外科出院病历排序
出院病历的正确排序
出院病历的正确排序（一）主诉（二）现病史（三）既往史（四）个人史（五）家族史（六）体格检查（七）辅助检查（八）初步诊断（九）治疗过程（十）出院情况（十一）出院医嘱主诉：患者XXX，XX岁，XXX，住院期间主要以发热、咳嗽、乏力为主要症状。
无明显诱因，伴有咳痰，痰量逐渐增多。
现病史：患者近期出现发热、咳嗽、乏力等症状，开始时症状较轻，但逐渐加重。
患者就诊于XXX医院，经过详细询问和初步检查后，被收入该科治疗。
既往史：患者无过敏史及手术史。
无长期用药史，无其他系统疾病史。
个人史：患者平时生活规律，饮食合理，无吸烟、酗酒等不良习惯。
家族史：患者家族中无其他成员有类似疾病史，无家族遗传病史。
体格检查：患者一般情况良好，神志清楚。
体温XXX℃，呼吸频率XXX次/分钟，心率XXX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg。
头颈部未见明显异常，胸廓对称，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，心脏听诊未闻及异常心音。
辅助检查：入院时患者行了血常规、尿常规、血生化、胸部X线片等检查。
血常规示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高；尿常规正常；血生化示肝肾功能正常；胸部X线片示双肺纹理增粗，右肺下叶胸腔积液。
初步诊断：结合患者的主诉、现病史和辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗过程：入院后，患者予以积极抗感染治疗，给予XXX药物，逐渐控制发热和咳嗽症状。
患者病情稳定，一般情况好转，病症逐渐减轻。
出院情况：患者于XXX日出院，自觉症状明显好转，体温正常，咳嗽明显减轻，精神状态良好。
出院时向患者及家属详细讲解了注意事项，并且提供了出院医嘱。
出院医嘱：1. 继续按时服用药物，注意药物剂量和时间。
2. 注意休息，避免过度劳累。
3. 饮食要清淡易消化，多摄入新鲜蔬菜水果。
4. 定期复查，注意观察病情变化。
5. 如有不适或病情加重，及时就医。
通过以上的出院病历的正确排序，可以清晰地了解到患者的病情发展过程、治疗过程以及出院情况。
这样的排序有助于医务人员对患者的病情进行全面的了解，为后续的治疗和康复提供指导。
外科科室病历管理制度
外科科室病历管理制度一、总则为了规范外科科室病历管理工作，提高医疗质量，保障病人的利益，制定本管理制度。
二、病历的开立1. 病历应当按照规定格式填写，包括病历封面、病程记录、检查报告、手术记录等内容。
2. 病历应当由主治医师或者主治医师指定的医生开立，必须真实、完整、清晰。
3. 在开立病历时，应当仔细查阅病史，对病情进行充分了解，确保病历的准确性和完整性。
4. 开立病历的医生必须具有相应的执业资格，否则不得参与病历管理工作。
三、病历的归档1. 病历应当及时归档，按照病人的姓名、性别、年龄、住院号等信息进行分类存档。
2. 病历存档过程中，应当注意保护病人的隐私，禁止私自查看他人病历。
3. 病历的归档和管理工作应当交由专人负责，保证病历的安全性和机密性。
四、病历的查阅1. 病历的查阅应当遵循“需要知情、知情必查、查看必留痕”的原则，不得擅自查看他人病历。
2. 病历的查阅必须事先向病人或者病人家属说明情况，并经过病人或者病人家属同意。
3. 病历的查阅记录应当详细、准确，包括查阅人员姓名、查阅时间、查阅目的等信息。
五、病历的修改1. 病历一经开立，不得私自修改。
如有错误需要修改，必须经过相关医生确认，并进行书面记录。
2. 病历的修改应当注明修改原因和修改时间，确保修改信息真实有效。
3. 病历的修改由主治医生或者主治医生指定的医生负责，严禁他人私自修改。
六、病历的销毁1. 病历的销毁必须按照规定程序进行，包括经过医疗主管部门审批和病人或者病人家属同意等。
2. 病历销毁时，必须进行书面记录，注明销毁人员姓名、销毁时间、销毁原因等信息。
七、病历管理的监督1. 病历管理工作应当接受医疗主管部门的监督和检查，确保医疗质量和病人利益。
2. 对于违反病历管理制度的行为，医疗主管部门应当及时处理，并进行相应的追责。
八、附则1. 本管理制度自颁布之日起正式实施。
2. 对于管理制度产生的争议，由医疗主管部门负责解释。
3. 本管理制度的修订、补充和解释由医疗主管部门负责。
新病历书写规范
（九）上级医师/家庭医师签名。
（十）再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再 次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内 容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要 症状（或体征）及持续时间。 • 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经 过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 • 既往史、个人史、家族史的书要求同入院记录（不能 写为“同第一次入院记录”）。
