护理风险跌倒、压疮评估及干预-精品文档
跌倒／坠床／压疮日常防范及护理措施课件
及时整改不安全因素
发现不安全因素后，及时记录并通知相关人员进行整改。 对整改结果进行跟进和监督，确保整改措施有效。
定期进行安全检查及评估
定期对病房环境进行安全检查，发现潜在的安全隐患并及时 处理。
对安全检查及评估结果进行分析和总结，提出改进措施并落 实改进计划。
06
医护人员的培训及考核
加强医护人员的防范意识及技能培训
压疮可分为四期：Ⅰ期（淤血红润期 ）、Ⅱ期（炎性浸润期）、Ⅲ期（浅 度溃疡期）和Ⅳ期（深度溃疡期）。
危险因素
长时间卧床，局部受 压过久，如瘫痪、肥 胖、营养不良等。
石膏绷带、夹板使用 不当，如衬垫不当、 局部受压等。
皮肤受潮湿、摩擦等 物理性刺激，如大小 便失禁、床单不洁等 。
预防措施
避免长时间维持同一姿势，如 长时间卧床、久坐等。
针对跌倒、坠床、压疮等常见安全风险，培训医护人员对 风险识别、评估和防范措施的技能。
提高医护人员对安全问题的警觉性和应对能力，确保及时 采取有效的干预措施。
进行定期的考核与评估
定期对医护人员的防范意识和技能进行考核，了解医护人员在处理跌倒、坠床、压疮等安全问题方面 的表现和水平。
根据考核结果进行评估，针对不足之处进行针对性培训和提升，确保医护人员的技能水平符合要求。
提醒患者避免在不适宜的情况 下行走，如地面湿滑时。
提供适当的辅助器具，如扶手 、助行器等。
发生跌倒后的处理
立即评估患者的伤势，确定是否有疼痛、肿胀、出血等 。
如果患者无伤势，再次评估其平衡感、头晕等症状，并 根据评估结果决定是否需要进一步检查或治疗。
如果患者有伤势，及时送医治疗。
对于经常发生跌倒的患者，建议定期接受平衡训练和物 理治疗等措施，以增强肌肉力量和平衡感。
压疮、坠床、跌倒风险评估与报告制度[最终版]
![压疮、坠床、跌倒风险评估与报告制度[最终版]](https://img.taocdn.com/s3/m/ccd275df6394dd88d0d233d4b14e852458fb3967.png)
压疮、坠床、跌倒风险评估与报告制度[最终版]第一篇：压疮、坠床、跌倒风险评估与报告制度[最终版]压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。
（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。
（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。
1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估。
Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。
2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。
3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。
（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分，可停止监控。
护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。
（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。
（六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。
（七）各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。
患者跌倒／坠床预防及报告制度（一）护理人员应本着预防为主的原则，对疼痛、意识不清、孕妇、70岁以上、14岁以下、行动不便和残疾患者进行跌倒／坠床风险评估，高危患者悬挂警示标志。
（二）对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。
