2012版评二甲审细则分解《压疮诊疗及护理规范》
压疮的诊疗及护理规范
压疮诊疗护理规范二、压疮的诊疗及护理（一）I期此期为可逆性改变，如及时消除致病原因，则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。
使用高泡、充气床垫，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。
黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
（二）II期1、小水泡（直径小于5mm）：未破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。
先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才将敷料撕除。
2、大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。
按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡；2.用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液；3.黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才能将敷料撕除。
每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层后，在敷料的外层，重复1和2的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。
如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的薄膜敷料。
⑶真皮层损伤：a.生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。
b.用无菌纱布抹干。
c.根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。
d.根据伤口渗液情况确定换药次数。
3. 第三期、第四期和不可分期对于这几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。
（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：1.先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。
2.纱布抹干。
二甲医院压疮风险评估与报告制度
二甲医院压疮风险评估与报告制度1、压疮风险评估制度患者在入院或转入后24小时内必须完成初次评估，Braden scale评分≤18分的压疮高危患者即启用《患者压疮风险评估记录单》。
指引：(1） Braden scale压疮风险评估最高分为23分，18分即作为预测有压疮发生危险的临界值，15—18分为低危，13—14分为中危，10—12分为高危，＜9分非常危险。
分值≤18分的立即采取预防压疮措施并记录在护理记录单上。
(2） Braden scale压疮风险评估≤18分的患者启用《患者压疮风险评估记录单》，13—18分每周评估一次，病情变化随时评估；10—12分每3天评估一次，病情变化随时评估；≤9分每天评估，病情变化随时评估。
(3）责任组长或护士长通过查房核查管床护士对压疮风险评估及护理措施的有效性。
2、压疮风险上报制度(1）压疮非常危险预报制度：一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。
低中度风险向护士长报告，高度风险（评分≤12分）24小时内填写《压疮非常危险及压疮报告单》上报护理部。
在患者未发生压疮前进行预报，护士长及时实地查看，检查护理措施是否落实，护理记录是否体现，监控措施是否得当，并给与相关指导。
指引：①各科室均要在患者入院时，对有压疮风险的患者进行风险评估，当风险评估分值≤12分时在24小时内填写《压疮非常危险及压疮报告表》上报护理部。
②对患者压疮风险评估13-18分者，向护士长报告，在床旁悬挂“防压疮”警示牌，并根据风险分值有针对性地落实各项预防压疮发生的措施，将患者列入交班重点，班班交接。
③对患者及家属进行防压疮知识教育，做好防范措施预防压疮发生。
(2）“难免压疮”的预报、备案制度指引：①预报条件：A、强迫体位如：昏迷、骨盆骨折、偏瘫、高位截瘫等。
B、生命体征不稳定C、重要器官功能衰竭如：肝功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭等。
D、医嘱严格限制翻身a、高龄≥75岁b、大小便失禁c、高度水肿d、白蛋白＜30g/Le、极度消瘦以上A-D中任何一种同时存在a－e中2项或以上可预报“难免压疮”。
压疮风险评估,报告制度,工作流程图
压疮风险评估与报告制度、工作流程一、压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。
（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。
（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。
1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估，Braden评分<12分,患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。
2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。
3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，护理部随时抽查，定期检查危重患者的基础护理落实情况。
（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分>18分,可停止监控，护理部不定期到各病房进行检查。
（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，由护理部审核，护士在护理记录单上做好记录。
（六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。
(七)各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。
二、报告流程1、压疮报告流程1、压疮风险评估流程三、压疮的诊疗及护理规范（一）定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如果溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
2007压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或符合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。
手术室压疮的风险评估、诊疗规范及报告制度
手术室压疮的风险评估、诊疗规范及报告制度(一) 发现压疮后，首先评估压疮事件发生的原因。
