心理健康教育设备登记表

合集下载

心理健康教育及咨询中心来访者登记表【模板】

心理健康教育及咨询中心来访者登记表

本中心郑重承诺：尊重来访者个人隐私，对咨询内容予以严格保密（但如涉及到来访者本人或他人的生命安全除外）。

本人已经详细阅读《来访者须知》，对整个咨询流程已经了解，没有异议。

来访者签字：日期：

来访者须知

衷心的欢迎您选择专业咨询，感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《心理健康教育及咨询中心来访者登记表》下方签字。谢谢合作！

1.请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成的后果，本中心不予承担责任。

2.每次咨询时间为50分钟。咨询需要前提预约，如更改预约或其它情况的变动请提前24小时电话通知本中心，并与咨询师协商。

3.根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程和时间，一经确定，来访者请按时出席，对自己的心理健康保驾护航，也珍惜咨询师的精心劳动。

4.心理咨询工作中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业机密信息，我们将为您绝对保密。

5.我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，

我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。

6.咨询期间如果遇紧急情况，请拨打本中心咨询电话：010-

7.开放咨询时间下午2：00—5：00（周一至周五）。

8.本中心保留本协议最终解释权。

健康教育登记表怎么填

1. 姓名：（填写受访者的全名）

2. 年龄：（填写受访者的年龄）

3. 性别：（填写受访者的性别）

4. 职业：（填写受访者的职业）

5. 联系方式：（填写受访者的联系电话或电子邮箱）

6. 健康状况：（填写受访者的健康状况，包括有无基本疾病或长期病症）

7. 饮食习惯：（填写受访者常食用的食物类型，是否有特殊饮食需求）

8. 运动情况：（填写受访者的运动频率和类型）

9. 睡眠情况：（填写受访者的平均每晚睡眠时间和睡眠质量）

10. 心理健康：（填写受访者的心理健康状况，是否有焦虑、抑郁等问题）

11. 生活方式：（填写受访者的生活方式，是否有吸烟、饮酒等不良习惯）

12. 家族病史：（填写受访者的家族中是否有遗传疾病或常见

疾病）

13. 健康目标：（填写受访者希望改善或维持的健康目标）

14. 其他信息：（填写受访者认为重要但以上未提及的其他健康相关信息）

学校心理健康教育档案全套表格台账汇编

心理健康教育档案记录台账

XXXX学校

二〇二〇年XX月XX日

1.学校心理测量记录表

2.学校学生心理档案记录表

3.学校心理辅导（面询）记录表

4.学校心理辅导（电话）记录表

5.学校心理辅导（面询）台账

6.学校心理辅导预约记录表

7.学校高危学生情况记录表

8.学校心理沙盘游戏记录表

9.学校预警情况记录表

10.学校心理辅导室给学校建议记录表

11.学校心理辅导个案研讨记录表

12.学校心理教研活动记录表

13.学校心理档案借阅登记表

14.学校心理辅导室值班记录表

表1：XX区学校心理测量记录表

负责人签名：

填表日期：

表2：XX区学校学生心理档案记录表编号：XX级+XX班+学号（例201402001 2014级2班1号）

表3：XX区学校心理辅导（面询）记录表

编号：学年+学期+序号（例201302001 2013学年第2班1号，与台账中编号一致）

咨询员签名：

表4：XX区学校心理辅导（电话）记录表编号：年月日时分开始，时分结束

咨询员：

学生心理健康状况登记表

备注:

1．各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况,并上交学导处心理健康教育与咨询中心. 2．若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系.

3．填表人一定要遵守保密原则,勿将此表交与其他同学.

《学生心理健康状况登记表》填写指引

一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。

二、“本班学生心理动向”

1。简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；

2。简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；

3。简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；

4。其他。

三、“最近发生问题”

1. 填写本班发生的一些需要关注的问题,如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。

2。本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。

四、“特别关注对象”

1。因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生.

2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。3。患严重身体疾病，治疗周期长,个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。

4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生。

5。遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生。

6。人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。

7。适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。

8。既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。

心理健康教育筛查登记表

《心理健康教育筛查登记表》

心理健康教育筛查登记表是用于对个体进行心理健康状况进行评估和记录的工具。它的主要目的是帮助专业人员了解个体的心理健康状况，从而提供更好的心理健康教育和帮助。这种登记表通常由专业的心理健康机构或者医疗机构提供，填写者需要按照指定的要求填写个人的基本信息和相关的心理健康信息。

在登记表中，通常会包括一些常见的心理健康问题的筛查项目，比如焦虑、抑郁、适应能力等。填写者可以根据自己的实际情况进行选择或者填写相关的症状和描述。这些信息将会被专业人员用于评估个体的心理健康状况，并且进行相应的帮助和建议。

心理健康教育筛查登记表在现代社会中越来越受到重视。随着社会压力的增大和心理健康问题的增加，越来越多的人开始意识到心理健康问题的重要性。同时，心理健康教育筛查登记表也为个体提供了一个非常便捷的获取心理健康帮助的途径，能够更好地关注自己的心理健康，并且及时地得到专业的支持和指导。

