小儿心脏移植手术的外科护理

小儿心脏移植手术的外科护理
作者：郑晓琼
来源：《今日健康》2015年第01期
【摘要】随着医学技术的不断发展，在对新生婴幼儿先天性心脏病的治疗手段也越来越成熟，其中小儿心脏移植手术技术也在不断进步，进行手术的幼儿的年龄越来越小，使得患儿的成活率也在不断提高。

在进行小儿心脏移植手术的期间，其中的护理工作对于手术的成功以及患儿的成活率有着重要的影响，因此，现在人们对于小儿心脏移植手术的护理工作的重视度正在不断的提高，在这方面的研究和实践也在不断的成熟起来。

【关键词】婴幼儿心脏移植护理
【中图分类号】 R473.72 【文献标识码】 A 【文章编号】 ; ;1671-5160（2015）01-0107-01
新生婴儿先天性心脏病的发病率约为0.7%，如果不予以治疗，1岁内的死亡率约为20%～50%。

多年临床实践表明先天心脏病患儿就算能够存活下来，随着年龄的增长，也会导致各种进行性病变，手术治疗困难甚至失去治疗机会。

因此对于复杂心血管畸形的病儿或是一些重症患儿应该在婴幼儿时期就进行手术治疗，近年来新生儿进行心脏移植手术的情况不断增加，据估计约有20%以上的先天心脏病患儿最终需要进行心脏或心肺移植手术。

心脏移植手术的过程一般是病人经过全身麻痹后，从病人的胸部胸骨正中部位进行手术切口。

中断心脏供血，由人工管道将病人的血液输送到心肺旁路装置内，由此装置代替病人维持血液的正常氧化和循环的功能。

之后就是在手术过程中将病人的心脏取出，缝合供体心脏，心跳复苏，无异常，进行胸腔缝合。

心脏移植手术是一种时间长、难度大、危险性高的手术，而小儿心脏移植手术因为供体稀少，成年供体过大，以及术后免疫抑制治疗对幼儿的发育的影响使得手术更是困难，但是对于患有严重先天性心脏疾病的患儿来说，心脏移植手术可以延长其生命。

由于心脏是人体全身的发动机，所以心脏移植技术比肾脏更为复杂。

据上海中山医院心血管研究所心外专家王春生教授认为，目前心脏移植手术的总成功率已经可以达到95%。

90%以上术后可以存活一年，80%以上术后可以存活5年，5年是一个关键点，一般来说，达到5年存活期的人通常可以长期存活。

心脏移植手术与其他器官移植手术一样最大的问题就是术后的移植排异反应。

如若可以很好的控制排斥反应，可以存活10年以上。

手术后病人情况好转后可以进行正常的日常生活和工作，就说明手术成功，在术后的整个护理工作对于心脏移植手术的成功率具有重要的意义。

随着心脏移植技术的逐步发展，人们对于手术期的护理对于手术成活率的重要性的认识也在不断的加强。

心脏移植手术的护理包括术前、术中和术后的护理，排异反应的诊断，急性排异反应的处理，免疫抑制剂的应用及随访等方面。

1 术前阶段的护理
术前阶段的护理主要是对要进行心脏移植的病人的护理。

在先天性心脏病中有10%左右是属于复杂型畸形，不能通过普通的外科手术来矫正，需要进行心脏移植手术。

其中左心发育不良综合征（HLHS）就是一种典型的复杂型先天性心脏病，它可以导致新生儿在出生后的几周内死亡，合适的供体心脏一般要在3周左右的时间后才能找到。

对于这类患儿的术前护理需要从以下几个方面进行。

首先要对患儿的体循环进行管理，建立必要的输液通道;然后是保证患儿可以得到良好的营养补充，可以通过口服或是静脉输液;通过前列腺素E1输液保持动脉导管处于开放状态;应用呼吸机，进行吸氧，浓度控制在21或以下;对患儿的肠道进行监护，能够及时发现护理坏死性小肠、结肠炎等;在必要的情况下对患儿使用心脏辅助装置;获得供体心脏确定手术后，对患儿进行0.2～0.3mg/h环孢多肽（Cyc1osporine）静脉输液。

2 术中阶段的监护
进入手术室后，要立即对患儿的动脉压、中心静脉压、心电、尿量、鼻咽温及肛温等建立监测。

婴幼儿的手术一般在深低温、停循环下进行，在停止体外循环前要对患儿使用多巴胺（dopamine）。

3 术后阶段的护理
对于心脏移植后的患儿，要保证其在较严格的无菌环境下活动，首先要定期对病房进行灭菌处理或是在病房内安装空气净化装置，其次要严格控制无关人员的出入，医护人员入内是要穿戴隔离衣、帽子、口罩、手套及鞋套等。

要仔细观察记录患儿的精神状态、呼吸、心电、动脉血压、中心静脉压、尿量、心排量、胸片及各项化验数值等，这样才能及时的发现排异反映，并能够依照数据准确合理的用药，缓解排异现象。

另外由于使用了大剂量的激素机体对于感染的反映会有所改变，有些早期症状容易被忽视，所以要密切关注患儿是否出现寒颤、心率过快、呼吸急促等败血症早期症状，以及对于发热感染要重点注意，如有可能立即做血培养，反复测试，找出发热的原因以便及时采取应对治疗。

再者移植手术后，免疫抑制剂和激素等的作用会导致机体的抵抗力下降，所以要多注意口腔及阴部的清洁护理，避免造成感染。

在术后的前3～5天继续使用多巴胺、呼吸机;在拔除静脉通道前应用广谱抗生素;从术后的第二天开始应用4OO～600mg/kg的免疫球蛋白，3～5个剂量，两天一次，预防巨细胞病毒感染;术后尿少或是无尿时可以采用腹膜透析;拔除气管插管后就可以根据病情逐渐增加饮食，保证每天一定的热量，选择一些高蛋白、高碳水化合物、富含维生素、低脂的食物，另要注意要对于心脏移植病人要少盐。

4 急性排异反应
婴幼儿的急性排异反应一般多出现在术后的三到四个月内，对于新生儿来说无法像成年人一样进行常规的心肌活检，所以对于婴幼儿的急性排异反应的诊断只能通过非创伤性临床检查和实验分析来进行，例如通过厌食、兴奋性改变、发烧、呼吸急促、心动过速等症状和体征来感染、急性排异反应或是药物中毒等预判，然后在结合超声检测、X线检测、细胞病理等的情况做出相应诊断和处理。

5 随访计划
移植排异反应一般出现在术后的半年内，在此期间，患儿应该尽量住在医院附近，并且在这段时间内进行定期的门诊检查，在术后的第一个月里，每周要进行两次临床检查，之后一个月就是每周一次，然后是两周一次，再之后就可以一个月一次。

在每次的检查中，都要进行胸片检查、超声心动检测、心电图描记以及血常规和血环孢多肽浓度检验。

在移植手术后的一两年内，并要进行常规的有创检查，包括心导管检查和心肌活检。

对于心脏移植婴幼儿要尤为注意的是，在进行疫苗接种是，一定要使用灭活疫苗，而绝不能使用减毒活疫苗。

参考文献
[1] 于旭琴.小儿心脏移植规范化护理流程的探索.世界最新医学信息文摘.2013（23）
[2] 汪曾炜，刘维永，张宝仁.心脏外科学[M].北京：人民军医出版社，2003.1791-1814
[3] 张仁绕，李平，小儿心脏移植手术的外科护理，国外学护理学分册1991年第10卷第5期。