神经内科住院医师教学查房

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1、脑梗死的病因
常见病因：动脉粥样硬化、高血压、糖尿 病、高血脂
其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高 同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、 Moyamoya病
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2、临床表现:
颈内动脉系统（前循环）： 颈内动脉血栓形成：对侧偏瘫、面舌瘫、
偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、优 势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。
行，有助于神经功能恢复，降低致残率。
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溶栓治疗：
溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死 区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可 逆损伤。
影响溶栓治疗的关键是时间问题！
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溶栓治疗的适应症
1、年龄18~75岁 2、发病6小时以内 3、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重 4、脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及
元瘫 ？
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上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别
临床特点 肌张力 反射 病理反射 肌萎缩
肌束震颤 皮肤营养障碍 瘫痪分布范围
上运动神经元瘫 下运动神经元瘫
增高呈痉挛性瘫 减低呈弛缓性瘫
亢进 浅反射消失 减弱或消失
（+）
（-）
无，或废用性萎 显著，早期出现 缩
无
可有
多数无
常有
较广偏瘫、单瘫、 多局限 截瘫或四肢瘫
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诊断依据：
1、患者病史（既往病史、家族史、发病经 过等）；
2、查体见局灶性神经功能缺损； 3、辅助检查头颅CT、头颅MRI等
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鉴别诊断：
1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞； 2、硬膜下血肿 3、颅内占位性病变
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发病年龄 起病状态 起病速度
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脑梗死
cerebral infarction
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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本次教学查房的目的
1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及 鉴别诊断、基本治疗。
2、示范神经系统查体。 3、了解脑梗死的预防。
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住院医师汇报病例
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脑梗死头颅CT表现：
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脑梗死MRI表现：
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问题：
1、头颅CT显影时间？ 2、如果头颅CT是正常的，是否病人就没
有脑梗死？
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讨论
1、脑梗死的病因 2、临床表现: 3、诊断依据 4、鉴别诊断 5、治疗 6、脑梗死的预防
基底动脉主干闭塞：除上述表现外严重者 可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强 直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。
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脑部前循环供血图
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脑部血循环示意图
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问题：
肌力检查如何分级？ 本病人的肌力是几级？ 本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经
其他明显早期脑梗死改变。 5、患者或家属签署知情同意书。
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溶栓禁忌症
1、既往有颅内出血，近3月有颅外伤史；近3周有胃肠或 泌尿系统出血；近2周内有过大外科手术；近1周内有不易 压迫止血部位的动脉穿刺。
2、近3月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙梗死未遗 留神经功能体征者除外。
高血压史 全脑症状
意识障碍 神经体征 CT表现 脑脊液
脑梗死与脑出血的鉴别
脑梗死
脑出血
多60岁以上
多60岁以下
安静或睡眠中
多活动中
10余小时或1~2天 数十分或数小时症状达高峰 达高峰
多无
多有
轻或无
有头痛、呕吐、嗜睡、哈欠 等颅高压症状
较轻或无
较重
多为非均等性瘫 多为均等性偏瘫
低密度病灶
高密度病灶
无色透明神经内科住院医师教学血查房性（洗肉水样）
3）严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者。 4）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。
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5）已服抗凝药，且RIN>1.5；48小时内接受过肝 素治疗（APTT超出正常范围）。
6）血小板计数<100x10^9/L，血糖<2.7mmol/L 7）血压：收缩压>180mmHg，或舒张压
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问题
脑梗死的常见并发症有哪些？
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抗血小板治疗：
抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘 附、聚集、防止血栓形成。
阿司匹林在神经科的应用 氯吡格雷在神经科的应用
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抗凝治疗：常用药物为低分子肝素； 中医中药治疗：中药活血化瘀；针灸 康复治疗：生命体征平稳的前提下宜尽早进
上级医师补充
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示范查体
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病例临床特点：
1、患者年龄、性别 2、生活习惯 3、既往病史 4、家族史 5、临床表现：
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问题：
本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？
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辅助检查：
1、头颅CT 2、TCD检查 3、颈动脉超声 4、生化检查 5、头颅MRI 6、血管造影
治疗：
1、一般治疗 2、抗血小板治疗 3、抗凝治疗 4、降纤治疗
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5、脑保护治疗 6、溶栓治疗 7、中医中药治疗 8、康复治疗
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一般治疗
调控血压 控制血糖 预防深静脉血栓、肺栓塞 并发症的处理
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问题
脑梗死急性期血压应控制在什么范围？
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大脑中动脉血栓形成：
皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头 面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；
中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。 主干闭塞：则同时有中央支、皮层支闭塞表现，
且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致 脑疝而死亡。
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大脑前动脉血栓形成：
近端闭塞：临床表现不完全或无症状。 远端闭塞：对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于
上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。 双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑
半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失 禁，抢握等原始反射。
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椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕 吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失 调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。