高血压病辨证分型及证候客观化研究概况与展望

高血压病辨证分型及证候客观化研究概况与展望作者：杨晓忱熊兴江王阶来源：《中国中药杂志》2014年第02期[摘要]该文对高血压病的中医辨证分型进行全面的综述。

以“病证结合”为切入点，从国家标准、行业标准、教材标准及个人经验分型等方面进行总结，同时结合现代检验手段、统计学方法进行深入分析，探讨高血压病的传统中医分型，为高血压辨证分型规范化研究、证候客观化研究提供了新的思路和方法。

[关键词]高血压；辨证分型；中医药疗法；综述[收稿日期]2013-08-13[基金项目]国家自然科学基金项目（90209011）[通信作者]*王阶，教授，主任医师，Tel：（010）88001817，E-mail：wangjie0103@高血压病已成为心血管疾病的第一大慢性疾病，目前在全国已有超过2亿以上的高血压病患者。

高血压作为心脑血管病最主要的危险因素，其重要并发症包括脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等[1]。

中医药历代著作中并无以高血压病为病名的文献。

根据临床表现，高血压病属中医“眩晕”、“头痛”等病范畴。

近年来，“辨病”与“辨证”相结合的中医诊疗模式受到广泛关注。

在病证结合的诊疗模式下[2]，通过结合现代医学的客观指标，利用循证医学及统计学方法，对高血压病证候进行了大量的研究，在辨证分型诊断及证型客观化研究等方面，均取得了一定的进展。

规范高血压辨证分型，对提高临床诊疗准确性及治疗效果具有重要意义。

1辨证分型标准高血压辨证分型诊断标准主要包括国家标准、行业学会标准、教材辨证分型标准。

我国卫生部1993年颁布的《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》中将高血压病分为肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚和痰湿壅盛等 4 型[3]。

2002年国家药品监督管理局修订的《中药新药临床研究指导原则》中同样将高血压病分为肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚和痰湿壅盛等 4 型[4]。

新版《中医内科学》将该病分为肝阳上亢、肝火上炎、痰浊上蒙、瘀血阻窍、气血亏虚、肝肾阴虚6个证型[5]。

虽然不同时期、不同类别的标准规范其辨证分型略有不同，但仍主要以脏腑和（或）八纲辨证来进行归类，从而全面反映高血压病中医病机。

其中单因素证型主要包括火证、气虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰浊等，病变脏腑主要为肝、肾。

随着对现代高血压病认识的不断深入，针对高血压病现代病因病机制定的辨证分型标准应更加准确，证型分类也更应与临床相符合。

上述标准规范对高血压病辨证论治规范化发挥了重要作用。

但仍存在辨证分型诊断标准尚不统一、以偏盖全等问题。

尤其是由于降压西药的广泛长期应用、大病久病导致的病理性肾虚，以及老年高血压病患者生理性肾虚等，导致的肾虚精亏，水不涵木，肝失疏泄而致病[6-7]。

目前的高血压病患者往往包含多种病理因素，并与多脏腑相关，而仅表现为“肝阳上亢”等单因素证却不多见。

因此，临床中又很难拘泥于目前的辨证分型标准。

2基于临床经验的辨证分型近年来，基于临床对高血压病因病机的认识及诊治经验，各医家提出了不同的辨证分型方法。

最早进行高血压病的辨证分型经验总结的研究[8]，归纳出了高血压病5类11型的辨证分型方法，其中有部分系高血压病并发症，如中风型，是与高血压病有关的心脑血管疾病的证候表现。

另有研究[9]对公开发表的71位医家高血压诊疗经验的文献进行总结归纳，总结了高血压病的病因病机及证候要素特点，认为肝肾阴阳平衡失调是高血压的主要病机，内因在于精气衰退及禀赋阳盛阴虚，外因以情志为主，兼及饮食及劳倦内伤；高血压的证候要素可分为实性证候要素及虚性证候要素，其中虚性证候要素有精亏、气虚、血虚、阴虚、阳虚5个，实性证候要素有阳亢、火、痰浊、（肝）风、瘀血、气郁、气逆、水湿、瘀毒、内燥10个，共15个证候要素，并最终形成了56个复合辨证分型。