7. 死亡记录是指家庭医师对死亡患者住院期间诊疗 和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完 成。 • 内容包括一般项目、入院日期、死亡时间、入院情 况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢 救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。记 录死亡时间应当具体到分钟。 • 死亡诊断应以主管的上级医师审核决定为准。
2. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、 行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经 年龄），月经量、痛经及生育等情况。 • 月经史记录方式如下： 初潮年龄经期天数绝经年龄或末次月经日期 间隔天数
3. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与 患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 •
• 医务人员必须履行向患者告知病情的义务，让患者 自己选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险 等被告知者，并签署各项医疗活动同意书 • 患者文盲不会写字，可由近亲属或医务人员代签名 在告知书上，并由患者按红色手印方可生效。被授 权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人或关 系人。
第四章 医嘱单的内容及要求
1）书写日常病程记录时，首先标明记录时间，记录上 次巡诊时间、上次巡诊情况及这次巡诊情况。对病危患 者应当根据病情变化随时书写病程记录，每三天至少1 次，对病情稳定的患者，至少一周记录一次病程记录。
病历分级管理制度
病历分级管理制度一、编制目的为了加强医院病历管理工作，防范和减少医疗纠纷的发生，切实提高医院医疗质量和服务水平，促进医患关系的和谐发展，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有临床科室的病历管理工作。
三、病历分级管理标准1. 重大、疑难、复杂病例的管理标准（1）重大疑难复杂病例的定义：指临床表现不典型、病情变异或发展迅速、临床诊断困难等无法明确诊断与治疗措施，或属于罕见病的疾病。
（2）管理措施：对重大疑难复杂病例，应当及时召开专家会诊会，确保专家的诊疗意见得到采纳。
（3）病历归档：重大疑难复杂病例的病历应当归入专门的档案室进行归档保存，保障资料的完整性与安全性。
2. 门急诊病历的管理标准（1）病历书写：门急诊医生应当认真书写门诊病历，确保书写清晰、规范、完整，一切不得有涂改、遗漏等现象。
（2）病历审核：医院门急诊科室应当设置专门的病历审核岗位，对门急诊病历进行逐一审核，确保病历的规范和完整。
3. 住院病历的管理标准（1）病历书写：住院医生应当在患者入院后及时书写住院病历，确保书写清晰、规范、完整，一切不得有涂改、遗漏等现象。
（2）病历归档：住院病历应当在患者出院后及时进行归档，存放在专人负责的档案室，保障资料的完整性与安全性。
（3）病历存档：承办科室应当将患者的住院病历及时存档，并定期进行清点，控制病历的存档数量和质量。
四、病历质量管理1. 评审制度：医院应当建立病历质量评审制度，定期对医生的病历质量进行审核和评定，并及时对不合格的病历进行整改和纠正。
2. 案例研讨：医院应当定期组织医疗团队进行病例研讨，对典型病例进行深入分析，并总结经验，提高医生的诊疗水平。
五、病历档案管理1. 病历归档：医院应当设立专门的病历档案室，对各类病历进行归档管理，确保病历档案的安全和完整。
2. 病历查阅：医院应当建立健全的病历查阅制度，确保医务人员对病历的查阅行为合法、规范、有序。
3. 病历电子化：医院应当积极推进病历的电子化管理工作，加强电子病历的信息安全和完整性。
病历书写规范与范例
病历书写规范与范例一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
普外科大病历
普外科大病历引言概述：普外科大病历是指普通外科科室所记录的病人的病历，它是医生进行临床诊断和治疗的重要依据。
普外科大病历包含了病人的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等内容。
本文将从五个大点来详细阐述普外科大病历的内容和重要性。