压力因素: 如长期卧床或长期坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整、皮肤擦伤等; 营养因素:如全身营养障碍、营养摄入不足等; 潮湿因素:如皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质的刺激;年龄因素:如老年人皮肤松弛干燥、皮下脂肪萎缩等。
( 二) 评估压疮的严重程度1. 瘀血红润期压疮初期。
局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。
此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。
2. 炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和(或)有水范形成。
水泡破溃后，可见潮湿红润的创面，患者有疼痛感。
3 .浅度溃疡期表皮水泡破损，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液注出；感染后表面有脓液覆盖致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
4.坏死溃疡期为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，及侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症和败血症，可危及患者生命。
(三) 压疮事件发生后的处置1.24小时内通知护理部到科室核查。
而后继续检测评估患者发生压疮事件后身体及心理影响。
2．填写皮肤压疮报告表，上报护理部。
3. 根据皮肤压疮危险性评分表进行评估。
4. 积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。
5. 如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。
6. 对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。
压疮的防范管理制度（一）三级监控制度1.责任护士的监控。
患者入院后，责任护士在2 小时内对患者进行全面的护理体检，根据压疮的评估荼存寿患者全身情况进行评估。
2 .护士长的监控。
护士长根据压疮的评估条件，核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理、院前压疮的转归情况等，根据实际情况修定护理措施，使护理措施更合理、有效，并将评估表上报护理部。
压疮(分期)护理操作规程及评分标准
项
目
操作规程
分
值
评分标准
操
作
前
准
备
15
分
1.护士准备：举止端庄，态度和蔼，面带微笑，发不过肩，洗手（六步洗手法），戴口罩、帽子
2.评估病人：评估患者全身状况，活动能力，伤口类型、部位、面积、伤口基底颜色、渗液量伤口周围皮肤情况、压疮发生的原因，解释该项操作的相关事项，征得病人/家属同意使之愿意合作
Ⅱ期压疮的护理：
完全减压；有水泡（小水泡＜5mm：减少摩擦，贴透明薄膜，7天后撕除；大水泡＞5mm：先用无菌注射器抽出水泡内的液体，再覆盖溃疡贴﹚，避免局部继续受压，促进上皮组织修复。
Ⅲ、Ⅳ期压疮的护理
生理盐水清洗伤口：非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后，用生理盐水清洗干净，再用纱布抹干（由内向外），选择合适的敷料，固定，并予定时换药。
3.环境准备：调节室温24℃以上，关好门窗，拉上窗帘，必要时使用屏风
4.物品准备：换药包：（内置：弯盘、生理盐水棉球、镊子2把、剪刀）胶布、尺子、垫巾、胶布、亲水敷料，必要时备培养管
3
6
2
4
1.护士准备一项不符合要求扣1分，未洗手扣2分
2.评估少一项扣1分，未解释征得同意扣2分
3．每项扣1分
4.物品每缺一项扣1分
4.协助病人恢复舒适卧位，必要时予气垫床或局部皮肤垫圈。
5.指导患者进食高营养、高热量、高蛋白、高纤维素食物，必要时遵医嘱予静脉营养，教会患者及家属预防压疮的措施，指导功能障碍患者功能锻炼。
6.移开屏风，整理用物，洗手，记录
3
7
重症医学科压疮诊疗及护理规范
患者压疮及皮肤损伤风险评估与报告制度（用医院的改题目）重症医学科压疮诊疗及护理规范压疮的诊疗一、定义压疮也称为“压力性溃疡”，是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力。
二、诊断1 瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。
受压部位出现暂时性血液循环障碍局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力 30min 后皮肤颜色不能恢复正常。
2 炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。
如红肿部位继续受压血液循环得不到改善静脉回流受阻,局部静脉淤血,表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬,皮肤颜色转紫红色, 压之不退色,表皮常有水泡形成,具有疼痛感。
3. 溃疡期又称Ⅲ期压疮。
根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和深度溃疡期（坏死溃疡期）。
浅度溃疡期表皮水泡破溃可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出，感染后表面有脓液覆盖致使浅层组织坏死溃疡形成疼痛加剧。
坏死溃疡期坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层可深达骨骼，严重者可引起脓毒血症或败血症危及患者生命。
三、治疗原则局部治疗为主辅以全身治疗。
全身治疗包括积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
局部治疗根据压疮分期及创面程度遵医嘱协助换药。
压疮护理规范一、压疮预防【评估和观察要点】1.评估发生压疮的危险因素（压疮评估表），同时包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。
2.评估患者压疮易患部位。
3.必要时建立翻身记录单【护理措施】1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。
2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。
3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。
4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。
5.高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。
中医院二甲复评各科室任务分解
未实施分级管理，或无岗位职责，不得分；
护士不知晓本岗位职责，每人扣1分。
2
5.2.2有护理单元护理人员的配置方 查阅相关资料，实地考查，并随机抽查内科 无配置方案，或每位护理人员平均负责病人