有限数量证候要素的应用组合构成了高血压病丰富多样的证候类型。

但究竟哪些证候是单纯属于高血压病的证候表现，仍待进一步研究。

3统计学的应用与辨证分型临床中各家对高血压病辨证分型尚不统一。

采用临床调查与统计学方法，对高血压病证候类型进行统计和分析，探索其证型规律及分布特点，对于进一步建立科学实用的辨证分型规范化标准具有重要的意义。

有研究[10]采用多中心、大样本的临床流行病学调查方法，选取中国北、中、南3个地区的原发性高血压患者，通过调查问卷的方式将筛选出的首次发现、未经降压药干预治疗的477例原发性高血压患者，并运用聚类分析方法，研究原发性高血压的中医辨证分型规律。

结果表明，以各证型聚类内百分比较高者作为代表症状，各证型的分布情况为肝阳上亢（24.1%）、痰湿壅盛（27.1%）比例较高，心肾气虚（10.1%）、阴阳两虚（8.4%）、瘀血阻络（9.0%）型比例较低。

其聚类分析结果与现行的高血压4型分类标准比较，除了阴阳两虚、肝阳上亢、痰湿壅盛型相符之外，还涵盖了气虚及血瘀的致病因素。

另有研究[11]同样采用临床流行病学调查的方法，收集广西当地4家三级甲等医院的328例门诊或住院的原发性高血压患者的临床症状和体征，经聚类分析证实可被划分为4个证型，即阴虚阳亢证、风阳上扰证、痰浊中阻证和瘀血阻络证，其中阴虚阳亢证占48.2%，这些证型与临床辨证诊断的一致率均达到了86%以上。

4证型客观化研究4.1动态血压与证型动态血压是高血压诊治中最可靠、最常用的检查。

有学者[12]采用24 h 动态血压监测仪测定了 84 例偏阳亢型和偏阴虚型高血压病患者血压。

结果表明，高血压病患者24 h动态血压的低谷出现在子时和未时（23点、13点），偏阳亢型高血压病患者的最高峰值出现在辰时（7点），偏阴虚型高血压病患者的最高峰值出现在酉时（15点）。

高血压病患者血压波动呈昼高夜低和双峰双谷状。

另有研究[13]原发性高血压患者156例，观察中医辨证分型与动态血压变化特点的关系。

结果表明，肝阳上亢型以舒张压升高为显著，阴虚阳亢型以舒张压和收缩压均为显著升高，阴阳两虚型以收缩压升高、脉压增大为显著。

提示了动脉的弹性可能是高血压病证型的病理基础。

4.2超声心动图与证型长期高血压会影响左室收缩或舒张功能减退，造成心脏的结构及功能并造成不可逆的改变。

研究发现[14]高血压患者阴阳两虚证的左室质量指数（LVMI）明显高于肝阳上亢、阴虚阳亢、痰湿壅盛三证。

然而另有研究[15]结果与之相悖，其对近 550 例高血压患者进行研究分析，发现痰湿壅盛证型及阴阳两虚证型心室肥厚的发生率高于肝火亢盛证型及阴虚阳亢证型，其心脏结构功能的变化更为显著。

同样研究[16]也表明了痰湿壅盛证患者已出现左室肥厚，而肝火亢盛证患者可有轻度左房扩大并伴有舒张功能不全，但阴阳两虚证的患者心功能大多正常。

4.3颈动脉和颅脑血管超声与证型近年来，颈动脉和颅脑血管超声在高血压病诊断应用中逐渐得到普及。

高血压病患者常有不同程度的大型弹力型动脉和中型弹力型动脉血管壁增厚、血管弹性减退、血流量明显下降或增高。

研究[17]通过对163例高血压病患者颅内血流的监测发现，部分高血压患者存在脑血流的异常，其中肝火亢盛异常率最低（约 3%）；阴虚阳亢证的异常率最高（约9%）；阴阳两虚证和痰湿壅盛证均为 8%。