（三）及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒／坠床的重要意义，并积极配合。
住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理PPT课件
• 配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。
• 加强巡视至病情稳定。
• 及时准确记录，做好交接班。
• 立即向护士长报告，护士长须向护理部上报警讯事件，填写事件经过， 原因分析，整改措施。
住院患者跌倒危险因素评估
• 1.全身评估及跌倒量表的准确评估，筛查高危人群 • 2.评估时机及健康教育时机，随病情动态评估 • 3.评估不能仅依赖量表，要有分析、判断与临床经验 • 4.重点在于评估后措施的落实、持续性 • 5.高危险病人进行防跌倒管理
评估病人主要关注点
• 关注什么？ • 1、看：入院方式、神志、步态、营养等 • 2、听：鼓励与其对话（言语、理解、认知、思维） • 3、问：既往病史、老年综合征、跌倒、皮肤、二便、睡
MORSE风险评估表
MORSE风险评估表
• 1.新入院患者入院2小时内进行首次评估，分数大于25分 以上者记录于护理记录单上，记录格式为MORSE评分为 **分，属于低危/高危患者，予标准/高危险跌倒预防措施。
• 2.大于45分患者每周至少评估一次并记录。 • 3.患者发生病情变化或使用会导致跌倒的药物时需要重新
高危险防止跌倒措施： 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： 1.在床头卡上做明显标记 2.尽量将患者安置距离护士站较近病房 3.告知患者应有专人陪护患者 4.通知医生患者的高危险情况进行有针对性的治疗 5.加强对患者夜间巡视 6.将两侧床挡抬起 7.必要时限制患者活动，适当约束
发生跌倒/坠床后怎么办？
7.精神心理因素 ：精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，
压疮及跌倒的预防及护理
压疮的预防和护理一.2007NPUAP压疮的新定义当指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
二．发生机理压疮的发生是由压力、摩擦力、剪切力和浸渍所引起的缺血坏死性皮肤损害。
三、压疮分期Ⅰ期（瘀血红润期）：判断标准为，解除对该部位的压力30min后，皮肤颜色仍不能恢复正常。
Ⅱ期（炎性浸润期）（水疱期）：皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疱。
水疱破溃后，形成潮湿红润的创面。
Ⅲ期（坏死期）：为浅层组织坏死Ⅳ期（溃疡期）：皮肤全层损害，涉及肌肉和骨头。
四．压疮风险评估三步曲第一步：评估是否属于危险人群（对象的确定），是危险人群建议72小时后再评估一次，如：高龄、营养不良、低蛋白、过度肥胖者、恶病质、危重、强迫体位（手术后、经口气管插管、面罩给氧等）、有活动及感觉障碍（如瘫痪、糖尿病患者等）。
第二步：对危险人群进行危险因素评估（Barden 评分表）。
评分表从六个方面进行描述并打分：感知、潮湿、活动能力、营养、摩擦力和剪切力低危：15-18 分，中危：13-14 分，高危：10-12分（需上报），极高：小于9分第三步：根据评分情况或压疮情况填写难免压疮或压疮申报表，一式两份。
一份留病房，一份交护理部备案。
并启动相应的防控措施。
五．压疮的预防及护理：1、使用Barden评估量表发现高危人群。
2床旁挂警示牌。
3.给予减压工具。
4.定时协助翻身，正确搬运病员。
体位变化（间隙性解除压力是预防的关键）坐位：30-60分钟更换体位，15分钟抬高身体卧位：每2小时更换体位一次（有建议1.5个小时）5.加强营养支持。
6.保持床单元及衣物整洁及干燥。
7.建立翻身卡、填写皮肤完整性受损记录卡、护理记录记录动态情况等。
8、加强宣教宣教对象：病人、家属、陪护。
宣教内容：评分情况、危险因素、护理常识等。
六、压疮处理原则（Ⅲ、Ⅳ由专科护士指导）压疮预防重于治疗红斑期：减压水疱期：0.5ML以上抽水,用美皮康等保护疱皮和减压。
患者跌倒和压疮的评估及预防.
