工会困难职工帮扶中心困难救助登记表
宁波市工会困难职工情况登记表
宁波市工会困难职工情况登记表填报单位：填表人：填表时间：填表说明：1．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
2．身份证号：必须是15位或18位。
3．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。
4．残疾类别：请填写伤残等级。
5．身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。
6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。
7．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”或“其他”。
8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。
9．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。
10．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。
11．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
12．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。
13．是否单亲：请填写“是”或“否”。
14．是否进入医保：请填写“是”或“否”。
15．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。
困难职工帮扶救助申请书入户调查表脱困登记表
家庭收入情况
家庭刚性支出情况
调查人员签字（两人以上）：
年 月 日
以上入户调查填写情况属实。
被调查家庭成员代表签字：
年月日
困难职工脱困登记表
姓名
性别
联系方式
工作单位
家庭住址
致困因素
是否消除
困难职工签字：
脱困意见
入户调查员签字：
年月日
备注
困难职工帮扶救助申请书
本人姓名，性别：，工作单位：，身份证号：。
本人因（子女上学、大病、意外致困、收入低等原因）致使生活困难，向工会组织申请救助。本人对申请救助信息的真实性负责。如提供虚假申请材料的，自愿承担相应责任。
申请人签字：
年 月 日
困难职工家庭入户调查表
申请人
姓名
家
《困难职工登记表 》
附件3困难职工登记表【□困难职工 □困难农民工（劳动合同签订时间,合同期限）】请严格按照填表说明填写填表说明：1.困难农民工劳动合同签订时间，必须为填表前一年；合同期限填：“半年内（6个月及以下）”、“半年至一年（7个月至18个月）”、“两年（19个月至30个月）”、“三年（31个月至42个月）”、“四年（43个月至54个月）”、“五年以上（55个月至120个月）”、“无固定期限（120个月以上）”2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
3．身份证号：必须是18位。
4．健康状况：请填写“良好”、“恶性肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”、“严重运动神经元病”、“残疾”。
其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾“听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”、“言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”、“智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”、“肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残疾二级（重度）”、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”、“精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”、“视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”、“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）”、“多重残疾三级（中度）”、 “多重残疾四级（轻度）”。
困难职工登记表(电子版excel)--
实，一律作废； 2、工作单位栏，下岗失业人员已就业的填写现工作单位，未就业的填写原工作单位。；3、
《身份证》复印件等证明材料，请帖在此表背面。
填表时间：
年月日
单位状况 1 亏损企业
2 改制企业
3 关闭破产
4 正常生产
5 其他
姓名
家 庭 成 员 与 职 工 关 系
关系
性别
政治 面貌
身份证号
健康 状况
月收入
身份
单位或学校
困难原因 1本人大病 （1-3项） 5残疾
2供养直系亲属大病 6收入低无法维持基本生活
3意外灾害 7下岗失迹清晰，所有项目都要填写，不准空项，因填写失实导致无法核
是否有自救能力
1是
2否
户口类型 1非农业 2农业
3农转居
是否进入医保
1是
2否
婚姻状况 健康状况 政治面貌 目前身份
1未婚 2已婚 3离异 4丧偶
是否单亲
1良好2何种疾病（填写病名： ）
）3残疾类别（
1中共党员 2共青团员 3群众 4民主党派 5其他
1在岗 2下岗 3失（无）业 4退休 5离休 6病退
困难职工登记表
申报单位盖章：
困难职工本人签名：
顺序号：
档案编号：
姓名
性别
民族 身份证号
年龄
家庭住址
联系电话
工作单位
参加工作时间
年月日
住房类型 1单位公房 2政府廉租房 3自购房 4无房 5租房 6其他
房屋面积
平方米
是否劳模 1非劳模 2全国劳模 3省级劳模 4地市级劳模 5其他