总的来说，心理健康教育筛查登记表是一种非常有益的工具，它能够帮助个体更好地了解自己的心理健康状况，并且及时得到专业的帮助和支持。对于社会来说，心理健康教育筛查登记表也能够帮助及时发现和干预心理健康问题，减少因心理健康问题造成的社会成本和不良后果。因此，加强对心理健康教育

筛查登记表的宣传和推广，对于促进整个社会的心理健康水平和减少心理健康问题都是非常有益的。

心理健康状况登记表

太原工业学院学生心理健康状况登记表

系（部）______ 班级_______ 填表时间_______ 近期学生

心理状况

概述

姓名性别班级联系

电话

关注

原因

排查出的

主要问题

目前状况采取的措施辅导员咨询人

紧急联系人

及联系方式

心理健康发展委员签字：心理辅导员签字：系（部）分管学生工作副书记签字：注： 1、后附学生心理问题参照类型；

2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；

3、本表一式两份，交心理健康教育与咨询中心一份，系部留存一份。

心理咨询室预约、登记表格与计划

亲爱的来访者：

你好！如若我未能及时接待你，请留下你的下次到访时间，我会尽量安排时间与你会面！凡有特殊情况不能准时与你碰面，定会说明。或者你可以在我们的开放时间造访，期待与你的会面！

晴空心理咨询室

开放时间

周一19 : 00 ~ 21 : 00

周四 19 : 00 ~ 21 : 00

周五 14 : 00 ~ 16 : 00

其他时间请与咨询师预约

预约电话：（谢）

预约

心理咨询记录表

注：1、此表为咨询室工作台帐，只简单记录来访情况，详细咨询过程在咨询记录中写清。

2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。

晴空心咨室预约登记表

心理健康教育教学工作计划

本学期我承担学校心理健康课的教学工作，为努力完成好本职工作，围绕学校本学期工作计划，特制定如下工作计划：

（一）做好心理辅导的日常工作

一、认真上好心理健康教育课

根据学校的工作要求，结合学生实际，安排好本学期教学内容。针对学生的实际情况，备好每一次课、上好每一节课。

在教学过程中，学生是主体，让学生学好知识是老师的职责。因此，在每节课充分了解学生的实际情况和心理需求，保证学生在学习时保持的学习兴趣。在教学中尊重学生的感受，有意识地以学生为主体，教师为主导，通过各种游戏、测试、问卷等教学形式，吸引学生的注意力，充分调动学生的学习兴趣和学习积极性，保证课堂教学的有序进行和和谐气氛，让学生在融洽的师生关系中、和谐的教学气氛中学习心理健康知识，促进自身心理的健康发展。

二、做好学生心理咨询和学生信件回复工作。

（1）加强宣传力度，让更多的学生知道并了解心理咨询工作，让学生形成一种主动来访的意识。

学生心理健康状况登记表

学生心理健康状况登记表之樊仲川亿创作

备注：

1．各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况，并上交学导处心理健康教育与咨询中心。

2．若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨

询中心联系。

3．填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。

《学生心理健康状况登记表》填写指引

一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。

二、“本班学生心理动向”

1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；

2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；

3.简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；

4.其他。

三、“最近发生问题”

1. 填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。

2. 本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。

四、“特别关注对象”

1.因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生。

2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。

3.患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。

4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生。

5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生。

6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。

7.适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。

8.既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。

健康教育器材一览表

1.人体解剖模型：用于教授人体各个器官、系统的构造和功能。

2.食物营养模型：展示不同食物的营养成分和作用，帮助学生

了解健康饮食的重要性。

3.心肺复苏人体模型：用于模拟心肺复苏技术，教授急救操作

技巧。

4.健康体检仪器：包括血压计、血糖仪、体温计等，用于学生

自测身体基本指标。

5.牙科模型：展示口腔内各个牙齿的结构和排列方式，帮助学

生了解口腔卫生的重要性。

6.流行病学图表：展示不同疾病的发病率、传播途径等数据，

帮助学生了解疾病预防和控制的重要性。

7.健康生活海报：展示健康生活的重要性，包括均衡饮食、适

度锻炼、保持良好卫生等方面的内容。

8.健康游戏：通过游戏形式，教育学生如何做出健康选择和管

理自己的生活方式。

9.心理健康治疗工具：包括放松音乐、冥想球等，用于帮助学

生缓解压力和提高心理健康水平。

10.经络按摩仪：用于教授经络穴位按摩的技巧，帮助学生消

除疲劳和改善健康。

11.运动器械：包括跑步机、哑铃等，用于体育课或户外活动，帮助学生锻炼身体。

12.健康教育手册：提供健康知识和健康生活指导，帮助学生

掌握健康的生活方式。

13.保健食品示范样品：展示各种保健食品的成分和功效，帮

助学生了解保健食品的作用和正确使用方法。

1.心理健康咨询登记表封面(含流程图)