7.请穿合适衣码的衣裤，以免绊倒。 8.将您的生活用品放到您容易取到的地方。 9.病房保持灯光明亮，使您行动方便。 10.上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。
2021/5/8
8
Braden量表的实施
2021/5/8
白量(肉或者乳制品)很少摄入液体,没有摄 偶尔能摄入规定食物量
果供给食品通常会吃掉,或者管饲或 常吃 4 份或更多的肉类
入流质饮食,或者禁食和/或清液摄入或静 或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲 TPN 能达到绝大部分的营养所需 和 乳制品 ,两餐间 偶尔
脉输入大于 5 天
进食,不需要其他补充 食物
• 3）、采取有效的防护措施：a、按Braden量表制 定的6个子分项措施进行落实；b、加强病人及家属 的宣教，并有病人及家属理解配合记录，c、每班 进行交接
• 6、评分13——16分，必须连续2天进行Braden量 表的评估
• 7、评分高于12分，但单项评分特别低者，针对这 一单项采取相应措施，记录方式同上
挛2,挛0缩2或1躁/5动/8不安通常导致摩擦
位置,偶尔会滑落下来
位置
11
Braden scale:15—18 低危； 13—14 中危； 10—12 分 高危；≤9 分极高。当≤12 分时需上报
Braden 量 的 参 考 工 具
• 有危险（15——18）
• 经常翻身 • 最大限度的活动 • 如果是卧床、依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备 • 中度危险（13——14） • 使用翻身计划表 • 使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势 • 使用床面或椅面减压设备 • 最大限度的活动
跌倒、压疮风险评估
采用Braden评分法
适用人群:卧床、截瘫、大小便失禁、 坐轮椅、大 手术后、意识不清、病 危病重伴营养不 良的患者 评估时间段 病情 变化 首次：入院后2小时内 责任护士评估1次 随时 评估 再次：总分⩽ 12分、已 每日评估1 次 有压疮及ICU患者 再次：13~14分者 每3天评估1 次 评估频率
皮肤时常 大约每天 皮肤通常 是潮湿的, 须更换床 是干燥的, 每班至少 单两次 依照常规 更换床单 更换床单 一次 既可
1分
2分
3.活动度 (身体活动的程度)
3分
4分
限制 卧床 活动 范围 限制 在床 上
可以坐椅子 无行走能力或 行走能力力受 限，无法承受 自己的体重， 或须协助才能 坐进椅子或轮 椅
蛋白质的摄入量，营养专家的建议是人 体每天需要1.2克蛋白质/每公斤体重左 右，营养状况不良者可达1.5克。食物份 是以能提供90千卡热量进行换算出来的。 蛋白质在瘦肉、鱼和豆类中含量很丰富，
1份蛋白质＝瘦肉50g /豆腐100g /鱼100g /鸡、鸭100g /鸡蛋2 个
6.磨擦力和剪力
1分 2分 3分
有问题
潜在的问题 无明显的问题 须中度到极大的协助，不能有效移动,或 能凭自己的能 才能移动身体，且无 只需些许协助,在 力在床上或椅 法将身体完全抬起， 移动过程中,皮肤 上移动。在移 在床单上不滑动。卧 可能在床单、椅子、 动时，可将自 床或坐轮椅上，时常 约束带等设备上出 己完全抬起， 会向下滑，须极大的 现一些的滑动。大 总是能在床上 协助以时常调整姿势。多数时候，能在床 或椅上维持良 痉挛或躁动不安，使 或椅子上维持相当 好的姿势 个案皮表几乎持续受 好的姿势，但偶尔 到磨擦 会滑下来
住院患者跌倒坠床压疮的风险评估及管理ppt课件
如何预防？
--全面的评估成为预防压疮的关键。
• 长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无 科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也 无严格模式。只有在压疮发病后,根据临床表现进 行分期,以判断压疮的严重程度,再依据分期进行 换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动, 针对性差。 • 随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素 进行全面的评估成为预防压疮的关键。
