肛肠外科医源性损伤与疾病

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肛肠患者手术体位与术野暴露

肛肠患者手术体位与术野暴露手术体位与术野暴露是外科手术中的重要环节，和手术质量及术中、术后并发症的发生有密切关系。

与术野暴露有关的操作主要有两个方面：一方面为病人体位的摆放，另一方面为遮挡术野组织的牵拉。

为适应不同部位手术的需要，出现了多种手术体位和牵拉组织器官的器械和方法。

对于肛门直肠手术，由于术野为两侧臀部皮肤、肌肉及结蒂组织夹蔽，手术野的暴露是否充分成为手术能否顺利进行的关键。

充分暴露手术野和尽可能保持患者麻醉后的正常解剖位置和生理功能是手术体位中经常遇到的主要矛盾[1]。

目前，肛肠手术所采取的体位主要为侧卧位、俯卧折刀位和截石位；两侧臀部组织的牵拉有人工徒手、专科器械和胶布牵拉等方法。

现将近年相关研究报道如下：1 手术体位1.1截石位患者仰卧于手术台，将支架腿安装固定在手术台上。

根据患者身高调整托腿架的高度，使下肢呈髋关节屈曲90-100°、外展45°。

膝关节弯曲90-100°。

小腿处于水平或稍向上倾斜位，同时双上肢取外展位。

1.2俯卧折刀位硬膜外阻滞麻醉后在患者主动配合下俯卧，在患者身体下铺垫俯卧位软垫，使腹部不受压，保持腹肌与横隔正常活动，以免影响呼吸。

患者头部放一软枕头偏向一侧，两手向前屈曲，自然放在头部两侧并固定，两小腿垫软枕分开45°并用约束带固定。

将手术台上升1.2m或按手术医生身高调节手术台高度。

再将手术台下肢板降低45°、头部降低10°。

调整至头低脚低中间高的折刀状。

用医用粘贴胶布一端粘在患者臀部两侧与肛门平行旁开5cm处。

另一端稍用力拉至手术台床缘并粘紧。

拉力以彻底暴露肛门为度、根据医生需要调节手术床的高度，适当调节头低脚高位，并以患者能耐受为宜[2]。

1.3侧卧位麻醉前将胸垫置于胸部下方,上缘位于腋窝下,下缘位于髂骨上。

麻醉后使患者侧卧呈90°，胸部及背部各置宽窄沙袋一个, 借助于手术中单固定沙袋,使躯体保持稳定,无前后倾倒现象；头部垫置头圈,下方上肢放于托手板上,上方上肢放于托手架上,处于功能位。

挂线疗法治疗肛肠疾病源流及进展

挂线疗法治疗肛肠疾病源流及进展∗刘肃志，杨巍△，李悦上海中医药大学附属曙光医院肛肠科，上海201203［摘要］挂线疗法是中医外科特色疗法之一。

传统挂线具有慢性勒割、异物刺激、引流和标志四大作用，用于治疗高位肛瘘。

目前挂线术也用于肛周脓肿、肛管直肠狭窄、慢性肛裂及出口梗阻型便秘、克罗恩病肛瘘等疾病。

挂线疗法的诊治范围不断扩大，临床应用逐步规范。

改良挂线方法，可衍生出多种形式：挂线的种类有药线、丝线、橡胶线，挂线的力度有实挂、虚挂，挂线深度有高位顶点挂、中位挂线、低位挂线，挂线数量又有单线、双线，还有挂线、拖线、浮线、引线等多种使用方法。

［关键词］挂线疗法；肛肠疾病；临床应用；文献综述［中图分类号］R657.1+6［文献标识码］A［文章编号］1004-6852（2020）12-0127-05 Development and Origin of Ligation Therapy in Treating Anorectal DiseasesLIU Suzhi,YANG Wei△,LI YueAnorectal Department,Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM,Shanghai201203,ChinaAbstract Ligation therapy is one of TCM surgical characteristic therapies.Traditional ligation is used to treat high anal fistula since it owned the effects of chronic cutting,foreign body stimulation,drainage and signing. Currently thread-ligating therapy is used for perianal abscess,anorectal stricture,chronic anal fissure,outlet obstructive constipation,Crohn's disease,anal fistula and others.Diagnostic ranges of thread-ligating therapy is broadening continuously,and its clinical application gradually becomes standardized.Modified thread-ligating methods could be derived in many forms;the sorts of threads are medicinal thread,silk thread and rubber thread, the intensity contains real hanging and virtual hanging,the depth includes high vertex hanging,middle hanging and low hanging,the quantity of thread-ligating contains single line,double line,and hanging line,dragging line, floating line,leading line and so on.Keywords ligation therapy;anorectal diseases;clinical application;literature review挂线疗法具有简、便、验、廉的特点，广泛应用于临床［1］。

肛肠疾病小常识1

• 1882年Whitehead 创用的痔环切术已废弃 --因严重破坏肛管所有正常结构
吻合器痔上粘膜切除术
• 优点：操作简便，痛苦小，治愈时间短。 • 缺点：费用高，不能将痔全部切除。 • 存疑：远期疗效值得进一步探讨。
PPH术主要优点
1、手术效果好，能治愈或显著改善术前症状； 2、手术时间短，平均8-25分钟； 3、住院时间短，6小时----7天； 4、术后基本无不适，并发症少，恢复快； 5、术后无肛门功能障碍。
胶圈套扎法
• 原理：去除痔组织、遗留粘膜、固定创面 • 适用于各度内痔、混合痔的内痔部分，方法简单、有效、费用少 • Nagy（1998)：324例I－II度内痔, 随访76%症状消失
[Nagy A. Aeta Chir Hung 1998:37:71]
手
术
治
疗
• 手术适应症应从严掌握; • 适应症:
肛垫下移的原因
• 先天性Treitz 肌发育不良 • 便秘--努啧 • 腹泻 • 排便习惯不良 • 盆底动力失常
• 肛垫垂直压上升→Treitz 肌过度
伸展、断裂→肛垫下移
痔的临床表现及分度
1. 内痔分度便于选择治疗方法及观察疗效。
• I 度：便时带血、滴血或喷射状出血，无内痔脱出，便后出血可自行停止。
痔疮的防治
昆山市花桥人民医院方东
花桥人民医院肛肠专科介绍
• • • • 花桥人民医院肛肠科是花桥地区唯一的正规肛肠疾病治疗科室，技术力量雄厚、掌握着国内治疗肛肠疾病的最新技术，注重理论与实践的紧密结合。肛肠科依靠医院的整体优势，逐步引进新技术、新项目、新设备，突现肛肠专科特色。特色医疗服务一、复杂性肛瘘治疗：利用腔内超声诊断技术精确定位，采用切开、挂线、旷置、缝合等综治疗方法治疗复杂性肛瘘。二、PPH手术：运用高新设备PPH环形痔吻合器，开展环形内痔和复发的内外痔等高难度手术，利用独特技术进行的pph手术，治疗时创伤小，安全可靠，恢复快、疗效高，因为治疗有效清除疾病的发病基础，复发率低。三、超声多普勒引导下痔动脉结扎术：苏州地区最先引进的治疗技术，痔动脉结扎术是一个低侵袭性微创外科手术，具有安全、有效、疼痛轻、并发症少等优点。该手术止血效果确切，术中术后并发症少，对病人的损伤极小，并且可以在局麻甚至在无麻醉下进行，大大缩短了治愈时间。四、便秘的综合治疗：利用先进的肛肠动力检查设备，对患者进行全面评估，结合中医的辨证分型，对便秘患者进行个体化的中西医结合治疗，主要开展的项目有：中医（针灸）中药治疗，西药治疗，手术治疗。五、炎性肠病的治疗：应用中西医结合的方法，对溃疡性结肠炎和克罗恩病进行治疗，使用电脑灌肠仪开展气药灌肠治疗，疗效明显。六、肛周脓肿手术：采用一次性根治性手术治疗，避免了二次手术给患者带来的痛苦，疗效确切。七：专科检查：开展有直肠排粪造影、结肠传输试验、肛管直肠压力测定、直肠腔内超声等专科检查项目，提高了专科疾病诊断的准确性。八：平衡镇痛疗法：该技术曾获昆山市新技术项目一等奖，我科对痔、肛瘘、肛裂、肛旁脓肿等手术患者运用平衡镇痛法进行镇痛,效果理想,为肛肠疾病手术患者大大减轻了痛苦。

