普勒血流显像可测定左心房内最大反流束面积，＜4cm2为轻度、4～8cm2为中度以及>8cm2为重度反流。

(4)左心室造影：行左心室造影，观察收缩期造影剂反流入左心房的量，为半定量反流程度的“金标准”。

5.治疗1）外科治疗：急性二尖瓣关闭不全 (人工瓣膜置换术或修复术)为根本措施。

2）慢性①无症状、心功能正常者无需特殊治疗。

②预防风湿热复发和感染。

③心房颤动多数只需控制心室率。

④心力衰竭者，应限制钠盐摄入，强心、利尿治疗。

⑤外科治疗为根本措施，适用于：重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ级；心功能NYHAⅡ级伴心脏大，左室收缩末期容量指数(LVESVI)>30ml／m2；LVESVI高达60ml／m2。

2018临床医师实践技能知识考点

- 让每一个人同等地提高自我图 3-8肱二头肌反射肱三头肌反射：患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反响为肱三头肌缩短，肘关节挺直。

见图3-9 。

图 3-9肱三头肌反射膝反射：膝关节自然曲折，用叩诊锤叩击髌骨和胫骨粗隆之间的股四头肌腱附着点。

观察股四头肌缩短惹起膝关节背伸的幅度及速度。

见图3-10 。

图 3-10膝反射跟腱反射：被检查者仰卧，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，检查者用左手握住足趾使踝部稍背屈，叩击跟腱。

察看腓肠肌缩短惹起的足背屈。

见图3-11 。

图 3-11 跟腱反射踝阵挛：嘱患者仰卧，髋关节与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足底前端，使劲使踝关节过伸。

阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性缩短，见图 3-12 。

图 3-12踝阵挛髌阵挛：检查时嘱患者下肢挺直，医生用拇指和食指捏住髌骨上缘，使劲向远端方向快速推进数次，而后保持适量的推力。

阳性表现为股四头肌节律性缩短以致髌骨上下运动，图3-13 。

图 3-13 髌阵挛3.病理反射检查：包含巴彬斯基征、欧本海姆征、查多克征、高登征的检查。

巴彬斯基征（ Babinski征）：检查时用较钝物沿足底外侧缘故后向前划至小趾跟部转向内侧踇趾。

如踇趾背伸而其他四趾向背部扇形张开为阳性。

见图3-14 。

图 3-14巴彬斯基征欧本海姆征（Oppenheim 征）：用拇指及食指沿患者胫骨前缘使劲由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯基征。

此检查可双腿垂下或平行于床面。

见图3-15 。

图 3-15欧本海姆征查多克征 (Chaddock 征）：用竹签在外踝下方足背外助，右后向前滑至足趾关节处，阳性表现同巴彬斯基征。

高登征（ Gordon 征）：检查者用手以必定力量捏压腓肠肌，阳性表现同巴彬斯基征。

此检查可双腿垂下或平行于床面。

见图3-16 。

图 3-16高登征4.脑膜刺激征包含颈项强直、克尼格征及布氏征检查。

颈项强直：被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以认识能否有颈部肌肉和椎体病变。

2018临床医师实践技能知识考点(九十三)