营养良好4 每餐能摄入绝 大部分食物从 来不拒绝食物， 通常吃 4 份 或更多的肉和 乳制品，两餐 间偶尔进食。 不需其他补充 食物。
分项
评分
6.摩擦和 剪切力
已存在问题1 移动时需要中 到大量的帮助， 不可能做到完 全抬空而不碰 到床单，在床 上或椅子上时 经常滑落。需 要大力帮助下 重新摆体位。 痉挛、挛缩或 躁动不安通常 导致摩擦。
3.活动能 力：身 体活动 的程度
卧床不起1 限制在床上。
坐位2 行动能力严重 受限或没有行 走能力。需协 助才能坐上轮 椅。
偶尔步行3 白天在帮助或 无需帮助的情 况下偶尔可以 走一段路。每 天大部分时间 在床上或椅子 上度过。
经常步行4 每天至少 2 次 室外行走，白 天醒着的时候 至少每 2 小时 行走一次。
住院患者压疮、跌倒风险评估
中西医结合 于凯丽 2018-08-24
一、住院患者跌倒风险评估
• • • • 住院患者跌倒/坠床危险因素评估 住院患者跌倒评估病人主要关注点 跌倒/坠床风险评估表 发生跌倒坠床后的处理
住院患者跌倒危险因素评估
• 跌倒是老年人易发生的意外事件，在医院是突发事件的内 容之一。跌倒后常致伤、致残，它不仅影响医院的护理质 量、引起医疗纠纷，还给患者、家庭和社会带来不良影响。 有文献统计每年有33.3%65岁以上的老年人、50%80岁以 上的老年人都经历过跌倒事件，许多国家已经或正在把住 院患者跌倒作为临床护理质控的显性指标。评估住院患者 跌倒危险性已被公认为是有效和必要的防范对策。
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患者防跌倒干预措施
预防跌倒的教育及有效沟通 美国医疗机构评审联合委员会在2000年对美国医疗缺陷
的根本原因调查显示，培训和沟通不足是最常见的根本原 因，超过50％ 患者、陪护、医务人员
跌倒的因素 老年 女性 独居 不活动 日常生活活动受限 跌倒史 疾病 药物 视力差 外围感觉弱 肌肉力量弱 反应时间长 平衡能力受损 步态紊乱 鞋 环境危险因素
跌倒的现状
国外：每年30% 65岁以上老年人发生跌倒一次或多次， 80岁以上高达50%;美国跌倒成为老人死因第6位，医疗总费 用超过200亿美元。
国内：至少发生2500万次/年跌倒，跌倒死亡率为4.73/10 万，是我国伤害死亡的第四位原因；而在65岁以上的老年人 中则为首位，跌倒产生的医疗费用超过50亿
由于生理、心理、病理的因素易 发生： 跌倒、坠床 误吸、误食、窒息 压疮 烫伤 走失 自杀
跌倒
跌倒是指患者突发的、不自主的、非故意的体位改 变，倒在地上或更低的平面上，按照国际疾病分类 （ICD-10）对跌倒的分类，包括以下两类
（1）从一个平面至另一个 （更低）平面的跌落
（2）同一平面的跌倒
完 全 独 需 部 分 帮 需极大帮助
立
助
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
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0
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0
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0
15
10
5
1510550—5
0
—
完全依 赖 — — — — — — 0 0 — —
自理能力的评估
自理能力等级 等级划分标准 需要照护程度
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照护
中度依赖
总分41—60分 大部分需他人照护
参考文献：Falls in aged people of the Chinese mainland :epidemiology,risk
factors and clinical strategies .Ageing Research Reviews 2019;9(1Suppl):s13-17
跌倒的危害
穿合适安全的衣裤，不要穿过长松 软的拖鞋，缓慢起身以避免体位性低 血压和眩晕，，活动时有人陪伴。
