冠心病的诊断及药物治疗

ACEI：贝那普利：5-10mg/日 依那普利：10-20mg/日 ARB：厄贝沙坦：75-150mg/日 缬沙坦：80-160mg/日 氯沙坦：50-100mg/日 目前市场上有联合小剂量利尿剂或两两 联合的复方制剂，作用效佳
常用心脏营养类药：
1、曲美他嗪 20mg 3次/日 心绞痛发作的预防性 治疗，仅作预防用药，心绞痛发作时不用。 2、辅酶Q10 1片 3次/日 是一种脂溶性抗氧化剂， 能激活人体细胞和细胞能量的营养，具有提高人体免 疫力、增强抗氧化、延缓衰老和增强人体活力等功能， 医学上广泛用于心血管系统疾病（有助于为心肌提供 充足氧气，预防突发性心脏病，尤其在心肌缺氧过程 中辅酶Q10发挥关键作用。），国内外广泛将其用于 营养保健品及食品添加剂。

冠心病
无症状性 心肌缺血型
心绞痛型
心肌梗死型
缺血性 心肌病型
猝死型
稳定型 心绞痛 （SAP）
不稳定型 心绞痛 （UAP）
心绞痛概念：由于冠脉供血不足，致心
肌急剧的、短暂的缺血和缺氧而导致以发
作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综
合征。男多于女，40岁以上多见。
稳定型心绞痛
临床特点
男性多见
年龄多大于40岁
停止诱因 硝酸甘油
奔马律， 心尖部 收缩期 杂音
1.心电图：心电图是冠心病诊断中最早、最常用 和最基本的诊断方法。无论是心绞痛或心肌梗 塞，都有其典型的心电图变化。 2.动态心电图：是一种可以长时间连续记录并编 集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的 方法。 3.冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的“金标 准”。

稳定型心绞痛的治疗
一般治疗
发作时立刻休息 避免诱发因素 治疗原发疾病
药物治疗
硝酸酯类药物 β-受体阻滞剂 钙离子拮抗剂
介入治疗 冠状动脉旁路手术
心绞痛的治疗
β受体阻 滞剂(B) 硝酸 酯 (C) 地尔硫卓类 钙拮抗剂 介入或手 术治疗
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
冠脉狭 窄固定
高血压 血脂异常 糖尿病
吸烟 冠心病
饮酒
体力活动 减少
遗传因素
性别 年龄
冠心病的分型

1、无症状型冠心病 （隐匿型冠心病） 2、心绞痛型冠心病 3、心肌梗死型冠心病 4、心力衰竭和心律失常型冠心病 5、猝死型冠心病 （本节主要讲述：无症状型冠心病 （隐匿型 冠心病）及心绞痛型冠心病的相关用药。）
1. 应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林,一旦出 现症状,马上给药并持续用药 2. 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受阿司匹林的病 人,应当使用氯吡格雷 3. 除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外, 还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝
★抗栓而不溶栓，
★抗血栓治疗对于改变疾病过程、 防止其演变至死亡、心梗或复发性 心梗是必需的。
常用成药：麝香保心丸、心宝丸、参 松养心胶囊、稳心颗粒、丹参滴丸、 丹参片、脑心通胶囊等均有其不同的 临床意义。
便秘
保持大便通畅。指导病人多食富含纤维素的 蔬菜和水果，每日清晨给与蜂蜜20ml加适量温 开水饮服，遵医嘱用缓泻剂如番泻叶、果导等。 每日循肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动， 促进排便。便秘时给与开塞露，嘱病人切勿用力 屏气，以免发生意外，必要时在排便前预防性给 予硝酸异山梨酯舌下含服。
★能够降低心肌收缩力、窦房结频率和房室传导速度。通 过这种作用,可以减缓心率和心肌收缩力对胸痛、劳累和 其它刺激的反应。 ★减慢心率的益处表现在不仅可以降低MVO2,还可以延长 舒张间期和舒张压力-时间,这是影响冠状动脉血流和侧支 血流的一个主要因素。 ★禁忌症：1、窦缓；2、有房室传导阻滞；3、哮喘者。
常见诱因
一、冠状动脉狭窄 二、冠状动脉痉挛 三、狭窄+痉挛 四、其他冠脉病变：冠脉畸形、炎症、栓 塞等 五、其他心脏病：肥厚型心肌病、主动脉 瓣狭窄及关闭不全等。