正文内容：1. 病人基本信息1.1 个人信息：包括病人的姓名、性别、年龄、身高、体重等基本信息，这些信息有助于医生了解病人的生理特征。
1.2 联系方式：包括病人的电话号码、家庭地址等联系方式，方便医生与病人进行沟通和随访。
2. 主诉2.1 病人的主要症状：病人在就诊时所描述的症状，如疼痛、肿块、呕吐等，这些症状有助于医生初步判断病人的病情。
2.2 症状的发生时间和持续时间：病人需要告知医生症状的发生时间和持续时间，这有助于医生了解病情的变化和发展趋势。
3. 病史3.1 既往病史：包括病人过去的疾病史、手术史、外伤史等，这些信息有助于医生了解病人的健康状况和可能的疾病风险。
3.2 家族病史：包括病人家族成员是否有某种疾病的遗传倾向，这对于医生判断病人的疾病风险和制定治疗方案非常重要。
3.3 过敏史：病人是否对某些药物、食物或环境过敏，这对于医生选择合适的治疗方案至关重要。
4. 体格检查4.1 外观检查：包括病人的面色、体型、意识状态等，这些信息可以帮助医生初步判断病人的一般健康状况。
4.2 神经系统检查：包括病人的感觉、运动功能等，这些检查有助于医生判断病人是否存在神经系统疾病。
4.3 器官系统检查：包括病人的心肺、消化系统、泌尿系统等器官的检查，这些检查有助于医生了解病人的器官功能是否正常。
5. 辅助检查结果5.1 实验室检查：包括血常规、尿常规、血生化等检查结果，这些结果有助于医生了解病人的血液、尿液和器官功能等情况。
5.2 影像学检查：包括X光、CT、MRI等检查结果，这些结果有助于医生了解病人的器官结构和可能的病变情况。
5.3 病理检查：通过病理组织学检查，可以确定病人是否存在肿瘤等病变，这对于制定治疗方案非常重要。
病历首页手术分级方案
ASA 分级第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。
围手术期死亡率0.06%-0.08%；第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。
围手术期死亡率0.27%0.40%；第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。
围手术期死亡率1.82%-4.30%；第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。
围手术期死亡率7.80%-23.0%；第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。
围手术期死亡率9.40%-50.7%；第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。
如果为急症，需在评分前标注”E”手术分级：手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。
依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
手术权限：(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
病历书写规范
三、《病历书写基本规范》对病历书写时 限的规定
８、对病重患者，至少２天记录一 次病程记录。 ９、对病情稳定的患者，至少３天 记录一次病程记录。 １０、抢救记录在抢救结束后６小 时内补记，并加以注明。
三、《病历书写基本规范》对病历书写时 限的规定
１、有创诊疗操作记录应当在 操作完成后即刻书写。 ２、阶段小结由经治医生每月 对病情及诊疗情况总结１次。
四、病案首页填写要求
１、签名“可由相应医师、护士、编码员手签 或使用可靠的电子签名。 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医 师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以 上专业技术职务任职资格的医师。 无科主任、主任（副主任）医师签名扣２分。
四、病案首页填写要求 ２、年龄：指患者的实足年龄， 不满１周岁的按实足年龄的月龄填 写；以分数形式表示：如 “２ 15 ／30月” 代表患儿实足年龄为２个 月又15天。
。
五、医院病历需规范的部分 （3）鉴别诊断：对诊断不明的写 出鉴别诊断并进行分析；并对下一 步诊治措施进行分析。 （4）诊疗计划：提出具体的检查 及治疗措施安排。
五、医院病历需规范的部分
再次或多次入院记录，要求及内容基本同 入院记录 主诉记录患者本次入院的主要症状(或体 征)及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关 住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次 入院的现病史。