提示中医证型的高血压患者均可能发生颅内血流的异常。

同时脉冲多普勒评价颅内动脉血流各指标中，以脉动指数较为直接，阴阳两虚证的多个动脉脉动指数检查数据明显劣于其他3种中医证型高血压病人。

这与Plante 及Akarsu等[18-19]观察的结果接近。

从中医病机来论，提示实证和虚证都可影响到动脉功能，而虚证则正气亏损，血管功能受损更明显。

临床中另一指标IMT（ intima media thickness）超声诊断常用来来确定有无颈动脉粥样硬化斑块形成。

研究[20]通过高血压各证型患者颈 IMT 比较，发现痰湿壅盛证患者颈动脉粥样硬化发病率明显高于其他3组。

另有研究[21]分析近 300 例高血压患者颈动脉超声结果发现，夹痰夹瘀证颈动脉 IMT 大于夹瘀证，认为“痰”为原发性高血压颈动脉硬化的主要病理基础。

4.4脉图血流动力学与证型脉图检测技术正是在数学模型基础上，通过近万人次病例的实践证实的人体循环动力学变化技术。

研究[22]运用无创性血液循环动力学脉图检测仪，对 173 例中医辨证分为肝阳上亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚及阴阳两虚 4 型进行检测。

结果提示原发性高血压本虚标实病理生理学基础与心脏总功率（CWT）及左心室总泵力（TPF）升高、左房最大充盈压（LAPX）及有效大循环血量降低等指标有关。

从冠脉循环方面说明原发性高血压阴阳失调的原因，与心、脑、肾的血流供求失去平衡密切相关。

4.5实验指标与证型目前对RAAS 在高血压发病中的作用和意义的研究较为广泛。

多项研究表明[23-24]原发性高血压病肝阳上亢型、阴虚阳亢型及阴阳两虚型的肾素（PRA）和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）与正常人相比有显著性差异。

研究通过将不同证型的高血压患者血浆 AngⅡ水平对比显示，肝阳上亢组 AngⅡ水平在4个证型组中最高且明显高于正常对照组，痰湿壅盛组和阴阳两虚组偏低或正常，而阴虚阳亢组则多表现为低AngⅡ水平。

这一结果提示中医辨证分型可以间接评估患者血浆AngⅡ的水平，用于指导临床中西医结合治疗该病；同时也为肝阳上亢证候找到了 AngⅡ升高的物质基础，有理论和实际意义。

绝大多数高血压患者均有不同程度的血管内皮功能障碍，而血管内皮结构和功能的改变又会促进高血压的发展。

研究发现[25]，炎症损伤标志物（CRP）与血内皮素（ET）变化可为高血压的诊断、治疗及预后提供一定的参考。

其中对内皮素的研究表明，阴虚阳亢、痰湿壅盛及阴阳两虚证中血 ET 水平较正常对照组明显增高，肝火亢盛组则无此变化。

同时高血压患者中血浆 NO浓度，则呈现正常对照组>肝火亢盛组>阴虚阳亢组>痰湿壅盛组 >阴阳两虚组的变化趋势。

由此可认为ET/NO可作为高血压病中医证型严重度的判定指标之一。

血栓素（TXA2 ）与前列腺素（6-κ-PGF1α）同样具有调节血管舒缩作用，并可导致血小板聚集。

高血压病实证以 ET，TXB2显著增高为特征，虚证以6-κ-PGF1α降低为显著特征[26]。

心钠素（ANP）具有显著的利钠、利尿、舒张血管、降低血压和对抗肾素-血管紧张素系统和抗利尿激素作用。

研究表明[27]肝阳上亢、阴虚阳亢、阴阳两虚3种证型的高血压病的ANP水平均低于健康对照组，但在3个中医证型组间无显著性差异。

另有研究观察[28]69 高血压患者，在高血压分型中兼瘀证的患者血浆ANP显著增高，兼水泛、痰浊上扰证的患者ALD， ANP 显著增高。

提示ANP 升高可作为高血压病中医证候挟瘀证的诊断指标。

性激素和促性腺激素分泌紊乱同样可导致高血压。