※※※※学校

未成年人心理成长指导中心心理咨询记录册

心理咨询老师：

来访者预约编号：

第一次咨询时间：

第二次咨询时间：

第三次咨询时间：

第四次咨询时间：

第五次咨询时间：

第六次咨询时间：

心理咨询流程图

心理健康状况排查问题学生登记表格样表格

心理健康状况排查问题学生登记表

姓性

别系(班)联系名

关

注

原

因

排

查

出

的

主

要

问

题

目

前

状

况

已

经

采

取

的

措

施

辅

导

员(班

主任)

紧

急

联

系

人

及

电

话

注：1、后附学生心理问题参照类型；

2、所填信息涉及学生的个人隐私，

故不公开；

、

本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。

填表人：

主管领导

签字：

填表日

期：年月日

1.附: 学生心理问题参照类型

严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；

自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；

严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；

严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；

适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；

学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；

8.性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；

人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；

危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担忧、焦虑困扰的学生；

就业与开展：对自己将来的开展产生焦虑的学生；

沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；

情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常

等；

家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。

学生心理健康状况登记表

学生心理健康状态登记表

备注：

1．各班班主任于3月1日前填写本班同窗比来阶段的心理健康状态,并上交学导处心理健康教导与咨询中间.

2．若同窗中消失心理上的紧迫情形,班主任及班长需实时与心理健康教导与咨询

中间接洽.

3．填表人必定要遵照保密原则,勿将此表交与其他同窗.

《学生心理健康状态登记表》填写指引

一.班主任先生在填写此表时应留意保密原则.

二.“本班学生心理动向”

1.简述本班比来开展的运动.产生或将产生的重大事宜,以及同窗们对该运动和事宜的立场和意见;

2.简述黉舍比来产生的与本班学生有关的运动和事宜,以及同窗们对该运动和事宜的立场和意见;

3.简述同窗们存眷的社会热门问题以及对该问题的立场和意见;

4.其他.

三.“比来产生问题”

1. 填写本班产生的一些须要存眷的问题,如班级抵触.小组抵触.宿舍抵触.人际关系等.

2. 本项如填写个别同窗的问题,请注明该生的姓名.

四.“特殊存眷对象”

1.因家庭经济艰苦.进修艰苦而消失心理.行动平常的学生.

2.因各类原因受处分.留级.休学后复学.经常缺课.缺寝或经常接洽不上的学生.

3.患轻微身材疾病,治疗周期长,个别感到苦楚,仍在校保持进修的学生.

4.留恋上彀.酗酒.赌钱或养成其他不良习惯的学生.

5.遭受突发事宜,如家庭产生重大变故.小我或家人产生不幸,或身边同窗遭受突发事宜的学生.

6.人际关系掉调或小我情感受挫后消失心理.行动平常的学生.

7.顺应不良,如进修顺应.生涯顺应.自我顺应.来往顺应等问题,导致心理.行动平常的学生.

8.既往有伤人.自伤.轻生未遂史或家族中有轻生者的学生.

工作人员心理健康评估登记表

工作人员心理健康评估登记表个人信息

- 姓名：

- 性别：

- 年龄：

- 职务：

- 部门：

- 工作年限：

- 联系电话：

自我评估

请根据以下问题，在相应选项前打✓符号，对您的心理健康状况进行评估。

1. 是否感到经常紧张、焦虑或者烦躁？

- [ ] 是

- [ ] 否

2. 是否经常感到疲劳或者精力不足？

- [ ] 是

- [ ] 否

3. 是否经常感到无法集中注意力或者做出决策？

- [ ] 是

- [ ] 否

4. 是否经常感到对工作失去兴趣或者缺乏动力？

- [ ] 是

- [ ] 否

5. 是否经常感到情绪低落或者悲伤？

- [ ] 是

- [ ] 否

6. 是否经常出现睡眠问题，如入睡困难、睡眠质量差或者过多的睡眠？

- [ ] 是

- [ ] 否

7. 是否经常感到身体不适或者出现身体上的症状，如头痛、胃痛等？

- [ ] 是

- [ ] 否

8. 是否经常感到对他人或者社交场合的兴趣减少？

- [ ] 是

- [ ] 否

9. 是否经常感到无法应对生活或者工作中的压力？

- [ ] 是

- [ ] 否

10. 是否经常出现自卑感或者对自己产生负面评价？

- [ ] 是

- [ ] 否

结果分析

请根据您的选择，对结果进行分析，以了解您当前的心理健康状况。

- 0-2个问题：您的心理健康状况良好。

- 3-5个问题：您的心理健康状况一般，建议关注心理健康，寻求适当的支持和帮助。

- 6个问题及以上：您的心理健康状况较差，建议寻求专业的心理咨询和治疗。

建议与支持

如果您的心理健康状况一般或较差，建议您采取以下措施来改善和维护心理健康：

1. 寻求支持：与家人、朋友或同事分享您的感受，寻求他们的理解和支持。