2012年三级医院评审标准(药事)

三级综合医院评审标准(药事管理)

十四、药事和药物使用管理与持续改进
【概述】
药事和药物临床应用管理，是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。

遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。

医院应当逐步建立医学、药学、护理学等多专业技术联合诊疗的制度与程序，充分体现三级医院在实施临床路径、单病种质控、肿瘤
医院对药剂科有明确的质量与安全指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。

1.医院对药学部门有明确的质量与安全指标。

2.科室能开展定期评价活动，有记录。

3.随机抽查相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。

【达到“B/A”级】
除符合“C”要求外，还应
1.医院对药学部门有明确的质量与安全指标，通报医院药物安全性监测结果。

2.对存在问题与缺陷有改进的措施和落实情况评价。

3.药剂科能够开展药品质量管理和药服务管理的评价活动，包括自我评价和外部评价。

4.药剂科各专业组/或室能运用质量管理工具，评价与分析监管中发现的问题与缺陷，有记录，有取得成效的事实。

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19、一个犀利并朦胧眼神，传递心中纠结情感，我们的距离愈近或愈远。

发条简朴并低调的信息，尽享真情互动，指尖点点，送你的却是心中真情满满。

20、上帝给了我这份缘，所以我每天都在天堂。

生活里因为有了爱，所以我身边幸福弥漫。

日子里面有了你，所以天天我都很美。

三级综合医院评审标准(卫生部2012年版)

三级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

三级综合医院评审标准实施细则含五个督导组分工

督机制。 4．15．5．1 【Ｃ】
抗菌药物管理 1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。
有适当的组 2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。
织，并制定章 3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。
程，明确职责，对抗菌药
4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
物的不合理使【Ｂ】符合“Ｃ”，并
药物的有关规 3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。
定。（★重点）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 “围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。
4．15．5．【Ｃ】
加强抗菌药物 1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机购用管理。构执业许可证》的卫生行政部门备案。（★重点） 2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制
药管办
药管办药管办药管办药管办药管办药管办药管办药管办药管办药管办药管办
药管办药管办药管办药管办药管办
药管办
药管办、检验科、院感科药管办、检验科、院感科药管办
药管办
药管办、各临床科室药管办、医务科、院感科药管办
药管办、各临床科室药管办
手术室
药管办
【Ａ】符合“Ｂ”，并抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
4．15．5．3 【Ｃ】
落实各类手术 1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试
（特别是Ⅰ类行）》，做好感染预防控制工作。清洁切口）预 2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物防性应用抗菌进行规范管理。

三甲评审—药事管理相关内容

标准ABCD均有递进关系
章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有系统性关联
怎么评？---原则和方法
以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点；
评审工作目标转换：
各专业技术评价
“以病人为中心” 的医院系
统性评价；
医院人财物等硬件条件达标
对医院人财物配
置合理性、使用效率等过程项目的评价。
强调日常评价和医院自评
各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。
急诊入院胸痛患者
急诊
导管室
病区
手术室
I C U
药剂科
门诊
门诊入院肿瘤患者
门诊
病区
检验科
手术室
麻醉科
I C U
病理科
营养科
门诊入院骨关节置换术患者
门诊
病区
影像科
手术室
A 优秀有改进有成效 PDCA
B 良好有监管有分析 PDC
C 合格有实施有执行 PD
D 不合格有计划有制度有P或无P
评审结果表达
第一章至第六章基本标准
其中，48项核心条款
等级
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
≥100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
≥100%
新标准涵盖的内容与特点
☆符合医改政策与医改的总体目标； ☆涵盖了近几年来的法律办法规范； ☆有强大的国际安全质量运动背景； ☆采用了国际公认的医院评价标准； ☆以病人为中心以安全质量为主线； ☆使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。

三级综合医院等级评审标准几点体会(药事组)

9、科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。
（二）主要标准２：第三章第五节特殊药物的管理，提高用药安全
1、高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
传统检查方法
大培训培训重要性没有经过训练的士兵上战场没有建立在有效培训基础上的管理，往往是无效管理
1、全员培训——转变理念 2、科学学习培训——提升管理专业水平 3、自我学习发展人—人才—人物
培训是开始工作的基础
要有培训计划，什么时间科里培训？培训结果如何？
什么时间全员培训？培训那些项目？结果如何？
分阶段进行：
1、学习阶段：学习标准—吃透标准—把握标准— 掌握标准。学习到每个人、自学与集体学习想结合，强化记忆。反复培训与科室结合。学习不是为了检查而是为了提高认识，解决问题，学习制度不是背制度，而是要严格按照制度操作，完善各种程序。
2、全科人员：分工：细致、准确、有效、时间保障。 3、全员动员：目标明确、责任明确、工作明确。全体投入：整体推进、阶段性总结、确保有效。
三级综合医院等级评审几点体会
（药事管理部分）
合理用药安全、有效、经济
正确的时间正确的剂量正确的药物正确的给药途径正确的病人
追踪检查方法
信息评价
领导决策事项
职能部门措施