冠 状 动 脉 狭 窄 ＋ 心 肌 负 荷 增 加
缺血
缺氧
稳 定 型 心 绞 痛
发作性胸痛或胸部不适是典型心绞痛的特点 ⒈诱因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟、心动 过速、休克； ⒉部位：①胸骨后或心前区；②手掌大小，界限不清； ③可放射到左臂内侧、小指和无名指。 ⒊性质：压迫、闷胀感、紧缩感，个别有烧灼感； ⒋持续时间和缓解方法： 通常3～5min，一般不超过15min; 休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解； （区别于心肌梗塞：心梗是在冠状动脉严重狭窄的基础上， 心肌需血量猛增或冠脉血供锐减，使心肌缺血达1小时以 上，程度重，持续时间长，延误救治危及生命。 ）
抗血小板与抗凝治疗
★ACC/AHA对抗血小板和抗凝治疗的建议 ★抗血小板药物 ★抗凝药物
抗血小板药物
血小板内环氧化酶-1抑制剂——阿司匹林 ADP受体拮抗剂——氯吡格雷
临床应用的抗血栓治疗
阿司匹林 0.1g/晚
氯吡格雷
75mg/晨
高凝倾向者可联合应用，但应请示医师。
ACC/AHA对抗血小板和抗凝治疗的建议
SAP严重程度分级 (加拿大心血管学会，CCS)
I级：一般体力活动不受限
II级：一般体力活动轻度受限
III级：一般体力活动明显受限
IV级：任何体力活动或静息 均可发生心绞痛
冠心病的治疗方法
药物治疗 ：
1.心绞痛发作时治疗：服用硝酸甘油， 2.常规药物治疗：缓解期的治疗。
a)硝酸酯类和中药合剂等扩张冠脉。 b)应用钙离子拮抗剂、β—受体组织剂缓解冠 脉痉挛、降低心肌耗氧量。 c)应用ACEI类减低心脏后负荷。
ACEI 的应用
★ACEI可能降低下列病人的死亡率：AMI或 近期发生MI并有左心室收缩功能障碍者,糖尿 病伴左心室功能障碍者和广义高危慢性CAD 者 ★β-受体阻滞剂和硝酸甘油不能控制缺血症 状的高血压病人,应当应用ACEI ACEI即血管紧张素转换酶抑制剂，代表药为 贝那普利（有干咳 的副作用）
等，果，饮食不宜过饱，提倡少食多餐；保持排便通畅，防止便秘。
(4)参加适当的体力劳动和体育活动，如散步、打太极拳、做广播操
等。
(5) 肥胖者要逐步减轻体重。 (6) 治疗高血压、糖尿病、高脂血症等与冠心病有关的疾病。 (7) 不吸烟，不酗酒。 (8) 常备缓解心绞痛的药物，如硝酸甘油片，以便应急服用。若持续
纤维 动脉粥样硬化 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始
平滑肌细胞 和胶原增生
主要为脂肪积聚
栓塞 出血
1、年龄与性别 2、高脂血症 3、高血压 4、吸烟 5、糖尿病 6、肥胖症
7、久坐生活方式
8、尚有遗传,饮酒,环境因素等
病因
其他因素
★慢性阻塞性肺疾病患者应当非常小心的使用β-受体阻滞 剂
本类药应用时应注意：缓加缓减。
临床应用的β-受体阻滞剂特性
药物 普奈洛尔（心得安） 美托洛尔 心绞痛的常用剂量 10,3次/日 25-50mg,2次/日
索他洛尔 比索洛尔 拉贝洛尔 吲哚洛尔
10-20mg/日 10mg/日 200-600mg,2次/日 2.5-7.5mg,3次/日
5-10mg（1-2片）,2-3 达8小时 硝酸基异山梨 口服片 酯（消心痛） 次 /日 12-24小时 单硝酸异山梨 口服片 （鲁 20mg（1片）,2次/日 酯 南欣康） 口服缓释片 40mg（1片） 1次/日 （欣康缓释 片）
注：部分患者服硝酸酯类药物头痛，可换选地尔硫卓（合心爽）
β-受体阻滞剂
疼痛或服药不能缓解，应立即送医院急诊。
用药思路:
1、硝酸酯类药，头痛者改地尔硫卓； 2、阿司匹林或氯吡格雷；
3、曲美他嗪；
4、心律快者加普奈洛尔，伴高血压者选美托
洛尔，注意监测心律 ； 5、高血压 伴冠心病者选ACEI/ARB控压； 6、适当选用中成药。
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★缓慢型心率失常者不宜选用β受体阻滞剂和减慢心率的 钙拮抗剂
硝酸甘油及硝酸酯类在心绞痛的应用
药物 给药途径 舌下含服 喷雾剂 皮肤贴片 静脉制剂 剂量 0.36mg,可达1.5mg 必要时0.4 mg 作用时间 1.7min 1.7min
硝酸甘油 （普通）
0.2-0.8mg/小时,12小时 治疗间歇期 1次 8-12小时 5-200mg/min 7-8小时耐受
ຫໍສະໝຸດ Baidu

