汉中市城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗费用结算管理试用办法

汉中市城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗
费用结算试行办法
根据《汉中市城镇居民基本医疗保险暂行办法》制定本办法。

第一章就医管理
第一条城镇居民基本医疗保险主要保障住院和城镇非从业居民的门诊大病医疗。

第二条城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围及住院病种目录参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行，可根据实际情况适时修订。

第三条城镇居民基本医疗保险实行定点管理。

就诊原则上按照医院等级从低到高的顺序进行。

鼓励参保居民首诊在社区卫生服务中心，逐步建立双向转诊制度。

第二章就诊
第四条凡参保居民患病，应先门诊治疗，本着就近的原则在定点社区医疗服务中心或一级医院就诊；自付现金就医的不受定点的限制。

第五条参保城镇居民确因病情需要并符合规定需住院治疗的，应凭门诊相关检查报告单、定点医院住院通知书、社区证明和本人《医疗保险证》到所在县区社保经办机构办理住院登记手续后方可住院。

急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到县区社会保险经办机构办理审批手续。

第三章医疗待遇
第六条参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险支付规定的住院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。

（一）起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：社区卫生服务中心、一级医院200元；二级医院400元；三级医院600元。

参保居民在市外住院治疗，起付线按以下标准执行：一级医院400元；二级医院600元；三级医院800元。

在一个参保年度内第二次住院，起付标准降低10%。

多次住院的执行第二次住院起付标准。

（二）年度累计最高支付限额（住院和门诊大病的总费用）：城镇非从业居民2.5万元，少年儿童6万元。

（三）起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构,按照以下比例支付:
1．城镇非从业居民
社区卫生服务中心、一级医院：统筹基金支付70%，个人承担30%；
二级医院：统筹基金支付60%，个人承担40%；
三级医院：统筹基金支付45%，个人承担55%。

2．少年儿童
统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高10%执行。

3．城镇非从业居民连续参保，从2010年起，年度住院费最高支付限额每年提高500元。

4．参保居民经批准在市外非定点医院住院治疗，费用报销比例相应降低10%。

（四）城镇非从业居民门诊大病治疗纳入统筹基金支付范围。

门诊大病包括：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药等）和慢性病（高血压Ⅲ期、冠心病术后治疗、糖尿病和重症肝病等）。

门诊治疗特殊病种管理办法参照城镇职工基本医疗保险家庭病床有关规定执行。

门诊治疗慢性病：一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过300元的，超过部分由统筹基金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为2500元。

（五）在校学生发生意外伤害（不含他人原因所致伤害）而产生的符合医疗保险支付范围的费用，可按城镇居民基本医疗保险支付办法规定给予报销。

参保妇女计划内生育而产生的符合医疗保险支付范围的费用，可按城镇居民基本医疗保险支付办法规定给予报销。

（六）城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担。

第七条城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用：
（一）未办理转外登记审批手续到外地医院治疗和未经批准在市内非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用；
（二）打架、斗殴、酗酒、自杀、自残（精神病除外）、性病、吸毒及其他因违法犯罪所致伤病的；
（三）交通事故、意外伤害（不含在校学生非他人原因所致伤害）、医疗事故等;
（四）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；
（五）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（六）国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形。

第八条因病情需要转院或赴外地治疗的，其转诊条件、转诊程序、转诊要求及费用审核报销办法，参照汉中市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第九条参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用，纳入基本医疗保险基金支付范围。

具体办法参照汉中市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

第十条参保居民中断缴费期间和基本医疗保险待遇等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第十一条城镇居民基本医疗保险缴费水平和待遇标准，根据我市经济发展和物价水平变化情况，按照收支平衡、待遇逐步提高的原则，具体由市劳动和社会保障部门会同财政部门适时进行调整。

第四章住院结算
第十二条凡参保人员因病批准住院，个人需承担起付标准、自付比例金额及按规定应自付的其他费用。

（一）在本市内定点医院住院，属统筹基金支付部分，由医院先行垫付，县区社保经办机构与定点医疗机构结算。

（二）参保居民在探亲或异地居住因病住院的医疗费用先由个人垫付，出院后由社区出具证明五日内由本人或所在社区经办人携带医保证、住院费用发票、诊断证明、病案首页、用药清单及费用明细单等相关资料到县区社保经办机构按规定审核结算。

第五章其它
第十三条本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。