2012年三甲医院评审标准实施细则

我院接受2011年度北京地区十八家三甲医院检查本报讯（记者陈政）2012年7月31日至8月1日，受卫生部医管司委托，中国医院协会评价与评估部陈晓红主任带领的“2011年度北京地区十八家三甲医院检查”专家组一行10人，到我院进行了为期两天的现场检查。

7月31日早上8点30分，我院在学术会堂三层第三会议室举行了隆重的欢迎仪式。

赵玉沛院长、姜玉新书记、于晓初副院长、陈杰副书记和张抒扬副院长出席了会议。

赵玉沛院长在欢迎仪式上致辞，代表全院对专家组莅临我院检查指导工作表示热烈欢迎和诚挚感谢。

出席欢迎仪式的还有十九位职能处室及临床科室负责人。

欢迎仪式后，专家分管理、医疗、院感、药事、护理、单病种（心内）六个组，依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》相关要求，重点就医院48条核心条款及患者安全目标的落实情况展开了严格的“追踪法”检查。

在为期两天的检查过程中，走访20余个科（处）室，访谈各级各类人员近百人。

8月1日下午4点，检查专家就两天的检查情况向医院做了反馈。

专家们一致认为：一、协和医院领导和各部门对本次检查高度重视，体现了医院自身的荣誉感；二、全院员工对办院理念高度认同，在传承协和传统的基础上，能紧跟时代步伐，不断改进；三、全院上下深刻领会三级医院评审标准的精神和内涵，并将其贯彻落实到实际工作中；四、协和人有较强的医疗质量和医疗安全管理意识，医院目前医疗质量管理和患者安全管理两大体系建设已形成协和特色并与国际接轨，为国内同行树立标杆；五、医院护理管理体系健全，《标准》要求的各项流程落实到位、规章制度完善，护理工作充分体现“PDCA”管理理念；六、医院各科室手卫生设施到位，手卫生依从性强，门诊暗访调查结果显示，医务人员手卫生依从性达到95%以上；七、心内科单病种质量控制制度建设规范、完善，流程通畅。

陈晓红主任代表检查组进行了总结。

她说，我们在检查工作中深切感受到，协和医院无论在工作质量、工作水平和管理水平上都体现出了严谨、求精、勤奋、奉献的协和精神。

医院等级评审-药事管理

合理用药—永恒的主题
临床呼唤合理用药
– 合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作
• 药物品种随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达7000种之多
– 但临床药物治疗水平并未随着药品品种的增多而提高 – 有报道我国每年死于药源性疾病者近20万人
• 有预言，21世纪药物仍然是医疗中的重要手段
• 合理用药，评价医疗机构医疗质量管理指标之一 • 合理用药(药物临床应用的管理)是医疗质量管理的重要组成部分
– 抗菌药物合理应用，评价医疗机构医疗质量管理重要指标
• 推行建立抗菌药物合理应用评价体系,按照统一的标准，衡量抗菌药物合理应用水平
• 药事管理法律、法规、规章
– 药品管理法 – 处方管理办法 – 抗菌药物临床应用指导原则 – 医院处方点评管理规范 – 医疗机构药事管理规定
隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。 – WHO提出合理用药的标准：（1987）
1）处方的药物应为适宜药物 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3）正确地调剂处方 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5）确保药物质量安全有效
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安全、有效、经济、适当
• 1997年，WHO与美国健康管理科学中心-MSH将合理用药的生物医学标准修订为安全、有效、经济、适当地使用药品，具体要求包括：
– （1）药品正确无误； – （2）用药指征适宜； – （3）药物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格对患者适
宜； – （4）剂量、用法与疗程适当； – （5）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小； – （6）药品调配及提供给患者的药品信息准确无误； – （7）患者遵医嘱情况良好
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合理用药四个基本要素

三级医院评审标准

三级医院评审标准
一、导言
三级医院是医疗机构中的重要组成部分，其评审标准是保障医疗服务质量和提
升医院管理水平的关键。

本文将针对三级医院评审标准进行详细讨论，包括医疗服务、管理制度、人才队伍等方面的具体要求。

二、医疗服务
1. 专科医疗能力
三级医院应具备多学科的专业医疗团队，能够开展高难度手术和疑难病例诊疗，同时要求医院设备先进，技术水平达到国际水平。

2. 医疗质量管理
医院应建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗事故报告与处理机制、科室间
的协作机制、医疗纠纷处理机制等，确保医疗质量和安全。

