岛状皮瓣修复足前部皮肤缺损修复的进展

第20卷第4期宁波大学学报（理工版）V ol.20 No.4 2007年12月JOURNAL OF NINGBO UNIVERSITY ( NSEE ) Dec. 2007文章编号:1001-5132（2007）04-0552-04岛状皮瓣修复足前部皮肤缺损修复的进展毛海蛟1,2，史增元2*（1.宁波大学医学院，浙江宁波 315211；2.宁波大学医学院附属医院，浙江宁波 315020）摘要：归纳足前部的生物力学和应用解剖研究结果，足前部的皮肤缺损将会导致足的功能障碍，重点讨论了各种岛状皮瓣修复足前部皮肤缺损的优缺点，并对足内侧皮瓣修复足前部皮肤缺损提出了问题和展望.关键词：足；皮肤缺损；岛状皮瓣中图分类号：R751 文献标识码：A足前部皮肤缺损严重影响了足的功能. 足前部皮肤缺损的修复一直较为棘手，但是日趋受到人们的重视，尤其是随着显微外科技术的发展和显微外科解剖学的深入研究，为足前部皮肤缺损的修复提供了不少方法. 本文就足的生物力学研究和应用解剖以及足前部皮肤缺损修复方法的进展作一综述.1足部的分区足部分区目前比较混乱. 文献[1]把足的跖、趾骨区称为“前足”或“前掌”. “前足”这一名词最早在节肢动物门昆虫纲中出现，昆虫纲中把胸部分为前胸，中胸和后胸，其相应的足称为前足、中足和后足[2]. “前掌”是指五肢型动物用于行走的四肢中的前肢[3]. 所以把人体足的跖、趾骨区称为“前足”、“前掌”是不合适的.毛宾尧[4]将足底分为4区：足跟区、前跖区、足外侧区及跖弓区，把足前部称为前跖区. 罗永湘等[1]在此基础上，提出一个分区界限方案，把从第1跖骨两籽骨近侧缘至第5跖骨小头连线以远部分称为前跖区. 周围等[5]将足部分为Ⅰ区(踝前区)、Ⅱ区(跟后区)、Ⅲ区(足背区)、Ⅳ区(足底区)、Ⅴ区(趾背区)、Ⅵ区(趾底区)，从而使足前部包括Ⅴ区、Ⅵ区和Ⅳ区的一部分. 这样的分区比较复杂，临床上应用不简便. 根据足生物力学特点钟世镇[6]以跖关节和横关节为界把足部分为“足前部、足中部、足后部”的分区法更为实用. 足前部包括跖骨和趾骨，足中部包括骨，足后部包括距骨和跟骨，这样分区对足部创伤的表述更加简便.2足前部生物力学研究和解剖足由纵弓和横弓组成，足前部的跖骨是这2弓的重要组成部分. 1967年，Iaremenko等[7]提出了足横弓在跖骨头平面是动态负重区域，否定了之前足收稿日期：2007-04-3. 宁波大学学报（理工版）网址：基金项目：宁波市医学科技计划项目（2006003）.作者简介：毛海蛟（1979－），男，浙江余姚人，在读硕士研究生，主要研究方向：创伤骨科. E-mail: jessemao@ *通讯作者：史增元（1954－），男，山西山阴人，主任医师，主要研究方向：创伤骨科. E-mail: szy580@第4期 毛海蛟，等：岛状皮瓣修复足前部皮肤缺损修复的进展 553的3点承重理论. 1989年，Gross 等[8]通过对10名跑步者的研究发现，当跑步速度增大时，足底各部分的压力也会有显著增大，测量到的最大压力发生在第2，3跖骨前端和趾底部. 袁刚等[9]报道正常人站立时足底压力以足跟为主，其次为跖骨头区域，足趾承受压力较小. 行走时足底各部位承受压力从大至小依次为：第2跖骨头、足跟、第1跖骨头、第3～5跖骨头、第1趾、第2趾、足弓、第3～5趾，表明行走时足底压力前移，以足前部跖骨头区域受压最大，趾也是主要受力部位. 另外，与站立时相比，行走时足趾区压力增加3～5倍，跖骨头区约为3倍，足跟和足弓接近2倍. 汤荣光等[10]也报道行走时第2跖骨头压力最高，奔跑时第1跖骨头压力最高，站立时第3跖骨头压力最高.综上所述，由跖骨头组成的足前部在人的行走、站立和奔跑中是非常重要的，损伤后不能轻易截肢. 足前部皮肤缺损的修复非常重要，至今仍是创伤外科的一个难题.3 足前部皮肤缺损的修复方法足前部皮肤缺损传统的修复方法有交腿皮瓣、局部转移等随意皮瓣，但这些方法因手术次数多、体位不适、住院时间长、皮瓣无感觉，所以临床上应用越来越少. 游离皮瓣修复足前部皮肤缺损也有报道[11,12]，为足前部皮肤缺损的修复提供了新的手术方法，由于手术难度和风险较大，在临床上应用不够广泛. 岛状皮瓣有手术简便、成活率高等优点，临床上被广泛应用于修复足前部皮肤缺损. 3.1 岛状皮瓣修复足前部皮肤缺损随着显微外科解剖学研究的不断深入，相继有各种岛状皮瓣修复足前部皮肤缺损的报道. 临床工作中应用广泛的有：第1跖背动脉为蒂的逆行岛状皮瓣[13-16]，修复趾皮肤缺损，足前部的创伤合并导致了第1跖背动脉的损伤，使皮瓣切取困难；足背逆行岛状皮瓣[17]逆行转位修复足前部皮肤缺损，皮瓣切取后牺牲了足的主干血管，影响足的血供；跖底外侧动脉逆行岛状皮瓣[4]、趾腓侧岛状皮瓣[18]、以外侧动脉为蒂的逆行岛状皮瓣[19]、足底内侧动脉带蒂岛状皮瓣[20]，为足前部皮肤缺损修复提供了多个供区，应用时更方便，但这4个岛状皮瓣切取面积小、修复范围有限；小腿前外侧岛状皮瓣[21]修复足背前部皮肤缺损较为理想，修复足底前部比较困难.3.2 足内侧皮瓣修复足前部皮肤缺损1990年，Masquelet 等[22]报道以足底内侧动脉深支内侧支为供血的足内侧皮瓣的解剖及5例足内侧岛状皮瓣的临床应用. 