案 ， 依 据 护 理 人 员 能 力 、 专 业 特 系统、外科系统病区各2个。 点，合理配置护理人力资源，体现 护理人员能力与病人危重程度相符 的原则。
教育和康复指导，包括：生活起居 个病区，并随机访谈入院近一周内的住院患 康 教 育 资 料 内容 不全 面， 每个 病区 扣0.5
、饮食指导、用药指导、情志调理 者1名和准备出院的患者1名。
分；患者不知晓健康教育内容,每个病区扣1 4
、康复指导等。
分。
6.3.5入院评估、护理记录等资料体 抽查3份运行病历，并实地考查。 现辨证施护内容。
未体现辨证施护内容，每份病历扣1分;内容 不全,每份病历扣0.5分。
3
6.4.1全院开展中医护理技术不低于 查阅评审周期相关资料, 医疗信息报表或医 全院中医护理技术项目数<5项，每少1项扣1
5项，且应用人次逐年上升。
院统计报表、中医护理技术项目清单及应用 分；未开展中医护理技术，每科扣1分；全
科室，随机抽查2个科室运行病历各1份， 院中医护理技术应用人次未逐年上升，每年 3
扣0.5分；病历记载与提供资料不符合，每
份病历扣0.3分。
★6.4.2科室开展中医护理技术项目 科室提供开展中医护理技术项目清单，实地 未开展中医护理技术操作，不得分；科室开
不少于4项。
检查3个科室，每个科室抽查2份运行病历。 展中医护理技术项目<4项，每科扣2分。
4
6.4.3组织培训《护理人员中医技术 查阅培训考核资料。现场随机抽查2项中医护 未开展培训、考核，扣3分；技术操作不规
2012二甲医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
(最新2014)县医院二级甲等综合医院评审实用标准(2012年版)任务分解
二级甲等综合医院评审标准任务分解第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。
三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。
（完整版）压疮诊疗及护理规范
（完整版）压疮诊疗及护理规范压疮诊疗及护理规范一、压疮的定义压疮也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃疡和坏死。
二、压疮的影响因素1、内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变等。
2、外在因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。
3、诱发因素：坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等，。
三、压疮的好发部位1、仰卧位：枕部、肩胛部、肘部、髋骨、骶尾部、足跟部2、侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝部3、俯卧位：面颊和耳廓、肩峰、乳房（女性）、生殖器（男性）、膝部、足趾4坐位：肩胛部、肘部、坐骨结节四、压疮的检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量（测量皮肤变色的区域或水泡或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm＝面积cm2）四断（判断临床表现进行压疮分期）五录（认真做好压疮记录）五、压疮的分期和临床表现（一）怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损坏，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏附状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
（二）淤血红润期（压疮Ⅰ期）：在骨隆突处皮肤出现压之不退色的局部红斑，但皮肤，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。
局部有红、肿、痛、麻木感。
（三）炎性浸润期(压疮Ⅱ期)：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮或真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡。
（四）浅度溃疡期(压疮Ⅲ期)：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死的组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道，浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液、疼痛。
评审细则
2．护理人员掌握操作规范。
材料目录:
1、《压疮风险评估、报告与管理办法》
2、《压疮危险评估表》和《皮肤压疮预防措施实施表》
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
材料目录:
1、督导记录
2、《护理压疮记录单》
3、《皮肤压疮预报评估表》《皮肤压疮预防措施实施表》
【Ａ】符合“Ｂ”，并
落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。
材料目录:
1、住院患者压疮发生率及严重程度
4、护理不良事件明细（压疮）
九、
评审标准
评审要点
3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（★重点）
3．9．1．1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）
材料目录:
1、《压疮风险评估、报告与管理办法》
2、《不良汇报告预处理流程》
3、《压疮诊疗与护理规范》
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．对发生压疮案例有分析及改进措施。
材料目录:
1、《压疮上报、督导记录表》
2、《护理不良事件报告表》
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．持续改进有成效。
4、持续改进案例：降低跌倒/坠床发生率
八、防范与减少患者压疮发生
评审标准
评审要点
3．8．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
3．8．1．1
有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
2．有压疮诊疗与护理规范。
3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
压疮指南解读
肤色较深的人可能难以看出I 类/ 期迹象。I 类/期可表明某些人 有“风险”（预示有发病的风 险）。
第十页，共78页。
压疮的分期
II 类/期：部分皮层皮损
• 部分皮层皮损表现为浅表的开放型溃疡， 创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完
好的或开放/破损的血清样水疱。外 观呈肿亮或干燥的浅表溃疡，无腐 肉及瘀伤*。不应使用II 类/期来描述
第十五页，共78页。
证据强度 （SOE）和推荐意见强度 （SOR）
