多重耐药菌管理

菌在病人间交叉感染造成耐药菌株在医院内的传播，
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以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院之间
甚至社区中传播。
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二、常见耐药菌的检测
MRSA检测 VRE检测 β-内酰氨酶检测 ESBLs检测（只报告院感） 葡萄球菌克林霉素诱导耐药的检测 肠球菌高水平氨基糖苷类耐药的检测 耐青霉素的肺炎链球菌检测 KPC酶的检测
多重耐药菌感染的管理
主要内容
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多重耐药菌的定义
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多重耐药菌的检测
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药敏选择与结果使用
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耐药菌感染管理办法介绍
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一、定 义
多重耐药菌
主要是指对临床使用的三类或三类 以上（而非同一类中的三种）抗菌 药物同时呈现不敏感的细菌。
泛耐药（PDR）
对所有临床上可获得的抗生 素均耐药的细菌。
定植
指微生物存在于某一部位并能繁殖，但未造成症状和体征。
2. 用棉签蘸取菌液涂布MH平皿如纸片扩 散法试验；将厄他培南或美罗培南（最 好）纸片贴于平皿上
3. 将待测菌株(#1 - #3)从纸片边缘向外划 线（使用1微升接种环）
4. 孵育过夜
5. 观察划线菌株周围大肠杆菌的生长-提 示碳青霉烯水解酶
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二、药敏药物的选择
各医疗机构用药习惯不同，同一种细菌药敏试验所选择的药 物不尽相同。为使耐药监测结果应用于抗菌药物临床使用及管
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细菌耐药趋势
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90%金黄色 葡萄球菌将 是MRSA?
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革兰阴性肠杆菌 科细菌耐药性不 断增加，ESBL 向社区蔓延，出 现对碳青霉烯类 耐药：KPC， NDM-1
3
4
MDR， PDR-AB， PA不断增加， 检测和治疗 手段匮乏？
加强院感控 制措施，主 动筛选耐药 菌，进行抗 菌药物和耐 药菌管理日 趋重要！
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耐药菌增加的原因
存在耐药机制 细菌天然存在或后天因为基因突
变或转移得到了耐药基因，耐药基因决定了各种
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不同的耐药机制，使细菌能够抵抗抗菌药物的杀
伤作用。
您的标题 耐药菌产生增加（抗菌药物选择性压力） 由于
过多地使用抗菌药物，造成对基因突变及耐药基
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因转移的耐药菌进行了筛选。
耐药菌传播增加 通过医护人员尤其手的接触，细
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特殊耐药性检测方法（不包含分子生物学检测方法）
碳氢霉烯酶的确证试验
改良Hodge试验
大肠杆菌 ATCC 25922
厄他培南对大肠杆菌 ATCC25922的抑菌区
#1 阳性
#2阳性
#3阴性
大肠杆菌ATCC25922的增强生 长
1. 制备大肠杆菌ATCC25922的0.5麦氏浊 度菌悬液，再10倍稀释
1、葡萄球菌属： 按照纸片扩散法操作步骤，将0.5McFarland待测菌接种 于MH平板，15µg红霉素纸片和2µg克林霉素纸片边缘相距15～26mm， 33～37℃孵育16～18h，与红霉素相邻侧抑菌圈出现“截平”（D抑菌圈） 或克林霉素抑菌圈内有薄雾状生长时为阳性，应报告克林霉素耐药；或将 0.5McFarland待测菌接种于含4µg/ml红霉素和0.5µg/ml克林霉素的阳离子 调节MH肉汤（CAMHB），33～37℃孵育18～24h，任何生长为阳性，应 报告克林霉素耐药。
1、纸片扩散法 将 0.5McFarland待测菌接种于MH平板，
贴120µg庆大霉素或300µg链霉素纸片，33～37℃孵育16～18h，
抑菌圈直径6mm为耐药、≥10mm为敏感，7～9mm为不确定，需 以微量肉汤稀释法或琼脂稀释法确认。
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特殊耐药性检测方法（不包含分子生物学检测方法）
2、HLAR微量肉汤稀释法 将0.5McFarland待测菌接种于含
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特殊耐药性检测方法（不包含分子生物学检测方法）
（八）碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 以纸片扩散法检测肠杆菌科对碳青霉烯类敏感性时，
若抑菌圈直径在中介或耐药范围，需使用MIC方法进行确 认，IPM/MEM/DRM折点亚胺培南、美罗培南≥4µg/ml；厄
他培南≥2µg/ml为耐药。
确认试验阳性，需要进行MHT表型确证试验。
B）cMLS型耐药：指erm基因上游的启动子发生突变而使erm基因持续稳定表达产生耐药 其表型为对红霉素和克林霉素均耐药
2 主动外排： msr基因编码外排蛋白，介导细菌红霉素耐药，对克林霉素敏感（MS型耐药）
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特殊耐药性检测方法（不包含分子生物学检测方法）
2、肺炎链球菌和β溶血链球菌(克林霉素诱导性耐药试验 ) 按照纸片扩散法操作步骤，将0.5McFarland待测菌接种于5%血