应用足内侧岛状皮瓣修复第1跖骨头跖侧皮肤2.5cm×2.5cm 的创面获得成功，引起国内外学者对该皮瓣应用的广泛关注. 1997年，Bertelli 等[23]设计的足内侧逆行筋膜蒂岛状皮瓣可用于趾底、足背、第1、2趾处中小面积的创面，并指出可通过吻合大隐静脉属支或足底内侧动脉分支可改善皮瓣的血供状态. 上述报道的皮瓣切取范围仅限于足底内侧，切取面积较小.1995年，Zhang G M 等[24]研究了足内侧皮瓣的血供来源，提出了足底内侧动脉有3个皮支，中间支为最大，各皮支间相互吻合，皮瓣切取范围最大面积达12cm ×8cm. 1998年，史增元[25]、陈茂林等[26]认为足内侧皮瓣的动脉属多源性，内踝前动脉、内侧动脉，足底内侧动脉浅支、趾底内侧动脉浅支在展肌上缘吻合形成展肌上缘动脉弓，营养了足底内侧和足背内侧的皮肤，皮瓣切取面积大.并且在临床上应用以趾底内侧动脉浅支为蒂，转位修复足前部皮肤缺损取得了满意的疗效，皮瓣切取范围最大面积达11cm ×7cm.足内侧皮瓣有3支皮神经分布：(1)隐神经的终末支；(2)腓浅神经的足背内侧皮神经的内侧皮支；(3)足底内侧神经内侧皮支. 前二者经踝关节前面向下内走行于深筋膜浅面，分布于足背内侧皮肤，后者由足底内侧神经发出后穿浅筋膜至足底内侧皮肤. 该3支皮神经与受区神经缝合，恢复皮瓣554 宁波大学学报（理工版） 2007的感觉.足内侧皮瓣血供为足部非主要动脉，供区为非负重区，切取后对足的血供和足的负重、行走、奔跑等功能影响较小，部位隐蔽、质地薄、有感觉神经，是修复足前部皮肤缺损的理想皮瓣. 当足背动脉已有损伤时，只要足底外侧动脉无损伤，仍是理想的选择. 同时足内侧皮瓣因位置恒定、转位灵活、不影响足的美观和功能.4足内侧皮瓣修复足前部皮肤缺损的问题及展望足内侧岛状皮瓣是修复足前部皮肤缺损的理想皮瓣. 目前所见的文献报道大都是足内侧岛状皮瓣修复足前部皮肤缺损的旋转点位于第1跖趾关节后2.0cm处，血管蒂短，限制了皮瓣修复范围，对修复趾端和足前部外侧缘的皮肤缺损较困难. 今后的研究方向在于：(1)血管蒂旋转点前移，扩大足内侧岛状皮瓣修复的范围，提高手术的安全性，使修复趾端和足前部外侧缘的皮肤缺损更加容易. (2)恢复皮瓣的感觉，足内侧岛状皮瓣皮神经与受区神经缝合，恢复术后皮瓣感觉功能. (3)解决足内侧皮瓣静脉回流障碍，我们在临床上施行足内侧皮瓣修复足前部皮肤缺损5例，发现该皮瓣血管蒂静脉较细，回流不畅，皮瓣肿胀，皮瓣边缘有部分坏死，今后将把皮瓣浅静脉与受区浅静脉吻合来解决皮瓣静脉回流不畅.参考文献：[1]罗永湘, 王体沛, 方煌, 等. 跖底外侧动脉逆行岛状皮瓣修复前足底创面[J]. 中国修复重建外科杂志, 1997, 11(2):80-82.[2]武汉大学. 普通动物学[M]. 北京: 高等教育出版社,1983.[3]刘凌云. 普通动物学[M]. 北京: 高等教育出版社,1997.[4]毛宾尧. 足外科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1993.[5]周围, 周广恒, 张正善, 等. 足部创面区域性划分及临床修复[J]. 中华显微外科杂志, 1997,20(4):251-253. [6]钟世镇. 临床应用解剖学[M]. 北京: 人民军医出版社,1998.[7]Iaremenko D A. Method of study of the transverse arch ofthe foot[J]. Orthop Tranmatol Protez, 1967, 28(2):240- 242.[8]Gross T S, Bunch R P. Discret normal plantar stressvariations with running speed[J]. Biomech, 1989, 22(6): 699-701.[9]袁刚, 张木勋, 王中军, 等. 正常人足底压力分布及其影响因素分析[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2004, 26(3):156-159.[10]汤荣光. 正常人足底静态和动态压力分布的测定[J].中国生物医学工程学报, 1994, 13(2):175-177.[11]汤海萍, 杨志贤, 程国良, 等. 胸脐皮瓣在足部软组织缺损中的应用[J]. 中华显微外科杂志, 1996, 19(2):135- 137.[12]曾炳芳, 眭述平, 姜佩珠, 等. 背阔肌肌皮瓣移植急诊修复肢体软组织缺损[J]. 中国修复重建外科杂志, 1996, 10(1) :42-45.[13]李金光, 徐达传. 第一趾蹼逆行岛状皮瓣修复趾端损伤的解剖学基础[J]. 中国临床解剖学杂志, 1992, 10(4): 270-271.[14]Hayshi A, Maruyama Y. Reverse first dorsal metatarsalartery flap for reconstruction of the distal foot[J]. Ann Plast Surg, 1993, 31(1):117-119.