证据强度 （SOE）
A
推荐意见得到了来自正确设计并执行的人类压疮（或有压疮风险者）
对照试验的直接科学证据的支持，给出了一致支持推荐意见的统计
学结果（需级别1的研究）。
B
推荐意见得到了来自正确设计并执行的人类压疮（或有压疮风险者）
的临床序列研究的直接科学证据的支持，给出了一致支持推荐意见
第六页，共78页。
《2014版国际压疮指南》的意义
2.从新指南的内容角度看：
除了前半部做出的医疗机构内所有科系都普遍适用及需 执行的推荐项目外，本指南还就特殊高危人群做出了各 自分别的附加建议单独成章。这些人群是，肥胖症、危 重症、老年人、小儿、手术室病人、脊髓损伤患者、姑 息治疗患者。可以看出ICU、OR、肿瘤、儿科、骨科等
第八页，共78页。
压疮的分期
主要是根据局部解剖组织缺失量分为Ⅰ- Ⅳ期
1. Ⅰ期压疮
2. Ⅱ期压疮
3. Ⅲ期压疮
4. Ⅳ期压疮 2007年，NPUAP增加了两种特殊情况
1. 组织损伤的可疑深度
2. 不可分期阶段
第九页，共78页。
压疮的分期
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是指由于长时间的压迫和摩擦导致皮肤和组织缺血坏死的创伤。
它是一种常见的医疗问题，尤其在长期卧床、行动不便或患有慢性疾病的患者中更为普遍。
压疮的评估与护理是预防和治疗压疮的关键步骤，本文将详细介绍压疮的评估与护理的标准格式。
一、压疮的评估1. 压疮的分级评估压疮根据伤口的深度和组织损伤程度分为四个分级：I级、II级、III级和IV级。
评估时需要观察伤口的深度、底部的组织类型、伤口边缘的特征以及有无感染等情况。
2. 皮肤评估对于患有压疮风险的患者，需要进行全身皮肤评估，包括观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性、有无水肿等情况。
特别需要注意的是，对于暗色皮肤的患者，应注意观察黏膜和指甲床的颜色。
3. 压力分布评估通过床垫压力分布图、体位变换评估等方法，了解患者在不同体位下的压力分布情况，以便制定相应的预防措施。
4. 疼痛评估疼痛是压疮患者常见的症状之一，需要对患者的疼痛进行评估，包括疼痛的程度、性质、部位、持续时间等。
5. 营养评估患者的营养状况对于压疮的预防和治疗至关重要。
通过评估患者的体重、饮食摄入、血液检查结果等，判断患者的营养状况，并制定相应的营养干预措施。
二、压疮的护理1. 压力分散为了减少压力，应选择合适的床垫和坐垫，根据患者的需要进行体位变换，减少长时间的压迫。
2. 保持皮肤清洁与湿润定期清洁患者的皮肤，使用温水和温和的清洁剂，避免使用刺激性的洗涤剂。
清洁后，应保持皮肤干燥，并根据需要使用保湿剂。
3. 饮食与营养根据患者的营养评估结果，制定合理的饮食计划，保证患者摄入足够的蛋白质、维生素和微量元素等营养物质。
在必要时，可以考虑使用口服或静脉营养支持。
4. 伤口处理根据压疮的分级评估结果，制定相应的伤口处理方案。
对于I、II级压疮，可以使用透明敷料或者含有抗菌成分的敷料进行覆盖。
对于III、IV级压疮，需要进行更加复杂的伤口处理，包括清创、填塞、贴敷等。
5. 疼痛管理对于有疼痛的患者，应及时评估疼痛的程度，并给予相应的镇痛措施。
压疮诊疗及护理规范 (1)
新华医院压疮诊疗及护理规范压疮概述：是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。
压疮又称为“压力性溃疡”。
压疮分期护理图片对照Ⅰ期压疮（指压不变白的红斑）在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30mim后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤完整。
护理：加强翻身，观察局部皮肤状况，避免受压和受潮湿刺激，局部皮肤不可加压按摩，可使用透明贴膜和水胶体。
Ⅱ期压疮（皮肤损伤在表皮或真皮）表皮和真皮缺失，在临床上可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放的、破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。
护理：加强翻身，避免受压，保证营养等基础上，保持创面清洁，使用水胶体敷料。
有水疱者先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水疱内的液体。
表浅的溃疡，根据渗液的量选择薄或厚的泡沫敷料。
Ⅲ期压疮（伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜）全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱、肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。
有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。
可能有潜行或窦道。
护理：在加强翻身，避免受压，保证营养等基础上，有针对性的选择各种治疗护理措施，应尽量保持局部清洁，以外科无菌法换药法处理疮面，促进创面愈合。
IV期压疮（全层组织缺失）全层伤口，失去全层皮肤组织伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
护理：清除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理疮面，减低感染的机会。
不可分期的压疮（深度未知）全层皮肤缺失但溃疡基底部被黄色、棕褐色、灰色或者棕色腐肉掩盖或者褐色、黑色焦痂溃疡底部覆有腐痂和（或）痂皮。
护理：清除坏死的腐痂及坏死组织，以外科无菌法换药法处理疮面，促进创面愈合。
可疑深层组织损伤（深度未知）由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、褐紫红色红或呈现充血性水疱），但皮肤完整。
护理：增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。
易发部位：压疮易发于受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌肉层较薄的骨隆突处。
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压疮诊疗及护理规范
一、定义：
压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
二、好发部位：
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三：高危患者：
高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。
四、诊断：
（一）瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。
受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
（二）炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。
如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
（三）溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。
根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。
浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。
五、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
（二）局部治疗：局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦
1、瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。
可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。
对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。
水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。
2、炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。
（1）.减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。
（2）.创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
（3）.创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。
应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常
反应。
3、浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。
（1）.用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。
（2）.在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
（3）.创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。
创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。
4、坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。
可用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。
对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。
感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。
一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。
对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。
特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。
六、护理规范
（一）压疮的预防
1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。
2、防范措施落实到位
（1）床单位清洁干燥平整
（2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作
（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处
（4）根据病情给与患者使用气垫床
（5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕
（6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位
（二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规
1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录
2、病区24h内“压疮发生报告表”上报护理部
3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述
4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。
5、每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析
6、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录
7、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录
（三）.健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施
1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施
2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）
3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食
（1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。
对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等
高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。
（2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。
因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。
（3）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。
（4）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。
正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕；长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。
（5）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。
（6）加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。
（7）健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。