肛肠病术后疼痛机理及治疗现状分析

一
中医治疗：中医药在镇痛方面也积累了许多值得借鉴的宝贵经验。中医学认为肛肠术后疼痛是由于各种致病因素使病变病位气血凝滞，影响经气运行，尤其是手术直接损伤络脉、筋脉，使局部经气阻隔，气血运行阻滞，“ 瘀则不
通” ，“ 不通则痛 ” 。故其治法为理气活血化瘀，常用没药、延胡索、乳香等制成洗液熏洗。
痛不适。
来说，疼痛程度会随焦虑情绪的增加而增加，所以应尽量使患者保持一种良好的情绪状态。病理机制：肛肠病术后产生疼痛的
病理基础首先是手术时对局部皮肤、组
１３００００吉林省磐石市中心医院
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７ — ６１４ｘ．２０１３．２２．３
便，导致大便干燥、排便困难，这又
加重了疼痛感觉，形成一个恶性循环。由于肛门和尿道肌肉在会阴部是
一
肛肠病术后疼痛的治疗现状传统治疗：在治疗方面，常规药物
治疗主要有镇痛药的运用、长效止痛剂
个错综复杂的联系网络，其神经联
系紧密，所以一般情况下肛肠疾病通
中会不可避免的对局部皮肤和组织造成
一
常会导致一定程度的排尿困难，严重
时甚至有发生尿潴留的可能。多数患者术后早期会出现排尿困难等症状，这可能是由于手术刺激、麻醉等引起

肛肠科中医特色诊疗方法

肛肠科中医特色诊疗方法一、外治法1.隧道法治疗肛瘘适用于单纯性高、低位肛瘘，病程长，瘘管与周围组织界限分明者。

优势特色：该法治疗彻底，治疗肛瘘有效地保护了肛门内、外括约肌，治愈率高，病程短，患者痛苦小，无1例并发症的发生。

实践证明此法明显优于西医肛瘘切除术。

操作方法：在鞍麻下，取截石位，常规消毒铺无菌手术巾。

先以探针自外口经瘘管由内口探出，并将探针留置瘘管内。

再以外口为中心做一长约2～3cm的放射状梭形切口，仔细锐、钝性分离与管壁粘连的括约肌组织，完整切除瘘管。

如为两条以上的瘘管则分别处理。

如遇内口位于直肠环上缘，则将瘘管分离至距内口开口0.5cm处结扎切除。

注意切至内口创面不宜太大，充分结扎止血。

术后使用拔毒膏祛腐生肌以利伤口愈合。

2.指扩法治疗肛裂适用于肛裂Ⅰ～Ⅲ度。

优势特色：简便易行，无需复杂设备，痛苦小，费用低且治愈率高，治愈率可达95％以上，便于推广。

操作方法：截石位，麻醉满意，肛管松弛后，常规消毒，铺无菌洞巾。

双手食指伸入肛门，深度达第1、2指间关节处为宜。

背向牵拉（3－9点、6-12点）持续15分钟至肛管可容纳4指时，将双手食指伸入继续做背向牵拉5分钟，以肛管栉膜区纤维狭窄环消失方可。

操作过程中切忌暴力，防止肛管皮肤及直肠粘膜撕裂。

术后使用九华膏、生肌玉红膏以利伤口愈合。

3.注射固脱、出口指扩配合痔炎灵浓缩液内服治疗出口梗阻性便秘（直肠前突、直肠内套叠）我科从2005年1月至今采用注射固脱、出口指扩配合痔炎灵浓缩液内服治疗直肠前突、直肠内套叠型便秘患者410例，其中男23例（直肠内套叠），女387例（直肠前突伴直肠远端内套叠），年龄30-65岁。

治愈358例，治愈率87.3%，显效50例，无效2例，总有效率99.5%。

优势特色：注射固脱配合中药内服使出口梗阻型便秘的治愈变成可能，尤其口服痔炎灵浓缩液（院内制剂）清热利湿、润肠通便，使中气下陷得以提升，扶正固本使肠蠕动功能得以恢复正常，故直肠前突、直肠内套叠体征减轻，大便困难得到解除。

中西医肛肠病学

《肛肠科医师自修读本》作者自序知识的来源，无外乎师授与自悟。

启蒙重师授，日后的提高和发挥则倚仗自悟，亦即自学与体会，医学更莫过于此。

纵观古今中外名家，几乎无一不在自学上耗尽心血，终至脱颖而出、傲视同辈。

无师自通者大有人在，学而无悟者则如同仓储，难有作为。

《肛肠科医师自修读本》是作者总结长期肛肠病教学、临床工作体会，编集出的一本旨在提高肛肠专科医师理论及临床业务能力的助读工具书，图文并茂，可读性强。

该书所采用教材体例，循序渐进，也同样适合医学院校学生和基层医院医生在研学肛肠专科的过程中，启蒙入门，或自学助读。

在编写过程中，对于疾病的定义、发病机理，治疗尽可能规范、公认，书中收入的大量临床文献资料，可供读者在自学时查阅，在每一章节的结尾均附有一定数量的自测题，读者可在阅读之后将所学知识前后连贯、自测自答，强化记忆，书后附有参考答案可资借鉴。

当今，肛肠专科发展突飞猛进，肛肠疾病的治疗已拓展为综合治疗，内容十分丰富，中、西结合，内治法、外治法和手术疗法并举，较之单一的中医或西医疗法，有着无法比拟的优势。

作者结合数十年临床经验，参照国内外诸多新版书籍，以及中医传统优秀疗法，突出适用性、安全性，便于基层推广，可供肛肠科医师阅读提高。

《肛肠病学讲义》教学计划概论（3 学时）熟悉肛管和直肠的大体和局部解剖、生理功能。

重点：直肠骶曲和直肠会阴曲，齿线及临床意义，肛隐窝特殊形态和所处特殊位置，肛管直肠环组成和功能，肛管和直肠周围间隙。

熟悉中医对肛肠疾病的认识，风、燥、湿、热以及气虚和血虚致病机理。

熟悉肛肠疾病的检查方法。

痔（3 学时）熟悉痔概念。

内痔掌握内痔定义、临床特点、好发部位、分期，熟悉便血的鉴别诊断。

了解内痔病因病机（中医）和治疗上的最新进展（手术疗法适应证已大为缩小，治疗方法日趋保守。

痔治疗目的：控制或减轻症状，药物、注射治疗己占重要地位）。

思考题：1 . 什么叫内痔？内痔的临床特征有哪些？2 . 内痔如何分期？3 . 内痔的诊断标准是什么？4 . 内痔应与哪些有便血症状的疾病鉴别？鉴别要点有哪些？外痔掌握外痔的分类（静脉曲张型、结缔组织型、血栓型），以及各自的临床特点，静脉曲张型、结缔组织型以保守治疗为主，手术适应证：肿痛频繁发作，并迅速增大。

中医外科学精品—肛肠疾病总论

患者作蹲踞并向下用力增加膜压。适用于Ⅱ、Ⅲ期内痔、脱肛、息肉痔患者。
患者俯卧床上，髋关节弯曲。两膝跪于床端，臀部抬高，头部稍低。
是肛门直肠手术时常用体位。
患者向前弯腰，双手挟椅，露出臀部。此种体位方便，不需要特殊设备，
适用于团体检查。
取侧卧位，医生用双手将患者臀部分开，首先检查肛门周围有无内痔、外痔、息肉脱出、直肠脱出及瘘管外口等。然后嘱患者像排大便一样屏气，医生用手牵引肛缘，将肛门自然张开，或用吸肛器吸出。观察内痔位置、数目、大小、色泽、有无出血点，同时也可以看到有无肛裂等情况。
中医文献对肛肠疾病的记载最早见于《五十二病方》，其中就有“牡痔”、“牝痔”、“脉痔”、“血痔”、“朐痒”(肛门痒)、“巢者”(肛门瘘管)、“人州出”(脱肛)等等。
《内经》对肛肠解剖、生理、病理等有详细论述。如《灵枢·肠胃》记述了回肠(结肠)、广肠(直肠)的长度、大小、走行。《素问·灵兰秘典论》中说：“大肠者，传道之官，变化出焉。”《素问‘五脏别论)中说：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”在《素问·生气通天论》中记载：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”提出了痔的病因病机是由于饮食不节，肠胃的气血瘀滞，筋脉和血管懈纵弛缓而成。这与现代对痔的病因病理的认识是一致的。《内经》还对肠道息肉、肿瘤、便血、泄泻、肠澼、肠覃、肠道寄生虫等肛肠疾病的病因病机进行了论述。
肛管长约3 cm，其外端为肛门，上端与直肠相连接，周围有内、外括约肌环绕。
肛管的表层覆以肛管皮肤，表面光滑，无汗腺、皮脂腺和毛囊。
肛门括约肌分为外括约肌与内括约肌。外括约肌有三个部分：皮下部、浅部和深部。
直肠上端在第三骶椎平面与乙状结肠相接，向下沿骶尾骨前面下行，终于齿线与肛管连接，全长约12 cm。