家庭人口
口人
困难类别 1低保户 2低保边缘户 3意外致困户
困难职工申请建档表格
困难职工申请书_______________________ 工会委员会：我叫____________ ，是_____________________________ 单位的困难职工（农民工）。
现因__________________________________________造成生活困难。
特向_________________________ 工会委员会申请成为困难职工并给予帮扶救助，恳请批准。
本人所提供的以上申请内容属实。
申请人（签名）：家庭成员工资收入证明__________ 同志是我单位职工（或聘用员工），其前6个月的月均工资为__________ 元，月均实发工资_________________ 元。
本单位提供的以上证明内容属实。
联系电话：经办人（签名）：______ 工会委员会（盖章）年月日年月日至年年困难职工公示本次本单位共有________ 户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。
根据《广西工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，现予以公示。
公示期为月日。
各位会员如有异议的，请在月日前向本单位工会反映。
公示内容单位工会联系人：_____________联系电话：__________________ 工会委员会（章）______ 年____ 月____ 日我单位本次共有_______ 户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。
根据《广西工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，已于_______ 年___ 月___ 日至____ 年___ 月____ 日进行公示，公示期间无异议。
特此证明________ 工会委员会______ 年—月—日困难职工入户调查表填报单位: __________申请人及家庭成员基本情况困难职工档案表（*为必填项）填表说明:1. 困难类别：请填写“低保户” “应保未保” “低保边缘户”或“意外致困户”2. 建档标准：请填写“全国级”“省级”“地市级”“区县级”或“基层”3. 政治面貌：请填写“中共党员” “共青团员” “群众”“民主党派”或“其他”4. 身份证号：必须是18位。
工会困难职工档案表格
困难职工家庭建档申请审批表
- 1 -
附件2
困难职工档案表格（*为必填项）
- 2 -
- 3 -
附件3
困难职工家庭建档申报材料及说明
1．困难职工家庭建档申请审批表（附件1）：家庭主要困难情况需说明家庭人员工作情况及家庭收入与支出情况并签字；
2．身份材料：户主身份证复印件和家庭所有成员户口本复印件；
3．收入材料：户主和家庭成员近一年的工资流水（若无法提供则需所在单位开具收入证明并盖章），若无收入的需提供下岗失业或未就业的证明；
4．申报人本地开户的银行卡复印件（注明具体开户行）；
5．根据致困原因，提供佐证材料：
（1）经政府救助后仍然困难的低保家庭：提供低保证明，低保证必须有民政部门近一年内的审核盖章；
（2）因病致困（含本人大或家庭成员大病、三级以上残疾）：本人或家庭成员大病的提供二级以上（含二级）医院的医疗诊断书，近一年自负医药费票据的复印件；本人或家庭成员残疾致困的提供三级以上伤残证复印件。
（3）意外灾害致困（含自然灾害、重大意外事故）：提供相应证明材料和费用支出票据复印件；
（4）子女上学致困：提供上学证明材料；
6．离异丧偶需提供证明材料；
7．其他材料。
- 4 -
附件4
困难职工公示
（样式）
本次共有户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。
根据《湖南工会困难职工档案管理办法》等有关规定，现予以公示。
公示期为年月日至年月日。
各位会员如有异议的，请在年月日前向本单位工会反映。
公示内容
单位工会联系人：
举报电话：
工会委员会（章）
年月日
- 5 -。
工会困难职工救助申请表
入网编号： 时间： 年 月
救助项目
生活 意外 助学 医疗 贷款 职业培训 信访 法律
姓 名
性别
年龄
身份证号
电话
单 位
电话
住 址
电话
身体状况
家 庭
人 口
家庭月均收入
人均收入
文化程度
专长
职 别
在岗 离退休 下岗 待业 其它
再就业优
惠证号
年度救助金额
是否纳
入低保
标准
证 号
家
庭
成
员
姓 名身份证号职别源自单 位身体状况申
请
理
由
基层工
会意见
帮扶中心意见
主席签字：
审核员
意 见
调查员： 帮扶中心主任：
救 助
标 准
领 取
发放
经手人签字： 救助人签字：
年 月 日 年 月 日
困难职工帮扶中心困难职工档案登记表
职工编号 姓名
困难职工帮扶中心困难职工档案登记表
地址：
联系人：
民族 性别 政治面貌 出生日期
身份证号
联系电话：
年月日
困难类别
健康状况 残疾类别 身份
劳模类型
是否享受 低保待遇
是否享受 特困待遇
住房类型 建筑面积 邮政编码
联系电话
工作年限 所属行业 婚姻状况
户口类型
家庭住址
工作单位
单位性质
企业状况
是否单亲
本人月平均收入
家庭年度总收入 家庭人口
家庭年人均收入
户口所在地行政区划
是否进入医保
姓名
关系 性别 政治面貌 出生日期
身份证号
健康状况 月收入
身份 单位或学校、年级
家
庭成员Fra bibliotek关系
是否有一定自救能力 致困主要原因
家庭未就业成 员就业意向
是否为零就业家庭
家庭未就业 成员技能培
训意向
家庭是否有 高校毕业未 就业成员
基层工会意见
市总工会意见
市直基层单位工会组织情况调查表
填报单位：
单位名称
职工 人数
会员 人数
劳动合同 签订数
各项保险缴纳情况（数量）
工资（含加班工 是否开展劳动法 资）是否按时发放 律监督工作
养老 医疗 失业 工伤 生育 是
否
是
否
小计