发作时大都无特殊体征，或有面色苍白， 冷汗，心率增快。暂时性血压升高等。疾病时 心电图检查可见心肌缺血性改变ST段压低 >0.1mV，T波低平或倒置，缓解期可无任何表现。
临床 表现
发作性 胸痛
部位
性质
诱因
持续 时间
缓解 方式
体征
胸骨中段
压榨 紧缩 濒死感
情绪激动 劳累、寒冷 饱食、吸烟
3~5min
主讲：付瑞平
定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠
状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞，或 （和）因冠状动脉功能性改变（痉挛），导 致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。 简称冠心病（CHD），又称缺血性心脏病。 心绞痛和急性心肌梗死，是冠心病的两种临 床表现。
动脉粥样硬化的进程
泡沫 细胞 脂质 条纹 中间阶 段损伤
循环血 量减少
心肌耗氧
冠脉供血
稳定型心绞痛药物治疗的选择原则
心绞痛药物治疗的选择主要考虑是改善预后 ★阿司匹林和降血脂药物可有效减少死亡率和预防心脏不 良事件 ★β-受体阻滞剂从降低发病率和死亡率也应是首选药物 ★硝酸酯制剂未显示能有效减少死亡率 ★短效双氢吡啶类钙拮抗剂可增加心脏不良事件，其它钙 拮抗剂可缓解稳定型心绞痛症状而不增加心脏不良事件
钙拮抗剂
★这类制剂扩张血管、降低收缩力、减慢房室传导和窦房结冲动形
成的程度不同 ★常用：地尔硫卓(合心爽)： 1、心绞痛;2、轻、中度高血压。
每次1-2片，每日3-4次，餐前或睡前服药，每1-2天增加一次剂量，如 需增加剂量，每日剂量不超过360mg。
常用于服硝酸酯药头痛者，也可与硝酸类药合用强效。
健康教育
(1) 坚持长期服药，不突然停药，定期就诊复查。
(2) 生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波。
(3) 合理膳食，低盐低脂饮食，限制食盐，每日五克以下，少吃动物
脂肪和胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏等，多吃鱼、
蔬菜、水果，豆类及其制品。糖类食品应适当控制不多饮浓茶及咖啡