肛肠科常见急诊的

肛肠科常见急诊的处理
范干一
山西省肛肠医院
急诊的定义
指急速地为急症病人进行检查和诊断所采取的行动。
急症的定义
急症：是急性疾病的简称。指急性发病、慢性病急性发作、急性中毒、或急性意外损伤等需要立即就医进行紧急处理的病症。
肛肠科常见的急症有哪பைடு நூலகம்？
肛门部的外伤感染嵌顿痔出血粪嵌塞
急性嵌顿痔：主要是由于各种原因所致肛管、直肠黏膜下移，脱出不能还纳，刺激肛门而引起括约肌痉挛，导致痔静脉、淋巴回流障碍。是肛肠外科最常见的急症，也是痔最常见和最严重的并发症之一。
临床表现
主要症状为嵌顿痔局部明显水肿，剧烈疼痛，分泌物增多，肛门坠胀明显，大便秘结等症状。
嵌顿混合痔
两囊三腔管
一次性气囊导尿管
五、粪嵌塞
粪嵌塞是肛肠科常见的一种急症，病人以排便困难，肛周及小腹部疼痛难忍、烦躁不安，甚至冷汗淋漓为特征。
原因
因疼痛引起：肛门部疾病如肛裂、脓肿等；肛肠术后怕疼不敢排便。
动力不足：常见于老年人肠功能减退，或是长期卧床者，脑梗后遗症，糖尿病引起的肠神经受损等。
直肠指诊穿刺抽脓肛周及直肠腔内超声检查
直肠指诊
1.骨盆直肠窝脓肿：位于直肠两侧，其上界为腹膜，下界为肛提肌，下面对应的坐骨直肠间隙，属于高位脓肿。此脓肿早期肛门外无肿块，直肠指诊可在直肠下端两侧肛直环平面上触及较硬隆起。
2.直肠后脓肿：位于直肠和骶骨之间，上界为腹膜，下界为肛尾韧带，两侧为直肠侧韧带。早期肛外亦无肿块，直肠指诊可在直肠后侧触及较硬隆起，肛直环瘢痕样变。
3、直肠异物：食入的尖锐异物可造成直肠局部损伤，同性恋经直肠性交也可引起损伤，性变态者将异物插入直肠也易损伤肛管或直肠。

医源性肛管狭窄的预防及治疗

本组患者７１～２ｄ出院，均１。治愈３平６ｄ６例：
症状消失，便通畅，门指检肛管直肠通畅。好转排肛３例：症状减轻，排便欠畅，门指检食指通过欠畅。肛治愈率９．％。２３
４讨论
部，切除瘢痕组织扩肛使肛管能进２３～个手指。修剪创面，切口呈线状，底止血，凡士林纱条引使彻置
参考文献：
［］１李邦春．１５４例腹部严重脏器伤分析［］中华创伤杂志，９９１Ｊ．１９，５
（）３４５：５
［］２姜洪池，侯利民．腹部实质性脏器损伤的诊断及剖腹探查［］中Ｊ．
华实用外科杂志，０３２（）３２２０，３７：９［］３赵勇，吴非，翟立斌，．等脾保留性手术在外伤性脾破裂中的应用［］腹部外科，０１１（）２１Ｊ．２０，４４：２
（稿：Ｏ７一Ｏ一１修回：Ｏ７３２收２Ｏｌ７２Ｏ —０ —１）
二重感染等，应及时预防，及早处理。本组１例腹部
脏器损伤病例，后出现一系列并发症，术由于处理及
时得当，到痊愈。得
（责任编辑
孔
棣
崔志刚）
医源性肛管狭窄的预防及治疗
～
１９－２０９７０６年，们采用肛门松解术及肛管纵我切横缝术治疗医源性肛管狭窄３，得良好的临９例取床疗效，报告如下。现
１一般资料本组３中男性２９例６例，性１女３例；龄２～年３６０岁，均４平２岁。病程３个月～３年，均７个月。平

肛肠科常见疾病中医诊疗规范诊疗指南2023版

肛肠科常见疾病中医诊疗规范痔疮肛裂肛门直肠周围脓肿肛瘦直肠脱垂直肠息肉肛门瘙痒症痔疮痔疮的发病率很高，女性的发病率高于男性，多由腹泻、便秘、久坐久立、负重远行、嗜食辛辣曲酒等诱发本病。

痔疮分为内痔、外痔、混合痔三类。

【诊断】详细追查病史，局部均需指诊和肛门镜窥诊。

各类痔疮的诊断标准如下：1.内痔分为3期I期内痔：排便时常有出血、滴血或射血。

肛镜检查，齿线缘黏膜或肛肠柱隆起充血，病人除发现出血外，常无疼痛、脱出等自觉症状。

11期内痔：大便时内痔脱出，便后能自行回位，并有间断性的便血，肛门镜检查，可见内痔如球状突出。

In期内痔:大便时内痔容易脱出，不能自行回位,必须手托或卧位休息以后，才能回纳肛内，严重的三期内痔，病人在步行、体力劳动时，都会自行脱出。

2.外痔分为4种(1)炎性外痔：肛门齿线以外的皮肤部分，有大小不等的外痔赘生，常有红、肿、热、痛等表现。

(2)血栓性外痔：肛周有淡蓝色的血肿形成，伴有急性炎症，充血水肿，因而疼痛比较严重。

都有肛周皮下毛细血管破裂出血，瘀血凝结而成。

(3)结缔组织性外痔：肛周有皮赘样大小不同隆起的组织，有炎症时发痒或疼痛，妇女患者最多。

(4)静脉扩张性外痔：肛门边缘有团状的静脉丛胀大，大便以后，久蹲或劳累以后，静脉丛的胀大更为明显，严重者也会发炎疼痛。

3.混合痔内痔和外痔，在肛门齿状线上下方同一位置上发生，联成一体，括约肌间沟消失，称为混合痔。

混合痔外痔部分，以结缔组织性、静脉曲张性为多。

【治疗】痔疮的治疗，由于专科的普及和学术的发展，已有了很大变化，除了中国的传统医疗方法正在不断改进和提高以外,在物理疗法方面，又引进了激光、微波、热疗机、液氮冷冻、冷针、磁疗等现代技术。

这些新方法，都有控制痔疮临床症状和灼除病灶的作用，但也有引起邻近正常组织产生损伤性反应和医疗费用昂贵等问题。

本章将扼要介绍中医传统医疗的主要内容。

一、结扎疗法适应证：II、In期内痔。

禁忌证：肛门部有其他急性感染、急慢性肠炎、严重的心血管和其他全身合并病、妇女妊娠期等。

医源性肛管、直肠损伤16例整复体会

两断端时常保留部分瘢痕组织，防吻合线纵向撕裂以
括约肌纤维。术后有效的抗感染是手术成功的重要保
证。本组３例修复结果满意，便、控控气能力良好。
２１２不完全性肛门失禁：由部分外括约肌浅层及．．是
膜后十二指肠损伤，行肠修补加胃空肠造瘘，应进行有
效的十二指肠减压，或行十二指肠憩室化手术；结直对
肠破裂伤后不超过８小时的病人，如一般状况良好，腹腔污染轻，并其他脏器损伤较轻者，行一期修补合可术，否则应行结肠造口，待全身情况好转后再行二期手术治疗，以防发生肠瘘。另外，中彻底冲洗腹腔及有术效引流是防止术后并发症的关键，减少术后腹腔可感染及毒素吸收，减少肠粘连；中及术后应用有效的术抗生素，加强营养支持治疗，减少并发症，低死亡对降
医源性肛管、直肠损伤１６例整复体会
刘思义，邵正明，朱革非，明武，李徐进，其龙，念宾，军（施杨杨宿州市立医院，徽宿州２４０）安３００
关键词：门；肠；伤；门失禁；科手术学肛直损肛外中图分类号：６７４Ｒ５．文献标识码：Ｂ
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肛肠外科出科小结