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特殊耐药性检测方法（不包含分子生物学检测方法）
（五）金黄色葡萄球菌和肠球菌属对万古霉素敏感性 万古霉素MIC≥6µg/ml菌株筛查：将0.5McFarland待
测菌以10µl微量吸液管或棉拭子（在菌悬液中浸润后挤干） 点种于含6µg/ml万古霉素的BHI平板，接种面积直径为10～
15mm，33～37℃孵育24h，＞1个菌落可能为金黄色葡萄球 菌对万古霉素敏感性减低，或肠球菌属对万古霉素耐药。
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特殊耐药性检测方法（不包含分子生物学检测方法）
2、路邓葡萄球菌以外的凝固酶阴性葡萄球菌苯唑西林耐药 性检测 待测菌按照纸片扩散法操作步骤，采用30µg头孢 西丁纸片于33～35℃孵育24h，≤24mm为mecA阳性，即苯唑 西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）。若18h后即出现 耐药可报告为MRSCN。
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特殊耐药性检测方法（不包含分子生物学检测方法）
（2）青霉素MIC≤0.12µg/ml或抑菌圈直径≥29mm的金黄
色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌： 以头孢硝噻吩纸片
刮取MH或血平板孵育16-18h后青霉素或头孢西丁纸片边缘
菌落，纸片变红色为β-内酰胺酶阳性。当金黄色葡萄球 菌头孢硝噻吩试验阴性时，需经青霉素纸片边缘试验确证 其是否为产β-内酰胺酶菌株。
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特殊耐药性检测方法（不包含分子生物学检测方法）
3、苯唑西林盐平板筛选苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌 以1µl接种环或棉拭子将0.5McFarland待测菌接种至含 4%NaCL和6µg/ml苯唑西林的MH琼脂平板，接种面积直径为 10～15mm，35℃孵育24h，以透射光判读，≥1个菌落为苯 唑西林耐药金黄色葡萄球菌。
表：全国细菌耐药监测网监测及建议监测药物
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三、药敏结果解读
药敏试验报告药物分组
非苛养菌：
肠杆科细菌；铜绿假单胞菌和不动杆菌属； 葡萄球菌属；肠球菌属；
苛 养 菌： 嗜血杆菌属；淋病奈瑟菌、肺炎链球菌； 肺炎链球菌以外其他链球菌属；
抗菌药物的选择：
A组首选试验和报告；B组首选试验选择报告； C组补充选择性报告；D组作为补充只用于尿路感染；
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非苛养菌药物选择
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三、药敏结果解读
一般来说，体外耐药到体内也耐药，体外敏感体内不 一定有效；
体内体外不一致的影响因素： 培养条件、培养时间、产酶量、检测方法等。如
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特殊耐药性检测方法（不包含分子生物学检测方法）
（一）苯唑西林（或甲氧西林）耐药葡萄球菌（MRS） CLSI药敏指南
“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林 (或甲氧西林)耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯 类和含酶抑制剂的复方制剂均应报告耐药，而不考虑其体外 药敏结果”。
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特殊耐药性检测方法（不包含分子生物学检测方法）
理，规定斜体加粗的抗菌药物为各种属细菌必须监测的药物， 其它为建议监测药物。
除必须纳入的药物外，其它检测药物由各医疗机构微生 物学、药学、感染病学专家讨论，遵循以下原则确定： （一）参照国际、行业要求，并根据标准每年度更新（应至少 遵循上一年度的CLSI标准）； （二）根据各种属细菌特点，选择相应药物进行药敏试验。尽 量包括本医院临床有效的常用抗菌药物，适当选择临床少用但 使用价值高的药物； （三）根据耐药监测结果调整监测药物种类。
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（二）万古霉素耐药肠球菌（VRE）的检测
肠球菌万古霉素耐药表型特征
万古霉素 表型 耐药
替考拉宁 耐药
VanA 高水平（MIC≥ 耐药（MIC
64μ g/ml）≥ 1来自 μg/ml）VanB 不 定（ MIC16 ～
248μ g/ml）
敏感
VanC 低水平（MIC8～
16μ g/ml）
敏感
可诱导性
基因定位
菌种
万古霉素 替考拉宁
粪、屎肠球
质粒
（＋） （＋） 菌等
染色体 染色体
（＋） （－） （－） （－）
粪、屎肠球 菌等
鹑鸡、铅黄 肠球菌
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特殊耐药性检测方法（不包含分子生物学检测方法）
（三）青霉素不敏感肺炎链球菌 对于苯唑西林纸片抑菌圈直径≤19mm的肺炎链球菌，需
使用MIC方法检测青霉素敏感性（青霉素注射剂，非脑膜炎 MIC≧8ug/ml为R;脑膜炎MIC≧0.12ug/ml为R）。 （四）高水平氨基糖苷类药物耐药肠球菌（HLAR)筛选试验
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特殊耐药性检测方法（不包含分子生物学检测方法）
（一）苯唑西林（或甲氧西林）耐药葡萄球菌（MRS） 1、金黄色葡萄球菌和路邓葡萄球菌苯唑西林耐药性 待测 菌按照纸片扩散法操作步骤，采用30µg头孢西丁纸片于 33～35℃孵育16～18h或按照微量肉汤稀释法，采用4µg/ml 头孢西丁于33～35℃孵育16～20h，≤21mm或>4µg/ml为 mecA基因阳性，即为苯唑西林（或甲氧西林）耐药金黄色 葡萄球菌或路邓葡萄球菌。
（一）苯唑西林（或甲氧西林）耐药葡萄球菌（MRS）
MRSA检测方法
基因水平：mecA基因——PCR扩增法 蛋白水平：PBP2a蛋白——胶乳凝聚法