五、医院病历需规范的部分 对患者提供的药名、诊断和手术 名称需加引号（“”）以示区别。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍 需治疗的其他疾病情况，可在现病 史后另起一段予以记录。
五、医院病历需规范的部分 医嘱不得涂改。需要取消时，应当 使用红色墨水标注“取消”字样并 签名。 病危通知书患方签名、医生签名并 填写日期。一式两份，一份交患方， 一份归病历保存。
第四季度住院超30天病例管理分析
2022年第四季度住院超30天病例管理分析超长住院日在增加患者经济负担的同时，也会造成医疗资源的严重浪费。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》中，将超长住院时间界定为患者住院超过30天，并强调要加强对住院超过30 天患者的管理。
（一）基本情况根据病案系统数据，2022年第4季度出院的病历中住院超30天病例数315份，比第三季度少31份，占第四季度总出院病历7456例的4.22%，比第三季度上升1.87%，主要原因可能是新冠肺炎疫情影响住院病人正常医嘱离院。
1.按照超30天病例数排序，剔除康复医学科数据，前五位科室为脑外科（46例）、肿内一病区（20例）、骨科三病区（19例）、骨科一病区（19例）、肾内科（19例）；2.前五位疾病分别为损伤、中毒和外因的某些其他后果（68例）、循环系统疾病（52例）、恶性肿瘤放疗（50例）、恶性肿瘤（50例）、、某些传染病和寄生虫病（14例）；3.按照DRG医保支付原则，超过60天的病例将受到医保重点关注，请务必完善病历的书写。
全院第四季度超长住院日（＞60天）例数28例，最长住院天数长达160天。
（二）存在问题：1.大部分科室没有分析超30天病例的原因，未采取具体措施，缩短患者住院时间；2.分析评价工作流于形式，对超30天的多个相似病历缺少归纳总结的措施，且科室未能严格执行临床路径等缩短平均住院日的措施。
（三）分析与建议1.为保确保医院宝贵的床位资源得到高效利用，医院《住院时间超过30天患者的管理与评价制度》规定，各科室要及时对住院超过30天的病例进行讨论分析，并按季度对超过30天所有病例进行汇总分析，记录在科室质控手册。
2.根据各科室住院超30天病例数，和平均住院日数据对比提示：现阶段降低超30天病例占比是科室缩短平均住院日的最有效手段。
同时要充分认识住院超30天患者管理的医疗风险，规范诊疗，加强医患沟通，预防医疗纠纷。
3.根据现行医保DRG付费政策，超长住院日（＞60天）的患者不入DRGs组，需要单独核算，由于单独核算病例有比例限制（≤3%），且要求逐例上报进行医保审核，会对医院和科室收到的医保资金造成巨大损失，请科室务必重视。
2023最标准的出院病历顺序
标题：2023年最标准的出院病历顺序随着医疗技术和医务管理的不断发展，病历管理工作也日益受到重视。
出院病历作为医疗机构管理和医疗服务的重要组成部分，其规范性和完整性对医疗质量和安全起着至关重要的作用。
在2023年，随着医疗标准的提高和法规要求的不断完善，出院病历的规范顺序也得到了进一步的规范。
以下是2023年最标准的出院病历顺序：一、病历首页1.1 个人信息- 患者尊称- 性莂- 芳龄- 住宅区域- 通联方式- 职业- 民族- 唯一识别信息- 病案号- 住院号1.2 入院情况- 入院日期- 入院途径（门诊、急诊、转院等） - 主要症状- 诊断- 入院诊断- 入院情况简介1.3 诊治经过- 入院后医学检查- 诊断依据- 诊疗过程- 手术、麻醉、放射治疗、化疗等情况 - 临床用药情况- 输血情况1.4 出院情况- 出院日期- 出院医嘱- 出院诊断- 出院情况简介1.5 术前和术后检查及化验结果- 术前主要检查结果- 术后主要检查结果- 术前和术后主要化验结果1.6 出院诊断1.7 出院医嘱- 用药情况- 随访建议- 住院医嘱- 出院医嘱医师签名1.8 病历质量控制- 病历书写质量评价- 病历书写规范性评价- 病历书写完整性评价- 病历书写合理性评价以上是2023年最标准的出院病历顺序，医疗机构和医务人员在编写和管理出院病历时应严格按照上述顺序进行操作。
正确书写和管理出院病历对于提高医疗质量、保障患者权益和维护医疗秩序具有重要意义。
希望医务人员不断提高自身的专业水平，严格要求自己，做到合理规范地书写和管理出院病历，以提升医疗服务的质量和效率。
二、病历首页的详细内容解析在2023年最标准的出院病历顺序中，病历首页是出院病历的核心部分，承载着患者的基本信息、入院情况、诊治经过、出院情况等重要内容。
下面我们详细解析病历首页的内容。
1.1 个人信息在个人信息中，患者的尊称、性莂、芳龄、住宅区域、通联方式等是最基本的身份信息，这些信息对于医务人员来说是非常重要的。
外科出院病历顺序排列