第一篇：肛肠外科出科小结时光荏苒，两个月的时光稍纵即逝，回忆起白驹过隙的时间，不觉快乐与有意义的事情历历在目，能力的提升使人感受到欣慰。

来肛肠外科轮转两个月，期间熟悉较多的便是痔瘘手术，从临床表现到直肠指检，由直肠指检到肠镜检查，由肠镜检查到治疗原则，再由治疗原则到手术方案，最后到术后康复治疗，从整体上突出了思维严谨，由治疗效果上谈可谓科学。

在轮转管理病房的时间里，个人努力丰富相关知识，积极将理论结合实践，并积极熟悉手术方案，工作期间，个人管理病人约150余名，不论从手术技巧，还是理论知识，均不同程度上获得了新的提升及质的飞跃。

快乐的时光总是过得特别快，在此由衷的感激***主任、***主任、**老师、***老师及科内各位医师的大力帮助及谆谆教诲，此段时光将是我规培期间美好的回忆。

第二篇：肛肠科总结· · 疾病定义：痔疮是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团，是一种慢性疾病。

诱发因素：常见的诱发因素有久站久坐久蹲，饮食刺激，腹内压增高，女性孕期，男性前列腺肥大，肛垫组织下移等。

临床表现：大便出血，疼痛，肉样组织，肛门坠涨，有分泌物，瘙痒。

疾病分型：常见的痔疮根据肛齿线来区分为三种，肛齿线以上的为内痔，肛齿线以下的为外痔，病灶部位在肛齿线上下出现的为混合痔。

严重后果：大便时反复多次的出血会使体内丢失大量的铁从而引起缺铁性贫血，当内痔和混合痔的痔核长期受到刺激，痔核体积增大变硬，后期会引起绞痛，坏死，甚至是感染。

· ··内痔疾病定义：内痔位于肛齿线以上，以截石位于3、7、11点处多见。

临床表现：无痛间歇性出血，鲜红，滴血或喷血为主，痔核脱出。

疾病分析：内痔根据病情程度分为四期；I期：无痛性便血为主，血不与大便混淆，无脱出，便后出血可自行停止。

Ⅱ期：便时滴血或喷射状出血，有痔核脱出，便后可自行回纳。

Ⅲ期：便时带血或滴血，出血有减少，痔核脱出后需借助外力才能回纳，当患者久站久蹲，咳嗽，劳累，负重等时痔核会再次脱出。

医源性十二指肠损伤的诊治体会

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２０年５月第ｌ０８７卷第ｌ０期ＣｉｃｌｉＭ面的作用。思密达对黏膜覆盖能力强，能促进上皮细
胞再生和修复。
采用本法使药物直接作用于病灶，缩短疗程，见效快，方法简单，无副作用，人病无痛苦等优点，是治疗急性直肠炎有效的方法。
肠损伤的关键，而医源性十二指肠损伤的治疗及预后好坏的关键是术中对损伤部位的及时发现以及根据病情合理选择术式。
关键词：医源性十二指肠损伤肠瘘
中图分类号：Ｒ５，４６６６
文献标示码：Ｂ
文章编号：１０－０９（０８－０３０Ｏ５０１２０）５０２－２
庆大霉素对革兰阴性菌抗菌作用强：地塞米松有降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出。在应用灌肠液时应注意药液在肠内停留时问，因药液在肠道时问长，药物吸收越好，治疗效果也好，反之则效果较差。
参考文献【】吴阶平，法祖．１裘黄家驷外科学【］第６版．Ｍ．北京：民卫人
Ｏｄｓｄｉ括约肌狭窄等病人提供了有效的治疗手段，但随之而来是十二指肠损伤的病例也相应增多，最常见的原因是ＥＴＳ时切开过长，或切开方向过偏，导致术后十二指肠瘘。本组３例因发现及
或取石钳，如过于强力，探条可伤及十二指肠乳头对侧的十二指
本组ｌ医源性十二指肠损伤病例中，９例，女６。５例男例年龄４６岁～７７岁，平均６．。１６岁１损伤的原因及部位．２
肠壁，同时损伤乳头附近的胆总管与胰管。这一损伤往往在术或

肛肠外科急诊处理分析

肛肠外科急诊处理分析笔者对所在医院肛肠疾病患者的临床资料进行分析。

在对肛门的病情严重程度进行判断时，主要依据肛门部有明显的外伤史、体积较大的嵌顿痔、急性肠梗阻、输尿管损伤、早期吻合口瘘、术后出现的特异性感染。

一些大规模的医院或者专科的肛肠医院能够正确的处理肛肠患者出现的紧急情况，但是在一些较小的城镇，出现肛肠外科急诊的患者如果没有得到及时的诊治，就会影响到患者的功能恢复，甚至生命安全。

标签：肛肠外科；急诊处理；临床分析肛肠外科中的急诊情况可见于门诊患者也可见于围手术期患者，多以感染、外伤、肠梗阻、大出血以及不明病因的肛门痛等，由于情况危急，有时很难进行明确的诊断和制定正确的治疗方法[1]。

这就需要外科医生对肛肠外科急诊的患者做出正确的处理，现报告如下。

1 门诊紧急情况1.1 外伤（1）肛门、会阴部意外受损：高处落地时被地面的物体刺伤，或者骨盆骨折损伤了阴道、尿道、膀胱、直肠及肛管。

还可以刺破腹膜损伤肠管，导致患者出现腹膜炎。

（2）医源性损伤：患者进行肠镜检查时，导致肠管出现穿孔，通过肠镜进行电切时电灼过深、过度，进行病理活检都可见到迟发型肠穿孔和出血等症状；经腹手术时损伤了肠管，但是未发觉，便秘时灌肠、钡剂灌肠方法不当导致肠管损伤，患者出现急性腹膜炎[2]。

（3）暴力伤：性暴力等导致阴道、直肠等出现穿孔。

（4）人为造成的直肠异物：如自慰器、暖水瓶塞、啤酒瓶、灯泡以及毒品等，即使发生肠壁穿孔，异物也很难取出。

1.2 感染主要为特异性感染、肛门直肠感染等。

1.3 出血包括所有原因导致的外伤性出血，如感染侵袭大血管导致出血，晚期肿瘤可自发性出血，对直肠进行活检以及对直肠肿瘤进行切除时的出血，血液系统疾病导致的肛管直肠出血，这类止血常常较为困难。