二、脾损伤脾破裂在各种腹部损伤中占40%-50%，是腹腔脏器损伤中最常见的。

（一）分类分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部）和真性破裂（破损累及被膜）等三种。

前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显出血征象。

（二）临床表现临床所见的85% 为真性破裂，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折的存在。

出血量大，病人可迅速出现休克。

如撕裂脾蒂可造成未及抢救己致死亡。

（三）诊断诊断外伤性脾破裂最重要的是诊断性腹腔穿刺，可抽出不凝固血液。

（四）治疗抗休克治疗及手术。

【必备例题】女性，36岁，被汽车撞伤左侧胸腹部后左上腹持续性疼痛伴头晕、乏力4小时，加重1小时。

患者于4小时前不慎被汽车撞伤左侧胸腹部，出现左上腹持续性刺痛及胀痛，并向左肩背部放射，并逐渐波及至全腹，以左侧为重。

无恶心、呕吐、腹泻、发热等症状。

1小时来感腹痛程度加重，伴明显头晕、黑矇、心悸、口渴、乏力。

为进一步治疗来医院。

既往体健，否认肝炎、结核、冠心病及高血压病史，否认食物、药物过敏史。

查体：T 37．6℃，P 121次／分，R 25次／分，BP 81／5mmHg，神志清楚，表情痛苦，头部未发现伤痕，左下胸部可见皮下瘀斑，有明显挤压痛。

腹壁无伤痕，腹部对称，略膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，左上腹为重。

叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音2-3次/分。

神经系统查体无明显异常。

辅助检查：血常规示Hb 91g／L，WBC 13.8×109／L。

立位腹平片示：未见膈下游离气体。

腹腔穿刺抽出不凝固血液。

解析：（一）诊断及诊断依据诊断：脾破裂，失血性休克，闭合性胸部损伤，肋骨骨折。

诊断依据：1.中年女性，急性起病，明确车祸外伤史，左胸腹部被撞击后出现左上腹痛及头晕、黑矇、心悸、口渴、乏力等失血症状。

2.查体示存在血压下降，脉搏增快的休克表现，下胸有明显挤压痛，提示肋骨骨折。

明显腹膜刺激征、移动性浊音阳性，提示腹腔内出血。

2018临床医师实践技能知识考点

图3-8 肱二头肌反射肱三头肌反射：患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反应为肱三头肌收缩，肘关节伸直。

见图3-9。

图3-9 肱三头肌反射膝反射：膝关节自然弯曲，用叩诊锤叩击髌骨和胫骨粗隆之间的股四头肌腱附着点。

观察股四头肌收缩引起膝关节背伸的幅度及速度。

见图3-10。

图3-10 膝反射跟腱反射：被检查者仰卧，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，检查者用左手握住足趾使踝部稍背屈，叩击跟腱。

观察腓肠肌收缩引起的足背屈。

见图3-11。

图3-11 跟腱反射踝阵挛：嘱患者仰卧，髋关节与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足底前端，用力使踝关节过伸。

阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩，见图3-12。

图3-12 踝阵挛髌阵挛：检查时嘱患者下肢伸直，医生用拇指和食指捏住髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次，然后保持适度的推力。

阳性表现为股四头肌节律性收缩致使髌骨上下运动，图3-13。

图3-13 髌阵挛3.病理反射检查：包括巴彬斯基征、欧本海姆征、查多克征、高登征的检查。

巴彬斯基征（Babinski征）：检查时用较钝物沿足底外侧缘由后向前划至小趾跟部转向内侧踇趾。

如踇趾背伸而其余四趾向背部扇形张开为阳性。

见图3-14。

图3-14 巴彬斯基征欧本海姆征（Oppenheim征）：用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯基征。

此检查可双腿垂下或平行于床面。

见图3-15。

图3-15 欧本海姆征查多克征(Chaddock征）：用竹签在外踝下方足背外援，右后向前滑至足趾关节处，阳性表现同巴彬斯基征。

高登征（Gordon征）：检查者用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同巴彬斯基征。

此检查可双腿垂下或平行于床面。

见图3-16。

图3-16 高登征4.脑膜刺激征包括颈项强直、克尼格征及布氏征检查。

颈项强直：被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。

2018临床医师实践技能知识考点(九十五)

不久又复发者多为肾盂肾炎(多在停药后6周内)，用单剂抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。

⑤经治疗后仍留有肾功能损害表现，能排除其他原因所致者，或肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。