外科出院病历顺序排列1、病案首页2、入院记录〔一〕〔二〕3、首次病程记录4、病程记录5、术前小结〔或术前讨论〕6、手术知情同意书7、麻醉知情同意书8、麻醉前访视记录9、术前准备10、手术平安核查记录手术护理记录单11、手术清点记录〔手术器械辅料登记表〕12、麻醉记录13、手术记录14、麻醉后访视单15、术后首次病程记录+术后病程记录〔按页数顺序排列〕16、出院记录〔出院小结〕17、死亡记录18、死亡病例讨论记录19、输血治疗知情同意书20、特殊检查、治疗知情同意书、护理技术操作知情同意书、特殊病情及治疗记录〔如糖尿病、心衰等，按页数次序排列〕21、会诊记录〔按日期排列〕22、病危〔重〕通知书23、【辅助检查报告单】（1）专科检查表〔如视力、听力和导管介入检查等〕（2）特殊检查报告单〔如心电图、B超、放射等按日期排列〕（3）常规化验报告单〔按日期排列〕24、体温单+入院证〔粘贴在体温单后面〕25、长期医嘱单〔按页数次序排列〕26、临时医嘱单〔按页数次序排列〕27、手术护理记录28、首次护理记录单〔危重护理记录单、一般护理记录单按顺序排列〕29、各种同意书30、各种证明〔含院外有相关病情摘录资料〕，门诊资料31、住院病人安康教育表32、告示33、住院病友告知书34、自费住院承诺书35、医保病人所需的证件资料36、医疗文书质量评分表37、“出生医学证明〞登记表38、医保病人住院费用清单入院、已行入院宣教，告知其跌倒风险并落实相关措施，morse评分X分如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
病历的组成
病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
病历书写规范
首次病程记录
入院8小时内完成，内容包括： 病例特点 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）
根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊 断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步 诊治措施进行分析。
诊疗计划
33
首次病程录
首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配 凡是一种基础疾病有了并发症，因并发症而入院
病历书写基本规范
口腔颌面外科
1
病历 （病案）
病历是指医务人员在医疗活动过 程中形成的的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和
2
➢ 通过问诊、查体、辅助检查 等获得资料
➢ 进行归纳分析，整理形成记 录 病历书写
3
病历的使用价值
医疗 教学 科研 管理
统计和预防 历史资料 法律法规 医疗保险
4
如何写好病历
者，只要基础疾病有一定症状，其现病史和主诉 均应从基础疾病书写起。 鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容 鉴别诊断表达模糊：一般应从症状、体征、实验 室资料等方面进行比较，并提出进一步检查要点 ，以资鉴别。
诊疗计划
是首次病程记录中一个重要内容，由经管的住院医师完成 ，并由主治医师修改、签名。要针对病情实际需要，提出 其内容，包括诊断和治疗两个方面。
体格检查
意识障碍：意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模 糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷 和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵 妄。书写病历时不能用“神志不清”、“神志糊 涂”、“意识不清”等类似词语。
“压痛、反跳痛不明显”一词，含义非常模糊， 可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度 压痛和反跳痛。避免使用模棱两可或一词多意的 词
首次病程录
由接诊的经治医师在患者入院后8小时内完成。 内容：记录患者姓名、性别、年龄。 ①高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以
出院后的住院病历排序
出院后的住院病历排序（讨论稿）内科：1.病历首页；2.病人信息修正单；3.入院记录（含再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；4.病程记录（按日期顺序排列）；5.疑难病例讨论记录；6.出院记录（死亡记录）7.死亡病例讨论记录；8.特别治疗记录单（如糖尿病的胰岛素治疗、肿瘤化疗、放疗等）；9.会诊记录单；10.各种知情告知医疗文书（相同项目按日期先后顺序排列）：⑴告知书；⑵授权委托书；⑶入院72小时诊疗知情同意书；⑷病危（重）通知书；⑸输血或血制品知情同意书；⑹特殊检查（如有创操作）知情同意书；⑺放化疗知情同意书；⑻特殊治疗知情同意书；⑼拒绝检查或治疗告知书；⑽各种自费项目知情同意书；⑾自动出院告知书；11.抗生素审批单；12.各项检查报告单：Ｘ线报告、血管造影、CT、MRI、DSA、超声、心电图等（按日期排列）；13.化验报告单（按时间顺序）；14.外院辅助检查报告单15.输血单（用检验报告粘存单）；16.护理记录（按页码次序排列）；17.长期医嘱（按日期顺序排列）；18.临时医嘱（按日期顺序排列）；19.体温单（按日期顺序排列）；20.门诊病历（病人死亡者）。