直肠出血很快就可以超过1000 ml。

1.4 痔嵌顿不恰当的处理会引起括约肌出现坏死和纤维化。

1.5 梗阻胆结石、肿瘤、粪便、肠粘连、血液病、肠系膜缺血、中毒以及狼疮等均会导致急性梗阻。

论直肠癌保肛手术前后肛门结构和功能评估的重要性

作者简介：江滨，博士，主任医师，教授，博导，南京市中医院肛肠中心主任㊂世界中医药学会联合会盆底医学专业委员会常务理事㊁肛肠专业委员会理事；中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员，腔镜内镜影像专家组㊁ＭＤＴ专家组委员；中国中医药研究促进会肛肠分会理事；江苏省中西医结合学会肿瘤专业委员会副主任委员㊂‘中国肿瘤外科杂志“㊁美国‘ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣａｎｃｅｒ“杂志编委㊂美国哈佛医学院访问１年㊂第１３届㊁１４届亚洲太平洋结直肠外科医师联盟会议（ＡＰＦＣＰ）做专题报告，撰写论文１００余篇，ＳＣＩ收录３０余篇㊂主持省市课题１１项㊂中美合作研究项目１项㊂㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀随着术式的不断改进和术前同步放化疗被广泛接受，直肠癌低位保肛率在增加㊂放化疗和手术都会对肛门结构㊁功能造成损伤㊂术前对肛门结构和功能没有评估，即使保留部分肛门结构，也会出现功能严重损害或无效肛门，达不到精准保肛的目的㊂肛门评估可在术前为采取适当保肛术式，对比手术前后肛门结构㊁功能差异，术后明确肛门损伤程度和原因提供依据；为医源性损伤造成的肛门功能障碍选择适当的治疗方案㊂结直肠外科医师应该重视和接受对直肠癌保肛手术前后肛门功能和结构全面评估的理念㊂随着外科学的发展，直肠癌保肛手术也一定会进入更加精准和个体化的时代㊂ʌ关键词ɔ㊀直肠癌；㊀低位保肛；㊀肛门结构功能评估ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４１３６．２０２１．０２．００３文章编号：１６７４－４１３６（２０２１）０２－０１１３－０４Ｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｏｆａｎａｌｓｔｒｕｃｔｕｒｅａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎｅｖａｌｕａｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒａｎｕｓｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ㊀ＪＩＡＮＧＢｉｎ．（ＡｎｏｒｅｃｔａｌＣｅｎｔｅｒ，ＮａｎｊｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＮａｎｊｉｎｇＵｎｉ⁃ｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１００２２，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＪＩＡＮＧＢｉｎ，Ｅｍａｉｌ：ｊｂｆｉｒｓｔｈ＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｔｈｅｒａｔｅｏｆｌｏｗａｎａｌｓｐｈｉｎｃｔｅｒｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎｉｎｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｉｓｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｗｉｔｈｔｈｅｉｍｐｒｏｖｅ⁃ｍｅｎｔｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙａｎｄｔｈｅｗｉｄｅａｃｃｅｐｔａｎｃｅｏｆｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ．Ｉｔｉｓｋｎｏｗｓｔｈａｔｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙａｎｄｏｐｅｒａｔｉｏｎｗｉｌｌｄａｍａｇｅｔｈｅｓｔｒｕｃｔｕｒｅａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎｏｆａｎｕｓ．Ｉｔｗｏｕｌｄｃａｕｓｅｓｅｖｅｒｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｄａｍａｇｅｏｒｉｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｎｕｓｗｈｉｌｅｎｏｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆａｎａｌｓｔｒｕｃｔｕｒｅａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｅｖｅｎｉｆｐａｒｔｏｆｔｈｅａｎａｌｓｔｒｕｃｔｕｒｅｉｓｒｅｍａｉｎｅｄＩｔｃａｎｔａｃｈｉｅｖｅｔｈｅｇｏａｌｏｆａｃｃｕｒａｔｅｓｐｈｉｎｃｔｅｒｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ．Ａｎａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｃａｎｐｒｏｖｉｄｅｔｈｅｂａｓｉｓｆｏｒｔａｋｉｎｇａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｓｕｒｇｉｃａｌｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｃｏｍｐａｒｉｎｇｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｏｆａｎａｌｓｔｒｕｃｔｕｒｅａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄｃｌａｒｉｆｙｉｎｇｔｈｅｄｅｇｒｅｅａｎｄｃａｕｓｅｏｆａｎａｌｄａｍａｇｅａｆｔｅｒｏｐｅｒ⁃ａｔｉｏｎ；ａｎｄｓｅｌｅｃｔｉｎｇａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒａｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｃａｕｓｅｄｂｙｉａｔｒｏｇｅｎｉｃｉｎｊｕｒｙ．Ｔｈｅｃｏｎｃｅｐｔｏｆｃｏｍ⁃ｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆａｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｓｔｒｕｃｔｕｒｅｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｓｐｈｉｎｃｔｅｒ⁃ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃ⁃ｅｒｓｈｏｕｌｄｂｅｆｏｃｕｓｅｄａｎｄａｃｃｅｐｔｅｄｂｙｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｓｕｒｇｅｏｎｓ．Ｗｉｔｈｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｓｕｒｇｅｒｙ，ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ⁃ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｗｉｌｌｅｎｔｅｒａｍｏｒｅａｃｃｕｒａｔｅａｎｄｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｅｒａ．ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ；㊀Ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ⁃ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙ；㊀Ａｎａｌｓｔｒｕｃｔｕｒｅａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎｅｖａｌｕａｔｉｏｎ㊀㊀除肿瘤学方面的要求，直肠癌保肛手术最大程度地保护肛门功能是重要目的㊂对患者进行术前㊁术后肛门结构和功能评估，是选择适当保肛术式㊁术后评估医源性损伤程度和原因，并采取不同治疗方案的前提㊂更是术后患者具备良好肛门功能和生活质量的基础㊂目前，如何保留肛门解剖结构的研究很多，对手术前后肛门结构和功能全面评估的研究较少㊂由于各种原因，国内直肠癌保肛患者术前术后肛门的全面评估一直没有被真正重视，达不到精准保肛的目的㊂１㊀直肠癌保肛术式的发展直肠癌保肛手术可追溯到１８８８年Ｈｏｃｈｅｎｅｇｇ提出的拖出式结肠⁃肛管吻合术㊂他将近端肠管套入远端直肠，二期切除肿瘤所在肠段㊂Ｍａｕｎｓｅｌｌ（１８９２年）㊁Ｗｅｉｒ（１９０１年）将分两次完成的手术改为一期切除吻合㊂经Ｂａｂｃｏｃｋ（１９３９年）㊁Ｂｌａｃｋ（１９４８年）㊁Ｔｕｒｎｂｕｌｌ（１９６１年）㊁Ｃｕｔａｉｔ（１９６１年）㊁Ｂａｃｏｎ（１９７１年）等进一步改良，成为现在的Ｂａｃｏｎ术㊂１９１７年Ｂｅｖａｎ首先经肛门括约肌入路行直肠癌切除手术，１９７０年由ＹｏｒｋＭａｓｏｎ大力推广，即现在的Ｙｏｒｋ⁃Ｍａｓｏｎ手术㊂１９３９年和１９４８年，美国医生Ｄｉｘｏｎ报道了经腹前切除术（ａｎｔｅｒｉｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＡＲ），是目前肛提肌以上平面直肠癌切除最常用的术式㊂１９８２年Ｐａｒｋｓ报道了经腹直肠癌切除结肠肛管吻合术㊂１９８３年㊁１９８８年Ｂｕｅｓｓ报道经肛内镜微创手术（ｔｒａｎｓａｎａｌｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，ＴＥＭ）治疗需保肛的早期低位直肠癌患者㊂１９９２年及１９９４年，Ｂｒａｕｎ和Ｓｃｈｉｅｓｓｅｌ先后报道经括约肌间切除术（ｉｎｔｅｒｓｐｈｉｎｃｔｅｒｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＩＳＲ）治疗低位直肠癌㊂２０１０年Ａｔａｌｌａｈ报道经肛微创手术（ｔｒａｎｓａｎａｌｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙ，ＴＡＭＩＳ）治疗直肠癌㊂２０１０年Ｓｙｌｌａ用ＴＥＭ平台进行由下至上的经肛全直肠系膜切除术（ｔｒａｎｓａｎａｌｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉ⁃ｓｉｏｎ，ｔａＴＭＥ）㊂自１９世纪末，外科医师一直在探索如何既达到根治性切除，又能保住解剖学意义上的肛门，从而提高患者生活质量的术式［１］㊂术前同步放化疗（ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔｃｈｅｍｏ⁃ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，ＰＣＲ）后全直肠系膜切除术已成为局部进展期中低位直肠癌的标准治疗方案㊂ＰＣＲ可使肿瘤缩小㊁降期，在降低局部复发率，延长远期生存的同时，提高了局部切除率［２］㊂术式的不断改进，ＰＣＲ被广泛接受，也提高了低位直肠癌的保肛率㊂但ＰＣＲ和现有保肛手术都可能对肛门结构功能造成损伤㊂目前保肛手术研究大多侧重于如何保留肛门解剖结构，少有手术前后对肛门的全面评估㊂术前对肛门结构和功能没有全面准确的认识，就不能精准地选择个体化的保肛术式㊂即使保留了部分肛门结构，术后也可能出现功能的严重损害甚至无效肛门，无法达到提高患者生活质量的目的，也会给患者心理㊁生活带来严重的影响㊂术后肛门评估，更是明确损伤程度和原因，选择修复肛门功能不同治疗方案的基础㊂进行术前术后的肛门结构㊁功能评估，是解决以上问题的必要措施㊂２㊀肛门结构和功能评估方法目前，对肛门的评估方法主要有非仪器和仪器评估［３］㊂２１㊀非仪器评估包括评估量表和肛门指诊㊂等级评分量表把粪便类型分为固体㊁液体㊁气体，对患者控气㊁控液㊁控固体便能力强弱进行分级㊂国外常用Ｐａｒｋｓ㊁Ｂｒｏ⁃ｄｅｎ㊁Ｋｅｉｇｈｌｅｙ㊁Ｈｉｌｔｕｎｅｎ㊁Ｋｉｒｗａｎ㊁Ｃｏｒｍａｎ㊁Ｗｉｌｌｉａｍｓ㊁Ｒａｉｎｅｙ和Ｗｏｍａｃｋ量表㊂总分评分量表在粪便分型的基础上增加排便频率㊁是否使用衬垫㊁生活方式改变㊁是否使用收敛粪便药物㊁能否控便等指标㊂常用Ｗｅｘｎｅｒ㊁Ｖａｉｚｅｙ㊁Ｐｅｓｃａｔｏｒｉ㊁ＡＭＳ量表㊂肛门指诊可初步评估肛门张力㊁括约肌长度㊁排便时肛直角变化㊁黏膜松弛度㊂这些方法操作简便㊁无创㊁经济，但主观性强，不宜单独使用㊂２２㊀仪器评估包括肛门结构检测㊁肛门肌肉运动神经功能检测㊁肛门直肠感觉和运动功能检测㊁排便检测㊂２２１㊀肛门结构检测㊀有直肠腔内超声（ｅｎｄｏｒｅｃｔａｌｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ＥＲＵＳ）㊁ＭＲＩ㊁直肠腔内线圈ＭＲＩ㊂１９５７年美国的Ｗｉｌｄ发现使用１５ＭＨｚ的高频成像探头探查直肠腔，能较为清晰地观察到软组织的细微变化㊂此后，ＥＲＵＳ迅速得到普及与发展㊂ＥＲＵＳ能通过重建内㊁外括约肌形态结构的三维影像，评估括约肌及其复合体的形态完整性；采集盆腔内脏和盆底运动信息㊂可作为肛门直肠测压和排粪造影的补充，对低位直肠肿瘤的分期㊁排尿障碍㊁盆腔器官脱垂也有评估价值㊂ＥＲＵＳ耐受性好，安全㊁无创㊁操作方便㊂缺点是术后瘢痕难与病变组织鉴别，易造成图像上的误差㊂盆腔ＭＲＩ或直肠腔内线圈ＭＲＩ能对肛门外括约肌（ｅｘｔｅｒｎａｌａｎａｌｓｐｈｉｎｃｔｅｒ，ＥＡＳ）进行高分辨率成像，使盆腔器官和周围结构可视化㊂分辨ＥＡＳ缺陷㊁瘢痕和萎缩，评估与结构异常相关的盆腔器官脱垂及大便失禁㊂２２２㊀肛门肌肉运动神经功能检测㊀有肛门直肠压力测定（ａｎｏｒｅｃｔａｌｍａｎｏｍｅｔｒｙ，ＡＲＭ）㊁肌电图（ｅｌｅｃｔｒｏ⁃ｍｙｏｇｒａｐｈｙ，ＥＭＧ）㊂ＡＲＭ通过记录肛管和直肠运动状态下各肌群的压力变化，对肛门功能进行定量检测㊂其中肛门直肠运动功能指标有：静息压，最大收缩压，直肠排便压，肛管残余压，肛门松弛率㊂感觉功能指标有：初始阈值，排便感觉阈值，最大耐受量㊂肛管直肠反射指标有：排便弛缓反射，肛门直肠收缩反射，肛门直肠抑制反射，咳嗽反射㊂此外，还能对包括括约肌长度㊁直肠顺应性在内的其他指标进行检测㊂直接评估在模拟排便期间肛门括约肌压力和直肠肛门的协调运动㊂ＡＲＭ技术成熟，安全㊁无创，使用广泛，易于操作㊂但存在一定主观性，患者对指令的认知可造成检测偏差㊂不同机构及设备的正常参考值范围存在差异，有待标准化㊂ＥＭＧ主要通过检测静息状态下㊁模拟排便时，轻度或用力收缩时的肌电活动，评估盆底肌肉的激活程度和肌肉收缩的耐久度，量化并客观评估盆底肌肉功能，判断功能异常原因，确定病损部位和性质㊂被广泛用于继发于神经损伤的大便失禁㊁术后肛门括约肌功能损伤㊁神经反射损伤的评估㊂使用范围广，可精确到单块肌肉活动，诊断价值高，是评估神经病变最实用的方法之一㊂缺点是操作时患者痛苦，有抵触，缺乏统一的标准（包括检测技术，设备，参数设置，信号分析）㊂２２３㊀肛门直肠感觉和运动功能检测㊀单纯球囊扩张（ｓｉｍｐｌｅｂａｌｌｏｏｎｄｉｓｔｅｎｓｉｏｎ，ＳＢＤ）㊁直肠恒压器（ｒｅｃｔａｌｂａｒｏｓｔａｔ，ＲＢ）可检测肛门直肠感觉和运动功能㊂ＳＢＤ通过向球囊中持续或间断注入气体，记录引起初始感觉㊁有便意㊁强烈便意㊁无法忍受便意时的气体体积来评估肛门直肠感觉功能㊂但该检查难以标准化㊂电子恒压器最早由Ａｚｐｉｒｏｚ和Ｍａｌａｇｅｌａｄａ设计用于测量胃张力变化［４］㊂该检查通过由计算机控制的泵装置，恒定地向球囊充气，准确测量气囊的压力和容积，能够对肛门直肠感觉功能及直肠顺应性进行评估㊂球囊扩张检测时怀疑直肠感觉异常或顺应性及容量异常的患者，应使用ＲＢ检测㊂ＳＢＤ适用于肠易激综合征㊁放射性直肠炎，大便失禁㊁低位前切除综合征等疾病的肛门功能评估㊂缺点是测量值受患者年龄㊁体位㊁球囊扩张速度和模式以及直肠的生物力学和结构特性的影响，临床尚未普及㊂２２４㊀排便检测㊀排便检测有球囊逼出试验（ｂａｌｌｏｏｎｅｘｐｕｌｓｉｏｎｔｅｓｔ，ＢＥＴ）㊁排粪造影（ｄｅｆｅｃｏｇｒａｐｈｙ，ＤＦＧ）㊂ＢＥＴ是评估直肠排出实体粪便功能的直接方法，用于评估排便能力的初始筛查，操作方便㊁简单易行㊂敏感性和特异性可变（分别在６８％９４％和７１％８１％之间），单独使用不足以明确诊断排空障碍，与其他测试的一致性不理想，检测设置及操作方法缺乏标准化㊂ＤＦＧ包括钡剂和ＭＲＩ⁃ＤＦＧ㊂２０世纪６０年代，Ｐｈｉｌｌｉｐｓ等［５］使用钡剂对肛门的控便机制进行了研究㊂２０世纪７０年代后应用于临床㊂１９８５年国内开始ＤＦＧ的临床研究［６］㊂ＤＦＧ可实时评估直肠壁形态㊁盆底运动和排空过程㊂ＭＲＩ⁃ＤＦＧ可在不同的正交平面上成像，无辐射，软组织分辨率高，可对所有盆腔结构进行成像，评估共存的盆底病变㊂更好地全面评估排便过程和导致肛门功能异常的解剖结构和功能特征，评估治疗效果㊂是目前临床评估排空和盆腔器官结构异常的主要手段㊂但ＤＦＧ无法完全模拟患者自发性排便，患者窘迫感对检查结果会产生一定影响，和健康志愿者之间的检查结果有很大程度重叠（尤其是ＭＲＩ⁃ＤＦＧ），限制了结果的可靠性㊂功能性腔内成像（ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｕｍｅｎｉｍａｇｉｎｇｐｒｏｂｅ，ＦＬＩＰ），通过测量随着扩张压力增加，肛管内球囊的横截面直径，评估肛门的扩张性（肛管承受开启压力的被动能力），在评估肛门控便机制方面有一定优势㊂诱发电位（ｅｖｏｋｅｄｐｏｔｅｎｔｉａｌｓ，ＥＰ）：包括体感诱发电位（ｃｅｒｅｂｒａｌｅｖｏｋｅｄｐｏｔｅｎｔｉａｌｓ，ＣＥＰ）和运动诱发电位（ｍｏｔｏｒｅｖｏｋｅｄｐｏｔｅｎｔｉａｌｓ，ＭＥＰ）㊂ＣＥＰ通过电刺激或机械扩张刺激直肠感受器，在大脑皮层相应部位记录到与给予的刺激有相位和固定间隔时间的生物电活动［７］，是目前大便失禁患者直肠感觉上传通路异常评估的有效手段［８］㊂ＭＥＰ包括经颅诱发电位（ｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌｍｏｔｏｒｅｖｏｋｅｄｐｏｔｅｎｔｉａｌｓ，ＴＣ⁃ＭＥＰ）和经腰骶诱发电位（ｔｒａｎｓｌｕｍｂａｒ／ｔｒａｎｓｓａｃｒａｌｍｏｔｏｒｅｖｏｋｅｄｐｏ⁃ｔｅｎｔｉａｌｓ，ＴＬ／ＴＳ⁃ＭＥＰ）㊂１９５４年，Ｇｕａｌｉｅｒｏｔｔｉ等［９］使用电刺激兴奋人大脑的运动皮层，记录ＭＥＰ㊂但电刺激会引起患者疼痛，目前多用磁刺激来诱发㊂１９８５年，Ｂａｒｋｅｒ等［１０］首先使用经颅磁刺激ＭＥＰ研究中枢神经系统的下传通路㊂经颅磁刺激ＭＥＰ通过激活大脑皮层运动神经元通路，使得兴奋下行至脊髓运动神经元，激活其支配的效应器⁃肌肉，产生肌肉动作电位，是反映中枢神经运动传出通路状态的重要方法，具有无创㊁无痛等优点㊂ＴＬ／ＴＳ⁃ＭＥＰ通过对腰骶部神经丛进行磁刺激并记录ＭＥＰ，评估支配肛门直肠神经功能通路的完整性，能较好地描述大便失禁和脊髓损伤患者的周围神经肌肉损伤㊂有学者认为，ＣＥＰ联合ＭＥＰ是一种简单㊁廉价且有效的评估脑⁃肛门直肠轴的方法［１１］㊂这些检查目前仍处于探索阶段，具有一定的应用前景㊂从评估技术发展看，医学界很早就开始了肛门结构和功能的评估，现有肛门评估手段多样，涵盖了结构㊁控便功能㊁直肠感觉功能㊁神经电生理㊁外周和中枢神经反射等方面㊂虽然功能评估方面存在着检测指标不统一，有一定的主观性等缺点，但是也可以为低位保肛手术提供重要保障㊂３　肛门功能和结构评估是实现直肠癌保肛手术目标的基础和保证㊀㊀从现有直肠癌发生机制研究看，手术切除或联合放化疗也仅是对症治疗，临床和病理确定的根治性切除不能完全阻止直肠癌复发和转移㊂手术只能尽量清除已发现的病灶，放化疗无法完全抑制㊁杀灭残留癌细胞㊂纠正患者免疫失衡，才能清除残留癌细胞㊁阻断正常细胞突变，从而治愈或防止肿瘤复发㊂因此，手术切除肿瘤绝不是治疗的唯一目的㊂外科医师不应仅追求手术技能研究，成为解剖学专家㊂不应仅以手术数量和速度展示自己的能力，成为流水线上熟练的操作者㊂结直肠外科医师除了追求手术技能提高，更应关注患者对良好术后生活质量和肛门功能的期待，应该成为用各种诊疗方法使低位直肠癌保肛患者回归社会生活的优秀的临床外科专家㊂学科的发展也才不会止步于工匠的层次㊂手术必须切开正常组织达到病变部位，切除病损区域和相邻的正常组织以治疗疾病㊂因此，所有的外科治疗都是从必要的伤害开始的㊂尽量减少不必要的正常组织损伤以保护功能成为共识，也是保肛手术研究的主要目的㊂随着外科技术的发展，低位直肠癌保肛成为趋势，保肛术式的不断改进和发展是结直肠外科的一大进步，也是践行微创和功能优先理念的结果㊂但是对患者进行保肛手术前肛门结构和功能评估，采取适当术式保护肛门功能；对比手术前后肛门功能差异㊁术后明确肛门损伤程度和原因，为手术或其他医源性损伤造成的肛门功能障碍选择适当的治疗方案，达到精准保肛目的，才是保肛手术达到提高患者生活质量，恢复正常社会生活这一目标的前提和基础㊂也是外科学回归人性，体现人文关怀的表现㊂治疗疾病是通过各种可用诊断方法还原患者病理生理状态真相，选择适当治疗方案的过程㊂外科医师不应忽略疾病本身和治疗对患者造成的损害的评估㊂手术适应证的选择尤其依赖于术前的评估㊂手术的可行性绝不是该手术最好的指征㊂适应证越弱术后并发症越多㊂适应证选择不佳，手术技巧越高，往往对患者的伤害越大㊂这些对以保护肛门功能为重要目标的直肠癌保肛手术尤为重要㊂外科治疗的目的是满足患者更高的生活愿望㊂直肠癌患者需要的是综合的诊疗方案，全流程的管理㊂对直肠癌保肛手术前后肛门功能和结构全面评估的理念，应该被结直肠外科医师重视和接受㊂相信，随着外科学的发展，保肛手术也一定会进入一个新的精准医疗和更加个体化外科的时代㊂参考文献：［１］㊀江滨．直肠癌外科手术的过去㊁现在和将来［Ｊ］．中国肿瘤外科杂志，２０１９，１１（１）：１⁃６．［２］㊀周春根，朱勇，倪敏，等．低位直肠癌局部切除术的临床应用现状［Ｊ］．结直肠肛门外科，２０１９，２５（１）：１１８⁃１２２．［３］㊀ＣａｒｒｉｎｇｔｏｎＥＶ，ＳｃｏｔｔＳＭ，ＢｈａｒｕｃｈａＡ，ｅｔａｌ．Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｄｏｃｕｍｅｎｔ：Ａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆａｎｏｒｅｃｔａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＮａｔＲｅｖＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＨｅｐａｔｏｌ，２０１８，１５（５）：３０９⁃３２３．［４］㊀ＡｚｐｉｒｏｚＦ，ＭａｌａｇｅｌａｄａＪＲ．Ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｖａｒｉａｔｉｏｎｓｉｎｃａｎｉｎｅｇａｓｔｒｉｃｔｏｎｅｍｅａｓｕｒｅｄｂｙａｎｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｂａｒｏｓｔａｔ［Ｊ］．ＡｍｅｒｉｃａｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｈｙｓｉｏｌｏｇｙ，１９８５，２４８（２）：２２９⁃３７．［５］㊀ＰｈｉｌｌｉｐｓＳＦ，ＥｄｗａｒｄｓＤＡ．Ｓｏｍｅａｓｐｅｃｔｓｏｆａｎａｌｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅａｎｄｄｅ⁃ｆａｅｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｇｕｔ，１９６５，６（４）：３９６⁃４０６．［６］㊀卢任华，刘崎，章韵，等．排粪造影的检查方法和正常测量［Ｊ］．第二军医大学学报，１９９０，１１（３）：２４４⁃２４９，２９７．［７］㊀刘艳妮，张彩霞，张琪，等．６０例成年人直肠电刺激脑诱发电位特点及结果分析［Ｊ］．中华结直肠疾病电子杂志，２０１９，８（４）：３７０⁃３７６．［８］㊀ＭｕｎｄｅｔＬ，ＣａｂｉｂＣ，ＯｒｔｅｇａＯ，ｅｔａｌ．ＤｅｆｅｃｔｉｖｅＣｏｎｄｕｃｔｉｏｎｏｆＡｎｏｒｅｃｔａｌＡｆｆｅｒｅｎｔｓＩｓａＶｅｒｙＰｒｅｖａｌｅｎｔＰａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌＦａｃｔｏｒＡｓｓｏｃｉａｔｅｄｔｏＦｅｃａｌＩｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅｉｎＷｏｍｅｎ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｇａｓｔｒｏｅｎ⁃ｔｅｒｏｌＭｏｔｉｌ，２０１９，２５（３）：４２３⁃４３５．［９］㊀ＧｕａｌｔｉｅｒｏｔｔｉＴ，ＰａｔｅｒｓｏｎＡＳ．Ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｕｎｅｘｐｏｓｅｄｃｅｒｅｂｒａｌｃｏｒｔｅｘ［Ｊ］．ＪＰｈｙｓｉｏｌ，１９５４，１２５（２）：２７８⁃２９１．［１０］㊀ＢａｒｋｅｒＡＴ，ＪａｌｉｎｏｕｓＲ，ＦｒｅｅｓｔｏｎＩＬ．Ｎｏｎ⁃ｉｎｖａｓｉｖｅｍａｇｎｅｔｉｃｓｔｉｍ⁃ｕｌａｔｉｏｎｏｆｈｕｍａｎｍｏｔｏｒｃｏｒｔｅｘ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ．１９８５，１（８４３７）：１１０６⁃１１０７．［１１］㊀Ｒｅｍｅｓ⁃ＴｒｏｃｈｅＪＭ，ＴａｎｔｉｐｈｌａｃｈｉｖａＫ，ＡｔｔａｌｕｒｉＡ，ｅｔａｌ．Ａｂｉ⁃ｄｉ⁃ｒｅｃｔｉｏｎａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｔｈｅｈｕｍａｎｂｒａｉｎ⁃ａｎｏｒｅｃｔａｌａｘｉｓ［Ｊ］．Ｎｅｕ⁃ｒｏｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＭｏｔｉｌ，２０１１，２３（３）：２４０⁃２４８，ｅ１１７⁃１１８．［收稿日期：２０２１⁃０２⁃０９］［本文编辑：钦嫣］。