三、管理制度
1. 行政管理
医院应建立科学合理的行政管理体系，包括人事管理、财务管理、绩效考核等，确保医院正常运转和高效管理。

2. 信息化建设
医院要加强信息化建设，实现医疗信息互联互通，提高医疗服务效率和质量。

四、人才队伍
1. 医务人员
医院应具备一支高水平、高素质的医务人员队伍，包括医生、护士、技术人员等，要求医务人员具备专业知识和道德素养。

2. 继续教育
医务人员要进行不断的继续教育，跟踪医疗最新进展，提升自身专业能力。

五、总结
三级医院评审标准是医院发展的基石，医院应按照相关标准要求，积极提升医
疗技术水平，加强管理能力，培养高水平医务人员，为患者提供更优质的医疗服务。

只有不断提升自身水平，三级医院才能在激烈的竞争中立于不败之地。

以上就是三级医院评审标准的相关内容，希望对读者能有所启发，谢谢！。

三级医院评审医技组药事检查手册

(一)检查人员及时间：共2 人检查，共需3 天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。

(二)检查范围：药学部(办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等)、临床科室(病区)、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。

先集中听取汇报，汇报会结束后，按，甲、乙共同对进行检查。

2 人分头检查。

1、甲检查。

2、乙检查。

2 人分头检查。

1、甲检查。

2、乙检查。

甲、乙各自补缺补差，对照标准完成所有项目检查。

集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

第1 款( 3.5.1.1 )：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

第2 款( 3.5.1.2 )：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

处方或者用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

第1 款( 3.5.2.1 )：处方或者用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

8 条(31款)，其中核心条款共3 条(9 款)医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。

第1 款( 4.15.1.1 )：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。

第2 款( 4.15.1.2 )：有药事管理工作制度。

第3 款( 4.15.1.3 )：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。

加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。

第1 款( 4.15.2.1 )：有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。

医院等级评审药事三类指标

（十五）药事和药物使用管理与持续改进
注：
1、核心制度应包括：药事管理委员会工作制度；《基本药物供应目录》管理制度、新药评审引进采购管理制度；药库管理工作制度；药品召回制度、住院药房工作制度；门诊调剂室工作制度；门诊中药房工作制度；药品保管养护制度；特殊药品管理制度；危险品和易制毒化学药品管理制度；药品价格管理制度；临床药师工作制度；药物不良反应报告制度；药物咨询工作制度；医院处方管理和处方点评制度；用药错误监测管理制度；药学人员继续教育培训制度；药剂科安全保卫和卫生等制度及相关岗位的SOP。

2、索证指：
（一）从药品生产企业首次采购药品的，应当查验《药品生产许可证》、药品批准证明文件；
（二）从药品批发企业企业首次采购药品的，应当查验《药品经营许可证》、药品批准证明文件；
（三）采购进口药品，应当查验药品进口批准证明文件和进口检验质量报告书；
（四）采购实行批签发的生物制品，应当查验生物制品批签发证书。

3、药品验收记录（省政府令第238号令规定）：药品验收记录应当包括药品通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收日期、验收结论等内容。

验收记录由验收人员签字或者盖章后，归档保存。

验收记录以及相关凭证应当至少保存３年；有产品有效期的，应当保存至超过产品有效期１年。

二、患者安全目标
（五）规范特殊药物的管理。

三级中医医院评审标准版核心指标

查阅相关资料(如供应商资质档案、中药入库清单、评估记录等)。
无中药采购制度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1分。评估记录不完整，扣1分。
3
药剂科
5.3.2中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。
查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。
查阅相关资料,并实地考查。
设备不齐全，不具备能力，不得分。
2
药剂科
5.4按要求积极使用小包装中药饮片。（7分）
查阅相关资料,实地考察,并随机抽查评审前1个月的处方。
小包装中药饮片少于300种，不得分；有小包装中药饮片，但小包装中药饮片处方数占门诊中药处方总数(不含代煎处方数)的比例<30％,每降低5个百分点扣1.5分。
无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求,每处扣0.5分。
3
药剂科
5.5.6能提供中药急煎服务。
查阅相关资料
不能提供急煎服务或急煎不能在2小时内完成，不得分。
2
药剂科
5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分）
现场抽查10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）。
2
医务处门诊部药剂科护理部院感科
第四章药事管理
评价指标
评价方法
评分细则
分值
责任科室
4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（9分）
4.1.1有药品采购供应管理制度与流程,有固定的供药渠道,由药学部门统一采购供应。列入"药品处方集"和"基本用药目录"中的药品有适宜的储备,每年增减调整药品率≤5%。
4
药剂科