外科：1.病历首页；2.病人信息修正单3.入院记录（含再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；4.病程记录（术前病程录、（入院超过5天未手术谈话记录）、术前小结、术后病程录，按日期顺序排列）；5.疑难病例讨论记录；术前讨论记录6.出院记录（死亡记录）7.死亡病例讨论记录；8.告知书；9.授权委托书；10.入院72小时谈话记录（非手术病人）手术知情同意书（手术病人）；11.医用材料使用知情同意书12.麻醉前访视记录13.麻醉知情同意书；14.手术安全核查表；15.手术风险评估表；16.麻醉记录；17.手术记录；18.手术清点记录表；19.器械型号粘贴单20.手术病人交接单21.手术护理记录单；22.麻醉术后访视记录；23.特别治疗记录单（如糖尿病的胰岛素治疗、肿瘤化疗、放疗等）；24.会诊记录单；25.各种知情告知医疗文书（相同项目按日期先后顺序排列）：⑴病危（重）通知书；⑶输血或血制品知情同意书；⑷特殊检查（如有创操作）知情同意书；⑸化疗知情同意书；⑹特殊治疗知情同意书；⑺拒绝检查或治疗告知书；⑼各种自费项目知情同意书；⑻自动出院告知书；26. 抗生素审批单；27.各项检查报告单：Ｘ线报告、血管造影、CT、MRI、DSA、超声、心电图等（按日期排列）；28.化验报告单（按时间顺序）；29.外院辅助检查报告单30.输血单（用检验报告粘存单）；31.护理记录（按页码次序排列）；32.长期医嘱（按日期顺序排列）；33.临时医嘱（按日期顺序排列）；34.体温单（按日期顺序排列）；35.门诊病历（病人死亡者）。
病历质量评分标准
首次病程记录——提示
• 无首次病程记录或未在患 者入院后8小时内完成。
单项扣分
出院（死亡）记录评价
• 出院（死亡）记录于患者出院（死亡） 后24小时内完成；抢救经过要具体，记 录死亡时间要精确到分钟 。
• 住院治疗经ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ具体，治疗方案明确，符 合诊疗规范 。
• 出院情况应有针对性，出院医嘱要详细 具体。
• 申请会诊科室经治医师应将会诊意见的 执行情况记录在病程记录中。
会诊记录——提示
• 已发出会诊申请而无会诊 意见或在申请发出后48小 时内未完成
单项扣分
医疗安全目标
• 各种告知与知情同意 • 围手术期记录及手术安全核查 • 输血及有创操作
告知与知情同意评价
• 患者入院后72小时内要有病情告知。 • 每例手术、麻醉、输血及有创操作必须
诊疗技术评价
• 采取的重要诊疗措施。 • 重要医嘱更改的理由及效果。 • 病情变化的分析讨论和评估。
合理用药评价
• 特殊药物使用的依据分析。 • 规范围手术期抗生素使用及抗生素使
用分级管理
临床基础与书写规范
• 入院记录 • 首次病程记录 • 出院（死亡）记录 • 辅助检查医嘱及护理 • 病案首页 • 病历书写规范
• 申请会诊记录应当简要阐明患者病情及 诊疗情况，写明邀请会诊科室，申请会 诊的理由和目的。
• 会诊意见记录内容：应包括对病史的补 充、查体所见及对病情的分析，应有较 明确的诊疗意见，记录在会诊申请单上。
会诊记录评价
• 普通会诊意见应在会诊申请发出后48小 时内完成 。
• 申请记录和会诊记录中要注明请会诊及 会诊时间，时间应具体到分钟。
• 麻醉记录由麻醉师术后即刻完成，内容 详细具体并签名 。
医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点
XX医院医院病历质量控制、评价、反馈相关制度病案质量是医疗质量监控的重要内容,是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性.保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。
从源头防范医疗纠纷的发生。
为了提高医院病历书写质量,进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状，就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下:一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院医疗质量管理委员会：由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。
在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