11例肛门直肠外伤和肛周坏死性筋膜炎导致的重症肛周感染诊治体会

11例肛门直肠外伤和肛周坏死性筋膜炎导致的重症肛周感染诊治体会*吉小昌1，高金颖1，王芳丽2△1航天中心医院健康管理部北京1000492航天中心医院普外科北京100049［摘要］目的总结11例肛门直肠外伤和肛周坏死性筋膜炎导致的重症肛周感染的临床诊治体会。

方法回顾性分析2014年10月至2019年10月我院收治的11例肛门直肠外伤和肛周坏死性筋膜炎导致的重症肛周感染患者临床资料，分析其诊治经过，总结临床治疗经验。

结果3例为肛门直肠外伤导致重症肛周感染患者，均早期行粪便转流手术（乙状结肠造口术）结合肛周清创术；8例为肛周坏死性筋膜炎导致重症肛周感染患者，均早期急诊行跳跃式接力切开、短程挂线引流的手术方式。

所有患者治疗效果均良好，无死亡病例，住院时间11~183d，中位住院时间56.0（27.3，69.8）d。

肛门直肠外伤导致重症肛周感染患者均接受2次及以上手术治疗，1例患者因肛门及直肠下段结构缺失，行肛门会阴封闭术，余2例患者行括约肌成形术，经术后肛门功能锻炼恢复良好；坏死性筋膜炎导致重症肛周感染患者均完全治愈，随访1年无复发病例。

结论早期根据病史、结合临床表现和必要的实验室检查做出快速准确的诊断，肛门直肠外伤患者尽早行粪便转流手术结合肛周清创术，肛周坏死性筋膜炎患者尽早行跳跃式接力切开、短程挂线引流的手术方式，采取充分清创、早期使用广谱抗生素、术后精细换药、多学科协作等综合干预措施，临床疗效良好，并可提高患者的生活质量。

［关键词］重症肛周感染；肛门直肠外伤；肛周坏死性筋膜炎DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2020.06.026Diagnosis and treatment of severe perianal infection due to anorectal injuries and perianal necrotic fasciitis:an analysis of eleven patientsJi Xiaochang1,Gao Jinying1,Wang Fangli2△1Department of Health Management,The Central Hospital of China Aerospace Corporation,Beijing100049,China;2Department of General Surgery,The Central Hospital of China Aerospace Corporation,Beijing100049,China［Abstract］Objectives To analyze the diagnosis and treatment of eleven patients with severe perianal infection due to anorectal injuries and perianal necrotic fasciitis.Methods This is a retrospective analysis of eleven patients with severe perianal infection due to anorectal injuries and perianal necrotic fasciitis treated in our hospital between October2014and October2019.We sum⁃marized our experiences of diagnosis and management of this condition.Results There were three patients with severe perianal infection due to anorectal injuries.All three patients received early fecal diversion(early sigmoidostomy)and perianal debride⁃ment.The other eight patients with severe perianal infection were caused by perianal necrotic fasciitis,and they received early acute salutatory fistulotomy and short-term seton.All patients achieved good outcome,and there was no death.Hospitalization du⁃ration ranged between11to183days with a median of56.0(27.3,69.8)days.All patients with severe perianal infection due to anorectal injuries had to undergo repeated surgery,including one patient with severe perianal infection due to defect of anus and lower rectum undergoing anal and perineal blockage and two patients undergoing sphincteroplasty.The two patients had a good recovery after physical exercise.All patients with severe perianal infection due to perianal necrotic fasciitis were cured and did not experience recurrence after1year follow-up.Conclusion After early diagnosis based on medical history,clinical presenta⁃tion,and laboratory results,patients with severe perianal infection due to anorectal injuries should undergo early fecal diversion and perianal debridement.Patients with severe perianal infection due to perianal necrotic fasciitis should undergo acute salutatory fistulotomy and short-term seton.All patients should receive appropriate debridement,early use of broad-spectrum antibiotics, dedicated wound dressing,and multidisciplinary management.With these good practices in place,patients can achieve good clini⁃cal outcomes and improve quality of life.［Keywords］severe perianal infection,anorectal injuries,perianal necrotic fasciitis*北京肛肠学会科研基金项目（ABCP2019-011）△通信作者，E-mail：*********************肛门直肠外伤或肛周坏死性筋膜炎导致的重症肛周感染若处理不及时，轻者影响患者肛门直肠功能的恢复，降低患者的远期生活质量，重者甚至危及患者的生命。

医源性大肠穿孔(附11例报告)

医源性大肠穿孔(附11例报告)
王振义;张晓民;尹伯约;朱建新
【期刊名称】《结直肠肛门外科》
【年(卷),期】1995(000)002
【摘要】医源性大肠穿孔是由于医务人员诊治失误而发生的一种并发症。

国内外文献亦有一些报道。

本文收集兰州地区11例病例,予以剖析,总结经验教训。

1 临床资料 1.1 性别年龄:男8例,女3例,年龄最大75岁,最小33岁。

1.2 损伤原因:乙状结肠镜检查致穿孔1例,纤维结肠镜检查及治疗致穿孔6例,阑尾伤口感染换药致穿孔1例,双套管引流压
【总页数】3页(P50-52)
【作者】王振义;张晓民;尹伯约;朱建新
【作者单位】兰州市解放军第一医院外二科!730030;甘肃省人民医院肛肠科【正文语种】中文
【中图分类】R656.9
【相关文献】
1.腹腔镜修补术在医源性结肠镜肠穿孔治疗中的应用体会(附7例报告) [J], 俞旻皓;王正实;钟鸣
2.大肠癌并发急性梗阻或穿孔一期切除疗效分析(附126例报告) [J], 严凤明
3.手术治疗急性胆囊坏疽穿孔与医源性胆管损伤(附6例报告) [J], 宗瑞林
4.大肠癌并发穿孔的手术治疗体会(附19例报告) [J], 汪志荣;王端焱
5.医源性阑尾穿孔的预防与治疗(附17例报告) [J], 刘家彬
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