采取防护措 施，并进行 督查
住院患者跌倒预防的管理制度
1.患者病情评估管理制度
2.患者跌倒/坠床预防及报告制度
3.防范与减少患者跌倒/坠床事件 管理制度及方案
4.患者发生跌倒/坠床的应急预案 及处理流程
跌倒的因素/可变程度/干预措施
可改变的程度
干预措施
不能
无
不能
无
有可能
尽量改变独居的生活方式
可以
锻炼
可以
锻炼、运动训练，使用辅具设备提供日常活动帮助
不能
无
有可能
适当的医学或生活方式干预
有可能
减少药物的种类与剂量，使用别的替代药物治疗
有可能
戴适当的眼镜，适当的医学干预
不能
无
可以
力量训练
可以
提高协调能力的锻炼或训练
护理风险（跌倒、压疮）评估及干预
内科三病区 王小琴
科室介绍
科室荣誉
病区环境
工作场景
中医外治室
中国老龄化现状：老年患者是护理风险发生的主要对象！ 中国老年事业发展蓝皮书 2019年老年人口达2.12亿，超过15%。年均增长100万人， 持续到2025年 失能老人：2019年3600万，2019年的3750万 老年慢性病：2019年0.97亿，2019年突破1亿 空巢老人：2019年0.99亿人，2019年突破1亿 无子女和失独老人：2019年100万，每年约7.6万持续增加
轻度依赖
总分61—99分 少部分需他人照护
无需依赖
总分100分
无需他人照护
患者跌倒评估及干预
评估率100%：被公认有效的对策。
床头 标识
形式多样的健康教育
患者防跌倒干预措施
光线充足，地面干净不潮湿 病室家具尽量简单，布局合理 卫生间防滑地面，扶手 床铺位置要低 呼叫器，床两边护栏 危险环境有警示标识 有潜在危险的障碍物要移开
意 识 巡 视 作责任 不够 不 够 心
护士
照明 不足
患者 和家 属
陪护 疲劳
患者 年龄
凳子 不稳
床轮 刹车 功能 不良
防护措施 不完善
重视程 度不够
未运用 跌倒评 估量表
法
工作 繁忙
护患 比例 低
跌倒评
估能力
不足
跌
倒
未进行全 员培训
发
生
相关
培训
不足
培训方式单一
缺乏防跌 倒流程
跌倒事件根本原因分析
跌倒评
估能力
不足
跌
倒
未进行全 员培训
发
生
相关
培训
不足
培训方式单一
住院患者跌倒的评估：大于等于4分评估为高危
跌倒/坠床风险评估记录单的运用
自理能力的评估(评估率100%）
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
项目
进食 穿衣 入厕 控制大便 控制小便 上下楼梯 床椅转移 平地行走 洗澡 修饰
可以
运动、锻炼
可以
针对原因的锻炼或训练，考虑使用步行辅具设备
可以
建议穿合适的鞋
可以
安装安全家具，改变或去除居家的危险因素
跌倒的综合干预
怎样预防跌倒？
合理行动，增强体质 防治疾病，规范用药 求安便利，居家安全 适当助行，注重营养 社会支持，综合管理
规范用药
按医嘱服药，严格执行用药原则，认真 查对； 不随意乱用药，避免同时服用多种药物， 且尽可能减少用药剂量；出院带药详细 指导。
1.身体器质性伤害：如脑部损伤，内脏 器官挫伤，软组织的撕裂伤、撞伤或浅 表伤，骨折和脱臼等严重伤害
2.身体失能或机能下降：永久失能或暂时 失能，独立生活能力降低，甚至过早死亡
3.引起心理障碍：如跌倒恐惧症（2555%）、情绪控制与认知能力变化。
4.继发损害：肌肉萎缩、骨质疏松、关 节痉挛等将导致功能减退；而常见的还 有压疮、肺炎、泌尿道感染等可能导致 死亡 。
跌倒的影响
老年（跌倒的主要群体）跌倒的原因
认为老年跌倒是一 种“社会流行病”， 是环境、生理、病 理和心理等因素综 合作用的结果
跌倒事件根本原因分析
环
地面 湿滑
警示标志 不明显
药物 不合适 鞋
料
走廊、厕 所无扶手
呼叫器使 用不方便
床离地 面高
机
厕所有 台阶
人
安 全 主 动 缺乏工
患者 虚弱
安全意 识不强
环
地面 湿滑
警示标志 不明显
药物
不合适 鞋
呼叫器使 用不方便
床离地 面高
人
厕所有 台阶
照明 不足
患者 虚弱
安全意 识不强
患者 和家 属
陪护 疲劳
患者 年龄
防护措施 不完善
床轮 刹车 功能 不良
重视程 度不够
未运用 跌倒评 估量表
安全 意识 不够
主动 巡视 不够
缺乏工 作责任 心
护士
工作 繁忙
护患 比例 低