院长医院医疗质量管理委员会医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组科室质控小组医师、护士(二）、病案质量评价小组、质控小组1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组，名单如下：组长：副组长:成员：2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成（名单见附件3).（三)、实行“病案质量四级监控管理制度”1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术）应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组，名单如下: 组长:副组长：成员:职责：医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织病案质量检查，对现病历（包括门诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足;院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查.将不足之处反馈给临床医师及科主任, 提出改进措施,在规定的时间及范围内予以完善，并监督实施。
出院病历管理制度
出院病历管理制度第一条为规范出院病历管理工作，保证病历的完整性和真实性，根据国家相关法律法规和医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本医院的所有出院病历的管理工作，包括医院内部各科室、门诊以及急诊科的出院病历。
第三条本制度的制定和修改由医务部门负责，并报院领导审批后实施。
第二章出院病历的归档管理第四条出院病历的归档管理按照病历归档标准进行，归档标准包括病历封面、首页、病程记录、检查报告、治疗处方、出院小结等内容。
第五条出院病历的归档由医务科负责，每份出院病历都必须按照病历类别进行分类，分门别类存放，确保病历的安全性和完整性。
第六条出院病历的归档管理要求医务科每日对出院病历进行盘点，确保没有遗漏，有遗漏的需要及时补齐。
第七条出院病历的查阅须经过医务科主管或指定的负责人批准，查阅时必须填写查阅记录表。
第八条出院病历在归档管理完毕后，必须进行封存，并在封存处加盖相关章印，确保病历的安全性和保密性。
第三章出院病历的申领管理第九条出院病历的申领须填写《病历申领单》，并且经过患者或患者家属的亲笔签名确认。
第十条出院病历的申领要求根据病历的需要进行分类，按需申领，避免过多病历的申领而导致遗失。
第十一条出院病历的申领须经过医务科主管或指定的负责人审批，审批的前提是患者或患者家属的亲笔签名确认。
第四章出院病历的处置管理第十二条出院病历处置包括病历的销毁、整编等工作，如果病历中存在错误信息需要及时予以更正。
第十三条出院病历的销毁必须经过医务科主管或指定的负责人审批，并且按照规定的程序进行销毁，销毁时必须有目击人员，并填写《病历销毁记录表》。
第十四条出院病历的整编必须经过医务科主管或指定的负责人审批，如有涉密信息需要及时处理，并按照规定的程序进行整编。
第五章出院病历的电子化管理第十五条出院病历的电子化管理必须遵循国家相关法律法规，确保电子病历的真实性和保密性。
第十六条出院病历的电子化管理必须有专门的系统支持，保证病历的安全性和可追溯性。
护理文书书写规范
护理文书书写规范1.护理病历书写一般规则2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5首次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单2.7 护理记录（送手术记录）2.8手术护理记录单2.9出院小结与指导2.10病人健康教育评估表2.11住院病历排序1、护理病历书写一般规则 1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
1.3使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。
1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。
实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。
1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。
语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
1.10 书写时间一律用24小时制。
2.书写规范2.1.体温表2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。