[15]Sakai S. A distally based island first dorsal metatarsal flapfor the covrage of a distal plantar defect[J]. Br J P Last Surg, 1993, 46(1):480-483.[16]Bharathwaj V S, Quaba A A. The distally based is landeddorsal foot flap[J]. Br J Plast Surg, 1997, 50(1):284-286.[17]史增元, 陈茂林, 郝国玉, 等. 足背逆行岛状皮瓣修复足前部皮肤缺损[J]. 中国整形烧伤外科杂志, 1996, 12(5):340-342.[18]贝抗胜, 钟立志, 邱万洪. 踇趾腓侧岛状皮瓣修复前足底皮肤缺损[J]. 中华整形烧伤外科杂志, 1997, 13(2): 248-250.[19]Oberlin C, Azoulay B, Bhatia A. The posterolateralmalleolar flap of the ankle: a distally based sural neu- rocutaneous flap: report of 14 case[J]. Plast Reconstr Surg, 1996, 96(3):400-403.[20]刘明建. 足底内侧动脉带蒂岛状皮瓣逆行修复足底前部皮肤缺损[J]. 中国现代手术学杂志, 2003, 7(1):62-第4期毛海蛟，等：岛状皮瓣修复足前部皮肤缺损修复的进展 55563.[21]史增元, 尹维刚, 刘振新, 等. 腓动脉为蒂的小腿前外侧岛状皮瓣解剖与临床应用[J]. 中华骨科杂志, 2005, 25(3):671-673.[22]Masquelet A C, Romana M C. The medialis pedis flap: anew fasciocutaneous flap[J]. Plast Reconstr Surg, 1990, 85(5):765-772.[23]Bertelli J A, Duarate H E. The panter marginial septumcutaneous island flap: a new flap in fore foot reconstruct-tion[J]. Plast Reconstr Surg, 1997, 99(1):1390-1395. [24]Zhang G M, Syed S A, Tsai T M. Anatomic study of annew axial skin flap based on the cutaneous branch of the media plant artery[J]. Microsurgery, 1995, 16(1):144-148.[25]史增元, 陈茂林, 郝国玉, 等. 足内侧岛状皮瓣多向转位修复足部皮肤缺损[J]. 中华骨科杂志, 1997, 17(9): 557-559.[26]陈茂林, 史增元, 姚乃中, 等. 足内侧皮瓣学供的应用解剖学[J]. 中国临床解剖学杂志, 1998, 16(2):107-109.Progress on Skin Defect Repair for Distal Foot with Island FlapMAO Hai-jiao1,2, SHI Zeng-yuan2*( 1.Medical School of Ningbo University, Ningbo 315211, China; 2.The Affiliated Hospitalof Medical School, Ningbo University, Ningbo 315020, China )Abstract: This paper summarizes current research progress updates on bio-dynamics of distal foot and applied anatomy. It is concluded that the skin defect of distal foot may result in disfunction. This report mainly discuses the merits and drawbacks existing in distal foot repairs with island flap, and presents some questions and prospects regarding the defective skin rehabilitation of distal foot.Key words: foot; skin defect; island flapCLC number: R751 Document code: A（责任编辑 史小丽）。