三级中医专科医院评审标准(精)

国家中医药管理局关于印发三级中医专科医院评审标准的通知国中医药医政发… 2012‟ 30号各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:为促进中医专科医院进一步发挥中医药特色优势, 在总结中医医院评审评价和中医医院管理年活动等工作经验的基础上,结合中医专科医院自身特色,我局组织制定了《三级中医骨伤医院评审标准(2012年版》、《三级中医肛肠医院评审标准(2012年版》和《三级中医专科医院(不含中医骨伤医院、中医肛肠医院通用评审标准(2012年版》。

现予印发,请认真贯彻执行。

评审标准是各地开展三级中医专科医院评审工作的主要依据, 各级中医药管理部门要严格按照标准要求开展中医专科医院评审工作,不得自行调整标准。

各地在工作过程中有何意见或建议,请及时联系我局医政司。

附件:1. 三级中医骨伤医院评审标准(2012年版2. 三级中医肛肠医院评审标准(2012年版3. 三级中医专科医院(不含中医骨伤医院、中医肛肠医院通用评审标准(2012年版国家中医药管理局二○ 一二年八月一日附件 1三级中医骨伤医院评审标准(2012年版第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务,确定医院发展战略,制定中长期发展规划,体现发挥中医药特色优势的医院发展方向,有明确的发展目标,重在提高中医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施,并按照年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作,并制定鼓励措施。

第二章队伍建设一、执行国家中医药管理局关于中医骨伤医院人员配备的相关要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和计划,并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育与培训。

二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)

卫生部关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）的通知卫医政发〔2010〕99号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医院药学部门管理，促进临床合理用药，保证用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》和《医疗机构法规，我部组织制定了《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》（以下简称《标准》）。

现印发给你们，请遵照合《标准》要求的医院，要继续加强管理，不断提高医院药学服务水平。

尚不具备《标准》规定条件的医院，要加强对药加人员，配置设备，改善条件，健全制度，逐步建立标准化规范化的医院药学部门。

二○二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）为加强综合医院药学部门的规范化管理，指导医院加强药学部门内涵建设，促进医院药学发展，提高药学服务质量和保药品质量，保障医疗安全，根据《药品管理法》和《医疗机构管理条例》等法律、法规，制定本基本标准。

医院药学部门是医院专业技术科室，负责有关的药事管理和药学专业服务工作，并承担监督与推进相关药事法规落实和药学专业服务工作主要包括本医院药品保障供应与管理；处方适宜性审核、药品调配以及安全用药指导；实施临床药师药物治疗；药学教育、与医院药学相关的药学研究等。

医院药学部门的设置：二级综合医院设置药剂科，三级综合医院设置药学部。

二级综合医院药剂科基本标准一、分区布局（一）药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。

（二）药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；区域划分合理，工作区与非工作区（三）根据医院规模、任务与药剂科开展药学专业技术工作的实际需要，药剂科应当设置相应的工作室，如药品调剂药学室和质量监控室等。

二、人员（一）药剂科人员岗位设置和药学人员配备，应当能够保障药学专业技术发挥职能，并确保药师完成工作职责及任（二）药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。

设置静脉用药调配中心、对静脉用药实行所需的人员以及药剂科的药品会计、运送药品的工人，应当按照实际需要另行配备。

三级中医医院评审标准

附件1三级中医医院评审标准（2012年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能及任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章队伍建设一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育及培训。

第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

二、按照中医医院临床科室建设及管理指南的相关要求加强科室建设及管理。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。

定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识及基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断及鉴别诊断的准确性不断提高。

八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数及门诊人次的比例达到规定要求。

中医医院等级评审标准

附件：三级中医医院分等标准及评审核心标准一、三级中医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。

《三级中医医院评审细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。

三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和三级不合格中医医院划分标准如下：（一）三级甲等中医医院应满足以下条件：1．总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的90%；3．第二部分得分≥300分；4．核心标准全部达到要求。

（二）三级乙等中医医院应满足以下条件：1．750分≤总分＜900分；2．245分≤第二部分得分＜300分；3．核心标准全部达到要求。

（三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格：1．总分＜750分；2．第二部分得分＜245分；3．有核心标准不符合要求。

二、《三级中医医院评审标准（2012年版）》核心标准《标准》及细则中对那些最基本、最重要、必须做好的，且若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心标准”，具备单项否决（终止评审进程）的作用。

核心标准及要求如下：（一）中医药服务功能部分核心标准核心标准一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

核心标准二：将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。

未达到60%，本年度临床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中医类别执业医师。

核心标准三：开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

核心标准四：开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。

核心标准五：医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。