注：填报单位为工委、垂直、驻丰各单位工会、市总直属基层工会。
XXX年困难职工救助登记表(生活、医疗、助学)
原因
家庭其他成员情况
关系
姓名
单位
月
收入
健康
状况
身份证号
基层
工会
意见
公章：
年 月 日
上级工会
意见
公章：
年 月 日
注：用微机填写。2010年市总保障部制
困难职工（农民工）医疗救助登记表
呈报单位（章）：年月
姓 名
性别
民族
档案号
身份证号
婚姻状况
家庭人口
家庭月人均收入
患何种疾病
联系电话
有无住房情况（∨）
无房（）有房（）
市总工会意 见
公（签字）
年 月 日
注：报表同时还需要报送：⑴学生录取通知书或在校证明⑵学生和父母身份证、户口原件和复印件及相关证明材料⑶相关材料一式两份⑷此表须用微机填写。
困难职工（农民工）生活救助登记表
呈报单位（章）：年 月
姓 名
性别
民族
档案号
身份证号
是否单亲
家庭人口
家庭月人均收入
本人健康状况（患何种疾病）
联系电话
有无住房情况（∨）
无房（）有房（ ）
本人身份（请划∨选择）
在岗（ ）下岗（ ）退休（）失业人员（ ）农民工（ ）
单位
本单位工会主席姓名及电话
住 址
区 社区 组 楼号 门牌号
本人身份（请划∨选择）
在岗（）下岗（ ）退休（）失业人员（ ）农民工（ ）
单位
本单位工会主席姓名及电话
住 址
疾病治
疗状况
家庭其他成员情况
关系
姓名
单位
月
收入
健康
状况
身份证号
2018困难职工申请帮扶专项资金登记表
当前学历
入学年份
年制
单位或学校单位Leabharlann 质企业状况所属行业
工作状态
劳动合同签订/入伍时间
合同期限
*对本表所填信息的真实性本人愿负法律责任。 申请人签名：
*所在单位工会意见
签章：
年月日
联系电话：
*上级主管单位工会意见
签章：
年月日
联系电话：
*职工服务中心意见
部门审核意见
负责人审批意见
签章：年月日
签章：
本表附件材料共页，自负 医药费用万元
□申请人身份证；□活期在用银行存折（卡）；□特困（低保）证；□残疾证；□医疗诊断（住院小结）；□大额医疗费用单据；□其他
*建档人
*审核人
录入人
家
庭
成
员
信
息
表
格
1
*姓名
*关系（是户主的）
*民族
*身份证号
出生日期
年龄
性别
政治面貌
*月收入
*劳模类型
*健康状况
疾病/残疾类别
*户口所在地行政区划
*户口类型
*主要致困原因
刚性支出
是否有一定自救能力
是否为零就业家庭
次要致困原因（0-3项）
大学院校新生录取或学生在读情况
子女姓名
高考分数及录取批次（新生填写）
大学院校及专业
就读年级（9月份后）
高中阶段
就读情况
子女姓名
所在学校
就读年级（9月份以后）
开户银行
支行名称
银行卡号
主要致困情况文字简要说明
附件12018年度困难职工申请帮扶专项资金登记表
帮扶项目（助学救助） 年 月 日
【精品】全国工会帮扶工作管理系统困难职工档案登记表
“全国工会帮扶工作管理系统”困难职工档案登记表职工编号困难类别姓名民族性别政治面貌出生日期身份证号健康状况残疾类别身份劳模类型住房类型建筑面积邮政编码联系电话工作日期所属行业婚姻状况户口类型家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲本人月平均收入家庭年度总收入家庭人口家庭年人均收入户口所在地行政区划是否进入医保姓名关系性别政治面貌出生日期身份证号健康状况月收入身份单位或学校家庭成员关系是否有一定自救能力是否为零就业家庭致困主要原因附件类型附件文件所附附件备注填表说明:1(困难类别:请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。
2(政治面貌:请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
3(身份证号:必须是15位或18位。
4(健康状况:请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。
5(身份:请填写“在岗”、“下(待)岗”、“失(无)业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。
6(劳模类别:请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。
7(住房类型:请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”或“其他”。
8(住房面积:请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。
9(所属行业:请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。
10(户口类型:请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。
11(单位性质:请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
5附件1：申请救助困难职工汇总表
附件1
申请救助困难职工汇总表
填报单位工会：
填报时间：
年
月
日
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
单位
姓名
性别 年龄
职务 岗位
家庭常 住总人口
困难原因（200字以内）
家庭月人 是否办 均收入 理低保
家庭住址
） 特困标准
特困职工： 1、家庭人均收入低于当地最低生活保障线； 2、虽达到了当地最低生活保障线，但因下列情形之一，不经救助生活难以为继的职工： ①本人及家庭成员患有大病、重病、慢性病，年医疗费个人自付部分超过家庭当年全部收入50%的； ②零就业家庭； ③“三无人员”（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人）； ④由于天灾人祸等原因，家庭财产遭受重大损失，而致困致贫的； ⑤其他原因造成生活特别困难的。
填报人签字：
领导签字：