六、治疗原则(一)急性肾盂肾炎1．用药前应先作尿培养菌落计数及药物敏感试验。

在未得到尿培养结果前应选用对革兰阴性杆菌有效的药物。

2．常用药物有喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖甙类及半合成青霉素类。

多采用静脉给药。

治疗持续两周或更长。

3．用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。

4．对反复感染者须注意耐药细菌与“L”型细菌所致感染。

(二)慢性肾盂肾炎去除诱因。

抗菌药物可选用两种有效药物联合使用，轮换使用。

(三)急性膀胱炎1．单剂量疗法一次性服用较大剂量抗菌药物即完成疗程。

如常用复方磺胺甲唑6片(含SMZ 2．4g、TMP 0．48g)顿服或氧氟沙星0．6g顿服。

并多饮水以冲洗尿路。

2．3日疗法常用药物同单剂量疗法，只是用常规剂量。

如氧氟沙星0．2g每日3次连续3天。

【必备例题】女性，54岁，农民工，突发右侧腰痛伴发热2天就诊。

患者2天前无明显诱因出现右侧腰痛，呈钝痛，不伴放射性疼痛，与体位及活动无关，伴持续发热，测量体温示38．9℃。

患者尿频、尿急症状明显，小便次数约8-12次/天，尿液外观混浊。

既往患尿道炎多次。

已婚，育有一女。

否认食物及药物过敏史。

查体：体温39．1℃，脉率96次/分，呼吸18次/分，血压130／80mmHg，意识清晰，急性病容，心肺查体无异常，腹软，右侧肋脊角压痛及轻度叩击痛，双下肢无水肿。

神经系统检查未见异常。

辅助检查：血常规示WBC 15.2×109／L，中性粒细胞89%，Hb 127g／L，Plt 190×109／L；尿常规示WBC 50—65／HP，RBC 9～15／HP，尿蛋白阴性。

解析：（一）诊断及诊断依据诊断：泌尿系统感染，急性肾盂肾炎诊断依据：中年女性，急性起病，主要表现为发热、腰痛及膀胱刺激征，全身感染症状明显。

2018临床医师实践技能知识考点(六十)

3. 胸片未见明显异常。

(二)鉴别诊断1．COPD：多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。

以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，为持续性病程，与本患者不符。

2．心力衰竭：可有呼吸困难、喘息等表现。

X线胸片可见心脏增大、肺淤血等表现。

但该患者无基础心脏病，查体无心脏扩大、奔马律等体征，与之不符。

3．过敏性肺炎：可表现为突发性呼吸困难。

但常存在有机粉尘短期大量接触史，查体肺内无哮鸣音，胸片常可发现结节影或毛玻璃影等，上述表现与该患者不符。

(三)进一步检查1．肺功能检查(支气管舒张试验)。

2．血气分析。

3．过敏原测定。

4．IgE。

5．心电图、心脏超声、血生化等检查。

(四)治疗原则1．休息、监测病情、氧气吸入。

2．应用支气管舒张剂及抗感染等治疗，必要时可予以糖皮质激素。

3．必要时应用机械通气治疗。

支气管扩张可表现为反复发作的咳嗽、咳痰，但脓性痰且量大为其特点。

可有反复咯血。

部分患者幼年曾患麻疹肺炎或百日咳。

肺部可闻及固定性湿性罗音，可有杵状指。

胸片及HRCT具有重要诊断价值。

一、症状1．慢性咳嗽、大量脓痰：咳嗽和咳痰与体位改变有关，卧床或晨起时咳嗽痰量增多，痰液静置有分层现象。

2．反复咯血3．反复肺部感染。

4．慢性感染中毒症状。

二、体征病变重或继发感染时常胸下部或背部闻及较粗的湿啰音，其部位较为固定，常持久存在。

三、检查1.一般检查感染明显时血白细胞升高，核左移。

痰有恶臭，培养可见致病菌。

2.肺功能检查一秒用力呼出量/用力肺活量比值肺功能损害为渐进性，表现为阻塞性通气障碍，FEV1、FEV1/FVC、PEF降低。

残气量/肺总量比值残气占肺总量百分比增高。

后期可有低氧血症。

3.X线可无异常（占10%）或肺纹理增多、增粗，排列紊乱。

囊状支气管扩张在胸片上可见粗乱肺纹理中有多个不规则蜂窝状（卷发状）阴影，或圆形、卵圆形透明区，甚至出现小液平，多见于肺底或肺门附近。

柱状支气管扩张常表现为“轨道征”，即在增多纹理中出现2条平行的线状阴影（中央透明的管状影）。